引用本文： 彭兵, 王明俊. 腹腔鏡胰十二指腸切除術的歷史與現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(4): 385-387. doi: 10.7507/1007-9424.20160103 復制
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）一直被視為普外科難度最大的手術。隨著外科技術的進步，在各大醫療中心胰十二指腸切除術后死亡率已經降至6.0%以下[1-3]，然而術后并發癥仍然高達32.5%～62.0% [4-6]。微創手術與傳統的開腹手術相比具有明顯的優勢，如術后住院時間短、并發癥少、痛苦小，并兼具美容效果等；微創手術已經能夠代替大多數傳統開腹手術，甚至成為治療的金標準，如腹腔鏡膽囊切除術及針對免疫性血小板減少性紫癜（ITP）的腹腔鏡脾臟切除術。腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）則更是具有挑戰性的手術，由于腹腔鏡手術固有的局限性（觸覺缺乏、2D視野、腹腔鏡器械人體工效學局限、縫合難度大、手術時間長等），加上手術本身的復雜性（腹膜后器官切除、切除部位毗鄰重要血管、消化道重建），使得LPD起步較晚，發展一度受限。不可否認，微創外科的快速發展給患者帶來了福音。但時至今日，在全球范圍內LPD的開展多限于大的教學醫院，并且其療效還有所爭議。因此，在提倡微創手術的今天，有必要對LPD做一總結歸納，供臨床工作者參考，使患者受益。
1 LPD的開端
1994年Gagner等[7]為一慢性胰腺炎患者實施了全球首列LPD，手術歷時10 h，術后患者出現空腸袢潰瘍及胃排空障礙，術后胃腸減壓持續20 d。雖然LPD在技術上可行，但并未降低術后并發癥，甚至延長了住院時間。因而在此后的相當長一段時間內，關于LPD只有零星的個案報道。雖然第1例LPD療效不盡如人意，但這一大膽的嘗試是普外科手術的重要轉折點之一，為今后LPD的快速發展開辟了道路。
2 LPD的初期發展
1997年Gagner等[8]進行了LPD的系列病例報道，回顧性分析了10例LPD（包括4例胰腺癌），其中有4例中轉開腹，平均手術時間為8.5 h，術后平均住院時間為22.3 d；3例出現術后并發癥，包括胃排空障礙、脾臟出血和胰瘺。在此后14年（1997～2011年）的時間里，LPD發展相對緩慢，全球范圍內共有14篇英文文獻報道了341例LPD。這一時期，最具有代表性的是來自印度、意大利和美國的3項大樣本（病例數> 50例）研究。Palanivelu等[9]報道了75例完全LPD，平均手術時間為357 min，平均出血量為75 mL，無一例中轉開腹，術后并發癥發生率為26.7%，1例死亡；術者采用了端側雙層的胰腸吻合方式，術后出現5例胰瘺。隨后Kendrick等[10]報道了65例LPD（包括31例胰腺癌），手術時間為368 min，出血量為240 mL，3例中轉開腹，術后并發癥發生率為41.9%，1例死亡；術者采用了導管對黏膜雙層胰腸吻合方式，術后出現11例胰瘺。Giulianotti等[11]報道了兩大中心（意大利和美國）共計60例機器人輔助的PD（包括27例胰腺癌），手術時間為421 min，出血量為394 mL，11例中轉開腹，1例死亡；處理胰管術者分別采用了胰胃吻合或胰管生物膠注射方式，術后出現19例胰瘺。當LPD這一極具挑戰性的手術在全球悄然興起的時候，我國的LPD技術還處于萌芽階段，盧榜裕團隊首次在國際刊物上報道了5例LPD，平均手術時間528 min，平均失血量為770 mL，術后出現1例胰瘺、1例應激性潰瘍出血，1例因手術反復胰腺炎伴肺炎及應激性潰瘍出血于二次手術時死亡[12]。雖然LPD在技術上可行，但這一時期，LPD被認為是難度極大、風險極高的手術，術者需要有豐富的開腹PD經驗及扎實的腔鏡基礎，在腔鏡下能熟練地進行縫合，并且對病例的篩選也有嚴格的指征。
3 LPD的快速發展
2012年Asbun等[13]進行大樣本的LPD與OPD的比較，指出LPD能減少術中出血量、降低輸血率、縮短住院時間及ICU監護時間，但LPD相對于OPD耗時長；可喜的是LPD并沒有增加術后并發癥發生率，并且LPD在淋巴清掃范圍及R0切除率方面與OPD相當。此后，LPD在全球范圍內快速發展起來，2012～2015年短短4年之間，在國際期刊上已經有來自各大醫療中心的40余篇關于LPD的報道。另一項大樣本研究由Kim等[14]報道，該團隊回顧性分析了100例保留幽門的LPD（LPPPD），平均手術時間為7.9 h，平均住院時間為14 d，術后并發癥發生率為25%（包括6例B級胰瘺）；隨著手術經驗的積累，手術時間、住院時間及并發癥均有下降趨勢，12例惡性腫瘤均達到R0切除，淋巴結清掃范圍與開腹相當。這一時期，LPD手術在國內大型醫療機構也逐漸開展起來，Lai等[15]、Zhan等[16]和Lei等[17]分別報道了20例、16例和11例微創PD（包括機器人輔助、全腔鏡下及手輔助的PD），其結果顯示：微創PD由具有豐富經驗的腔鏡手術醫生開展是可行而安全的，但針對惡性腫瘤患者其遠期療效仍需要大樣本研究證實。筆者所在醫療中心緊跟時代步伐，于2010年10月開展了第1例LPD，至2013年10月3年時間內共完成31例LPD，包括6例手助PD、15例完全腹腔鏡下PD及10例LPPPD，中位手術時間515 min，中位出血量260 mL，3例中轉開腹，術后出現3例嚴重并發癥（Clavien C >Ⅲ），手術死亡率為0 [18]。在進行腫瘤切除時，胰頭勾突部分的處理無疑是LPD中難度最大的操作，也被稱作LPD中的危險區域。胰腺勾突緊貼門靜脈側壁，二者之間有數支小靜脈交通，若手術中操作不當極易損傷小血管，小血管回縮后腔鏡下處理困難，導致出血較多，遮擋視野、影響手術進程。根據筆者的經驗，認為胰腺勾突的處理應放在手術切除部分的最后進行，將離斷的十二指腸空腸近端經細末根部后間隙向右側牽拉，將離斷的胃竇、十二指腸球部、降部、膽總管和胰頭翻向右側，顯露腸系膜上靜脈及門靜脈；牽拉時稍增加張力，直視下用能量系統（超聲刀或Ligasure）由下往上逐漸離斷，遇有較大血管時肽夾夾閉后離斷，門靜脈撕破及時予以縫合。消化道的重建特別是胰腸吻合是LPD的另一個難點，關于胰腸吻合方式，各中心報道各異，筆者所在醫療中心31例LPD均采用經典的黏膜對導管雙層吻合，術后出現8例胰瘺（7例B級、1例C級），隨著對吻合技術的熟練掌握，胰瘺發生率出現下降趨勢。
4 聯合血管切除的LPD
如果把LPD比作是攀登普外科手術的珠穆朗瑪峰，那么聯合血管切除的LPD則是摘取珠穆朗瑪上的一顆明珠。曾經，侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈的惡性腫瘤被認為是不可切除的腫瘤、是手術的禁忌；隨著外科手術技術的不斷進步，侵犯血管的惡性腫瘤得到R0切除成為可能。已有不少聯合血管切除重建的OPD的報道指出，聯合血管切除的PD安全可靠，療效優于姑息治療，療效相當于不需要聯合血管切除的PD [19-20]。但關于腹腔鏡下聯合血管的PD的報道屈指可數。Kendrick等[21]首次報道了11例聯合血管切除的LPD，中位手術時間為413 min，中位出血量500 mL，術后30 d無一例死亡；來自于同一中心的研究[22]比較了腔鏡和開腹的聯合血管的PD，研究結果證明了腔鏡下行聯合血管的PD是安全可靠的，其術后并發癥發生率、死亡率和腫瘤學療效與傳統開腹手術相當。雖然研究結果可喜，但筆者認為若無豐富的開腹PD經驗及腔鏡基礎，在未到達LPD學習曲線前，嘗試聯合血管切除的LPD需謹慎。
5 LPD應用于胰頭導管內腺癌
位于胰頭的胰腺導管內腺癌（PDA）被稱為癌中之王，是PD的主要適應證。考慮到腫瘤學安全性，外科醫生在選擇患者實施LPD時，更加傾向于非PDA患者。Croome等[23]人納入322例胰腺導管腺癌患者，比較了108例LPD和214例OPD的療效，指出LPD對胰腺導管腺癌患者不僅是安全可靠的，并且能縮短住院時間、快速恢復及縮短術后輔助治療的時間，并且長期生存優于開腹手術。但最近的一項大樣本研究[24]得出相反的結論，指出LPD并不是縮短術后開始輔助治療時間的原因。在筆者所在的醫療中心的報道[18]中，31例LPD中包括了5例PDA，術后最短生存時間8個月，最長時間大于30個月。因此，LPD對PDA的療效是否優于OPD還尚無一致結論，還需要全球多中心大樣本的報道來證實。
6 LPD的學習曲線
掌握LPD無疑需要較長的學習周期，學習曲線能夠很好地評價外科醫生對新技術的掌握情況。除外PD，關于腹腔鏡手術學習曲線已有許多報道[25-27]。Speicher等[28]和Kuroki等[29]分別納入56例和30例LPD，分析了其學習曲線，指出隨著學期曲線的完成，手術時間及術中出血量隨之減少。但這兩項研究采用的統計學方法較為簡單，并沒考慮手術成敗對學習曲線的影響，因此尚不能全面地反應LPD的學習曲線。最近，筆者所在醫療中心用累積差異求和及危險因素調整的累積差異求和全面地分析了LPD的學習曲線，指出LPD學習曲線包括初期、技術勝任期及挑戰期；要達到技術上勝任，至少需要進行40例LPD訓練；學習曲線達成后，手術時間及術中出血量隨之縮短和減少，ICU監護需求減少、能夠清掃更多的淋巴結、處理困難病例時能得心應手[30]。不可否認，單中心的研究結果不足以廣泛推廣；尤其對于年輕外科醫生，要掌握LPD，還需要進行大量的模擬訓練、分步訓練，從簡單操作逐步過渡到具有挑戰性的LPD。
7 存在的問題及展望
基于目前研究結果，LPD從技術上說是安全可行的，但是否優于開腹手術，特別是針對惡性腫瘤的根治性仍存在爭議[24, 31]。但腹腔鏡相比傳統開腹手術有不可替代的優勢：放大的視野利于術野暴露，腔鏡下能清晰地裸化血管、探查胰腺上緣及腹膜后組織，在清掃淋巴結和結締組織時有時更勝開腹手術；但腔鏡下縫合技術要求頗高，不能旋轉的腔鏡器械頭更是增加了縫合難度，這對術者提出了更高的要求。另外，在剛開始開展LPD的單位，筆者認為在選擇病例上盡量傾向于十二指腸壺腹部及膽總管下端腫瘤；胰頭腫瘤有時與門靜脈粘連緊密，即便是經驗豐富的腔鏡醫生有時處理起來也頗為困難。
雖然LPD短期效果尚令人滿意；但針對LPD技術尚缺乏成本效應分析及患者生存質量分析，惡性腫瘤患者長期生存率也缺乏多中心大樣本報道。筆者認為，隨著外科技術的發展及腔鏡器械的革新，LPD具有很大的發展空間，有條件的單位應鼓勵開展LPD。
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）一直被視為普外科難度最大的手術。隨著外科技術的進步，在各大醫療中心胰十二指腸切除術后死亡率已經降至6.0%以下[1-3]，然而術后并發癥仍然高達32.5%～62.0% [4-6]。微創手術與傳統的開腹手術相比具有明顯的優勢，如術后住院時間短、并發癥少、痛苦小，并兼具美容效果等；微創手術已經能夠代替大多數傳統開腹手術，甚至成為治療的金標準，如腹腔鏡膽囊切除術及針對免疫性血小板減少性紫癜（ITP）的腹腔鏡脾臟切除術。腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）則更是具有挑戰性的手術，由于腹腔鏡手術固有的局限性（觸覺缺乏、2D視野、腹腔鏡器械人體工效學局限、縫合難度大、手術時間長等），加上手術本身的復雜性（腹膜后器官切除、切除部位毗鄰重要血管、消化道重建），使得LPD起步較晚，發展一度受限。不可否認，微創外科的快速發展給患者帶來了福音。但時至今日，在全球范圍內LPD的開展多限于大的教學醫院，并且其療效還有所爭議。因此，在提倡微創手術的今天，有必要對LPD做一總結歸納，供臨床工作者參考，使患者受益。
1 LPD的開端
1994年Gagner等[7]為一慢性胰腺炎患者實施了全球首列LPD，手術歷時10 h，術后患者出現空腸袢潰瘍及胃排空障礙，術后胃腸減壓持續20 d。雖然LPD在技術上可行，但并未降低術后并發癥，甚至延長了住院時間。因而在此后的相當長一段時間內，關于LPD只有零星的個案報道。雖然第1例LPD療效不盡如人意，但這一大膽的嘗試是普外科手術的重要轉折點之一，為今后LPD的快速發展開辟了道路。
2 LPD的初期發展
1997年Gagner等[8]進行了LPD的系列病例報道，回顧性分析了10例LPD（包括4例胰腺癌），其中有4例中轉開腹，平均手術時間為8.5 h，術后平均住院時間為22.3 d；3例出現術后并發癥，包括胃排空障礙、脾臟出血和胰瘺。在此后14年（1997～2011年）的時間里，LPD發展相對緩慢，全球范圍內共有14篇英文文獻報道了341例LPD。這一時期，最具有代表性的是來自印度、意大利和美國的3項大樣本（病例數> 50例）研究。Palanivelu等[9]報道了75例完全LPD，平均手術時間為357 min，平均出血量為75 mL，無一例中轉開腹，術后并發癥發生率為26.7%，1例死亡；術者采用了端側雙層的胰腸吻合方式，術后出現5例胰瘺。隨后Kendrick等[10]報道了65例LPD（包括31例胰腺癌），手術時間為368 min，出血量為240 mL，3例中轉開腹，術后并發癥發生率為41.9%，1例死亡；術者采用了導管對黏膜雙層胰腸吻合方式，術后出現11例胰瘺。Giulianotti等[11]報道了兩大中心（意大利和美國）共計60例機器人輔助的PD（包括27例胰腺癌），手術時間為421 min，出血量為394 mL，11例中轉開腹，1例死亡；處理胰管術者分別采用了胰胃吻合或胰管生物膠注射方式，術后出現19例胰瘺。當LPD這一極具挑戰性的手術在全球悄然興起的時候，我國的LPD技術還處于萌芽階段，盧榜裕團隊首次在國際刊物上報道了5例LPD，平均手術時間528 min，平均失血量為770 mL，術后出現1例胰瘺、1例應激性潰瘍出血，1例因手術反復胰腺炎伴肺炎及應激性潰瘍出血于二次手術時死亡[12]。雖然LPD在技術上可行，但這一時期，LPD被認為是難度極大、風險極高的手術，術者需要有豐富的開腹PD經驗及扎實的腔鏡基礎，在腔鏡下能熟練地進行縫合，并且對病例的篩選也有嚴格的指征。
3 LPD的快速發展
2012年Asbun等[13]進行大樣本的LPD與OPD的比較，指出LPD能減少術中出血量、降低輸血率、縮短住院時間及ICU監護時間，但LPD相對于OPD耗時長；可喜的是LPD并沒有增加術后并發癥發生率，并且LPD在淋巴清掃范圍及R0切除率方面與OPD相當。此后，LPD在全球范圍內快速發展起來，2012～2015年短短4年之間，在國際期刊上已經有來自各大醫療中心的40余篇關于LPD的報道。另一項大樣本研究由Kim等[14]報道，該團隊回顧性分析了100例保留幽門的LPD（LPPPD），平均手術時間為7.9 h，平均住院時間為14 d，術后并發癥發生率為25%（包括6例B級胰瘺）；隨著手術經驗的積累，手術時間、住院時間及并發癥均有下降趨勢，12例惡性腫瘤均達到R0切除，淋巴結清掃范圍與開腹相當。這一時期，LPD手術在國內大型醫療機構也逐漸開展起來，Lai等[15]、Zhan等[16]和Lei等[17]分別報道了20例、16例和11例微創PD（包括機器人輔助、全腔鏡下及手輔助的PD），其結果顯示：微創PD由具有豐富經驗的腔鏡手術醫生開展是可行而安全的，但針對惡性腫瘤患者其遠期療效仍需要大樣本研究證實。筆者所在醫療中心緊跟時代步伐，于2010年10月開展了第1例LPD，至2013年10月3年時間內共完成31例LPD，包括6例手助PD、15例完全腹腔鏡下PD及10例LPPPD，中位手術時間515 min，中位出血量260 mL，3例中轉開腹，術后出現3例嚴重并發癥（Clavien C >Ⅲ），手術死亡率為0 [18]。在進行腫瘤切除時，胰頭勾突部分的處理無疑是LPD中難度最大的操作，也被稱作LPD中的危險區域。胰腺勾突緊貼門靜脈側壁，二者之間有數支小靜脈交通，若手術中操作不當極易損傷小血管，小血管回縮后腔鏡下處理困難，導致出血較多，遮擋視野、影響手術進程。根據筆者的經驗，認為胰腺勾突的處理應放在手術切除部分的最后進行，將離斷的十二指腸空腸近端經細末根部后間隙向右側牽拉，將離斷的胃竇、十二指腸球部、降部、膽總管和胰頭翻向右側，顯露腸系膜上靜脈及門靜脈；牽拉時稍增加張力，直視下用能量系統（超聲刀或Ligasure）由下往上逐漸離斷，遇有較大血管時肽夾夾閉后離斷，門靜脈撕破及時予以縫合。消化道的重建特別是胰腸吻合是LPD的另一個難點，關于胰腸吻合方式，各中心報道各異，筆者所在醫療中心31例LPD均采用經典的黏膜對導管雙層吻合，術后出現8例胰瘺（7例B級、1例C級），隨著對吻合技術的熟練掌握，胰瘺發生率出現下降趨勢。
4 聯合血管切除的LPD
如果把LPD比作是攀登普外科手術的珠穆朗瑪峰，那么聯合血管切除的LPD則是摘取珠穆朗瑪上的一顆明珠。曾經，侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈的惡性腫瘤被認為是不可切除的腫瘤、是手術的禁忌；隨著外科手術技術的不斷進步，侵犯血管的惡性腫瘤得到R0切除成為可能。已有不少聯合血管切除重建的OPD的報道指出，聯合血管切除的PD安全可靠，療效優于姑息治療，療效相當于不需要聯合血管切除的PD [19-20]。但關于腹腔鏡下聯合血管的PD的報道屈指可數。Kendrick等[21]首次報道了11例聯合血管切除的LPD，中位手術時間為413 min，中位出血量500 mL，術后30 d無一例死亡；來自于同一中心的研究[22]比較了腔鏡和開腹的聯合血管的PD，研究結果證明了腔鏡下行聯合血管的PD是安全可靠的，其術后并發癥發生率、死亡率和腫瘤學療效與傳統開腹手術相當。雖然研究結果可喜，但筆者認為若無豐富的開腹PD經驗及腔鏡基礎，在未到達LPD學習曲線前，嘗試聯合血管切除的LPD需謹慎。
5 LPD應用于胰頭導管內腺癌
位于胰頭的胰腺導管內腺癌（PDA）被稱為癌中之王，是PD的主要適應證。考慮到腫瘤學安全性，外科醫生在選擇患者實施LPD時，更加傾向于非PDA患者。Croome等[23]人納入322例胰腺導管腺癌患者，比較了108例LPD和214例OPD的療效，指出LPD對胰腺導管腺癌患者不僅是安全可靠的，并且能縮短住院時間、快速恢復及縮短術后輔助治療的時間，并且長期生存優于開腹手術。但最近的一項大樣本研究[24]得出相反的結論，指出LPD并不是縮短術后開始輔助治療時間的原因。在筆者所在的醫療中心的報道[18]中，31例LPD中包括了5例PDA，術后最短生存時間8個月，最長時間大于30個月。因此，LPD對PDA的療效是否優于OPD還尚無一致結論，還需要全球多中心大樣本的報道來證實。
6 LPD的學習曲線
掌握LPD無疑需要較長的學習周期，學習曲線能夠很好地評價外科醫生對新技術的掌握情況。除外PD，關于腹腔鏡手術學習曲線已有許多報道[25-27]。Speicher等[28]和Kuroki等[29]分別納入56例和30例LPD，分析了其學習曲線，指出隨著學期曲線的完成，手術時間及術中出血量隨之減少。但這兩項研究采用的統計學方法較為簡單，并沒考慮手術成敗對學習曲線的影響，因此尚不能全面地反應LPD的學習曲線。最近，筆者所在醫療中心用累積差異求和及危險因素調整的累積差異求和全面地分析了LPD的學習曲線，指出LPD學習曲線包括初期、技術勝任期及挑戰期；要達到技術上勝任，至少需要進行40例LPD訓練；學習曲線達成后，手術時間及術中出血量隨之縮短和減少，ICU監護需求減少、能夠清掃更多的淋巴結、處理困難病例時能得心應手[30]。不可否認，單中心的研究結果不足以廣泛推廣；尤其對于年輕外科醫生，要掌握LPD，還需要進行大量的模擬訓練、分步訓練，從簡單操作逐步過渡到具有挑戰性的LPD。
7 存在的問題及展望
基于目前研究結果，LPD從技術上說是安全可行的，但是否優于開腹手術，特別是針對惡性腫瘤的根治性仍存在爭議[24, 31]。但腹腔鏡相比傳統開腹手術有不可替代的優勢：放大的視野利于術野暴露，腔鏡下能清晰地裸化血管、探查胰腺上緣及腹膜后組織，在清掃淋巴結和結締組織時有時更勝開腹手術；但腔鏡下縫合技術要求頗高，不能旋轉的腔鏡器械頭更是增加了縫合難度，這對術者提出了更高的要求。另外，在剛開始開展LPD的單位，筆者認為在選擇病例上盡量傾向于十二指腸壺腹部及膽總管下端腫瘤；胰頭腫瘤有時與門靜脈粘連緊密，即便是經驗豐富的腔鏡醫生有時處理起來也頗為困難。
雖然LPD短期效果尚令人滿意；但針對LPD技術尚缺乏成本效應分析及患者生存質量分析，惡性腫瘤患者長期生存率也缺乏多中心大樣本報道。筆者認為，隨著外科技術的發展及腔鏡器械的革新，LPD具有很大的發展空間，有條件的單位應鼓勵開展LPD。