引用本文： 王清, 李磊, 嚴律南, 楊家印. 活體肝移植供體術后評估與隨訪. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(4): 504-508. doi: 10.7507/1007-9424.20150133 復制
20世紀90年代以來，隨著肝移植技術的進步和日趨完善，肝移植已經成為治療終末期肝病唯一有效的治療手段，然而供肝短缺嚴重制約著經典肝移植進一步的發展。活體肝移植（living donor liver transplantation，LDLT)的發展有效緩解了供肝短缺，成為了臨床肝移植新的發展方向，但是其廣泛應用受制于供體術后的生存情況。據文獻[1]報道，全球每年有大量的肝病患者在等待肝移植過程中死亡。LDLT正是隨著尸體肝移植供肝嚴重短缺而誕生的。自1989年澳大利亞Strong成功實施全球首例LDLT，日本東京大學1995年開始進行成人-成人間LDLT獲得成功后，LDLT因供肝來源廣、質量好、排異反應較輕、預后較好、費用相對較低等優點，逐漸被人們所重視[2-3]。自此，LDLT在全球范圍內廣泛開展，伴隨LDLT進展而出現的是供體術后的并發癥、生存質量、肝臟再生等相關問題，這些問題在很大程度上制約著LDLT的進一步發展，逐漸引起了肝移植界臨床醫生的廣泛關注。如何有效防治LDLT供體術后并發癥，提高供者術后的生存質量以及對供者肝臟切除術后再生的評估，已經成為LDLT領域的研究重點和臨床肝移植醫生的關注焦點[2]。
1 LDLT供體肝臟切除術后的并發癥及處理
1.1 LDLT供體肝臟切除術后的并發癥
與其他類型肝移植不同，LDLT供體的安全性是必須優先考慮的重要因素。Shin等[4]報道的LDLT供體術后總并發癥發病率為10%；Yaprak等[5]報道LDLT術后供體并發癥的發生率為9.4%～67%，最常見的并發癥為膽道并發癥，發生率為11.1%～82.3%。大多數并發癥并不威脅供者的生命安全。根據供者肝臟切取位置的不同，術后供體死亡并發癥的發生率在左半肝和右半肝分別為0.3%～1.0%和0.2%～0.5% [6-7]。截止目前，全世界范圍內有報道的LDLT供體死亡病例約有40多例。因此，如何保證供者的安全及預防和減少供者術后并發癥的發生，在LDLT中是必不可少的。
目前，國際上通常采用術后并發癥Clavien系統分級來對LDLT供體進行術后并發癥的評估（表 1）。總的來說，LDLT供體術后常見并發癥包括膽道并發癥（膽瘺、膽結石、膽管狹窄、梗阻等）、切口并發癥（切口疼痛不適、感染、血腫、裂開、切口疝等）、腹腔膿腫、腹水、腹脹、術后出血、動靜脈血栓、肺部感染、肺栓塞、泌尿系感染、腸梗阻等。據Ozgor等[6]的報道，LDLT供體術后并發癥51.6%為Clavien分級Ⅰ級，6%為Ⅱ級，18.1%為Ⅲa級，23.4%為Ⅲb級，0.6%為Ⅳa，無Ⅳb級及Ⅴ級術后并發癥發生。
表1
LDLT供體術后并發癥Clavien系統分級
考慮到供體的安全，LDLT術前必須較準確地估計肝臟的容積指標，供肝切取的一個原則是保證術后供者剩余肝臟及移植肝能夠正常發揮功能，供肝的選擇對于供受體的結局具有較大的影響，包括不含肝中靜脈（middle hepatic vein，MHV）的活體右半肝，含MHV的活體右半肝，左半肝以及兒童LDLT常采用的左外葉。在活體右半肝移植是否保留供體的肝中靜脈問題上一直存在爭議，包含MHV的右半肝切除會導致肝臟Ⅳ段的靜脈回流障礙，增加供體術后并發癥的發生率，肝靜脈淤血可導致供體肝功能紊亂，繼發門靜脈高壓、大量腹水、以及高膽紅素血癥，嚴重時可能導致供體死亡[8-9]。但目前多中心包含MHV右半肝移植的臨床實踐證明：包含MHV的肝切除對供體是安全的。Sugawara等[7]和Lei等[10]的研究證明，包含MHV的右半肝切除與不包含MHV的右半肝切除術后供體并發癥的發病率、術后膽紅素及轉氨酶水平、術后早期肝功能的恢復及肝組織再生均無明顯的統計學差異。供肝的切取包含MHV有利于促進移植物受者體重比（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）小于0.8%的受體肝功能的早期恢復以及肝臟的再生[11]。因此，在保證供體剩余肝臟血液回流充分的情況下，可以選擇連帶供肝MHV的移植物[12]。目前提倡在保證供體安全的前提下，盡量為受體植入更多肝臟組織，一般GRWR至少應> 0.8%。
隨著影像學的發展，CT三維重建、血管造影以及超聲檢查技術都是LDLT術前肝臟體積的評估較好的手段[13-14]。常規估計肝臟容積的指標包括移植物體積/受體標準肝體積（graft volume to recipient standard liver volume ratio，GV∕SLV）和GRWR，這兩項指標應分別大于大綜文獻報道的0.40和0.08，若低于此則有可能導致小肝綜合征（small-for-size synd-rome，SFSS）的發生[15]。SFSS是指LDLT術后的一種嚴重并發癥，由供體剩余肝臟或受體植入肝臟過小引起，表現為以持續性黃疸、凝血功能紊亂及難治性腹水為主要特點，嚴重時出現敗血癥、胃腸道出血、肝性腦病以及腎功能、呼吸功能衰竭，有較高的發病率和死亡率，嚴重影響LDLT供受體的預后[16-17]。
1.2 LDLT術后并發癥的處理
根據術后并發癥Clavien系統分級，供體并發癥可分為輕微組（Ⅰ～Ⅱ級）和較重組（Ⅲ～Ⅳ級），Ⅴ級極少發生，對輕微的并發癥通常可以采用保守治療獲得較滿意的效果，而嚴重的并發癥往往需要外科、內鏡、放射介入等有創性治療（包括有創的外科引流治療甚至再次手術治療）[18]。
1.2.1 膽道并發癥
包括膽瘺、膽管狹窄等，目前多采用核磁共振成像（MRI）結合膽管及血管造影或螺旋CT三維成像技術對供體肝臟的形態、體積以及重要的膽管、血管分布和變異情況進行綜合性的術前評估，使得與供肝切取術后供體膽道相關并發癥的發生率明顯降低，即使發生膽道并發癥，大多數也可以通過保守治療、介入或內鏡等微創治療方式得以解決[19]。非手術治療無效時可行手術治療，較小的瘺口可行單純修補術，若瘺口較大或是狹窄較嚴重可行膽管斷端成型后重新吻合或膽腸吻合術。
1.2.2 切口并發癥
這是較常見的術后并發癥[4]，其中又以切口感染和裂開最為多見。切口感染的預防應遵循的原則：①嚴格的無菌操作技術；②廣譜抗生素的預防性應用；③嚴重污染切口的延期縫合；④術前改善機體營養狀況，增強患者的抵抗力；⑤無張力縫合切口，保護組織血運，不留死腔；⑥注意保持通暢引流。在感染的早期階段，及時進行物理治療，以促進炎癥的吸收。切口已化膿時，應立即折除縫合線，擴開切口充分引流，并剪去已經壞死的皮下組織、肌膜和腱膜。膿汁應進行需氧菌和厭氧菌培養及藥敏試驗，為選用有效抗菌藥物提供依據。為縮短治療時間，可加強交換敷料后對肉芽新鮮的創面行二期縫合。切口裂開的防治措施包括：糾正患者的營養狀況，老年患者切口采用減張縫合線縫合，術后腹部應用腹帶適當包扎等，這樣可減少切口裂開的機會。若切口已裂開，無論是完全性還是部分性，只要沒有感染，均應立即在手術室良好的麻醉情況下，重新逐層縫合腹壁。
1.2.3 SFSS
SFSS的預防策略除了對移植供體的選擇及詳細評估外，還需要注意以下幾個方面[15]：①降低門靜脈的灌流；②流出道的重建；③缺血的預處理等。
2 LDLT供體術后健康相關生存質量（health-related quality of life，QOL）
LDLT除了挽救終末期肝臟疾病患者的生命外，供體的生存質量是LDLT所追求的一個重要目標[20-21]。供肝的切取作為一種風險較大的手術，給供體帶來創傷和并發癥在所難免。迄今為止，相關報道都說明健康人捐獻部分肝臟是安全可行的。但是鑒于LDLT在全球廣泛開展僅有數十年時間，目前還缺乏供體長期生存質量隨訪相關數據的統計分析，威脅供體長期生存的危險因素到目前為止還不得而知[22]。所以，較系統的、長期的對LDLT供體生存質量的隨訪是臨床醫生的一個工作重點。
目前，臨床上常使用SF-36（Short Form-36）來隨訪調查供體的QOL [23-24]，SF-36是國際上普遍認可的生存質量測評工具，它評價QOL的8個方面，可細分為生理方面（physicial subscales）：生理功能（physical functioning，PF）、生理職能（role physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）及總體健康（general health，GH）和心理方面（mental subscales）：活力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、心理健康（mental health，MH）及情感角色（role emotional，RE）[25]。某些生理功能紊亂包括切口疼痛、麻木、瘙癢、瘢痕、切口周圍搏動、體力及體質量下降、睡眠障礙、記憶力減退、反應遲鈍和無法集中注意力，以及心理應激包括抑郁、焦慮、自責、情感低落、幻覺、感覺痛苦、容易憤怒、人際關系敏感等，雖然大多數并不需要臨床治療，但是卻在很大程度上降低了患者的QOL。Takada等[26]的研究表明，供肝者平均在術后6個月內可以恢復術前的工作和勞動，生活、工作均與術前無異，體力勞動未受任何影響。Parikh等[23]和Chen等[27]的研究表明，在術后3個月內，供體生理方面的QOL較術前有明顯降低，6個月內恢復到術前的基線水平，而心理方面的QOL與術前無明顯變化，供體通常比較關心術后出現腹脹、腹痛、肌無力及軀體的疲勞。Kousoulas等[22]研究表明，獻肝者不會后悔當初捐肝的決定，因為捐獻的過程并不影響他們的QOL，供者SF-36得分與普通正常人群一樣甚至要高。但是不得不承認，供體手術后的并發癥以及受體術后死亡對供體QOL有較大的負面影響[28]。因此，應盡量降低供受體的術后并發癥的發生率，嚴格控制受體死亡率。
大量的臨床實踐證明，LDLT不僅安全可行，更重要的是可能對供體的情感、心理、家庭、社會交往等產生良好的、積極向上的影響，供體獻肝后，生存質量未受到明顯影響。國外類似的調查報告[29-30]顯示, 接受隨訪調查的供肝者幾乎100%認為，如果有必要，愿意再次捐獻肝臟。這進一步證實了LDLT對供體來說是相對安全的，可以產生良好的積極的心理影響。
3 LDLT供體術后的肝臟再生
與其他內臟器官比較，肝臟具有更強的再生能力[31]。肝臟再生是一個涉及多種效應細胞增殖反應的高度協調的過程，肝臟部分切除術后，以肝細胞為主的肝實質細胞、干細胞、非實質細胞及各種細胞因子、生長因子等迅速反應，參與肝臟再生的動態過程。醫學實驗證明，小白鼠的肝臟被切除75%后，只要經過約3周，便又可重新恢復原狀[32]，而人類也只需要4～6個月的時間就能恢復[31, 33]。這是由于大部分肝臟切除（partial hepatectomy，PH）或肝臟損傷后，肝細胞數量急劇減少，各種反饋信號刺激處于G0期的肝細胞進行增殖，殘肝肝細胞通過細胞增殖由基本不生長狀態轉變為快速生長狀態，以補償丟失、損傷的肝臟組織和恢復肝臟正常的生理功能，這個過程稱為肝臟再生[34]。同時，機體可精確感知再生肝臟的大小，適時停止肝臟再生。肝臟再生包括肝實質細胞再生和肝組織結構的重建，肝細胞在再生中起重要作用，體內多種細胞因子和生長因子通過不同機理進行調控。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白介素-6（IL-6）可激活G0期肝細胞，在生長因子如肝細胞生長因子（HGF）、轉化生長因子-α（TGF-α）等作用下進入細胞周期，細胞周期蛋白依賴激酶系統(cyclin CDKs)則促進肝細胞進入S期增殖；而細胞凋亡及TGF-β等則參與終止肝臟再生的調控[35]。對肝臟再生調控機理的研究不僅豐富了對肝損傷和肝臟切除術后再生修復機理的認識和了解，同時也為活體器官移植開辟了新的應用前景。
現已證實，絕大多數LDLT供體肝臟再生發生在術后1周～2個月之內；在6個月～1年，無論是右葉供肝還是左葉供肝，供體殘留肝臟組織可增生至約原來標準肝體積大小[36]。Humar等[37]用CT掃描來測量供體術后3個月殘肝肝體積為其標準肝體積的78.6%，而受體移植物肝體積為其標準肝體積的103.9%；Nadalin等[38]用MRI測量肝臟體積發現，術后當天供體殘肝肝體積為其標準肝體積的39%，3個月后增至77%，1年后增至83%；Pomfret等[39]的測量結果發現，供體肝臟切除術1年后殘肝肝體積為其標準肝體積的83.3%，女性供體的肝臟再生情況低于男性供體（79.8%比85.6%，P=0.01）。這些研究結果證明，肝臟再生其實并不完全。這一方面與供體性別、年齡等相關；另一方面與供體術前體質量指數（body mass index，BMI）、脂肪肝程度、術中MHV的取舍、流出道的重建及術后肝臟淤血、淤膽等因素相關。盡管如此，肝臟的再生仍能充分滿足供體足夠的肝臟功能。
綜上所述，LDLT具有供肝活力強、冷缺血時間短、可以選擇最適宜的手術時機等優點，但它存在對健康供者行肝葉切除術的倫理、手術技術難度大、供體術后并發癥、供體生存質量、肝臟再生等相關問題[3]，要改善LDLT供體術后的預后，仍然需要多方面的努力。
20世紀90年代以來，隨著肝移植技術的進步和日趨完善，肝移植已經成為治療終末期肝病唯一有效的治療手段，然而供肝短缺嚴重制約著經典肝移植進一步的發展。活體肝移植（living donor liver transplantation，LDLT)的發展有效緩解了供肝短缺，成為了臨床肝移植新的發展方向，但是其廣泛應用受制于供體術后的生存情況。據文獻[1]報道，全球每年有大量的肝病患者在等待肝移植過程中死亡。LDLT正是隨著尸體肝移植供肝嚴重短缺而誕生的。自1989年澳大利亞Strong成功實施全球首例LDLT，日本東京大學1995年開始進行成人-成人間LDLT獲得成功后，LDLT因供肝來源廣、質量好、排異反應較輕、預后較好、費用相對較低等優點，逐漸被人們所重視[2-3]。自此，LDLT在全球范圍內廣泛開展，伴隨LDLT進展而出現的是供體術后的并發癥、生存質量、肝臟再生等相關問題，這些問題在很大程度上制約著LDLT的進一步發展，逐漸引起了肝移植界臨床醫生的廣泛關注。如何有效防治LDLT供體術后并發癥，提高供者術后的生存質量以及對供者肝臟切除術后再生的評估，已經成為LDLT領域的研究重點和臨床肝移植醫生的關注焦點[2]。
1 LDLT供體肝臟切除術后的并發癥及處理
1.1 LDLT供體肝臟切除術后的并發癥
與其他類型肝移植不同，LDLT供體的安全性是必須優先考慮的重要因素。Shin等[4]報道的LDLT供體術后總并發癥發病率為10%；Yaprak等[5]報道LDLT術后供體并發癥的發生率為9.4%～67%，最常見的并發癥為膽道并發癥，發生率為11.1%～82.3%。大多數并發癥并不威脅供者的生命安全。根據供者肝臟切取位置的不同，術后供體死亡并發癥的發生率在左半肝和右半肝分別為0.3%～1.0%和0.2%～0.5% [6-7]。截止目前，全世界范圍內有報道的LDLT供體死亡病例約有40多例。因此，如何保證供者的安全及預防和減少供者術后并發癥的發生，在LDLT中是必不可少的。
目前，國際上通常采用術后并發癥Clavien系統分級來對LDLT供體進行術后并發癥的評估（表 1）。總的來說，LDLT供體術后常見并發癥包括膽道并發癥（膽瘺、膽結石、膽管狹窄、梗阻等）、切口并發癥（切口疼痛不適、感染、血腫、裂開、切口疝等）、腹腔膿腫、腹水、腹脹、術后出血、動靜脈血栓、肺部感染、肺栓塞、泌尿系感染、腸梗阻等。據Ozgor等[6]的報道，LDLT供體術后并發癥51.6%為Clavien分級Ⅰ級，6%為Ⅱ級，18.1%為Ⅲa級，23.4%為Ⅲb級，0.6%為Ⅳa，無Ⅳb級及Ⅴ級術后并發癥發生。
表1
LDLT供體術后并發癥Clavien系統分級
考慮到供體的安全，LDLT術前必須較準確地估計肝臟的容積指標，供肝切取的一個原則是保證術后供者剩余肝臟及移植肝能夠正常發揮功能，供肝的選擇對于供受體的結局具有較大的影響，包括不含肝中靜脈（middle hepatic vein，MHV）的活體右半肝，含MHV的活體右半肝，左半肝以及兒童LDLT常采用的左外葉。在活體右半肝移植是否保留供體的肝中靜脈問題上一直存在爭議，包含MHV的右半肝切除會導致肝臟Ⅳ段的靜脈回流障礙，增加供體術后并發癥的發生率，肝靜脈淤血可導致供體肝功能紊亂，繼發門靜脈高壓、大量腹水、以及高膽紅素血癥，嚴重時可能導致供體死亡[8-9]。但目前多中心包含MHV右半肝移植的臨床實踐證明：包含MHV的肝切除對供體是安全的。Sugawara等[7]和Lei等[10]的研究證明，包含MHV的右半肝切除與不包含MHV的右半肝切除術后供體并發癥的發病率、術后膽紅素及轉氨酶水平、術后早期肝功能的恢復及肝組織再生均無明顯的統計學差異。供肝的切取包含MHV有利于促進移植物受者體重比（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）小于0.8%的受體肝功能的早期恢復以及肝臟的再生[11]。因此，在保證供體剩余肝臟血液回流充分的情況下，可以選擇連帶供肝MHV的移植物[12]。目前提倡在保證供體安全的前提下，盡量為受體植入更多肝臟組織，一般GRWR至少應> 0.8%。
隨著影像學的發展，CT三維重建、血管造影以及超聲檢查技術都是LDLT術前肝臟體積的評估較好的手段[13-14]。常規估計肝臟容積的指標包括移植物體積/受體標準肝體積（graft volume to recipient standard liver volume ratio，GV∕SLV）和GRWR，這兩項指標應分別大于大綜文獻報道的0.40和0.08，若低于此則有可能導致小肝綜合征（small-for-size synd-rome，SFSS）的發生[15]。SFSS是指LDLT術后的一種嚴重并發癥，由供體剩余肝臟或受體植入肝臟過小引起，表現為以持續性黃疸、凝血功能紊亂及難治性腹水為主要特點，嚴重時出現敗血癥、胃腸道出血、肝性腦病以及腎功能、呼吸功能衰竭，有較高的發病率和死亡率，嚴重影響LDLT供受體的預后[16-17]。
1.2 LDLT術后并發癥的處理
根據術后并發癥Clavien系統分級，供體并發癥可分為輕微組（Ⅰ～Ⅱ級）和較重組（Ⅲ～Ⅳ級），Ⅴ級極少發生，對輕微的并發癥通常可以采用保守治療獲得較滿意的效果，而嚴重的并發癥往往需要外科、內鏡、放射介入等有創性治療（包括有創的外科引流治療甚至再次手術治療）[18]。
1.2.1 膽道并發癥
包括膽瘺、膽管狹窄等，目前多采用核磁共振成像（MRI）結合膽管及血管造影或螺旋CT三維成像技術對供體肝臟的形態、體積以及重要的膽管、血管分布和變異情況進行綜合性的術前評估，使得與供肝切取術后供體膽道相關并發癥的發生率明顯降低，即使發生膽道并發癥，大多數也可以通過保守治療、介入或內鏡等微創治療方式得以解決[19]。非手術治療無效時可行手術治療，較小的瘺口可行單純修補術，若瘺口較大或是狹窄較嚴重可行膽管斷端成型后重新吻合或膽腸吻合術。
1.2.2 切口并發癥
這是較常見的術后并發癥[4]，其中又以切口感染和裂開最為多見。切口感染的預防應遵循的原則：①嚴格的無菌操作技術；②廣譜抗生素的預防性應用；③嚴重污染切口的延期縫合；④術前改善機體營養狀況，增強患者的抵抗力；⑤無張力縫合切口，保護組織血運，不留死腔；⑥注意保持通暢引流。在感染的早期階段，及時進行物理治療，以促進炎癥的吸收。切口已化膿時，應立即折除縫合線，擴開切口充分引流，并剪去已經壞死的皮下組織、肌膜和腱膜。膿汁應進行需氧菌和厭氧菌培養及藥敏試驗，為選用有效抗菌藥物提供依據。為縮短治療時間，可加強交換敷料后對肉芽新鮮的創面行二期縫合。切口裂開的防治措施包括：糾正患者的營養狀況，老年患者切口采用減張縫合線縫合，術后腹部應用腹帶適當包扎等，這樣可減少切口裂開的機會。若切口已裂開，無論是完全性還是部分性，只要沒有感染，均應立即在手術室良好的麻醉情況下，重新逐層縫合腹壁。
1.2.3 SFSS
SFSS的預防策略除了對移植供體的選擇及詳細評估外，還需要注意以下幾個方面[15]：①降低門靜脈的灌流；②流出道的重建；③缺血的預處理等。
2 LDLT供體術后健康相關生存質量（health-related quality of life，QOL）
LDLT除了挽救終末期肝臟疾病患者的生命外，供體的生存質量是LDLT所追求的一個重要目標[20-21]。供肝的切取作為一種風險較大的手術，給供體帶來創傷和并發癥在所難免。迄今為止，相關報道都說明健康人捐獻部分肝臟是安全可行的。但是鑒于LDLT在全球廣泛開展僅有數十年時間，目前還缺乏供體長期生存質量隨訪相關數據的統計分析，威脅供體長期生存的危險因素到目前為止還不得而知[22]。所以，較系統的、長期的對LDLT供體生存質量的隨訪是臨床醫生的一個工作重點。
目前，臨床上常使用SF-36（Short Form-36）來隨訪調查供體的QOL [23-24]，SF-36是國際上普遍認可的生存質量測評工具，它評價QOL的8個方面，可細分為生理方面（physicial subscales）：生理功能（physical functioning，PF）、生理職能（role physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）及總體健康（general health，GH）和心理方面（mental subscales）：活力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、心理健康（mental health，MH）及情感角色（role emotional，RE）[25]。某些生理功能紊亂包括切口疼痛、麻木、瘙癢、瘢痕、切口周圍搏動、體力及體質量下降、睡眠障礙、記憶力減退、反應遲鈍和無法集中注意力，以及心理應激包括抑郁、焦慮、自責、情感低落、幻覺、感覺痛苦、容易憤怒、人際關系敏感等，雖然大多數并不需要臨床治療，但是卻在很大程度上降低了患者的QOL。Takada等[26]的研究表明，供肝者平均在術后6個月內可以恢復術前的工作和勞動，生活、工作均與術前無異，體力勞動未受任何影響。Parikh等[23]和Chen等[27]的研究表明，在術后3個月內，供體生理方面的QOL較術前有明顯降低，6個月內恢復到術前的基線水平，而心理方面的QOL與術前無明顯變化，供體通常比較關心術后出現腹脹、腹痛、肌無力及軀體的疲勞。Kousoulas等[22]研究表明，獻肝者不會后悔當初捐肝的決定，因為捐獻的過程并不影響他們的QOL，供者SF-36得分與普通正常人群一樣甚至要高。但是不得不承認，供體手術后的并發癥以及受體術后死亡對供體QOL有較大的負面影響[28]。因此，應盡量降低供受體的術后并發癥的發生率，嚴格控制受體死亡率。
大量的臨床實踐證明，LDLT不僅安全可行，更重要的是可能對供體的情感、心理、家庭、社會交往等產生良好的、積極向上的影響，供體獻肝后，生存質量未受到明顯影響。國外類似的調查報告[29-30]顯示, 接受隨訪調查的供肝者幾乎100%認為，如果有必要，愿意再次捐獻肝臟。這進一步證實了LDLT對供體來說是相對安全的，可以產生良好的積極的心理影響。
3 LDLT供體術后的肝臟再生
與其他內臟器官比較，肝臟具有更強的再生能力[31]。肝臟再生是一個涉及多種效應細胞增殖反應的高度協調的過程，肝臟部分切除術后，以肝細胞為主的肝實質細胞、干細胞、非實質細胞及各種細胞因子、生長因子等迅速反應，參與肝臟再生的動態過程。醫學實驗證明，小白鼠的肝臟被切除75%后，只要經過約3周，便又可重新恢復原狀[32]，而人類也只需要4～6個月的時間就能恢復[31, 33]。這是由于大部分肝臟切除（partial hepatectomy，PH）或肝臟損傷后，肝細胞數量急劇減少，各種反饋信號刺激處于G0期的肝細胞進行增殖，殘肝肝細胞通過細胞增殖由基本不生長狀態轉變為快速生長狀態，以補償丟失、損傷的肝臟組織和恢復肝臟正常的生理功能，這個過程稱為肝臟再生[34]。同時，機體可精確感知再生肝臟的大小，適時停止肝臟再生。肝臟再生包括肝實質細胞再生和肝組織結構的重建，肝細胞在再生中起重要作用，體內多種細胞因子和生長因子通過不同機理進行調控。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白介素-6（IL-6）可激活G0期肝細胞，在生長因子如肝細胞生長因子（HGF）、轉化生長因子-α（TGF-α）等作用下進入細胞周期，細胞周期蛋白依賴激酶系統(cyclin CDKs)則促進肝細胞進入S期增殖；而細胞凋亡及TGF-β等則參與終止肝臟再生的調控[35]。對肝臟再生調控機理的研究不僅豐富了對肝損傷和肝臟切除術后再生修復機理的認識和了解，同時也為活體器官移植開辟了新的應用前景。
現已證實，絕大多數LDLT供體肝臟再生發生在術后1周～2個月之內；在6個月～1年，無論是右葉供肝還是左葉供肝，供體殘留肝臟組織可增生至約原來標準肝體積大小[36]。Humar等[37]用CT掃描來測量供體術后3個月殘肝肝體積為其標準肝體積的78.6%，而受體移植物肝體積為其標準肝體積的103.9%；Nadalin等[38]用MRI測量肝臟體積發現，術后當天供體殘肝肝體積為其標準肝體積的39%，3個月后增至77%，1年后增至83%；Pomfret等[39]的測量結果發現，供體肝臟切除術1年后殘肝肝體積為其標準肝體積的83.3%，女性供體的肝臟再生情況低于男性供體（79.8%比85.6%，P=0.01）。這些研究結果證明，肝臟再生其實并不完全。這一方面與供體性別、年齡等相關；另一方面與供體術前體質量指數（body mass index，BMI）、脂肪肝程度、術中MHV的取舍、流出道的重建及術后肝臟淤血、淤膽等因素相關。盡管如此，肝臟的再生仍能充分滿足供體足夠的肝臟功能。
綜上所述，LDLT具有供肝活力強、冷缺血時間短、可以選擇最適宜的手術時機等優點，但它存在對健康供者行肝葉切除術的倫理、手術技術難度大、供體術后并發癥、供體生存質量、肝臟再生等相關問題[3]，要改善LDLT供體術后的預后，仍然需要多方面的努力。
