引用本文： 譚秋雯, 呂青. 皮膚無細胞基質材料在乳房假體重建中的運用情況. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 1019-1022. doi: 10.7507/1007-9424.20150267 復制
乳房是女性重要的性器官，完美的乳房形態對于提高女性自信和自我認知有重要的作用。然而，近年來全球女性乳腺癌發病率呈增高趨勢，已成為困擾女性最主要的惡性腫瘤之一[1-2]。乳腺癌術后的乳房整形術因能大幅度提高患者的生活質量已成為乳腺癌治療的重要組成部分。皮膚無細胞基質材料（ADM）是按照組織工程的原理和方法制備而成的生物活性材料，通過去除表皮內角質細胞、朗格漢斯細胞等免疫原性高的細胞成分，ADM保留了如膠原纖維、彈性纖維、糖蛋白等細胞外基質成分，植入人體后有利于自體細胞爬入，促進組織修復重建[3-4]。臨床上最早使用的ADM主要來源于人（尸）皮膚，如AlloDerm（LifeCell Corp.，Branchburg，N.J.）、NeoForm（Mentor Corporation，Santa Barbara，Calif.）等。后由于人（尸）皮膚來源有限，一些來源于豬皮膚的ADM，如StratticeTM（LifeCell）、PermacolTM（Covidien，Boulder，Co.）等也相繼進入臨床運用[3]。自2001年ADM首次被報道用于乳房重建后[5]，已獲得廣泛的關注。現就ADM在乳房重建領域的運用現況進行綜述。
1 ADM與假體重建
假體重建是乳腺癌患者乳房整形最常見的方式。據統計，假體重建占乳腺癌術后乳房重建的37%，超過自體組織重建的比例[6]。傳統的假體重建術是通過在胸大肌或胸大肌聯合前鋸肌后方置入擴張器或假體。根據手術方式不同，傳統的假體重建術可以分為一步式假體重建和兩步式假體重建術。一步式假體重建僅需一次入院手術，能避免患者反復入院帶來的經濟和精神壓力，適用于植入假體體積較小的女性患者。兩步式假體重建術通過植入擴張器擴張皮膚和胸肌，減少由于皮膚及肌肉張力高而引起重建后乳房下極欠豐滿的風險，適用于較大體積假體植入患者。擴張器-兩步式假體重建術已成為最經典的乳房切除術后的假體重建術式[7]。然而，兩步式假體重建需要患者反復門診擴張器注水擴張皮膚及胸肌，且需二次手術，治療周期長，影響患者正常社會功能的恢復。
ADM的出現改變了乳房假體重建手術的現狀。以胸大肌和ADM共同構成包裹假體的囊袋，使較大體積的假體重建患者獲得了一步式重建的機會。與傳統一步式假體重建相比，ADM輔助的一步式假體重建在假體體積選擇上更加自由。同時，ADM在重建乳房下極給予假體包被和支撐，可有效避免假體與皮膚的直接接觸而產生皮膚缺血壞死、假體外露、假體輪廓顯示等并發癥，減少假體向上移位風險[8-9]。更重要的是，與傳統的一步式假體重建相比，ADM輔助的假體重建可精確控制乳房下皺襞位置，使重建的乳房下極更為飽滿，形態更為自然，有利于獲得滿意的乳房外形[3, 8-9]。
ADM也可用于兩步式假體重建術。部分要求重建乳房體積大且下垂明顯的患者可選擇ADM輔助的兩步重建術。另外，針對行乳腺癌術后需行放療的患者，同樣推薦兩步式假體重建術。與ADM輔助的一步式假體重建類似，ADM用于兩步式假體重建同樣具有精確控制乳房下皺襞、改善乳房下極擴張等優點；同時還可能具備加快組織擴張，減少因組織擴張引起的疼痛等優勢[8-9]。
胸大肌下假體植入術是假體重建最常見的手術方式。然而，松解胸大肌以提供假體植入腔隙可能引起持續的術后疼痛。部分患者術后需行理療恢復肩部功能[10-11]。隨著多種生物材料進入臨床運用，近來有文獻[12]報道了一種保留肌肉的假體重建術，在該術式中，使用一種預成型的ADM生物材料——Braxon?（Medical Biomaterial Products GmbH，Neustadt-Glewe，Germany）包裹假體后固定于胸大肌表面，在這19例的小樣本研究中，無術后疼痛報道，且術后12個月隨訪見雙乳美容效果佳，獲得較好的對稱度及下垂度。當然，該術式仍需要大樣本及長期隨訪數據以證明其安全性及有效性。
2 ADM與乳房調整術
乳腺癌術后乳房重建常伴有雙乳對稱性欠佳、假體移位、包膜攣縮等并發癥，患者常需要多次手術才能達到較好的美容效果。根據Allergan core study 10年隨訪數據[13]顯示，71.5%的假體重建患者在10年的隨訪中接受過二次手術調整重建乳房的外形。乳房調整術主要的手術方式包括包膜外假體置入、包膜切除術、包膜內固定術、自體脂肪移植或換用其他類型假體等。鑒于ADM在乳房假體重建應用中的各種優勢，有研究[14-16]開始探索ADM在乳房調整術的應用價值。
ADM可以通過精確控制包裹假體的包囊腔，增加對假體的控制力，達到良好的乳房調整和整形效果。大量研究證實，通過使用ADM增強假體周圍薄弱組織對假體的控制是非常有效且安全的方法。其中，對乳房局部不平整及表面波紋的患者，使用ADM襯墊于受影響部位皮下，以提供平整光滑的假體外覆蓋；對假體移位患者，可用懸吊法將ADM固定于組織薄弱處；為了提供更好的乳房下皺襞控制，可將ADM與胸大肌在預定乳房下皺襞部位縫合加固。Pozner等[14]通過對93例行乳房調整術的患者（179例）進行回顧性分析認為，ADM輔助的乳房調整術美容效果好，且并發癥少。Maxwell等[15]通過回顧性分析197例ADM輔助的乳房調整術，發現行乳房調整術最常見的原因為包膜攣縮（61.8%），而在平均3年的隨訪中發現，ADM輔助的乳房調整術具有術后并發癥少（4.8%）、成功率高（98%）且整形效果確切等多種優勢。ADM類生物材料在乳房整形術具有較高的應用價值。
3 ADM與術后并發癥
包膜攣縮是假體重建最常見的并發癥，假體重建后包膜攣縮發生率約為10%～30% [16]。關于包膜攣縮形成的機制已有多種理論提出，其中接受最為廣泛的理論認為包膜攣縮是由硅膠假體引起的非特異性炎癥反應及假體周圍細菌污染引起的特異性炎癥反應[16]。有回顧性研究[8, 17]提示，ADM可能顯著降低假體重建后包膜攣縮率（約為1%～2%），分析其原因可能為膠原成分能調節肉芽組織及纖維化形成，從而減少瘢痕攣縮的形成[18-19]。Basu等[20]通過對20例接受ADM輔助的假體移植患者取材活檢（平均隨訪時間為4.38個月）行組織學觀察發現，ADM能顯著降低假體周圍炎癥反應。同時，動物實驗[21]證實，通過將包裹ADM的硅膠假體或單純硅膠假體分別移植入兔體內，術后12周包裹ADM的假體周圍纖維母細胞數量及包膜厚度均明顯低于單純硅膠假體植入。同時，Orenstein等[22]觀察到ADM能顯著降低由單核細胞和巨噬細胞分泌的炎癥介質，包括IL-1、IL-6、IL-8等，降低炎癥反應。綜合以上體內外實驗結果，我們可以認為，以膠原為主要成分的ADM覆蓋于假體表面，可能通過調節肉芽組織及纖維化形成，減少炎癥反應及減緩包膜形成速度以降低包膜攣縮發生率。
假體重建其他主要的并發癥包括血清腫、感染、皮膚缺血壞死、假體移位變形、重建失敗等[23]。探討ADM是否會增加假體重建術后并發癥是有價值的。然而，目前的研究尚未得到統一的結論。部分研究認為ADM輔助的假體重建美容效果佳，且不會增加術后并發癥[11, 24-26]。Ibrahim等[27]回顧了19 100例（其中ADM輔助的假體重建3 301例）假體重建患者并發癥發生率，發現ADM并未增加假體重建并發癥（5.3%比4.9%，P=0.396）。同時也有回顧性研究及meta分析[28-32]認為，使用ADM會增加術后并發癥。
在分析這些結果時，我們必須認識到回顧性研究證據等級低，報道的并發癥發生率為3%～50%，考慮到研究之間的異質性，meta分析結果的可靠性還有待考量。我們還需要高質量的前瞻性研究及長時間的隨訪數據來證實ADM輔助假體重建的安全性和有效性。
多種因素影響ADM輔助的假體重建術后并發癥發生率。首先，合適的患者選擇對降低術后并發癥有積極意義。多項研究[9, 33]證實，肥胖、吸煙史、高齡、乳房體積大、放療等是增加假體重建術后并發癥的高危因素，在進行ADM輔助的假體重建時也應該充分考慮患者自身條件。特別地，ADM移植區域的良好血供也可能影響術后并發癥。ADM雖然為組織相容性佳的生物材料，在實現ADM血管化及與宿主有效整合前均被機體識別為異物，可發生積液、感染等并發癥[34]。因此，對有潛在血供不好的患者（吸煙、血管疾病）或免疫受損的患者（糖尿病、結締組織病等）應盡量避免選用ADM輔助的假體重建。其次，值得一提的是，外科醫生的手術經驗也直接影響假體植入術術后并發癥發生率[9, 35-36]。Lardi等[36]通過對比2008～2010年與2011～2012年間實施ADM輔助的假體重建術后并發癥，發現2011～2012年期間并發癥發生率較2008～2010年期間明顯降低（26%比39.6%，P=0.049）。Colwell等[25]也同樣發現，該手術開展初期并發癥發生率明顯高于后期經驗豐富時期（21.4%比10.9%，P < 0.02）。基于以上有研究，為減少ADM輔助的假體重建術后并發癥，除外科醫生資歷及手術技巧外，術前應對患者進行全面評估并選擇合適的患者。
4 總結
目前尚無大樣本前瞻性隨機對照試驗證實ADM在輔助乳房重建中的效果。不過現有研究認為，ADM輔助的假體重建可精確地控制乳房下皺襞，使重建乳房保持一定的下垂度；同時，在假體下方及外側強化加固，減少假體移位風險。理論上，使用ADM輔助的假體重建能取得更好的重建效果。但是，在獲得較好重建效果的同時，ADM是否會增加假體重建并發癥發生率是困擾乳腺外科醫生的重要問題。現有的動物實驗及臨床研究提示，ADM能顯著減少假體重建后包膜攣縮率，同時，多項研究就ADM與術后并發癥這一問題并未獲得統一的結論。在分析相關研究過程中我們必須認識到現有的研究證據等級低，且結論不一，亟需前瞻性隨機對照試驗驗證ADM在乳房重建中的地位和價值。
乳房是女性重要的性器官，完美的乳房形態對于提高女性自信和自我認知有重要的作用。然而，近年來全球女性乳腺癌發病率呈增高趨勢，已成為困擾女性最主要的惡性腫瘤之一[1-2]。乳腺癌術后的乳房整形術因能大幅度提高患者的生活質量已成為乳腺癌治療的重要組成部分。皮膚無細胞基質材料（ADM）是按照組織工程的原理和方法制備而成的生物活性材料，通過去除表皮內角質細胞、朗格漢斯細胞等免疫原性高的細胞成分，ADM保留了如膠原纖維、彈性纖維、糖蛋白等細胞外基質成分，植入人體后有利于自體細胞爬入，促進組織修復重建[3-4]。臨床上最早使用的ADM主要來源于人（尸）皮膚，如AlloDerm（LifeCell Corp.，Branchburg，N.J.）、NeoForm（Mentor Corporation，Santa Barbara，Calif.）等。后由于人（尸）皮膚來源有限，一些來源于豬皮膚的ADM，如StratticeTM（LifeCell）、PermacolTM（Covidien，Boulder，Co.）等也相繼進入臨床運用[3]。自2001年ADM首次被報道用于乳房重建后[5]，已獲得廣泛的關注。現就ADM在乳房重建領域的運用現況進行綜述。
1 ADM與假體重建
假體重建是乳腺癌患者乳房整形最常見的方式。據統計，假體重建占乳腺癌術后乳房重建的37%，超過自體組織重建的比例[6]。傳統的假體重建術是通過在胸大肌或胸大肌聯合前鋸肌后方置入擴張器或假體。根據手術方式不同，傳統的假體重建術可以分為一步式假體重建和兩步式假體重建術。一步式假體重建僅需一次入院手術，能避免患者反復入院帶來的經濟和精神壓力，適用于植入假體體積較小的女性患者。兩步式假體重建術通過植入擴張器擴張皮膚和胸肌，減少由于皮膚及肌肉張力高而引起重建后乳房下極欠豐滿的風險，適用于較大體積假體植入患者。擴張器-兩步式假體重建術已成為最經典的乳房切除術后的假體重建術式[7]。然而，兩步式假體重建需要患者反復門診擴張器注水擴張皮膚及胸肌，且需二次手術，治療周期長，影響患者正常社會功能的恢復。
ADM的出現改變了乳房假體重建手術的現狀。以胸大肌和ADM共同構成包裹假體的囊袋，使較大體積的假體重建患者獲得了一步式重建的機會。與傳統一步式假體重建相比，ADM輔助的一步式假體重建在假體體積選擇上更加自由。同時，ADM在重建乳房下極給予假體包被和支撐，可有效避免假體與皮膚的直接接觸而產生皮膚缺血壞死、假體外露、假體輪廓顯示等并發癥，減少假體向上移位風險[8-9]。更重要的是，與傳統的一步式假體重建相比，ADM輔助的假體重建可精確控制乳房下皺襞位置，使重建的乳房下極更為飽滿，形態更為自然，有利于獲得滿意的乳房外形[3, 8-9]。
ADM也可用于兩步式假體重建術。部分要求重建乳房體積大且下垂明顯的患者可選擇ADM輔助的兩步重建術。另外，針對行乳腺癌術后需行放療的患者，同樣推薦兩步式假體重建術。與ADM輔助的一步式假體重建類似，ADM用于兩步式假體重建同樣具有精確控制乳房下皺襞、改善乳房下極擴張等優點；同時還可能具備加快組織擴張，減少因組織擴張引起的疼痛等優勢[8-9]。
胸大肌下假體植入術是假體重建最常見的手術方式。然而，松解胸大肌以提供假體植入腔隙可能引起持續的術后疼痛。部分患者術后需行理療恢復肩部功能[10-11]。隨著多種生物材料進入臨床運用，近來有文獻[12]報道了一種保留肌肉的假體重建術，在該術式中，使用一種預成型的ADM生物材料——Braxon?（Medical Biomaterial Products GmbH，Neustadt-Glewe，Germany）包裹假體后固定于胸大肌表面，在這19例的小樣本研究中，無術后疼痛報道，且術后12個月隨訪見雙乳美容效果佳，獲得較好的對稱度及下垂度。當然，該術式仍需要大樣本及長期隨訪數據以證明其安全性及有效性。
2 ADM與乳房調整術
乳腺癌術后乳房重建常伴有雙乳對稱性欠佳、假體移位、包膜攣縮等并發癥，患者常需要多次手術才能達到較好的美容效果。根據Allergan core study 10年隨訪數據[13]顯示，71.5%的假體重建患者在10年的隨訪中接受過二次手術調整重建乳房的外形。乳房調整術主要的手術方式包括包膜外假體置入、包膜切除術、包膜內固定術、自體脂肪移植或換用其他類型假體等。鑒于ADM在乳房假體重建應用中的各種優勢，有研究[14-16]開始探索ADM在乳房調整術的應用價值。
ADM可以通過精確控制包裹假體的包囊腔，增加對假體的控制力，達到良好的乳房調整和整形效果。大量研究證實，通過使用ADM增強假體周圍薄弱組織對假體的控制是非常有效且安全的方法。其中，對乳房局部不平整及表面波紋的患者，使用ADM襯墊于受影響部位皮下，以提供平整光滑的假體外覆蓋；對假體移位患者，可用懸吊法將ADM固定于組織薄弱處；為了提供更好的乳房下皺襞控制，可將ADM與胸大肌在預定乳房下皺襞部位縫合加固。Pozner等[14]通過對93例行乳房調整術的患者（179例）進行回顧性分析認為，ADM輔助的乳房調整術美容效果好，且并發癥少。Maxwell等[15]通過回顧性分析197例ADM輔助的乳房調整術，發現行乳房調整術最常見的原因為包膜攣縮（61.8%），而在平均3年的隨訪中發現，ADM輔助的乳房調整術具有術后并發癥少（4.8%）、成功率高（98%）且整形效果確切等多種優勢。ADM類生物材料在乳房整形術具有較高的應用價值。
3 ADM與術后并發癥
包膜攣縮是假體重建最常見的并發癥，假體重建后包膜攣縮發生率約為10%～30% [16]。關于包膜攣縮形成的機制已有多種理論提出，其中接受最為廣泛的理論認為包膜攣縮是由硅膠假體引起的非特異性炎癥反應及假體周圍細菌污染引起的特異性炎癥反應[16]。有回顧性研究[8, 17]提示，ADM可能顯著降低假體重建后包膜攣縮率（約為1%～2%），分析其原因可能為膠原成分能調節肉芽組織及纖維化形成，從而減少瘢痕攣縮的形成[18-19]。Basu等[20]通過對20例接受ADM輔助的假體移植患者取材活檢（平均隨訪時間為4.38個月）行組織學觀察發現，ADM能顯著降低假體周圍炎癥反應。同時，動物實驗[21]證實，通過將包裹ADM的硅膠假體或單純硅膠假體分別移植入兔體內，術后12周包裹ADM的假體周圍纖維母細胞數量及包膜厚度均明顯低于單純硅膠假體植入。同時，Orenstein等[22]觀察到ADM能顯著降低由單核細胞和巨噬細胞分泌的炎癥介質，包括IL-1、IL-6、IL-8等，降低炎癥反應。綜合以上體內外實驗結果，我們可以認為，以膠原為主要成分的ADM覆蓋于假體表面，可能通過調節肉芽組織及纖維化形成，減少炎癥反應及減緩包膜形成速度以降低包膜攣縮發生率。
假體重建其他主要的并發癥包括血清腫、感染、皮膚缺血壞死、假體移位變形、重建失敗等[23]。探討ADM是否會增加假體重建術后并發癥是有價值的。然而，目前的研究尚未得到統一的結論。部分研究認為ADM輔助的假體重建美容效果佳，且不會增加術后并發癥[11, 24-26]。Ibrahim等[27]回顧了19 100例（其中ADM輔助的假體重建3 301例）假體重建患者并發癥發生率，發現ADM并未增加假體重建并發癥（5.3%比4.9%，P=0.396）。同時也有回顧性研究及meta分析[28-32]認為，使用ADM會增加術后并發癥。
在分析這些結果時，我們必須認識到回顧性研究證據等級低，報道的并發癥發生率為3%～50%，考慮到研究之間的異質性，meta分析結果的可靠性還有待考量。我們還需要高質量的前瞻性研究及長時間的隨訪數據來證實ADM輔助假體重建的安全性和有效性。
多種因素影響ADM輔助的假體重建術后并發癥發生率。首先，合適的患者選擇對降低術后并發癥有積極意義。多項研究[9, 33]證實，肥胖、吸煙史、高齡、乳房體積大、放療等是增加假體重建術后并發癥的高危因素，在進行ADM輔助的假體重建時也應該充分考慮患者自身條件。特別地，ADM移植區域的良好血供也可能影響術后并發癥。ADM雖然為組織相容性佳的生物材料，在實現ADM血管化及與宿主有效整合前均被機體識別為異物，可發生積液、感染等并發癥[34]。因此，對有潛在血供不好的患者（吸煙、血管疾病）或免疫受損的患者（糖尿病、結締組織病等）應盡量避免選用ADM輔助的假體重建。其次，值得一提的是，外科醫生的手術經驗也直接影響假體植入術術后并發癥發生率[9, 35-36]。Lardi等[36]通過對比2008～2010年與2011～2012年間實施ADM輔助的假體重建術后并發癥，發現2011～2012年期間并發癥發生率較2008～2010年期間明顯降低（26%比39.6%，P=0.049）。Colwell等[25]也同樣發現，該手術開展初期并發癥發生率明顯高于后期經驗豐富時期（21.4%比10.9%，P < 0.02）。基于以上有研究，為減少ADM輔助的假體重建術后并發癥，除外科醫生資歷及手術技巧外，術前應對患者進行全面評估并選擇合適的患者。
4 總結
目前尚無大樣本前瞻性隨機對照試驗證實ADM在輔助乳房重建中的效果。不過現有研究認為，ADM輔助的假體重建可精確地控制乳房下皺襞，使重建乳房保持一定的下垂度；同時，在假體下方及外側強化加固，減少假體移位風險。理論上，使用ADM輔助的假體重建能取得更好的重建效果。但是，在獲得較好重建效果的同時，ADM是否會增加假體重建并發癥發生率是困擾乳腺外科醫生的重要問題。現有的動物實驗及臨床研究提示，ADM能顯著減少假體重建后包膜攣縮率，同時，多項研究就ADM與術后并發癥這一問題并未獲得統一的結論。在分析相關研究過程中我們必須認識到現有的研究證據等級低，且結論不一，亟需前瞻性隨機對照試驗驗證ADM在乳房重建中的地位和價值。