引用本文： 李敬東, 李勇, 冷政偉, 李強, 楊剛, 徐建, 閆在華, 唐小龍. 縮短腹腔鏡胰十二指腸切除術學習曲線的經驗. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(4): 398-402. doi: 10.7507/1007-9424.20160106 復制
1994年Gagner等[1]報道世界上第1例腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodene-ctomy，LPD）以來，經過20余年的努力，LPD已在世界范圍內逐步開展起來，其安全性、可行性已被得到證實[2-4], 手術近期與遠期效果至少與開放手術相當[5-7], 在國內一些大的中心，專業化極強的胰腺外科微創團隊已經形成相對成熟的手術方式，但對一般三級醫院開展還存在一定難度。現就筆者2015年3月至2015年11月期間開展的5例LPD報道如下，擬探討如何縮短學習曲線，促使LPD的廣泛開展。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
5例患者的基本資料見表 1。
表1
5例LPD患者的基本臨床資料
1.2 手術優化的流程
1.2.1 手術體位及戳孔位置
患者行氣管插管全身麻醉，采取頭高腳低30°“大”字形體位，臍部做弧形切口置入戳卡作為腹腔鏡觀察孔，主操作孔位于左右鎖骨中線，2個輔助操作孔位于左右腋前線。
1.2.2 腫瘤可切除性探查
①首先沿無血管區剪開胃結腸韌帶進入小網膜囊，探查胰腺下緣，找到腸系膜上靜脈，將門靜脈與腸系膜上靜脈匯合，探查門靜脈、腸系膜上靜脈與腫瘤的關系，以判斷腫瘤的可切除性。②游離肝總動脈，離斷胃十二指腸動脈，貫通門靜脈前的胰后隧道（圖 1），分離并懸吊膽管及胰腺（圖 2）。③做Kocher切口，用超聲刀剪開十二指腸側后腹膜，游離切斷肝結腸韌帶，游離十二指腸側后腹膜，明確腫瘤是否侵及下腔靜脈。
圖1
示胰后隧道 圖 2 示懸吊胰腺 圖 3 示離斷遠端胃 圖 4 示離斷胰腺 圖 5 示離斷空腸 圖 6 示置入支撐管 圖 7 示胰腸吻合 圖 8 示膽腸吻合 圖 9 示胃空腸吻合
1.2.3 切除腫瘤
切斷胃網膜右血管，妥善處理胃結腸靜脈干，游離、切斷十二指腸后壁與胰頭間的細小血管分支，切斷胃右動脈；距幽門5.0 cm處用Endo-GIA切斷胃遠端（圖 3）；沿腸系膜上靜脈左側切斷胰頸部，用超聲刀、雙極電凝游離、切斷胰腺（圖 4）以及鉤突與上段空腸（圖 5）；游離十二指腸各段，剪開Treitz韌帶，結腸后位向上提起空腸，骨骼化肝十二指腸韌帶，最后切斷膽總管下端；整塊切除胰十二指腸。
1.2.4 消化道重建
胰腸吻合釆用胰管內置支撐管（圖 6）并行胰管空腸黏膜端側吻合（圖 7）。距胰腸吻合口10 cm處，空腸對系膜緣做相應膽管大小的切口，與肝總管行端-側全層間斷或連續縫合（圖 8）；距空腸遠斷端50～60 cm處，經結腸前行胃空腸吻合（圖 9）。其中第1例采用腹腔鏡胰腸、膽腸吻合，利用取標本小切口行胃空腸吻合；其余4例行完全腹腔鏡胰腸、膽腸、胃空吻合。
2 結果
5例患者手術均順利完成，手術時間呈縮短趨勢，術中出血量逐漸減少（最后1例我們嘗試對有腹部手術史的患者行LPD，導致手術時間相對偏長，出血量相對增多），術后住院時間也有縮短趨勢；其中1例術后第1天因心血管意外死亡，1例患者術后出血，經對癥止血好轉，其余3例均無并發癥出現。具體見表 2和圖 10及圖 11。
表2
5例LPD患者的具體手術情況
圖10
示5例LPD患者的手術時間
圖11
示5例LPD患者術中失血量
3 討論
PD因其手術過程復雜、術后并發癥多且嚴重被認為是較為復雜腹部手術[8]，而LPD更具有挑戰性[9]。近年來，隨著微創外科的不斷發展，LPD表現出安全、可行、住院時間短等優勢[4, 10-11]。但是掌握該手術需要一個很長的學習曲線，彭兵、牟一平團隊分別認為需要40例或30例的經驗基本可以渡過該曲線[12-13]。本組病例的經驗表明，第1例手術時間最長，可能是因為患者極其肥胖，術者又缺乏腔鏡重建胰腸的經驗，而利用取出標本小切口下行胃空腸吻合，并沒有縮短手術時間；還有就是與手術團隊第1次配合極不熟練有關。隨著手術例數的增多，手術組人員反復外出學習，腔鏡技巧的提高，特別是腹腔鏡下行胰腸、膽腸吻合，相對固定團隊配合的熟練，手術時間呈逐漸縮短趨勢，特別是第4例患者，手術很順利，手術時間縮短到320 min，接近國內大的胰腺外科微創中心的水平。而術后出血是胰腺下緣的小血管的鈦夾滑脫，經處理患者痊愈出院。最后1例由于有嚴重腹腔粘連，分離粘連花費大量時間，導致相對手術時間延長。筆者通過5例的探索已經由腹腔鏡胰腸、膽腸吻合，逐步過渡到完全腹腔鏡胰腸、膽腸、胃空吻合。另外可以看出本組病例的術中出血量、術后輸血也逐漸減少，術后進食時間逐漸縮短。本組患者出院前常規化療1次，導致整個住院時間偏長，除第2例出現心血管意外和第4例出現術后出血外，其余3例未見胰瘺、膽瘺、胃排空障礙等常見并發癥。故認為筆者所在的團隊已安全渡過第1階段的學習曲線，有信心堅持在適當的患者常規開展LPD。
結合本組患者的初步經驗，筆者認為可以從以下方面探討如何縮短LPD的學習曲線。
3.1 基本技能的培養
LPD對外科醫師的臨床技能的要求特別高，特別是主刀醫師。本組術者具有400余例開腹PD的經驗，對PD的手術步驟、解剖非常熟悉，并具有15例開放門靜脈血管重建的經驗，即使腹腔鏡下遇到困難，也可中轉開腹，使手術順利完成，保證患者的安全。
雖然掌握有開腹技能，但是腹腔鏡下的操作技能訓練是不可缺少的。我們有180例腹腔鏡下肝臟切除、1 800余例膽囊切除、360余例膽道探查、20余例胰腺體尾部切除以及10余例膽總管囊腫切除重建的經驗，這也是筆者所在團隊有信心獨立開展LPD的基礎。但LPD的操作有其自身特有的要求，其難點之一便是消化道的重建，需完成胰腸、膽腸、胃空腸的吻合，特別是胰腸吻合。牟一平團隊就強調完成LPD需要腹腔鏡胃腸和胰體尾手術經驗[14]。如術者既往有腹腔鏡下胃腸道手術、肝臟、膽道手術等操作經驗，可使術者對于LPD所需要的的解剖、淋巴結的清掃等顯得得心應手，則可明顯縮短術者對LPD的學習曲線。
3.2 病例選擇
筆者所在團隊選擇伴有膽管、胰管擴張，沒有血管、胰腺外侵犯的膽總管下段或壺腹部周圍腫瘤及年齡比較小，身體一般情況比較好以及無復雜腹部手術史的病例[15-18]，最后1例雖然有開腹膽囊切除、子宮切除及闌尾切除3次腹部手術史，由于我們經驗的積累也成功完成完全腹腔鏡LPD。提示只要我們度過其學習曲線，高齡、復雜腹部手術史、甚至伴有血管侵犯的患者也不是實施LPD的絕對禁忌證[19-20]。
3.3 LPD手術難點及處理
3.3.1 胰腺鉤突部的切除
胰腺鉤突部解剖結構非常復雜，并且包繞腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈以及門靜脈分支，是傳統OPD的危險三角，因此要完整切除胰腺鉤突部難度較大，如果不能行胰腺鉤突部完整切除，則不符合腫瘤的根治原則。目前國內外一些專家采用切割閉合器切斷胰腺鉤突部，筆者采用的是超聲刀結合雙極電凝離斷胰腺鉤突部實質，充分游離十二指腸升部及近端空腸后，完全顯露腸系膜上靜脈根部以及門靜脈，采取由下往上，由前往后逐步切除鉤突，切除鉤突以后，繼續緊貼門靜脈右側壁向上切除胰頭后方組織，沿腸系膜上動脈右側進行清掃，就能做到完整切除胰腺鉤突部，達到腫瘤的根治目的。
3.3.2 消化道的重建
隨著我們手術技術的提高，切除已不是我們最大的難題，而重建才是關系到手術成功最為關鍵的步驟，LPD中胰腸吻合的方法與開放吻合一樣，存在多種吻合[21-26]，筆者主要采用胰管空腸黏膜吻合，該吻合適用于胰管質地硬、胰管直徑大于3 mm者, 該吻合方式重建相對簡單, 并且胰瘺、出血等并發癥也較少。據文獻[27]報道，對于胰腺質地較軟, 胰管直徑小于2～3 mm或胰管位置位于邊緣的可選取胰腸端側吻合或捆綁式胰胃吻合。由于胰腺吻合是一精細操作, 腔鏡下的胰腸吻合變得更為困難, 只有熟練掌握腹腔鏡縫合打結技術，而且還應具有豐富的胰腺外科經驗, 才能安全實施腹腔鏡胰腺吻合，縮短學習曲線。
3.4 預防胰瘺和膽瘺
隨著大家對胰瘺的重視以及各種處理措施的應用，單純胰瘺已經可以得到有效解決，而如果同時出現胰瘺和膽瘺，胰液和膽汁混合激活后會腐蝕大血管，導致術后嚴重大出血，甚至死亡。我們預防并發癥的經驗是：①胰腸吻合采用胰管空腸黏膜吻合，一般都置入內支撐管，距胰腸吻合口5 cm處行膽管空腸端側吻合，并在此吻合口附近置入減壓管。②分別在膽腸吻合口以及胰腸吻合口后方置雙套管引流，必要時沖洗引流。③帶血管蒂大網膜包裹吻合口以及醫用生物膠噴灑于吻合口表面，經過這樣處理如果出現胰瘺或膽瘺，也只會形成局限性瘺。④如果出現引流不暢，則還可以采取B超引導穿刺或置管引流。本組患者除1例術后出血為胰腺下緣分支血管的鈦夾脫落，并經再次手術探查證實外，其余4例患者沒有發生術后胰瘺以及致命性大出血，可能和注意這些操作細節有關。
3.5 圍手術期管理
術前若總膽紅素超過250μmol/L，常規行PTCD減黃至總膽紅素低到150μmol/L左右；營養狀況差的患者術前給予靜脈營養支持以及糾正貧血，術前晚常規作清潔腸道準備，術后患者常規給以抗感染治療、生長抑素抑制胰液分泌、營養支持治療、護肝、保護胃黏膜等，術后第3天常規行腹腔引流液淀粉酶檢查。
總之，LPD具有很高的難度，腹腔鏡下胰腺的切除和消化道重建是關鍵難點，目前國內外也只有少數大的肝膽胰微創中心常規開展完全LPD [28]。結合本組5例患者的經驗，筆者認為，只有具有豐富開放手術經驗, 不斷優化腔鏡手術流程，提高腹腔鏡操作與技巧，培養一批相對固定配合的團隊，加強圍手術期的管理，就有可能縮短成功開展LPD的學習曲線，促使其廣泛開展，LPD有望成為膽總管下段、壺腹部周圍腫瘤以及早期胰頭癌的常規術式。
1994年Gagner等[1]報道世界上第1例腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodene-ctomy，LPD）以來，經過20余年的努力，LPD已在世界范圍內逐步開展起來，其安全性、可行性已被得到證實[2-4], 手術近期與遠期效果至少與開放手術相當[5-7], 在國內一些大的中心，專業化極強的胰腺外科微創團隊已經形成相對成熟的手術方式，但對一般三級醫院開展還存在一定難度。現就筆者2015年3月至2015年11月期間開展的5例LPD報道如下，擬探討如何縮短學習曲線，促使LPD的廣泛開展。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
5例患者的基本資料見表 1。
表1
5例LPD患者的基本臨床資料
1.2 手術優化的流程
1.2.1 手術體位及戳孔位置
患者行氣管插管全身麻醉，采取頭高腳低30°“大”字形體位，臍部做弧形切口置入戳卡作為腹腔鏡觀察孔，主操作孔位于左右鎖骨中線，2個輔助操作孔位于左右腋前線。
1.2.2 腫瘤可切除性探查
①首先沿無血管區剪開胃結腸韌帶進入小網膜囊，探查胰腺下緣，找到腸系膜上靜脈，將門靜脈與腸系膜上靜脈匯合，探查門靜脈、腸系膜上靜脈與腫瘤的關系，以判斷腫瘤的可切除性。②游離肝總動脈，離斷胃十二指腸動脈，貫通門靜脈前的胰后隧道（圖 1），分離并懸吊膽管及胰腺（圖 2）。③做Kocher切口，用超聲刀剪開十二指腸側后腹膜，游離切斷肝結腸韌帶，游離十二指腸側后腹膜，明確腫瘤是否侵及下腔靜脈。
圖1
示胰后隧道 圖 2 示懸吊胰腺 圖 3 示離斷遠端胃 圖 4 示離斷胰腺 圖 5 示離斷空腸 圖 6 示置入支撐管 圖 7 示胰腸吻合 圖 8 示膽腸吻合 圖 9 示胃空腸吻合
1.2.3 切除腫瘤
切斷胃網膜右血管，妥善處理胃結腸靜脈干，游離、切斷十二指腸后壁與胰頭間的細小血管分支，切斷胃右動脈；距幽門5.0 cm處用Endo-GIA切斷胃遠端（圖 3）；沿腸系膜上靜脈左側切斷胰頸部，用超聲刀、雙極電凝游離、切斷胰腺（圖 4）以及鉤突與上段空腸（圖 5）；游離十二指腸各段，剪開Treitz韌帶，結腸后位向上提起空腸，骨骼化肝十二指腸韌帶，最后切斷膽總管下端；整塊切除胰十二指腸。
1.2.4 消化道重建
胰腸吻合釆用胰管內置支撐管（圖 6）并行胰管空腸黏膜端側吻合（圖 7）。距胰腸吻合口10 cm處，空腸對系膜緣做相應膽管大小的切口，與肝總管行端-側全層間斷或連續縫合（圖 8）；距空腸遠斷端50～60 cm處，經結腸前行胃空腸吻合（圖 9）。其中第1例采用腹腔鏡胰腸、膽腸吻合，利用取標本小切口行胃空腸吻合；其余4例行完全腹腔鏡胰腸、膽腸、胃空吻合。
2 結果
5例患者手術均順利完成，手術時間呈縮短趨勢，術中出血量逐漸減少（最后1例我們嘗試對有腹部手術史的患者行LPD，導致手術時間相對偏長，出血量相對增多），術后住院時間也有縮短趨勢；其中1例術后第1天因心血管意外死亡，1例患者術后出血，經對癥止血好轉，其余3例均無并發癥出現。具體見表 2和圖 10及圖 11。
表2
5例LPD患者的具體手術情況
圖10
示5例LPD患者的手術時間
圖11
示5例LPD患者術中失血量
3 討論
PD因其手術過程復雜、術后并發癥多且嚴重被認為是較為復雜腹部手術[8]，而LPD更具有挑戰性[9]。近年來，隨著微創外科的不斷發展，LPD表現出安全、可行、住院時間短等優勢[4, 10-11]。但是掌握該手術需要一個很長的學習曲線，彭兵、牟一平團隊分別認為需要40例或30例的經驗基本可以渡過該曲線[12-13]。本組病例的經驗表明，第1例手術時間最長，可能是因為患者極其肥胖，術者又缺乏腔鏡重建胰腸的經驗，而利用取出標本小切口下行胃空腸吻合，并沒有縮短手術時間；還有就是與手術團隊第1次配合極不熟練有關。隨著手術例數的增多，手術組人員反復外出學習，腔鏡技巧的提高，特別是腹腔鏡下行胰腸、膽腸吻合，相對固定團隊配合的熟練，手術時間呈逐漸縮短趨勢，特別是第4例患者，手術很順利，手術時間縮短到320 min，接近國內大的胰腺外科微創中心的水平。而術后出血是胰腺下緣的小血管的鈦夾滑脫，經處理患者痊愈出院。最后1例由于有嚴重腹腔粘連，分離粘連花費大量時間，導致相對手術時間延長。筆者通過5例的探索已經由腹腔鏡胰腸、膽腸吻合，逐步過渡到完全腹腔鏡胰腸、膽腸、胃空吻合。另外可以看出本組病例的術中出血量、術后輸血也逐漸減少，術后進食時間逐漸縮短。本組患者出院前常規化療1次，導致整個住院時間偏長，除第2例出現心血管意外和第4例出現術后出血外，其余3例未見胰瘺、膽瘺、胃排空障礙等常見并發癥。故認為筆者所在的團隊已安全渡過第1階段的學習曲線，有信心堅持在適當的患者常規開展LPD。
結合本組患者的初步經驗，筆者認為可以從以下方面探討如何縮短LPD的學習曲線。
3.1 基本技能的培養
LPD對外科醫師的臨床技能的要求特別高，特別是主刀醫師。本組術者具有400余例開腹PD的經驗，對PD的手術步驟、解剖非常熟悉，并具有15例開放門靜脈血管重建的經驗，即使腹腔鏡下遇到困難，也可中轉開腹，使手術順利完成，保證患者的安全。
雖然掌握有開腹技能，但是腹腔鏡下的操作技能訓練是不可缺少的。我們有180例腹腔鏡下肝臟切除、1 800余例膽囊切除、360余例膽道探查、20余例胰腺體尾部切除以及10余例膽總管囊腫切除重建的經驗，這也是筆者所在團隊有信心獨立開展LPD的基礎。但LPD的操作有其自身特有的要求，其難點之一便是消化道的重建，需完成胰腸、膽腸、胃空腸的吻合，特別是胰腸吻合。牟一平團隊就強調完成LPD需要腹腔鏡胃腸和胰體尾手術經驗[14]。如術者既往有腹腔鏡下胃腸道手術、肝臟、膽道手術等操作經驗，可使術者對于LPD所需要的的解剖、淋巴結的清掃等顯得得心應手，則可明顯縮短術者對LPD的學習曲線。
3.2 病例選擇
筆者所在團隊選擇伴有膽管、胰管擴張，沒有血管、胰腺外侵犯的膽總管下段或壺腹部周圍腫瘤及年齡比較小，身體一般情況比較好以及無復雜腹部手術史的病例[15-18]，最后1例雖然有開腹膽囊切除、子宮切除及闌尾切除3次腹部手術史，由于我們經驗的積累也成功完成完全腹腔鏡LPD。提示只要我們度過其學習曲線，高齡、復雜腹部手術史、甚至伴有血管侵犯的患者也不是實施LPD的絕對禁忌證[19-20]。
3.3 LPD手術難點及處理
3.3.1 胰腺鉤突部的切除
胰腺鉤突部解剖結構非常復雜，并且包繞腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈以及門靜脈分支，是傳統OPD的危險三角，因此要完整切除胰腺鉤突部難度較大，如果不能行胰腺鉤突部完整切除，則不符合腫瘤的根治原則。目前國內外一些專家采用切割閉合器切斷胰腺鉤突部，筆者采用的是超聲刀結合雙極電凝離斷胰腺鉤突部實質，充分游離十二指腸升部及近端空腸后，完全顯露腸系膜上靜脈根部以及門靜脈，采取由下往上，由前往后逐步切除鉤突，切除鉤突以后，繼續緊貼門靜脈右側壁向上切除胰頭后方組織，沿腸系膜上動脈右側進行清掃，就能做到完整切除胰腺鉤突部，達到腫瘤的根治目的。
3.3.2 消化道的重建
隨著我們手術技術的提高，切除已不是我們最大的難題，而重建才是關系到手術成功最為關鍵的步驟，LPD中胰腸吻合的方法與開放吻合一樣，存在多種吻合[21-26]，筆者主要采用胰管空腸黏膜吻合，該吻合適用于胰管質地硬、胰管直徑大于3 mm者, 該吻合方式重建相對簡單, 并且胰瘺、出血等并發癥也較少。據文獻[27]報道，對于胰腺質地較軟, 胰管直徑小于2～3 mm或胰管位置位于邊緣的可選取胰腸端側吻合或捆綁式胰胃吻合。由于胰腺吻合是一精細操作, 腔鏡下的胰腸吻合變得更為困難, 只有熟練掌握腹腔鏡縫合打結技術，而且還應具有豐富的胰腺外科經驗, 才能安全實施腹腔鏡胰腺吻合，縮短學習曲線。
3.4 預防胰瘺和膽瘺
隨著大家對胰瘺的重視以及各種處理措施的應用，單純胰瘺已經可以得到有效解決，而如果同時出現胰瘺和膽瘺，胰液和膽汁混合激活后會腐蝕大血管，導致術后嚴重大出血，甚至死亡。我們預防并發癥的經驗是：①胰腸吻合采用胰管空腸黏膜吻合，一般都置入內支撐管，距胰腸吻合口5 cm處行膽管空腸端側吻合，并在此吻合口附近置入減壓管。②分別在膽腸吻合口以及胰腸吻合口后方置雙套管引流，必要時沖洗引流。③帶血管蒂大網膜包裹吻合口以及醫用生物膠噴灑于吻合口表面，經過這樣處理如果出現胰瘺或膽瘺，也只會形成局限性瘺。④如果出現引流不暢，則還可以采取B超引導穿刺或置管引流。本組患者除1例術后出血為胰腺下緣分支血管的鈦夾脫落，并經再次手術探查證實外，其余4例患者沒有發生術后胰瘺以及致命性大出血，可能和注意這些操作細節有關。
3.5 圍手術期管理
術前若總膽紅素超過250μmol/L，常規行PTCD減黃至總膽紅素低到150μmol/L左右；營養狀況差的患者術前給予靜脈營養支持以及糾正貧血，術前晚常規作清潔腸道準備，術后患者常規給以抗感染治療、生長抑素抑制胰液分泌、營養支持治療、護肝、保護胃黏膜等，術后第3天常規行腹腔引流液淀粉酶檢查。
總之，LPD具有很高的難度，腹腔鏡下胰腺的切除和消化道重建是關鍵難點，目前國內外也只有少數大的肝膽胰微創中心常規開展完全LPD [28]。結合本組5例患者的經驗，筆者認為，只有具有豐富開放手術經驗, 不斷優化腔鏡手術流程，提高腹腔鏡操作與技巧，培養一批相對固定配合的團隊，加強圍手術期的管理，就有可能縮短成功開展LPD的學習曲線，促使其廣泛開展，LPD有望成為膽總管下段、壺腹部周圍腫瘤以及早期胰頭癌的常規術式。
