引用本文： 杜寧, 郭衛東, 吳力群, 鄒浩, 孫鵬, 史震, 湯海濤. 胰十二指腸切除術后胰瘺的相關因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 967-971. doi: 10.7507/1007-9424.20150251 復制
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療壺腹周圍、胰頭及十二指腸良惡性腫瘤的經典手術方式，但術后可出現多種并發癥，并且常常是多種并發癥并存[1]。近年來，雖然手術技術的創新、圍手術期的管理等顯著降低了手術并發癥的發生率和死亡率，但是PD后并發癥的發生率并沒有明顯下降，仍徘徊于25%～35% [2-3]。胰瘺作為PD后最常見的并發癥，也是患者圍手術期死亡的重要原因之一，其發生率高達10.2%～16.3% [2-3]。本研究對我院2011年1月至2014年1月期間150例行PD患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討PD后胰瘺發生的相關危險因素。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對我院2011年1月至2014年1月期間行PD的150例患者進行回顧性分析，其中男93例，女57例；年齡36～78（59.1±9.2）歲。首發癥狀主要表現為梗阻性黃疸、腹痛、腹部飽脹不適、乏力、食欲減退、消瘦等。其中胰頭癌35例，膽總管癌46例，壺腹癌31例，十二指腸乳頭癌12例，十二指腸癌5例，胰腺囊腺瘤3例，胰頭炎性腫塊3例，壺腹部腺瘤2例，胰腺實性假乳頭瘤1例，其他12例，所有病例的診斷均經術后病理證實。
1.2 手術及圍手術期處理
患者均經充分的術前準備，排除手術禁忌，包括對心、肺、肝、腎等重要臟器的功能檢查，完善血常規、血生化、血凝等相關實驗室檢測，積極對癥治療，如改善凝血，糾正貧血、低蛋白血癥，抗感染等。
根據術中情況，手術方式分為標準PD和保留幽門的PD（PPPD）。消化道重建均采用Child順序，用胰、膽、胃、空腸Roux-en-Y吻合術重建消化道，胰腸吻合方式均為胰管空腸端側吻合，術中常規放置2根及以上腹腔引流管，且均未放置T管。術后常規重癥監護、持續胃腸減壓（3～5 d）、應用生長抑素（5 d左右）及抗生素（3～5 d）、靜脈營養、腸內營養等對癥支持治療。
術后監測腹腔引流管引流液的量及淀粉酶水平。若患者無任何并發癥，則10 d左右拔除腹腔引流管。若出現胰漏，則持續腹腔引流至胰漏消失。引流液淀粉酶常規于術后第2、4、6、8 d檢測，若出現胰漏則重新周期性評估引流液淀粉酶水平，直至胰漏消失。術后胰瘺的常規治療措施是通過術中放置引流管或術后穿刺放置引流管持續腹腔引流，若同時伴有感染征象時應用抗生素，一般不禁飲食。
1.3 胰瘺的定義
胰瘺的診斷是根據國際胰瘺研究組織（International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF）[4]的定義，應滿足以下條件：術后≥3 d起從手術放置的引流管（或術后放置的引流管或經皮穿刺引流）中引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平3倍的液體且引流量可計。基于胰瘺對臨床的影響分為3級[5]：A級，一過性胰瘺無需特殊處理，也未延長住院時間；B級，需要額外的藥物或治療，并導致住院時間延長；C級，危及生命，往往導致腹腔內出血或敗血癥等。
根據以上標準將全部病例分為2組：術后發生胰瘺組（簡稱“胰瘺組”，19例）和術后未發生胰瘺組（簡稱“無胰瘺組”，131例），分析影響胰瘺發生的危險因素。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件分析。計量數據采用均數±標準差（
2 結果
2.1 PD后的并發癥及死亡率
本組150例PD患者中，行標準PD者102例，PPPD者48例。術后共發生并發癥45例（69例次），有2種以上并發癥18例，3種以上并發癥6例。其中胰瘺19例，膽汁漏7例，胃排空延遲8例，腹腔感染5例，肺部感染2例，消化道出血5例，腹腔出血10例，切口感染12例，多器官功能衰竭1例。
19例胰瘺，評定為A級者9例，B級者7例，C級者3例，其中3例C級胰瘺患者中合并嚴重腹腔感染1例，經積極抗生素等治療后好轉；合并腹腔出血2例，其中1例經再次剖腹探查止血手術后痊愈，另1例因胰瘺并發腹腔大出血而死亡；其余16例胰瘺患者均經保守治療后痊愈。
手術死亡2例，其中1例患者因胰瘺合并腹腔大出血死亡，另1例因術后多器官功能衰竭而死亡。總死亡率為1.3%（2/150），胰瘺相關死亡率為5.3%（1/19）。
2.2 PD后胰瘺發生的單因素分析結果
結果見表 1。由表 1可見，年齡≥65歲、術前總膽紅素≥171μmol/L、胰腺質地軟、胰管直徑正常、手術時間≥5 h與PD后胰瘺發生有關（P < 0.05），其他因素均與PD后胰瘺發生無關（P > 0.05）。
表1
PD后胰瘺發生的單因素分析結果〔例(%)〕
2.3 PD后胰瘺發生的多因素分析結果
非條件logistic回歸分析發現，胰腺質地、胰管直徑及手術時間是影響PD后胰瘺發生的獨立危險因素（P < 0.05），見表 2。
表2
PD后胰瘺發生的多因素分析結果
3 討論
胰瘺是PD后常見的嚴重并發癥之一，往往繼發其他并發癥如腹腔感染、腹腔出血等，是一種潛在的威脅生命的并發癥，對其他腹內并發癥的發生影響較大[6-7]。故研究PD后胰瘺發生的危險因素對于積極預防胰瘺及其他并發癥的發生、提高手術質量、降低手術死亡率、改善患者愈后具有重要意義。本研究中PD后總并發癥發生率為30.0%（45/150），胰瘺發生率為12.7%（19/150），胰瘺相關死亡率為5.3%（1/19），與文獻[2-3]報道結果相近。現對影響胰瘺的主要相關因素進行分析。
3.1 年齡
年齡與胰瘺之間的關系仍有爭議。Matsusue等[8]對連續100例行PD的患者進行了前瞻性研究發現，患者年齡大于70歲是胰瘺發生的唯一有意義的危險因素。Choe等[9]對連續172例PD的回顧性研究發現，年齡大于60歲是胰瘺發生的危險因素（P=0.03）。但有文獻[10]報道，年齡小者更容易發生胰瘺。本研究的單因素分析結果顯示，年齡與PD后胰瘺的發生有關，然而多因素分析結果沒有顯示其與胰瘺的發生有關。
3.2 術前黃疸
自1984年以來，術前黃疸作為胰瘺的危險因素已經被多次報道。Cogbill等[11]指出，術前總膽紅素水平高于171μmol/L與胰瘺的發生有關。但Marti-gnoni等[12]通過一系列的研究發現，術前減黃患者與術前未減黃患者之間術后并發癥發生率和死亡率比較差異并無統計學意義，這個觀點得到越來越多國內外學者的認可。本研究多因素分析結果發現，術前總膽紅素高于171μmol/L并不是PD后胰瘺發生的獨立危險因素。
3.3 胰腺質地
胰腺質地柔軟通常被認為是胰瘺最重要的危險因素之一[13-14]。相關文獻[15]報道，胰腺質地柔軟使胰瘺的風險增加5倍。Pratt等[16]對233例患者的回顧性研究也驗證了胰腺質地柔軟為胰瘺的一個重要危險因素，腺體質地柔軟的患者出現胰瘺的風險增加了3倍。胰腺質地柔軟對于PD后胰瘺發生具有較好的預測能力，可以作為預測胰瘺風險的重要組成部分[15, 17]。本研究結果也顯示，胰腺質地柔軟是胰瘺發生的獨立危險因素。有幾種原因解釋這種現象，特別是涉及胰腸吻合時，第一，軟胰腺更容易受到缺血損傷，尤其是在進行解剖分離或者其他操作時，當縫合線穿過易碎胰腺實質和空腸或胃的漿肌層之間時，縫線更容易撕裂柔軟的胰腺實質和脆弱的胰管；第二，軟胰腺通常不存在胰管梗阻或胰管擴張；第三，胰腺質地柔軟增加了縫合難度，胰腺質地柔軟導致縫合打結處也很可能出現豁口甚至瘺口；第四，也可能是最重要的原因，外分泌功能一般保存在軟胰腺內，導致胰液分泌增加，胰液中富含蛋白水解酶，往往導致胰腸吻合口的自身消化，而胰腺質地硬者通常胰腺纖維化較重，胰腺外分泌功能減弱，從而減少了胰腸吻合口的自身消化，縫合打結的難度也相對較低；胰腺質地硬者常伴有胰管擴張，從而減少了胰瘺發生的概率。
3.4 胰管直徑
胰管直徑較小（通常< 3 mm）是胰瘺發生的危險因素。一個多中心研究[18]在2006年評估了300例PD患者，多因素分析結果表明，胰管直徑< 3 mm與胰瘺的發生顯著相關。Pratt等[16]進一步證明，胰管直徑每減小1 mm，臨床上出現胰瘺的風險增加68%。本研究結果表明，胰管直徑也是胰瘺發生的獨立危險因素。可能的原因是，胰管擴張者往往伴有慢性胰腺炎，胰腺纖維化程度較重，胰腺外分泌功能不足；胰管直徑越小，胰液分泌量相對越多；擴張的胰管也利于放置胰管支架，使主胰管不易塌陷；胰管擴張減輕了胰管與腸黏膜吻合口的張力，降低了黏膜對黏膜的縫合難度。
3.5 手術時間
手術時間的長短與手術難度有關，同時也與手術者的手術經驗及操作熟練程度有關。De Castro等[19]連續研究了459例PD患者，多因素分析結果表明，手術時間≥285 min為胰瘺的高危險因素，胰瘺風險增加2倍（P=0.031）。Yeo等[20]研究發現，PD后胰瘺發生率與外科醫師的手術例數呈明顯相關性，手術例數越多，手術經驗愈豐富，胰瘺發生率愈低。本研究結果發現，胰瘺組手術時間明顯長于非胰瘺組，手術時間是PD后胰瘺發生的獨立危險因素。PD本身手術過程復雜，切除范圍廣，故手術時間長，術中出血量較多，豐富的外科經驗及熟練的手術操作既提高了手術質量也縮短了手術操作時間，同時還可以減少術中出血量，從而可降低PD后胰漏的發生率。
綜上所述，胰腺質地、胰管直徑及手術時間是PD后胰瘺發生的獨立危險因素。為了有效防止胰瘺，當務之急是找出相關的危險因素并做出胰瘺的預測。根據患者胰腺質地、胰管直徑及手術時間評估患者胰瘺出現的風險，積極預防胰瘺的發生，從而降低其他威脅生命的并發癥的發生率。雖然國內外相關研究[21-24]報道了胰瘺等手術并發癥發生和患者死亡的危險因素，但目前還沒有統一的結論。Akamatsu等[25]指出，患者的術前狀況，包括年齡、性別、術前黃疸、血紅蛋白水平、血清白蛋白水平等可影響胰瘺的發生，這并沒有在絕大多數研究中達成共識。本研究結果也沒有顯示患者的術前因素和胰瘺之間的任何關聯。胰腺因素，包括胰管直徑和胰腺質地是被廣泛認可的胰瘺發生的危險因素，而這兩種因素可根據術前檢查結果與術中探查結果進行評估，如吳明蓬等[26]研究得出，術前CT測量的胰管直徑對術后胰瘺發生具有一定的預測價值。客觀地預測胰瘺的發生，這可能對外科醫生很有意義，也可以作為今后的研究方向。同時，外科醫生的經驗及手術水平與胰瘺發生有關[27]。提高外科醫生的經驗及手術水平，從而減少胰瘺的發生，同時減少其他手術并發癥的發生，同樣具有重要意義。
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療壺腹周圍、胰頭及十二指腸良惡性腫瘤的經典手術方式，但術后可出現多種并發癥，并且常常是多種并發癥并存[1]。近年來，雖然手術技術的創新、圍手術期的管理等顯著降低了手術并發癥的發生率和死亡率，但是PD后并發癥的發生率并沒有明顯下降，仍徘徊于25%～35% [2-3]。胰瘺作為PD后最常見的并發癥，也是患者圍手術期死亡的重要原因之一，其發生率高達10.2%～16.3% [2-3]。本研究對我院2011年1月至2014年1月期間150例行PD患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討PD后胰瘺發生的相關危險因素。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對我院2011年1月至2014年1月期間行PD的150例患者進行回顧性分析，其中男93例，女57例；年齡36～78（59.1±9.2）歲。首發癥狀主要表現為梗阻性黃疸、腹痛、腹部飽脹不適、乏力、食欲減退、消瘦等。其中胰頭癌35例，膽總管癌46例，壺腹癌31例，十二指腸乳頭癌12例，十二指腸癌5例，胰腺囊腺瘤3例，胰頭炎性腫塊3例，壺腹部腺瘤2例，胰腺實性假乳頭瘤1例，其他12例，所有病例的診斷均經術后病理證實。
1.2 手術及圍手術期處理
患者均經充分的術前準備，排除手術禁忌，包括對心、肺、肝、腎等重要臟器的功能檢查，完善血常規、血生化、血凝等相關實驗室檢測，積極對癥治療，如改善凝血，糾正貧血、低蛋白血癥，抗感染等。
根據術中情況，手術方式分為標準PD和保留幽門的PD（PPPD）。消化道重建均采用Child順序，用胰、膽、胃、空腸Roux-en-Y吻合術重建消化道，胰腸吻合方式均為胰管空腸端側吻合，術中常規放置2根及以上腹腔引流管，且均未放置T管。術后常規重癥監護、持續胃腸減壓（3～5 d）、應用生長抑素（5 d左右）及抗生素（3～5 d）、靜脈營養、腸內營養等對癥支持治療。
術后監測腹腔引流管引流液的量及淀粉酶水平。若患者無任何并發癥，則10 d左右拔除腹腔引流管。若出現胰漏，則持續腹腔引流至胰漏消失。引流液淀粉酶常規于術后第2、4、6、8 d檢測，若出現胰漏則重新周期性評估引流液淀粉酶水平，直至胰漏消失。術后胰瘺的常規治療措施是通過術中放置引流管或術后穿刺放置引流管持續腹腔引流，若同時伴有感染征象時應用抗生素，一般不禁飲食。
1.3 胰瘺的定義
胰瘺的診斷是根據國際胰瘺研究組織（International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF）[4]的定義，應滿足以下條件：術后≥3 d起從手術放置的引流管（或術后放置的引流管或經皮穿刺引流）中引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平3倍的液體且引流量可計。基于胰瘺對臨床的影響分為3級[5]：A級，一過性胰瘺無需特殊處理，也未延長住院時間；B級，需要額外的藥物或治療，并導致住院時間延長；C級，危及生命，往往導致腹腔內出血或敗血癥等。
根據以上標準將全部病例分為2組：術后發生胰瘺組（簡稱“胰瘺組”，19例）和術后未發生胰瘺組（簡稱“無胰瘺組”，131例），分析影響胰瘺發生的危險因素。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件分析。計量數據采用均數±標準差（
2 結果
2.1 PD后的并發癥及死亡率
本組150例PD患者中，行標準PD者102例，PPPD者48例。術后共發生并發癥45例（69例次），有2種以上并發癥18例，3種以上并發癥6例。其中胰瘺19例，膽汁漏7例，胃排空延遲8例，腹腔感染5例，肺部感染2例，消化道出血5例，腹腔出血10例，切口感染12例，多器官功能衰竭1例。
19例胰瘺，評定為A級者9例，B級者7例，C級者3例，其中3例C級胰瘺患者中合并嚴重腹腔感染1例，經積極抗生素等治療后好轉；合并腹腔出血2例，其中1例經再次剖腹探查止血手術后痊愈，另1例因胰瘺并發腹腔大出血而死亡；其余16例胰瘺患者均經保守治療后痊愈。
手術死亡2例，其中1例患者因胰瘺合并腹腔大出血死亡，另1例因術后多器官功能衰竭而死亡。總死亡率為1.3%（2/150），胰瘺相關死亡率為5.3%（1/19）。
2.2 PD后胰瘺發生的單因素分析結果
結果見表 1。由表 1可見，年齡≥65歲、術前總膽紅素≥171μmol/L、胰腺質地軟、胰管直徑正常、手術時間≥5 h與PD后胰瘺發生有關（P < 0.05），其他因素均與PD后胰瘺發生無關（P > 0.05）。
表1
PD后胰瘺發生的單因素分析結果〔例(%)〕
2.3 PD后胰瘺發生的多因素分析結果
非條件logistic回歸分析發現，胰腺質地、胰管直徑及手術時間是影響PD后胰瘺發生的獨立危險因素（P < 0.05），見表 2。
表2
PD后胰瘺發生的多因素分析結果
3 討論
胰瘺是PD后常見的嚴重并發癥之一，往往繼發其他并發癥如腹腔感染、腹腔出血等，是一種潛在的威脅生命的并發癥，對其他腹內并發癥的發生影響較大[6-7]。故研究PD后胰瘺發生的危險因素對于積極預防胰瘺及其他并發癥的發生、提高手術質量、降低手術死亡率、改善患者愈后具有重要意義。本研究中PD后總并發癥發生率為30.0%（45/150），胰瘺發生率為12.7%（19/150），胰瘺相關死亡率為5.3%（1/19），與文獻[2-3]報道結果相近。現對影響胰瘺的主要相關因素進行分析。
3.1 年齡
年齡與胰瘺之間的關系仍有爭議。Matsusue等[8]對連續100例行PD的患者進行了前瞻性研究發現，患者年齡大于70歲是胰瘺發生的唯一有意義的危險因素。Choe等[9]對連續172例PD的回顧性研究發現，年齡大于60歲是胰瘺發生的危險因素（P=0.03）。但有文獻[10]報道，年齡小者更容易發生胰瘺。本研究的單因素分析結果顯示，年齡與PD后胰瘺的發生有關，然而多因素分析結果沒有顯示其與胰瘺的發生有關。
3.2 術前黃疸
自1984年以來，術前黃疸作為胰瘺的危險因素已經被多次報道。Cogbill等[11]指出，術前總膽紅素水平高于171μmol/L與胰瘺的發生有關。但Marti-gnoni等[12]通過一系列的研究發現，術前減黃患者與術前未減黃患者之間術后并發癥發生率和死亡率比較差異并無統計學意義，這個觀點得到越來越多國內外學者的認可。本研究多因素分析結果發現，術前總膽紅素高于171μmol/L并不是PD后胰瘺發生的獨立危險因素。
3.3 胰腺質地
胰腺質地柔軟通常被認為是胰瘺最重要的危險因素之一[13-14]。相關文獻[15]報道，胰腺質地柔軟使胰瘺的風險增加5倍。Pratt等[16]對233例患者的回顧性研究也驗證了胰腺質地柔軟為胰瘺的一個重要危險因素，腺體質地柔軟的患者出現胰瘺的風險增加了3倍。胰腺質地柔軟對于PD后胰瘺發生具有較好的預測能力，可以作為預測胰瘺風險的重要組成部分[15, 17]。本研究結果也顯示，胰腺質地柔軟是胰瘺發生的獨立危險因素。有幾種原因解釋這種現象，特別是涉及胰腸吻合時，第一，軟胰腺更容易受到缺血損傷，尤其是在進行解剖分離或者其他操作時，當縫合線穿過易碎胰腺實質和空腸或胃的漿肌層之間時，縫線更容易撕裂柔軟的胰腺實質和脆弱的胰管；第二，軟胰腺通常不存在胰管梗阻或胰管擴張；第三，胰腺質地柔軟增加了縫合難度，胰腺質地柔軟導致縫合打結處也很可能出現豁口甚至瘺口；第四，也可能是最重要的原因，外分泌功能一般保存在軟胰腺內，導致胰液分泌增加，胰液中富含蛋白水解酶，往往導致胰腸吻合口的自身消化，而胰腺質地硬者通常胰腺纖維化較重，胰腺外分泌功能減弱，從而減少了胰腸吻合口的自身消化，縫合打結的難度也相對較低；胰腺質地硬者常伴有胰管擴張，從而減少了胰瘺發生的概率。
3.4 胰管直徑
胰管直徑較小（通常< 3 mm）是胰瘺發生的危險因素。一個多中心研究[18]在2006年評估了300例PD患者，多因素分析結果表明，胰管直徑< 3 mm與胰瘺的發生顯著相關。Pratt等[16]進一步證明，胰管直徑每減小1 mm，臨床上出現胰瘺的風險增加68%。本研究結果表明，胰管直徑也是胰瘺發生的獨立危險因素。可能的原因是，胰管擴張者往往伴有慢性胰腺炎，胰腺纖維化程度較重，胰腺外分泌功能不足；胰管直徑越小，胰液分泌量相對越多；擴張的胰管也利于放置胰管支架，使主胰管不易塌陷；胰管擴張減輕了胰管與腸黏膜吻合口的張力，降低了黏膜對黏膜的縫合難度。
3.5 手術時間
手術時間的長短與手術難度有關，同時也與手術者的手術經驗及操作熟練程度有關。De Castro等[19]連續研究了459例PD患者，多因素分析結果表明，手術時間≥285 min為胰瘺的高危險因素，胰瘺風險增加2倍（P=0.031）。Yeo等[20]研究發現，PD后胰瘺發生率與外科醫師的手術例數呈明顯相關性，手術例數越多，手術經驗愈豐富，胰瘺發生率愈低。本研究結果發現，胰瘺組手術時間明顯長于非胰瘺組，手術時間是PD后胰瘺發生的獨立危險因素。PD本身手術過程復雜，切除范圍廣，故手術時間長，術中出血量較多，豐富的外科經驗及熟練的手術操作既提高了手術質量也縮短了手術操作時間，同時還可以減少術中出血量，從而可降低PD后胰漏的發生率。
綜上所述，胰腺質地、胰管直徑及手術時間是PD后胰瘺發生的獨立危險因素。為了有效防止胰瘺，當務之急是找出相關的危險因素并做出胰瘺的預測。根據患者胰腺質地、胰管直徑及手術時間評估患者胰瘺出現的風險，積極預防胰瘺的發生，從而降低其他威脅生命的并發癥的發生率。雖然國內外相關研究[21-24]報道了胰瘺等手術并發癥發生和患者死亡的危險因素，但目前還沒有統一的結論。Akamatsu等[25]指出，患者的術前狀況，包括年齡、性別、術前黃疸、血紅蛋白水平、血清白蛋白水平等可影響胰瘺的發生，這并沒有在絕大多數研究中達成共識。本研究結果也沒有顯示患者的術前因素和胰瘺之間的任何關聯。胰腺因素，包括胰管直徑和胰腺質地是被廣泛認可的胰瘺發生的危險因素，而這兩種因素可根據術前檢查結果與術中探查結果進行評估，如吳明蓬等[26]研究得出，術前CT測量的胰管直徑對術后胰瘺發生具有一定的預測價值。客觀地預測胰瘺的發生，這可能對外科醫生很有意義，也可以作為今后的研究方向。同時，外科醫生的經驗及手術水平與胰瘺發生有關[27]。提高外科醫生的經驗及手術水平，從而減少胰瘺的發生，同時減少其他手術并發癥的發生，同樣具有重要意義。
