引用本文： 張立澤, 喬翠霞, 劉鵬林, 趙剛. 經肛門內鏡微創手術治療直腸腫瘤療效的臨床分析（附26例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(9): 1129-1131. doi: 10.7507/1007-9424.20160289 復制
隨著人們對生活質量要求的提高，直腸腫瘤的微創療法逐漸受到廣大醫生和患者的重視。經肛門內鏡微創手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）具有術野暴露清晰、切除范圍準確、腫瘤完整切除率高、術后并發癥少等優點，已成為治療直腸良性腫瘤及早期直腸癌的安全而有效的手術方法，并已獲得了廣泛認可。青島大學附屬醫院肛腸科自2012年8月起開展了TEM以治療直腸腫瘤，取得了良好的效果，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集2012年8月至2014年11月期間于青島大學附屬醫院行TEM治療的26例直腸腫瘤患者的臨床資料。其中男14例，女12例；年齡（58.3±14.2）歲（31～74歲）。所有患者術前均行腸鏡及活組織病理學檢查，診斷為直腸腺瘤22例，直腸癌2例，均為T1期；直腸類癌2例。病灶直徑（1.7±0.9）cm（0.8～4.0 cm）；距肛緣距離（7.6±2.8）cm（6～17 cm），其中11例患者的腫瘤位置超過10 cm。直腸病灶所在部位：直腸側壁5例，前壁12例，后壁9例。
1.2 手術方法
本組患者的TEM手術設備采用的是德國產TEM設備（Richard Wolf Medical Instruments Corporation，Knittling，Germany）。所有患者術前均行直腸指檢和電子直乙鏡檢查以確認腫瘤位置、瘤體直徑及距肛緣距離；行直腸腔內超聲檢查（16例）或MRI檢查（6例）明確腫瘤侵及深度及腸壁周圍有無淋巴結腫大。TEM的術前腸道準備同常規直腸手術。患者術前2 d起進食流質飲食，術前1 d采用結直腸水療清潔腸道并預防性使用抗生素。TEM采用腰麻復合連續硬膜外阻滯麻醉，根據腫瘤位置采取不同體位以獲得最佳的手術操作視野，使病灶均在術野正下方：直腸前壁腫瘤采用折刀俯臥位；直腸后壁腫瘤采用截石位；直腸側壁腫瘤采用側臥位。麻醉成功后，術野常規消毒、鋪巾。輕柔擴肛后肛內置入TEM直腸鏡，根據病變位置在直視下調節直腸鏡位置并以Martin臂固定于手術臺上。直腸鏡的封閉帽封閉后，保持CO2充氣狀態以擴張手術視野，最大速率為6 L/min，直腸腔內的CO2壓力保持在1.6～2.0 kPa（12～15 mm Hg）。先用針形電刀在病灶邊緣標記手術切除界線（良性病變切緣應距病灶邊緣0.5 cm，惡性病變切緣應距病灶邊緣≥1 cm）。然后沿著預設的切除界線完整切除病變。切除深度依據病情及病變所在部位而定。良性病變可行黏膜下切除；惡性或者潛在的惡性病變行全層切除，以切至腸外脂肪組織為全層切除的標準。創面徹底止血并沖洗后采用3-0可吸收線于鏡下連續縫合。病變切除后送冰凍病理學檢查，以明確病變性質及切緣是否有病變累及。
1.3 結果
將術前直腸腔內超聲檢查和MRI檢查結果同術后病理學檢查結果進行比對后發現，直腸腔內超聲檢查對腫瘤T分期的檢查準確率為87.5%（14/16），MRI檢查為100%（6/6）。本組所有患者的腫瘤病灶均完整切除，切緣行病理學檢查均為陰性。手術均順利完成，手術時間為（70.7±22.1）min（40～120 min），術中失血量的中位數為9.8 mL（5～30 mL）；術后住院時間為（5.4±2.2）d（4～9 d）。術后病理學檢查示單純直腸腺瘤12例，腺瘤伴低級別上皮內瘤變8例，腺瘤伴高級別上皮內瘤變2例，腺瘤局灶癌變2例，均為T1期；直腸類癌2例。1例直腸腺瘤患者于術后3～5 d出現少量大便帶血，予以止血藥物對癥處理后好轉；2例直腸腺癌患者分別于術后3 d和4 d出現一過性短暫大便失禁，未予處理，出院前大便失禁情況消失；其余患者均未出現便血、疼痛、肛門失禁、切口裂開或愈合不良等并發癥。術后隨訪方式主要以門診指診及電子直乙鏡檢查為主。26例患者術后均獲訪，隨訪時間的中位數為9個月（6～18個月）。隨診示本組患者創面愈合時間的中位數為6.2個月（3～8個月）。隨訪期間均未出現腫瘤局部復發，未發生控便和排便功能障礙。
2 討論
在保證臨床療效的前提下，盡可能地保護直腸功能、減少術后并發癥的發生及提高患者生活質量已成為肛腸外科手術的一大趨勢。因此，創傷小、并發癥少、術后恢復快的局部切除術的應用比例逐年提高。美國國立綜合癌癥網絡（National Compre-hensive Cancer Network，NCCN）指南規定：直徑小于2.5 cm、占據腸腔周徑小于30%、活動不固定以及能保證切緣陰性的T1期腫瘤符合局部切除的標準[1]。
傳統直腸腫瘤的局部切除術包括經肛門直視下局部切除術、經骶尾骨入路切除術、經肛門括約肌路徑切除術等。然而這些手術方式存在著術野暴露差、手術創傷大、一次性完整切除率低、術后并發癥多等不足，從而限制了其臨床應用[2-3]。Buess等[4]研制了一套TEM系統，該系統集內鏡、腹腔鏡、顯微手術等優點于一身[5-6]，利用特制的直腸鏡筒，在持續CO2充入、保持腸腔壓力的基礎上，對直腸及乙狀結腸病變進行一次性完整切除，其對直腸良性腫瘤及早期直腸癌的治療效果已得到普遍認可。本組患者的腫瘤距肛緣距離為（7.6±2.8）cm（6～17 cm），其中11例患者的腫瘤位置超過10 cm；腫瘤病灶直徑為（1.7±0.9）cm（0.8～4.0 cm），手術均一次性完整切除病灶，隨訪期間所有患者均未復發。而臨床上傳統的局部切除手術的手術范圍應距離肛緣10 cm以下，對于直腸前壁或體積較大的腫瘤，還應降低可切除的距離以保證切緣的陰性[7]。本組資料結果體現出TEM在直腸腫瘤治療方面的優勢，與國外的臨床經驗[8-10]一致。對直腸癌和其他良性病變行前切除術后出現吻合口狹窄者，也可用TEM松解瘢痕[11]。
TEM作為一種相對新興、創傷較小、更具精細顯微手術優勢的直腸病變局部切除技術，在直腸癌微創外科方面的應用與療效評價日益受到重視[12]。然而，TEM并非適用于所有直腸腫瘤，其良好臨床療效的基礎在于熟練的手術操作以及合適的臨床適應證。目前認為，3/4腸腔周徑以內的直腸良性腫瘤或分化良好的早期直腸癌適宜采用TEM治療，而分化不良的直腸癌因其淋巴結轉移率及復發率較高而不宜行TEM治療[13]。此外，隨著腺瘤體積的增大，其癌變率升高[14]。Saclarides [15]認為，直徑大于4 cm的直腸腺瘤發生浸潤性癌的可能性達30%，且絨毛狀腺瘤的癌變多發生于瘤體的中部深處，活檢陽性率較低，臨床上常出現術前病理診斷為良性而實際為癌變的病例。這些病例應用TEM治療將會增加其術后復發率。故筆者認為，患者TEM術前的病情評估尤為重要，需聯合多種檢查方法。本組患者術前行直腸腔內超聲檢查16例，對腫瘤T分期的檢查準確率為87.5%；行MRI檢查6例，腫瘤T分期均判斷準確。對于瘤體較大或懷疑癌腫的患者，通過直腸腔內超聲或盆腔MRI檢查評估腫瘤侵犯腸壁的程度及腸周有無腫大的淋巴結，可彌補活檢病理取材表淺及不易判斷黏膜下浸潤情況的不足[16]。最近也有研究[17]表明，對于T2期直腸癌，在新輔助治療后再行TEM局部切除也能取得良好的效果，但其在臨床上仍存在較多爭議，建議行根治性手術。
總之，傳統經肛局部切除術存在著視野暴露不理想、完整切除較為困難等不足，使手術根治性的可能性降低，而TEM具有術野暴露良好、切緣精確、手術創傷小、并發癥發生率低、復發率低等優點，有效地彌補了傳統經肛局部切除術的不足，是治療直腸良性腫瘤及早期直腸癌的一種安全而有效的微創手術方法。
隨著人們對生活質量要求的提高，直腸腫瘤的微創療法逐漸受到廣大醫生和患者的重視。經肛門內鏡微創手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）具有術野暴露清晰、切除范圍準確、腫瘤完整切除率高、術后并發癥少等優點，已成為治療直腸良性腫瘤及早期直腸癌的安全而有效的手術方法，并已獲得了廣泛認可。青島大學附屬醫院肛腸科自2012年8月起開展了TEM以治療直腸腫瘤，取得了良好的效果，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集2012年8月至2014年11月期間于青島大學附屬醫院行TEM治療的26例直腸腫瘤患者的臨床資料。其中男14例，女12例；年齡（58.3±14.2）歲（31～74歲）。所有患者術前均行腸鏡及活組織病理學檢查，診斷為直腸腺瘤22例，直腸癌2例，均為T1期；直腸類癌2例。病灶直徑（1.7±0.9）cm（0.8～4.0 cm）；距肛緣距離（7.6±2.8）cm（6～17 cm），其中11例患者的腫瘤位置超過10 cm。直腸病灶所在部位：直腸側壁5例，前壁12例，后壁9例。
1.2 手術方法
本組患者的TEM手術設備采用的是德國產TEM設備（Richard Wolf Medical Instruments Corporation，Knittling，Germany）。所有患者術前均行直腸指檢和電子直乙鏡檢查以確認腫瘤位置、瘤體直徑及距肛緣距離；行直腸腔內超聲檢查（16例）或MRI檢查（6例）明確腫瘤侵及深度及腸壁周圍有無淋巴結腫大。TEM的術前腸道準備同常規直腸手術。患者術前2 d起進食流質飲食，術前1 d采用結直腸水療清潔腸道并預防性使用抗生素。TEM采用腰麻復合連續硬膜外阻滯麻醉，根據腫瘤位置采取不同體位以獲得最佳的手術操作視野，使病灶均在術野正下方：直腸前壁腫瘤采用折刀俯臥位；直腸后壁腫瘤采用截石位；直腸側壁腫瘤采用側臥位。麻醉成功后，術野常規消毒、鋪巾。輕柔擴肛后肛內置入TEM直腸鏡，根據病變位置在直視下調節直腸鏡位置并以Martin臂固定于手術臺上。直腸鏡的封閉帽封閉后，保持CO2充氣狀態以擴張手術視野，最大速率為6 L/min，直腸腔內的CO2壓力保持在1.6～2.0 kPa（12～15 mm Hg）。先用針形電刀在病灶邊緣標記手術切除界線（良性病變切緣應距病灶邊緣0.5 cm，惡性病變切緣應距病灶邊緣≥1 cm）。然后沿著預設的切除界線完整切除病變。切除深度依據病情及病變所在部位而定。良性病變可行黏膜下切除；惡性或者潛在的惡性病變行全層切除，以切至腸外脂肪組織為全層切除的標準。創面徹底止血并沖洗后采用3-0可吸收線于鏡下連續縫合。病變切除后送冰凍病理學檢查，以明確病變性質及切緣是否有病變累及。
1.3 結果
將術前直腸腔內超聲檢查和MRI檢查結果同術后病理學檢查結果進行比對后發現，直腸腔內超聲檢查對腫瘤T分期的檢查準確率為87.5%（14/16），MRI檢查為100%（6/6）。本組所有患者的腫瘤病灶均完整切除，切緣行病理學檢查均為陰性。手術均順利完成，手術時間為（70.7±22.1）min（40～120 min），術中失血量的中位數為9.8 mL（5～30 mL）；術后住院時間為（5.4±2.2）d（4～9 d）。術后病理學檢查示單純直腸腺瘤12例，腺瘤伴低級別上皮內瘤變8例，腺瘤伴高級別上皮內瘤變2例，腺瘤局灶癌變2例，均為T1期；直腸類癌2例。1例直腸腺瘤患者于術后3～5 d出現少量大便帶血，予以止血藥物對癥處理后好轉；2例直腸腺癌患者分別于術后3 d和4 d出現一過性短暫大便失禁，未予處理，出院前大便失禁情況消失；其余患者均未出現便血、疼痛、肛門失禁、切口裂開或愈合不良等并發癥。術后隨訪方式主要以門診指診及電子直乙鏡檢查為主。26例患者術后均獲訪，隨訪時間的中位數為9個月（6～18個月）。隨診示本組患者創面愈合時間的中位數為6.2個月（3～8個月）。隨訪期間均未出現腫瘤局部復發，未發生控便和排便功能障礙。
2 討論
在保證臨床療效的前提下，盡可能地保護直腸功能、減少術后并發癥的發生及提高患者生活質量已成為肛腸外科手術的一大趨勢。因此，創傷小、并發癥少、術后恢復快的局部切除術的應用比例逐年提高。美國國立綜合癌癥網絡（National Compre-hensive Cancer Network，NCCN）指南規定：直徑小于2.5 cm、占據腸腔周徑小于30%、活動不固定以及能保證切緣陰性的T1期腫瘤符合局部切除的標準[1]。
傳統直腸腫瘤的局部切除術包括經肛門直視下局部切除術、經骶尾骨入路切除術、經肛門括約肌路徑切除術等。然而這些手術方式存在著術野暴露差、手術創傷大、一次性完整切除率低、術后并發癥多等不足，從而限制了其臨床應用[2-3]。Buess等[4]研制了一套TEM系統，該系統集內鏡、腹腔鏡、顯微手術等優點于一身[5-6]，利用特制的直腸鏡筒，在持續CO2充入、保持腸腔壓力的基礎上，對直腸及乙狀結腸病變進行一次性完整切除，其對直腸良性腫瘤及早期直腸癌的治療效果已得到普遍認可。本組患者的腫瘤距肛緣距離為（7.6±2.8）cm（6～17 cm），其中11例患者的腫瘤位置超過10 cm；腫瘤病灶直徑為（1.7±0.9）cm（0.8～4.0 cm），手術均一次性完整切除病灶，隨訪期間所有患者均未復發。而臨床上傳統的局部切除手術的手術范圍應距離肛緣10 cm以下，對于直腸前壁或體積較大的腫瘤，還應降低可切除的距離以保證切緣的陰性[7]。本組資料結果體現出TEM在直腸腫瘤治療方面的優勢，與國外的臨床經驗[8-10]一致。對直腸癌和其他良性病變行前切除術后出現吻合口狹窄者，也可用TEM松解瘢痕[11]。
TEM作為一種相對新興、創傷較小、更具精細顯微手術優勢的直腸病變局部切除技術，在直腸癌微創外科方面的應用與療效評價日益受到重視[12]。然而，TEM并非適用于所有直腸腫瘤，其良好臨床療效的基礎在于熟練的手術操作以及合適的臨床適應證。目前認為，3/4腸腔周徑以內的直腸良性腫瘤或分化良好的早期直腸癌適宜采用TEM治療，而分化不良的直腸癌因其淋巴結轉移率及復發率較高而不宜行TEM治療[13]。此外，隨著腺瘤體積的增大，其癌變率升高[14]。Saclarides [15]認為，直徑大于4 cm的直腸腺瘤發生浸潤性癌的可能性達30%，且絨毛狀腺瘤的癌變多發生于瘤體的中部深處，活檢陽性率較低，臨床上常出現術前病理診斷為良性而實際為癌變的病例。這些病例應用TEM治療將會增加其術后復發率。故筆者認為，患者TEM術前的病情評估尤為重要，需聯合多種檢查方法。本組患者術前行直腸腔內超聲檢查16例，對腫瘤T分期的檢查準確率為87.5%；行MRI檢查6例，腫瘤T分期均判斷準確。對于瘤體較大或懷疑癌腫的患者，通過直腸腔內超聲或盆腔MRI檢查評估腫瘤侵犯腸壁的程度及腸周有無腫大的淋巴結，可彌補活檢病理取材表淺及不易判斷黏膜下浸潤情況的不足[16]。最近也有研究[17]表明，對于T2期直腸癌，在新輔助治療后再行TEM局部切除也能取得良好的效果，但其在臨床上仍存在較多爭議，建議行根治性手術。
總之，傳統經肛局部切除術存在著視野暴露不理想、完整切除較為困難等不足，使手術根治性的可能性降低，而TEM具有術野暴露良好、切緣精確、手術創傷小、并發癥發生率低、復發率低等優點，有效地彌補了傳統經肛局部切除術的不足，是治療直腸良性腫瘤及早期直腸癌的一種安全而有效的微創手術方法。