引用本文： 黃建朋, 陳亮, 韓明福. 腹腔鏡TAPP治療腹股溝嵌頓疝的臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(8): 998-999. doi: 10.7507/1007-9424.20160261 復制
腹股溝嵌頓疝是常見急腹癥之一，其發生率約為0.3%～2.9% [1]，診斷明確后，絕大部分患者需手術治療。盡管局部污染不重的嵌頓疝可行無張力疝修補術的理念已逐步為大多數醫師所接受[2-5]，但腹股溝嵌頓疝大多行傳統的開放性手術，手術時存在眾多不便之處，而腹腔鏡經腹膜前補片修補術（TAPP）治療腹股溝疝具有特殊優勢。我科在熟練掌握腹腔鏡TAPP的基礎上，自2012年3月起開展腹腔鏡TAPP治療腹股溝嵌頓疝，術后未發生嚴重并發癥，治療效果良好，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2012年3月至2015年3月期間我科共治療嵌頓疝患者25例，其中男19例，女6例。年齡26～73歲，平均58.4歲。閉孔疝1例，股疝5例，腹股溝斜疝19例。嵌頓內容物大網膜6例，小腸17例，乙狀結腸2例。嵌頓時間4～18 h，平均8.2 h。其中有4例患者麻醉后嵌頓疝自動復位，3例患者合并腸壞死。
1.2 手術方法
選用網孔直徑 > 10 mm、中性粒細胞可自由通過且具有較好抗感染能力的聚丙烯補片。患者全身麻醉，頭低腳高位。臍孔上緣置入直徑1 cm的Trocar，建立氣腹，氣腹壓力維持在12～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。分別在兩側腹直肌外側緣平臍孔水平置入5 mm的Trocar。麻醉后有4例嵌頓疝自動復位。未能復位的患者，由于麻醉后肌肉充分松弛，經適當的外力擠壓，并在腹腔內對嵌頓腸管進行牽拉后，大多數能夠復位；對于嵌頓緊密，經上述操作后仍不能還納的患者，則需在內環口的外側（以免損傷腹壁下動脈），或股環的內側（避免損傷股靜脈）用電鉤松解內環口，回納嵌頓腸管。嵌頓腸管回納后先進行腹腔探查，以了解有無“W”型疝，并仔細判斷嵌頓腸管的生機，如有可疑則將體位改為頭高腳低位，將可疑腸管置于盆腔內，向盆腔內注入1 000 mL溫熱生理鹽水，浸泡嵌頓腸管15～20 min，然后吸盡腹腔內液體。如血液循環恢復，則行TAPP，如仍有可疑，則輔助小切口切除腸管，腹腔鏡下縫合內環口，不再行TAPP。TAPP操作過程：用電凝剪在疝環上方2 cm處切開腹膜，范圍從患側髂前上棘內側至臍內側韌帶。分離出恥骨結節及患側恥骨梳韌帶，將疝囊與精索血管、輸精管完全游離，對于較大的疝囊，則將其近端結扎后離斷，遠端曠置，完成“精索腹壁化”。用10 cm×15 cm大孔聚丙烯補片覆蓋整個肌恥骨孔，內側超過中線，外側到達髂前上棘，上方超過內環口5 cm，下方超過Cooper韌帶，然后用組織膠水固定，最后縫合關閉切開的腹膜。妥善止血，解除氣腹，縫合切口后結束手術。
1.3 結果
25例手術患者中，有3例合并腸壞死，其中2例為小腸壞死，于腹腔鏡下行小腸部分切除術；1例乙狀結腸壞死，行腹腔鏡下乙狀結腸造口術。3例合并腸壞死患者均未行補片修補，僅在腹腔鏡下封閉內環口。22例順利完成TAPP，手術時間平均為75.6 min（45～115 min），所有患者術后未使用止痛藥，抗生素使用時間平均為3.8 d（3～5 d），腸道功能恢復時間平均為2.6 d（2～4 d），住院時間平均為5.7 d（4～9 d）。2例患者出現腹股溝區血清腫，經彩超引導穿刺抽吸后痊愈；1例患者術后出現腹股溝區隱痛，經對癥治療3個月后疼痛感消失。全組患者術后均未發生補片感染。隨訪本組全部22例患者，中位隨訪時間為28.8個月，無復發。
2 討論
腹股溝嵌頓疝診斷明確后，行手法復位存在諸多弊端及風險，即使復位成功，患者最終仍需通過手術方能徹底治療，所以在患者情況允許的情況下，應積極手術治療。由于腹股溝疝嵌頓后會出現局部組織水腫，尤其是當嵌頓疝內容物為腸管時可能會出現腸道細菌易位等情況，使得嵌頓疝一期無張力修補存在一定的風險。但隨著對疝修補材料認識的不斷深入、手術技術和無菌技術的不斷提高以及抗生素的合理使用，認識到只要合理選擇修補材料并嚴格遵循“無菌原則、術野徹底止血和固定補片到位”，腹股溝嵌頓疝行一期修補是可以接受的。
傳統的嵌頓疝手術為開放性手術，無論是否一期行無張力修補術，手術中均存在諸多不便。由于在疝囊打開前無法判斷腸管的生機，所以開放手術即使是在切口的選擇上都是兩難。如果選擇腹股溝切口，若腸管壞死，無論是行小腸腸管切除或是結腸造口都困難，特別是當麻醉后嵌頓腸管自動還納后，很難再次找到或檢查嵌頓的腸管。若選擇經腹探查切口，雖然可便利地檢查嵌頓腸管，但若嵌頓腸管生機良好，則無法一期行無張力修補術，并可能導致手術后的腹腔腸管粘連。而腹腔鏡手術則可很好地解決這一問題，無論是麻醉后嵌頓腸管自動還納還是“W”型疝，在腹腔鏡下都可以很輕松地找到嵌頓的腸管，避免遺漏。本組25例，其中4例在麻醉后嵌頓疝自動復位，比例高達16%，若經腹股溝切口行開放手術，手術時對疝囊的按壓會使嵌頓的腸管更容易回納腹腔，若不能充分探查腹腔，將會留下巨大隱患。
在還納腸管時，TAPP亦更具優勢，在腹腔內牽拉嵌頓腸管的同時，在腹股溝區給予適當的外力按壓，腸管更容易還納。尤其是股疝嵌頓的患者，松解疝環時，常常需要離斷腹股溝韌帶，而剪斷腹股溝韌帶后開放手術不易再次縫合，但對于TAPP，我們認為，由于補片覆蓋整個恥骨肌孔，對于離斷的腹股溝韌帶可以不必縫合，本組5例股疝嵌頓患者中4例行TAPP，最短隨訪時間為16個月，均未見復發。同時，TAPP回納腸管完全是在腹腔內進行，在自然狀況下，更有利于判斷腸管的生機，而腹腔鏡的放大功能也可以很方便地觀察腸管系膜的動脈搏動，有利于對腸管血液循環的判斷。即使是探查發現腸管壞死，也完全可以在腹腔鏡下完成腸管切除或是結腸造口手術[6]，極大地減少對患者的損傷。本組25例患者中，小腸壞死2例，結腸壞死1例，均在腹腔鏡下縫合、關閉內環后，行小腸部分切除術或結腸造口術，術后恢復順利，3個月后再次行腹股溝疝手術時，選擇局麻經腹股溝開放手術，由于在第一次手術時未解剖腹股溝區，所以局部無粘連及瘢痕，手術操作十分方便。
補片感染是TAPP治療嵌頓疝的最大風險，但目前研究[7-8]表明，在腹腔鏡下完成Ⅱ類手術的同時完成TAPP是安全可行的。本組手術中選用網孔直徑 > 10 mm的聚丙烯補片完成TAPP 22例，手術中無血管或精索損傷，術后無補片感染，無短期復發，且術后疼痛輕，即使是合并腸壞死的患者，也在腹腔鏡下相應處理，術后選擇局麻經腹股溝開放再次手術，均極大地減少了對患者的損傷。
綜上所述，TAPP不僅具備安全、疼痛輕、復發率低的優點，更具有方便嵌頓腸管還納和探查，以免遺漏，可同時在腹腔鏡下完成其他手術、減少患者損傷等諸多優勢。
腹股溝嵌頓疝是常見急腹癥之一，其發生率約為0.3%～2.9% [1]，診斷明確后，絕大部分患者需手術治療。盡管局部污染不重的嵌頓疝可行無張力疝修補術的理念已逐步為大多數醫師所接受[2-5]，但腹股溝嵌頓疝大多行傳統的開放性手術，手術時存在眾多不便之處，而腹腔鏡經腹膜前補片修補術（TAPP）治療腹股溝疝具有特殊優勢。我科在熟練掌握腹腔鏡TAPP的基礎上，自2012年3月起開展腹腔鏡TAPP治療腹股溝嵌頓疝，術后未發生嚴重并發癥，治療效果良好，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2012年3月至2015年3月期間我科共治療嵌頓疝患者25例，其中男19例，女6例。年齡26～73歲，平均58.4歲。閉孔疝1例，股疝5例，腹股溝斜疝19例。嵌頓內容物大網膜6例，小腸17例，乙狀結腸2例。嵌頓時間4～18 h，平均8.2 h。其中有4例患者麻醉后嵌頓疝自動復位，3例患者合并腸壞死。
1.2 手術方法
選用網孔直徑 > 10 mm、中性粒細胞可自由通過且具有較好抗感染能力的聚丙烯補片。患者全身麻醉，頭低腳高位。臍孔上緣置入直徑1 cm的Trocar，建立氣腹，氣腹壓力維持在12～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。分別在兩側腹直肌外側緣平臍孔水平置入5 mm的Trocar。麻醉后有4例嵌頓疝自動復位。未能復位的患者，由于麻醉后肌肉充分松弛，經適當的外力擠壓，并在腹腔內對嵌頓腸管進行牽拉后，大多數能夠復位；對于嵌頓緊密，經上述操作后仍不能還納的患者，則需在內環口的外側（以免損傷腹壁下動脈），或股環的內側（避免損傷股靜脈）用電鉤松解內環口，回納嵌頓腸管。嵌頓腸管回納后先進行腹腔探查，以了解有無“W”型疝，并仔細判斷嵌頓腸管的生機，如有可疑則將體位改為頭高腳低位，將可疑腸管置于盆腔內，向盆腔內注入1 000 mL溫熱生理鹽水，浸泡嵌頓腸管15～20 min，然后吸盡腹腔內液體。如血液循環恢復，則行TAPP，如仍有可疑，則輔助小切口切除腸管，腹腔鏡下縫合內環口，不再行TAPP。TAPP操作過程：用電凝剪在疝環上方2 cm處切開腹膜，范圍從患側髂前上棘內側至臍內側韌帶。分離出恥骨結節及患側恥骨梳韌帶，將疝囊與精索血管、輸精管完全游離，對于較大的疝囊，則將其近端結扎后離斷，遠端曠置，完成“精索腹壁化”。用10 cm×15 cm大孔聚丙烯補片覆蓋整個肌恥骨孔，內側超過中線，外側到達髂前上棘，上方超過內環口5 cm，下方超過Cooper韌帶，然后用組織膠水固定，最后縫合關閉切開的腹膜。妥善止血，解除氣腹，縫合切口后結束手術。
1.3 結果
25例手術患者中，有3例合并腸壞死，其中2例為小腸壞死，于腹腔鏡下行小腸部分切除術；1例乙狀結腸壞死，行腹腔鏡下乙狀結腸造口術。3例合并腸壞死患者均未行補片修補，僅在腹腔鏡下封閉內環口。22例順利完成TAPP，手術時間平均為75.6 min（45～115 min），所有患者術后未使用止痛藥，抗生素使用時間平均為3.8 d（3～5 d），腸道功能恢復時間平均為2.6 d（2～4 d），住院時間平均為5.7 d（4～9 d）。2例患者出現腹股溝區血清腫，經彩超引導穿刺抽吸后痊愈；1例患者術后出現腹股溝區隱痛，經對癥治療3個月后疼痛感消失。全組患者術后均未發生補片感染。隨訪本組全部22例患者，中位隨訪時間為28.8個月，無復發。
2 討論
腹股溝嵌頓疝診斷明確后，行手法復位存在諸多弊端及風險，即使復位成功，患者最終仍需通過手術方能徹底治療，所以在患者情況允許的情況下，應積極手術治療。由于腹股溝疝嵌頓后會出現局部組織水腫，尤其是當嵌頓疝內容物為腸管時可能會出現腸道細菌易位等情況，使得嵌頓疝一期無張力修補存在一定的風險。但隨著對疝修補材料認識的不斷深入、手術技術和無菌技術的不斷提高以及抗生素的合理使用，認識到只要合理選擇修補材料并嚴格遵循“無菌原則、術野徹底止血和固定補片到位”，腹股溝嵌頓疝行一期修補是可以接受的。
傳統的嵌頓疝手術為開放性手術，無論是否一期行無張力修補術，手術中均存在諸多不便。由于在疝囊打開前無法判斷腸管的生機，所以開放手術即使是在切口的選擇上都是兩難。如果選擇腹股溝切口，若腸管壞死，無論是行小腸腸管切除或是結腸造口都困難，特別是當麻醉后嵌頓腸管自動還納后，很難再次找到或檢查嵌頓的腸管。若選擇經腹探查切口，雖然可便利地檢查嵌頓腸管，但若嵌頓腸管生機良好，則無法一期行無張力修補術，并可能導致手術后的腹腔腸管粘連。而腹腔鏡手術則可很好地解決這一問題，無論是麻醉后嵌頓腸管自動還納還是“W”型疝，在腹腔鏡下都可以很輕松地找到嵌頓的腸管，避免遺漏。本組25例，其中4例在麻醉后嵌頓疝自動復位，比例高達16%，若經腹股溝切口行開放手術，手術時對疝囊的按壓會使嵌頓的腸管更容易回納腹腔，若不能充分探查腹腔，將會留下巨大隱患。
在還納腸管時，TAPP亦更具優勢，在腹腔內牽拉嵌頓腸管的同時，在腹股溝區給予適當的外力按壓，腸管更容易還納。尤其是股疝嵌頓的患者，松解疝環時，常常需要離斷腹股溝韌帶，而剪斷腹股溝韌帶后開放手術不易再次縫合，但對于TAPP，我們認為，由于補片覆蓋整個恥骨肌孔，對于離斷的腹股溝韌帶可以不必縫合，本組5例股疝嵌頓患者中4例行TAPP，最短隨訪時間為16個月，均未見復發。同時，TAPP回納腸管完全是在腹腔內進行，在自然狀況下，更有利于判斷腸管的生機，而腹腔鏡的放大功能也可以很方便地觀察腸管系膜的動脈搏動，有利于對腸管血液循環的判斷。即使是探查發現腸管壞死，也完全可以在腹腔鏡下完成腸管切除或是結腸造口手術[6]，極大地減少對患者的損傷。本組25例患者中，小腸壞死2例，結腸壞死1例，均在腹腔鏡下縫合、關閉內環后，行小腸部分切除術或結腸造口術，術后恢復順利，3個月后再次行腹股溝疝手術時，選擇局麻經腹股溝開放手術，由于在第一次手術時未解剖腹股溝區，所以局部無粘連及瘢痕，手術操作十分方便。
補片感染是TAPP治療嵌頓疝的最大風險，但目前研究[7-8]表明，在腹腔鏡下完成Ⅱ類手術的同時完成TAPP是安全可行的。本組手術中選用網孔直徑 > 10 mm的聚丙烯補片完成TAPP 22例，手術中無血管或精索損傷，術后無補片感染，無短期復發，且術后疼痛輕，即使是合并腸壞死的患者，也在腹腔鏡下相應處理，術后選擇局麻經腹股溝開放再次手術，均極大地減少了對患者的損傷。
綜上所述，TAPP不僅具備安全、疼痛輕、復發率低的優點，更具有方便嵌頓腸管還納和探查，以免遺漏，可同時在腹腔鏡下完成其他手術、減少患者損傷等諸多優勢。