引用本文： 李利發, 周彤, 肖云峰, 張井瀟, 張廣軍, 周何, 李雨. 減張縫合技術對腹部手術切口愈合質量影響的Meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 297-303. doi: 10.7507/1007-9424.20160081 復制
近年來腹部外科技術不斷發展，越來越多的腹部疾病得到了外科手術的干預，腹壁切口的愈合質量也隨之成為外科醫生和患者共同關注的重要問題[1]。據相關文獻報道，腹壁切口愈合不良導致的切口裂開的發生率為1%～3% [2]，切口疝的發生率高達9%～20% [3]，并且切口感染的發生率僅次于呼吸道感染，位于外科患者感染發生率的第2位[4-5]。此外，由于肥胖人群的增加和高頻電刀的廣泛應用，腹部手術后發生切口脂肪液化的病例不斷增多，從而增加了切口感染的機會。總之，腹部手術后切口愈合不良，輕者延長了住院時間，增加患者的經濟負擔和痛苦，影響了患者的生活質量，重者可能危及生命。因此，積極尋找能有效改善腹部切口愈合質量的相關因素，對于減少腹部切口并發癥、提高患者術后生活質量及生存率有著至關重要的作用。而目前已發表的文獻中，關于減張縫合技術在腹部手術切口中應用的Meta分析比較少見，因此筆者搜集了國內近10年公開發表的相關文獻進行了Meta分析，旨在為提高腹部切口愈合質量提供可靠依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入及排除標準
納入標準：①國內公開發表的關于減張縫合技術對腹部手術切口愈合質量影響的一次文獻；②研究對象為國內行開腹手術治療的患者；③研究方法為有關常規縫合關腹與常規縫合關腹加減張縫合的隨機對照試驗；④分析資料完整。排除標準：①原始文獻未涉及減張縫合技術對腹部手術切口愈合質量的影響；②數據有誤或不完整；③重復發表；④綜述、會議摘要、經驗交流、學位論文及基礎研究相關論文。
1.2 結局指標
本次Meta分析納入的結局指標包括：①切口感染；②切口區皮下脂肪液化；③切口區皮下積血；④切口區皮膚局部壞死；⑤切口疝；⑥切口裂開；⑦二期手術縫合。而包括術后住院時間、疼痛程度、愈合分級等結局指標的研究文獻過少，故不納入本次研究分析。
1.3 檢索策略
通過計算機檢索國內3個較大的數據庫：中國生物醫學數據庫、CNKI全文數據庫及萬方數據庫。檢索詞：減張縫合、腹部手術及腹部切口。語言種類不限，時間限定為10年，檢索日期為2005年1月至2015年1月。
1.4 文獻篩選和資料數據提取
由2位研究員獨立進行文獻檢索，通過閱讀題目和摘要初步納入文獻，再進行全文閱讀。最后由第3位經驗豐富的研究員對文獻進行篩選。由2位研究者獨立對文獻進行數據提取，存在分歧時通過協商討論的方式解決，若協商討論不能達成一致，則由第3位經驗最豐富的研究員決定。對不符合納入標準的文獻說明排除理由。提取的資料數據包括以下幾個方面。①常規資料：題目、第一作者、發表年限等；②研究特征：減張縫合組和常規縫合組的樣本量、研究對象特征、手術前基本情況等；③研究的統計學、方法學信息；④結局指標。
1.5 文獻質量評價及風險偏倚評估
納入文獻均為隨機對照試驗，故文獻質量及風險偏倚評估采用Cochrane系統評價員手冊5.0版推薦的風險評估工具，從選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚和其他偏倚6個方面對納入文獻進行評估。針對每一項研究結果，對上述6條內容作出“low risk of bias” （低度偏倚風險）、“high risk of bias” （高度偏倚風險） 和“unclear risk of bias”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。若完全滿足上述6條評價標準，即為“正確或充分”者，其發生各種偏倚的可能性最小，質量為A級；存在≥1條描述不清楚者為部分滿足，質量為B級；≥1條未描述者有發生相應偏倚的可能性，質量為C級。
1.6 統計學方法
應用RevMan 5.2統計軟件進行數據分析。數據采用優勢比（odds ratio，OR）和95%可信區間（95% confidence interval，95% CI）表示，同時繪制森林圖和偏倚風險結果圖。偏倚風險結果圖以了解納入文獻潛在的偏倚風險及嚴重程度。異質性分析則通過Q檢驗和I2檢驗完成，若P＞0.10，I2≤50%，則認為異質性可以接受，采用固定效應模型；若P≤0.10，I2＞50%則認為異質性不可接受，選擇隨機效應模型。結局指標檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
計算機檢索初步獲得相關文獻219篇，通過閱讀題目、摘要及全文后排除文獻211篇，最終納入8篇文獻[6-13]。納入文獻均為隨機對照試驗，共2 001例患者，其中減張縫合組1 044例，常規縫合組957例。文獻篩選流程見圖 1。
圖1
示文獻納入流程
2.2 納入研究的基本特征
在前述的資料提取方法及原則下，研究員對納入的8篇文獻進行了資料提取及分析，具體結果見表 1。
表1
納入文獻的基本信息
2.3 文獻質量及風險偏倚評估結果
依據Cochrane系統評價員手冊5.0版推薦的風險評估方法，對納入的8篇隨機對照試驗進行質量評價及風險偏倚評估。在6個風險偏倚中，執行偏倚的風險相對較高，而測量偏倚的風險最低（圖 2）；質量等級為B級為5篇，C級為3篇（圖 3）。
圖2
示偏倚風險結果比例圖 圖 3 示偏倚風險結果總結圖
2.4 Meta分析結果
2.4.1 切口感染
8篇文獻[6-13]均比較了減張縫合組與常規縫合組的切口感染發生率。各研究間具有同質性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效應模型合并分析。結果表明：減張縫合可降低手術后切口感染的風險（OR=0.40，95% CI：0.28～0.57，P＜0.05），見圖 4。
圖4
示減張縫合組與常規縫合組切口感染發生率比較的Meta分析結果
2.4.2 切口區皮下脂肪液化
8篇文獻[6-13]均分析了減張縫合與常規縫合對切口區皮下脂肪液化的影響。各研究間具有同質性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效應模型合并分析。結果表明：減張縫合可降低手術后切口區皮下脂肪液化的風險（OR=0.51，95% CI：0.37～0.69，P＜0.05），見圖 5。
圖5
示減張縫合組與常規縫合組切口區皮下脂肪液化發生率比較的Meta分析結果
2.4.3 切口區皮下積血
有6篇文獻[7-9, 11-13]分析了減張縫合與常規縫合對切口區皮下積血的影響，各研究間具有同質性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效應模型合并分析。結果表明：減張縫合組和常規縫合組的切口區皮下積血發生率比較差異無統計學意義（OR=0.58，95% CI：0.30～1.13，P≥0.05），見圖 6。
圖6
示減張縫合組與常規縫合組切口區皮下積血發生率比較的Meta分析結果
2.4.4 切口區皮膚局部壞死
有2篇文獻[7, 9]分析了減張縫合與常規縫合對切口區皮膚局部壞死的影響。各研究間具有同質性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效應模型合并分析。結果表明：減張縫合將增加手術后切口區皮膚局部壞死的風險（OR=15.14，95% CI：2.79～82.08，P＜0.05），見圖 7。
圖7
示減張縫合組與常規縫合組切口區皮膚局部壞死發生率比較的Meta分析結果
2.4.5 切口疝
有4篇文獻[6, 9, 11-12]分析了減張縫合與常規縫合對切口疝形成的影響。各研究間具有同質性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效應模型合并分析。結果表明：減張縫合可降低手術后切口疝的發生率（OR=0.11，95% CI：0.04～0.34，P＜0.05），見圖 8。
圖8
示減張縫合組與常規縫合組切口疝發生率比較的Meta分析結果
2.4.6 切口裂開
有8篇文獻[6-13]分析了減張縫合與常規縫合對切口裂開的影響。各研究間的異質性可被接受（I2=23%，P＞0.10），故采用固定效應模型合并分析。結果表明：減張縫合可降低手術后切口裂開的風險（OR=0.13，95% CI：0.07～0.25，P＜0.05），見圖 9。
圖9
示減張縫合組與常規縫合組切口裂開發生率比較的Meta分析結果
2.4.7 二期手術縫合
有5篇文獻[7-9, 11, 13]分析了減張縫合和常規縫合與二期手術的關系。各研究間具有同質性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效應模型合并分析。結果表明：減張縫合可降低二期手術縫合的發生風險（OR=0.16，95% CI：0.09～0.30，P＜0.05），見圖 10。
圖10
示減張縫合組和常規縫合組二期手術縫合率比較的Meta分析結果
3 討論
切口愈合質量主要受以下4個方面因素的影響[14-17]：①患者自身狀況：如高齡、肥胖、糖尿病、低蛋白血癥、腹水、服用類固醇激素、貧血等；②手術因素：手術時間過長、打結不牢、打結過緊、切口張力過大、血腫形成或存在死腔、使用高頻電刀、縫線經高壓消毒后質地變脆等；③術前、術中及術后抗生素的不合理使用；④術后護理不當。研究[18]表明，手術技術和切口縫合材料對切口的愈合起著重要的作用，Baracs等[19]甚至認為，手術因素比患者自身因素更重要。切口裂開并非縫線斷裂或縫合不牢，而是由于切口張力過大，縫線切割組織而出現切口裂開[20]。此外，張力過大使受縫線壓迫的切口組織缺血缺氧、繼發感染而致組織脆弱，因而更易發生組織切割，加速切口裂開[20]。減張縫合能給切口對合面提供一個低張力的愈合環境，降低張力對切口愈合的不利影響，同時對切口有對合擠壓的作用，減少了術后創面滲出、積液和感染的發生，從而降低切口并發癥的發生率，提高切口愈合質量[7]。國外文獻[21-22]報道，腹部手術后切口裂開率及死亡率分別高達44.0%及67.0%，然而采用減張縫合技術后，其術后2周內切口裂開率和死亡率分別控制在2.1%和11.1% [23]。因而對于大多數腹部手術病例而言，減張縫合儼然已成為預防切口裂開、提高切口愈合質量的有效措施。
各研究設計中多中心、大樣本隨機對照試驗的論證強度最高，但是因為各種條件制約往往難以實現。現認為高質量的Meta分析論證強度同樣較高，通常可將小樣本的隨機對照試驗按照合適的納入和排除標準進行篩選，通過統計學方法將各研究合并分析獲得可靠結論。本次Meta分析研究了常規縫合加減張縫合與單用常規縫合對于腹部手術切口愈合質量的影響。結果表明，腹部手術中采用減張縫合技術能有效地降低切口感染、切口區皮下脂肪液化、切口疝，切口裂開和二期手術縫合的風險，增加切口區皮膚壞死的風險，而對切口區皮下積血沒有影響。但該研究仍有不足之處，在于：①通過文獻檢索查找到并適合納入的文獻數量較少，并且質量總體偏低，影響了本Meta分析的證據強度；②對于切口區皮膚壞死而言，由于相關文獻較少，因而不排除存在發表偏倚的可能，但此次分析也提示了減張縫合對切口皮膚有一定影響；③對于切口愈合等級、術后平均住院時間以及術后患者疼痛程度而言，由于樣本量及公開發表的相關隨機對照試驗過少，因而沒能進行分析比較；④此外，由于缺乏足夠關于不同縫合材料在減張縫合中應用的隨機對照數據，因此沒能進行此方面的比較。
總之，切口縫合方式的不斷改進是提高切口愈合質量的關鍵，現今減張縫合已成為提高術后切口愈合質量的有效措施之一[11, 24]，并且各種不同的減張縫合方式和材料被不斷地提出和運用，如免打結可吸收線減張縫合、長條雙墊片減張縫合、鋼絲外套橡膠管減張縫合等均被證明可明顯改善腹部切口愈合質量[24-27]。
近年來腹部外科技術不斷發展，越來越多的腹部疾病得到了外科手術的干預，腹壁切口的愈合質量也隨之成為外科醫生和患者共同關注的重要問題[1]。據相關文獻報道，腹壁切口愈合不良導致的切口裂開的發生率為1%～3% [2]，切口疝的發生率高達9%～20% [3]，并且切口感染的發生率僅次于呼吸道感染，位于外科患者感染發生率的第2位[4-5]。此外，由于肥胖人群的增加和高頻電刀的廣泛應用，腹部手術后發生切口脂肪液化的病例不斷增多，從而增加了切口感染的機會。總之，腹部手術后切口愈合不良，輕者延長了住院時間，增加患者的經濟負擔和痛苦，影響了患者的生活質量，重者可能危及生命。因此，積極尋找能有效改善腹部切口愈合質量的相關因素，對于減少腹部切口并發癥、提高患者術后生活質量及生存率有著至關重要的作用。而目前已發表的文獻中，關于減張縫合技術在腹部手術切口中應用的Meta分析比較少見，因此筆者搜集了國內近10年公開發表的相關文獻進行了Meta分析，旨在為提高腹部切口愈合質量提供可靠依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入及排除標準
納入標準：①國內公開發表的關于減張縫合技術對腹部手術切口愈合質量影響的一次文獻；②研究對象為國內行開腹手術治療的患者；③研究方法為有關常規縫合關腹與常規縫合關腹加減張縫合的隨機對照試驗；④分析資料完整。排除標準：①原始文獻未涉及減張縫合技術對腹部手術切口愈合質量的影響；②數據有誤或不完整；③重復發表；④綜述、會議摘要、經驗交流、學位論文及基礎研究相關論文。
1.2 結局指標
本次Meta分析納入的結局指標包括：①切口感染；②切口區皮下脂肪液化；③切口區皮下積血；④切口區皮膚局部壞死；⑤切口疝；⑥切口裂開；⑦二期手術縫合。而包括術后住院時間、疼痛程度、愈合分級等結局指標的研究文獻過少，故不納入本次研究分析。
1.3 檢索策略
通過計算機檢索國內3個較大的數據庫：中國生物醫學數據庫、CNKI全文數據庫及萬方數據庫。檢索詞：減張縫合、腹部手術及腹部切口。語言種類不限，時間限定為10年，檢索日期為2005年1月至2015年1月。
1.4 文獻篩選和資料數據提取
由2位研究員獨立進行文獻檢索，通過閱讀題目和摘要初步納入文獻，再進行全文閱讀。最后由第3位經驗豐富的研究員對文獻進行篩選。由2位研究者獨立對文獻進行數據提取，存在分歧時通過協商討論的方式解決，若協商討論不能達成一致，則由第3位經驗最豐富的研究員決定。對不符合納入標準的文獻說明排除理由。提取的資料數據包括以下幾個方面。①常規資料：題目、第一作者、發表年限等；②研究特征：減張縫合組和常規縫合組的樣本量、研究對象特征、手術前基本情況等；③研究的統計學、方法學信息；④結局指標。
1.5 文獻質量評價及風險偏倚評估
納入文獻均為隨機對照試驗，故文獻質量及風險偏倚評估采用Cochrane系統評價員手冊5.0版推薦的風險評估工具，從選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚和其他偏倚6個方面對納入文獻進行評估。針對每一項研究結果，對上述6條內容作出“low risk of bias” （低度偏倚風險）、“high risk of bias” （高度偏倚風險） 和“unclear risk of bias”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。若完全滿足上述6條評價標準，即為“正確或充分”者，其發生各種偏倚的可能性最小，質量為A級；存在≥1條描述不清楚者為部分滿足，質量為B級；≥1條未描述者有發生相應偏倚的可能性，質量為C級。
1.6 統計學方法
應用RevMan 5.2統計軟件進行數據分析。數據采用優勢比（odds ratio，OR）和95%可信區間（95% confidence interval，95% CI）表示，同時繪制森林圖和偏倚風險結果圖。偏倚風險結果圖以了解納入文獻潛在的偏倚風險及嚴重程度。異質性分析則通過Q檢驗和I2檢驗完成，若P＞0.10，I2≤50%，則認為異質性可以接受，采用固定效應模型；若P≤0.10，I2＞50%則認為異質性不可接受，選擇隨機效應模型。結局指標檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
計算機檢索初步獲得相關文獻219篇，通過閱讀題目、摘要及全文后排除文獻211篇，最終納入8篇文獻[6-13]。納入文獻均為隨機對照試驗，共2 001例患者，其中減張縫合組1 044例，常規縫合組957例。文獻篩選流程見圖 1。
圖1
示文獻納入流程
2.2 納入研究的基本特征
在前述的資料提取方法及原則下，研究員對納入的8篇文獻進行了資料提取及分析，具體結果見表 1。
表1
納入文獻的基本信息
2.3 文獻質量及風險偏倚評估結果
依據Cochrane系統評價員手冊5.0版推薦的風險評估方法，對納入的8篇隨機對照試驗進行質量評價及風險偏倚評估。在6個風險偏倚中，執行偏倚的風險相對較高，而測量偏倚的風險最低（圖 2）；質量等級為B級為5篇，C級為3篇（圖 3）。
圖2
示偏倚風險結果比例圖 圖 3 示偏倚風險結果總結圖
2.4 Meta分析結果
2.4.1 切口感染
8篇文獻[6-13]均比較了減張縫合組與常規縫合組的切口感染發生率。各研究間具有同質性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效應模型合并分析。結果表明：減張縫合可降低手術后切口感染的風險（OR=0.40，95% CI：0.28～0.57，P＜0.05），見圖 4。
圖4
示減張縫合組與常規縫合組切口感染發生率比較的Meta分析結果
2.4.2 切口區皮下脂肪液化
8篇文獻[6-13]均分析了減張縫合與常規縫合對切口區皮下脂肪液化的影響。各研究間具有同質性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效應模型合并分析。結果表明：減張縫合可降低手術后切口區皮下脂肪液化的風險（OR=0.51，95% CI：0.37～0.69，P＜0.05），見圖 5。
圖5
示減張縫合組與常規縫合組切口區皮下脂肪液化發生率比較的Meta分析結果
2.4.3 切口區皮下積血
有6篇文獻[7-9, 11-13]分析了減張縫合與常規縫合對切口區皮下積血的影響，各研究間具有同質性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效應模型合并分析。結果表明：減張縫合組和常規縫合組的切口區皮下積血發生率比較差異無統計學意義（OR=0.58，95% CI：0.30～1.13，P≥0.05），見圖 6。
圖6
示減張縫合組與常規縫合組切口區皮下積血發生率比較的Meta分析結果
2.4.4 切口區皮膚局部壞死
有2篇文獻[7, 9]分析了減張縫合與常規縫合對切口區皮膚局部壞死的影響。各研究間具有同質性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效應模型合并分析。結果表明：減張縫合將增加手術后切口區皮膚局部壞死的風險（OR=15.14，95% CI：2.79～82.08，P＜0.05），見圖 7。
圖7
示減張縫合組與常規縫合組切口區皮膚局部壞死發生率比較的Meta分析結果
2.4.5 切口疝
有4篇文獻[6, 9, 11-12]分析了減張縫合與常規縫合對切口疝形成的影響。各研究間具有同質性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效應模型合并分析。結果表明：減張縫合可降低手術后切口疝的發生率（OR=0.11，95% CI：0.04～0.34，P＜0.05），見圖 8。
圖8
示減張縫合組與常規縫合組切口疝發生率比較的Meta分析結果
2.4.6 切口裂開
有8篇文獻[6-13]分析了減張縫合與常規縫合對切口裂開的影響。各研究間的異質性可被接受（I2=23%，P＞0.10），故采用固定效應模型合并分析。結果表明：減張縫合可降低手術后切口裂開的風險（OR=0.13，95% CI：0.07～0.25，P＜0.05），見圖 9。
圖9
示減張縫合組與常規縫合組切口裂開發生率比較的Meta分析結果
2.4.7 二期手術縫合
有5篇文獻[7-9, 11, 13]分析了減張縫合和常規縫合與二期手術的關系。各研究間具有同質性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效應模型合并分析。結果表明：減張縫合可降低二期手術縫合的發生風險（OR=0.16，95% CI：0.09～0.30，P＜0.05），見圖 10。
圖10
示減張縫合組和常規縫合組二期手術縫合率比較的Meta分析結果
3 討論
切口愈合質量主要受以下4個方面因素的影響[14-17]：①患者自身狀況：如高齡、肥胖、糖尿病、低蛋白血癥、腹水、服用類固醇激素、貧血等；②手術因素：手術時間過長、打結不牢、打結過緊、切口張力過大、血腫形成或存在死腔、使用高頻電刀、縫線經高壓消毒后質地變脆等；③術前、術中及術后抗生素的不合理使用；④術后護理不當。研究[18]表明，手術技術和切口縫合材料對切口的愈合起著重要的作用，Baracs等[19]甚至認為，手術因素比患者自身因素更重要。切口裂開并非縫線斷裂或縫合不牢，而是由于切口張力過大，縫線切割組織而出現切口裂開[20]。此外，張力過大使受縫線壓迫的切口組織缺血缺氧、繼發感染而致組織脆弱，因而更易發生組織切割，加速切口裂開[20]。減張縫合能給切口對合面提供一個低張力的愈合環境，降低張力對切口愈合的不利影響，同時對切口有對合擠壓的作用，減少了術后創面滲出、積液和感染的發生，從而降低切口并發癥的發生率，提高切口愈合質量[7]。國外文獻[21-22]報道，腹部手術后切口裂開率及死亡率分別高達44.0%及67.0%，然而采用減張縫合技術后，其術后2周內切口裂開率和死亡率分別控制在2.1%和11.1% [23]。因而對于大多數腹部手術病例而言，減張縫合儼然已成為預防切口裂開、提高切口愈合質量的有效措施。
各研究設計中多中心、大樣本隨機對照試驗的論證強度最高，但是因為各種條件制約往往難以實現。現認為高質量的Meta分析論證強度同樣較高，通常可將小樣本的隨機對照試驗按照合適的納入和排除標準進行篩選，通過統計學方法將各研究合并分析獲得可靠結論。本次Meta分析研究了常規縫合加減張縫合與單用常規縫合對于腹部手術切口愈合質量的影響。結果表明，腹部手術中采用減張縫合技術能有效地降低切口感染、切口區皮下脂肪液化、切口疝，切口裂開和二期手術縫合的風險，增加切口區皮膚壞死的風險，而對切口區皮下積血沒有影響。但該研究仍有不足之處，在于：①通過文獻檢索查找到并適合納入的文獻數量較少，并且質量總體偏低，影響了本Meta分析的證據強度；②對于切口區皮膚壞死而言，由于相關文獻較少，因而不排除存在發表偏倚的可能，但此次分析也提示了減張縫合對切口皮膚有一定影響；③對于切口愈合等級、術后平均住院時間以及術后患者疼痛程度而言，由于樣本量及公開發表的相關隨機對照試驗過少，因而沒能進行分析比較；④此外，由于缺乏足夠關于不同縫合材料在減張縫合中應用的隨機對照數據，因此沒能進行此方面的比較。
總之，切口縫合方式的不斷改進是提高切口愈合質量的關鍵，現今減張縫合已成為提高術后切口愈合質量的有效措施之一[11, 24]，并且各種不同的減張縫合方式和材料被不斷地提出和運用，如免打結可吸收線減張縫合、長條雙墊片減張縫合、鋼絲外套橡膠管減張縫合等均被證明可明顯改善腹部切口愈合質量[24-27]。
