引用本文： 寧勇, 陳躍宇. 腹腔鏡與內鏡雙鏡聯合在直腸癌治療中的應用進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(4): 499-503. doi: 10.7507/1007-9424.20150131 復制
直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，它是指硬質直腸鏡下距肛緣12 cm以內的癌性病變[1]。目前，手術切除仍是治療直腸癌的主要手段。而由于腹腔鏡手術在治療直腸癌方面有其特殊優勢，越來越受到各位學者的重視[2-3]。但腹腔鏡手術喪失了手的觸覺，對僅限于腸腔的一些病變術中難以發現。隨著科技的發展，由于放大內鏡等各種新型內鏡設備的出現，出現了內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）[4]、內鏡下黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）[5]等內鏡下微創治療新技術，可以用于治療結直腸病變。但EMR對較大的病灶難以取得較完整的標本，ESD易于出現穿孔、出血等并發癥[6-7]。因此，內鏡用于結直腸病變的治療受到了一定的局限。若腹腔鏡能與內鏡聯合應用治療直腸癌，將腹腔鏡的腹腔監視與內鏡的精確定位相結合，則兩者可取長補短、優勢互補，達到“更小創傷、更少疼痛和更快恢復”的目標，實現“1+1 > 2”的效果。現就腹腔鏡和內鏡雙鏡聯合在直腸癌治療方面的應用進展作一綜述。
1 結腸鏡輔助腹腔鏡治療直腸癌
1.1 結腸鏡輔助腹腔鏡治療早期直腸癌
腹腔鏡手術主要通過器械在腹腔內進行操作，無法像開腹手術一樣擁有手的精細觸覺，難以確定病變的部位、范圍、質地、活動度等。而一些結腸鏡下難以處理的大息肉、廣基息肉、重度不典型增生、原位癌（pTis）、直腸惡性息肉（pT1）以及一些Dukes A、B期結直腸癌，由于未侵及漿膜，往往病變特征僅表現在腸腔內，而在腹腔內無異常表現，這為腹腔鏡手術術中尋找病灶帶來了困難。術中聯合使用結腸鏡進行準確定位，不但能確定可靠的腫瘤切緣，也能夠避免其他可能病灶的遺漏，如Koide等[8]在術中用放大內鏡發現了結腸脾曲附近的早期微小浸潤性結腸癌灶；還能發現吻合口問題，從而可以及時處理以減少術后吻合口漏[9]。Shamiyeh等[10]對338例行腹腔鏡結腸切除術的患者進行了研究，其中，253例術中未對吻合口是否出血、黏膜是否完整以及是否有瘺的發生進行結腸鏡檢查，另外85例則進行了檢查。未檢查組術后有11例（4.3%）發生了吻合口出血，其中有7例（2.8%）需要再次行內鏡檢查及止血。檢查組術中發現5例（5.9%）有吻合口出血，并進行了止血；2例（2.4%）有吻合口漏；2例（2.4%）術后又出現吻合口出血，并再一次進行了腸鏡檢查及止血。兩組術后吻合口漏發生率的差異無統計學意義，其中，未檢查組為1.6%，檢查組為1.2%。因此作者建議術中行腸鏡檢查吻合口作為結直腸手術的常規，這樣做可能利大于弊。因為這樣不僅發揮了腹腔鏡手術操作微創診治的優勢，而且使整個操作過程均在直視下進行，能夠完整切除病灶[11]、避免大范圍的腸段切除；可以檢查吻合口的完整性、是否有出血；可以避免對側腸壁受到損傷及腸腔閉塞；而術中快速冰凍切片病理學檢查則能為下一步的診治爭取時間。趙景林等[12]為23例結直腸腫瘤患者成功施行了結腸鏡輔助腹腔鏡切除術，其中，未累及漿膜的較早期或較小腫瘤或腫瘤位于系膜側，術中需要結腸鏡定位者13例；內鏡摘除息肉后病理學檢查結果提示癌變需行補救手術治療者7例；無中轉開腹病例；術后未發生切口感染、吻合口漏以及吻合口出血等并發癥；無圍手術期死亡病例；其中18例隨訪患者在報道時仍存活。由此可見，腹腔鏡聯合結腸鏡進行檢查和治療，能夠準確定位腫瘤，是安全、有效的微創手術方式。
手術中，腹腔鏡先行腹腔探查，排除肝臟、腹膜等遠處轉移后，再行內鏡下病灶定位，然后選擇恰當的手術方式，如腹腔鏡輔助內鏡切除術、內鏡輔助腹腔鏡下楔形切除術、內鏡輔助經腔切除術或內鏡輔助腹腔鏡下腸段切除術[13-15]。切除標本送術中冰凍病理學檢查，根據其結果決定是否需行腹腔鏡下直腸癌根治術。
1.2 結腸鏡輔助腹腔鏡治療進展期直腸癌
對于術前診斷為浸潤性直腸癌，但浸潤范圍不超過腸腔1/3周者，可先行術中腸鏡定位，再行腹腔鏡直腸癌根治術[16]。對于一些Dukes A、B期的結直腸癌，未侵犯漿膜層，術前腸鏡定位可能不準確，腹腔鏡下又難以進行定位，可能使切除范圍發生偏差。而術中應用腸鏡進行定位則可避免這種偏差的發生，從而減少醫療糾紛。趙景林等[12]報道，1例結腸癌患者術中雙鏡聯合腫瘤定位與術前腸鏡定位存在較大偏差，并根據術中所見及時改變了手術方式，由原先預定的左半結腸切除術改成了右半結腸切除術。
對于病變較大、阻塞腸腔致使腸鏡不能完全通過的直腸癌，則完成不了術前全結腸檢查。可以在腹腔鏡手術中行結腸鏡檢查，如發現為多源性癌，則可進行一次性處理，從而避免因遺漏病灶造成的二次手術。Bardakcioglu等[17]為1例同時患有盲腸癌和乙狀結腸癌的患者進行了手術，他們術中使用CO2充氣結腸鏡進行輔助，完成了單孔腹腔鏡行全結腸切除及回腸直腸吻合。患者術后4 d出院，沒有發生術后短期并發癥。Kim等[18]為316例結直腸癌患者中的265例實施了術前腸鏡檢查，51例實施了術中腸鏡檢查。其中，在124例（39.2%）患者中找到了282個病灶，91例（28.8%）為真性腺瘤性息肉，17例（5.4%）為多源性腸癌。術前發現的多源性病灶使265例術前腸鏡檢查者中的37例改變了原先的手術方案，其中，18例通過擴大切除范圍切除了全部病灶，19例通過擴大切除部分腸段或腸壁切開及息肉切除術切除了全部病灶。行術中腸鏡檢查的51例患者中有19例有多源性病灶，其中，有7例（13.7%）需要通過部分腸段切除術和腸壁切開及息肉切除術才能切除全部病灶。
急診剖腹探查解除梗阻和結腸造瘺是解除結直腸癌患者伴發急性腸梗阻的主要方法，不僅手術風險大，而且給患者造成一定的身體和精神傷害。目前，急診腸鏡可以用于急性腸梗阻的診治，不但能夠直觀發現病變并獲取活檢病理，還可以放置金屬支架引流、解除梗阻，為進一步手術提供條件。對于直腸癌繼發梗阻者，可先在結腸鏡下將腸梗阻導管或金屬支架置入梗阻腸管近端，經過充分減壓、引流、腸道準備及重新手術評估后，再行腹腔鏡下結直腸癌根治術[19]，實現微創的雙鏡治療[20]。Luigiano等[21]對36例左半結腸癌伴發急性腸梗阻的患者進行分析后發現，乙狀結腸癌居多（占47.2%）。他們通過腸鏡給這些患者放置自膨脹金屬支架，支架放置成功率為91.6%，臨床腸梗阻解除率為88.9%；而支架放置失敗則與腫瘤位于乙狀結腸直腸交界有關（P=0.03）；有4例發生了與金屬支架有關的并發癥：1例為糞性梗阻，1例為腸出血，2例為直腸癌切除手術中才發現的隱性腸穿孔；放置支架到手術切除平均間隔19 d（6～80 d），手術方式大多（46.9%）為左半結腸切除術；術中沒有死亡及并發癥的發生，術后也沒有死亡的發生；術后并發癥發生率為18.8%，其中2例為傷口感染，1例為深靜脈血栓，1例為肺炎，1例為吻合口裂開；29例（90%）患者無需造瘺便可出院，隨訪結束，24例仍舊存活，平均生存期為37.3個月（9～72個月）。
2 腹腔鏡輔助結腸鏡治療直腸癌
穿孔是結腸鏡檢查常見的并發癥之一，結腸鏡檢查出現穿孔后行腹腔鏡下修補則是雙鏡聯合的最早形式。隨著科技的進步，腸鏡不僅用于診斷，還用于治療，逐漸出現了EMR、ESD等內鏡治療方式。EMR、ESD等不僅應用于廣基息肉等良性腫瘤的治療[22]，也開始應用于早期的T1期結直腸癌的治療[23]，尤其是對于歸為pTis的息肉，由于其沒有穿透進入黏膜下層，因此一般認為并不具備區域淋巴結轉移的潛能[24]，單純內鏡切除病灶便能達到治療目的。
對于基底部較寬的結直腸息肉，行EMR或ESD治療可能出現出血、穿孔，可采用腹腔鏡輔助結腸鏡切除術。在腹腔鏡的監視、指導下，先用結腸鏡切除結腸息肉，出血者可行腹腔鏡縫扎止血；內鏡下不能修補的較大穿孔或腸段撕裂，可行腹腔鏡下單純修補或腸段切除手術。對于體積大、部位特殊的結直腸息肉[25-27]，如①息肉較大、直徑> 5 cm、單純內鏡切除存在風險；②息肉位置不佳、位于結直腸皺褶內、應用腸鏡無法理想暴露；③息肉蒂部較寬、蒂部> 1.5 cm。對這些病灶若單純行結腸鏡切除可能造成病灶殘留或穿孔，腹腔鏡可通過“頂、拉”等動作輔助結腸鏡進行切除。Ommer等[28]對23例患者實施了腹腔鏡輔助結腸鏡下息肉切除術，其中，17例在腹腔鏡輔助下完成了內鏡下息肉切除術，2例通過腸壁切開完成了息肉切除術，2例由于息肉巨大實施了部分腸段切除術，對另外2例經病理學檢查證實為癌的患者后來實施了腹腔鏡輔助左半結腸切除術，術中、術后均沒有發生并發癥。
腹腔鏡輔助內鏡手術，不僅可以及時處理內鏡檢查或治療造成的腸出血、穿孔；還可以通過分離漿膜側組織、血管，以及在腸壁缺損形成、消化道充氣不足造成視野不清時，輔助內鏡完整切除腫瘤；還可以發現腫大淋巴結，并進行前哨淋巴結的清掃或活檢；尤其是術中快速冰凍病理檢查提示為癌變時，可以及時行腹腔鏡下手術，避免了因病理級別改變而造成的二次手術。Franklin等[29]為47例患者實施了腹腔鏡輔助結腸息肉切除術，共切除60枚息肉，所有切除的息肉均術中送冰凍病理學檢查。術中發現息肉多發于升結腸（18枚）、橫結腸（12枚）以及盲腸（12枚）。病理結果顯示管狀絨毛狀腺瘤最多，為28枚，其次是絨毛狀腺瘤，11枚。另外，3例病理學檢查提示為惡性的患者實施了腹腔鏡下腸段切除術，其中1例為直腸前切除術，2例為右半結腸切除術。
筆者所在醫院從2006年開始，已開展腸鏡聯合腹腔鏡治療結腸息肉患者112例，以內鏡治療為主、腹腔鏡為輔用于防治結腸穿孔等，無一例出現并發癥。結腸鏡用于術中定位以輔助腹腔鏡治療結直腸癌（T1～T2期）完成了83例，為手術的精準提供了條件。
經自然腔道內鏡手術（nature orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是目前微創外科的發展方向，而將經肛門內鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）與腹腔鏡聯合應用于治療直腸癌的腹部無切口手術，可能是NOTES的一種新術式。
3 腹腔鏡聯合TEM治療直腸癌
腹腔鏡直腸癌手術在完成直腸切除后，需要取腹部長約5 cm的切口，用于標本取出以及進行腸管體外吻合。該切口不僅增加了手術創傷，而且可能造成切口感染、切口疝，甚至還可能需要行結腸或回腸造瘺，給患者帶來了痛苦。TEM能經肛門切除位于直腸的小腫瘤，腫瘤下緣距肛緣4～18 cm是TEM最理想的切除范圍[30]。最近有報道[31]表明，TEM用于治療平均距肛緣3 cm（1~10 cm）的腫瘤能夠較好保留肛門排便控制功能。TEM是經內鏡能完成切除、止血、縫合等系列操作的微創外科技術，兼備內鏡、腹腔鏡和顯微手術的優點，微創、顯露良好，切除精確，能切除較高部位的直腸腫瘤，并能獲取高質量的腫瘤標本用于準確的病理分期[32]。但受其器械條件所限，對于病灶一般以局部切除形式完成，無法完成腸段切除吻合，更無法完成淋巴結的清掃。
腹腔鏡與TEM聯合可應用于直腸上段或左半結腸直徑< 4 cm的惡性腫瘤的根治手術，在腹腔鏡完成結直腸切除后，經肛門內鏡將切除腸段自肛門拖出體外，從而避免腹壁切口，同時能夠保證腫瘤完整切除及淋巴結清掃的要求[33]。Han等[34]在TEM的協助下，采用腹腔鏡腹部無切口手術治療了34例結直腸腫瘤患者，手術全部順利完成，而無一例中轉開腹，均未行預防性回腸造瘺；平均手術時間151.6 min（125～185 min），平均出血200.2 mL（55～450 mL），所有切緣病理檢查均為陰性。de Lacy [35]等為20例直腸癌患者施行了經肛門迷你腹腔鏡輔助自然腔道TME直腸癌切除術，他們認為，該手術方式不但達到了病理學的高要求，而且與傳統腹腔鏡手術相比，其對直腸下段系膜的觀察及切除更具有優勢；術中，65%的結腸肛管吻合由手工完成，35%由吻合器完成；統計顯示，35%的腫瘤位于直腸下段，50%位于直腸中段，15%位于直腸上段；平均手術時間為（235±56）min，平均切除（15.9±4.3）枚淋巴結，所有遠端切緣及環周切緣病理檢查均為陰性，所有標本均有完整的直腸系膜，沒有由手術本身導致的并發癥發生。
筆者所在醫院科室從2006年開始，將TEM聯合腹腔鏡應用于直腸癌與乙狀結腸癌手術中，并且不做腹部輔助性切口，共完成了32例。筆者發現此手術方法可使低位直腸癌保肛手術的下切緣的確定更為精確，相關資料正在總結之中。
綜上所述，腹腔鏡聯合內鏡外科技術，取之所長，補己所短，充分發揮各自的優勢，在突破原有治療局限的同時，又減少了手術創傷，加快了術后恢復，達到了微創外科時代外科醫師共同追求的“更小創傷、更少疼痛和更快恢復”的目標。尤其是腹腔鏡與TEM的聯合應用，可能為直腸癌的治療提供一個新的方法，也可能成為NOTES手術的一種新的術式。
直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，它是指硬質直腸鏡下距肛緣12 cm以內的癌性病變[1]。目前，手術切除仍是治療直腸癌的主要手段。而由于腹腔鏡手術在治療直腸癌方面有其特殊優勢，越來越受到各位學者的重視[2-3]。但腹腔鏡手術喪失了手的觸覺，對僅限于腸腔的一些病變術中難以發現。隨著科技的發展，由于放大內鏡等各種新型內鏡設備的出現，出現了內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）[4]、內鏡下黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）[5]等內鏡下微創治療新技術，可以用于治療結直腸病變。但EMR對較大的病灶難以取得較完整的標本，ESD易于出現穿孔、出血等并發癥[6-7]。因此，內鏡用于結直腸病變的治療受到了一定的局限。若腹腔鏡能與內鏡聯合應用治療直腸癌，將腹腔鏡的腹腔監視與內鏡的精確定位相結合，則兩者可取長補短、優勢互補，達到“更小創傷、更少疼痛和更快恢復”的目標，實現“1+1 > 2”的效果。現就腹腔鏡和內鏡雙鏡聯合在直腸癌治療方面的應用進展作一綜述。
1 結腸鏡輔助腹腔鏡治療直腸癌
1.1 結腸鏡輔助腹腔鏡治療早期直腸癌
腹腔鏡手術主要通過器械在腹腔內進行操作，無法像開腹手術一樣擁有手的精細觸覺，難以確定病變的部位、范圍、質地、活動度等。而一些結腸鏡下難以處理的大息肉、廣基息肉、重度不典型增生、原位癌（pTis）、直腸惡性息肉（pT1）以及一些Dukes A、B期結直腸癌，由于未侵及漿膜，往往病變特征僅表現在腸腔內，而在腹腔內無異常表現，這為腹腔鏡手術術中尋找病灶帶來了困難。術中聯合使用結腸鏡進行準確定位，不但能確定可靠的腫瘤切緣，也能夠避免其他可能病灶的遺漏，如Koide等[8]在術中用放大內鏡發現了結腸脾曲附近的早期微小浸潤性結腸癌灶；還能發現吻合口問題，從而可以及時處理以減少術后吻合口漏[9]。Shamiyeh等[10]對338例行腹腔鏡結腸切除術的患者進行了研究，其中，253例術中未對吻合口是否出血、黏膜是否完整以及是否有瘺的發生進行結腸鏡檢查，另外85例則進行了檢查。未檢查組術后有11例（4.3%）發生了吻合口出血，其中有7例（2.8%）需要再次行內鏡檢查及止血。檢查組術中發現5例（5.9%）有吻合口出血，并進行了止血；2例（2.4%）有吻合口漏；2例（2.4%）術后又出現吻合口出血，并再一次進行了腸鏡檢查及止血。兩組術后吻合口漏發生率的差異無統計學意義，其中，未檢查組為1.6%，檢查組為1.2%。因此作者建議術中行腸鏡檢查吻合口作為結直腸手術的常規，這樣做可能利大于弊。因為這樣不僅發揮了腹腔鏡手術操作微創診治的優勢，而且使整個操作過程均在直視下進行，能夠完整切除病灶[11]、避免大范圍的腸段切除；可以檢查吻合口的完整性、是否有出血；可以避免對側腸壁受到損傷及腸腔閉塞；而術中快速冰凍切片病理學檢查則能為下一步的診治爭取時間。趙景林等[12]為23例結直腸腫瘤患者成功施行了結腸鏡輔助腹腔鏡切除術，其中，未累及漿膜的較早期或較小腫瘤或腫瘤位于系膜側，術中需要結腸鏡定位者13例；內鏡摘除息肉后病理學檢查結果提示癌變需行補救手術治療者7例；無中轉開腹病例；術后未發生切口感染、吻合口漏以及吻合口出血等并發癥；無圍手術期死亡病例；其中18例隨訪患者在報道時仍存活。由此可見，腹腔鏡聯合結腸鏡進行檢查和治療，能夠準確定位腫瘤，是安全、有效的微創手術方式。
手術中，腹腔鏡先行腹腔探查，排除肝臟、腹膜等遠處轉移后，再行內鏡下病灶定位，然后選擇恰當的手術方式，如腹腔鏡輔助內鏡切除術、內鏡輔助腹腔鏡下楔形切除術、內鏡輔助經腔切除術或內鏡輔助腹腔鏡下腸段切除術[13-15]。切除標本送術中冰凍病理學檢查，根據其結果決定是否需行腹腔鏡下直腸癌根治術。
1.2 結腸鏡輔助腹腔鏡治療進展期直腸癌
對于術前診斷為浸潤性直腸癌，但浸潤范圍不超過腸腔1/3周者，可先行術中腸鏡定位，再行腹腔鏡直腸癌根治術[16]。對于一些Dukes A、B期的結直腸癌，未侵犯漿膜層，術前腸鏡定位可能不準確，腹腔鏡下又難以進行定位，可能使切除范圍發生偏差。而術中應用腸鏡進行定位則可避免這種偏差的發生，從而減少醫療糾紛。趙景林等[12]報道，1例結腸癌患者術中雙鏡聯合腫瘤定位與術前腸鏡定位存在較大偏差，并根據術中所見及時改變了手術方式，由原先預定的左半結腸切除術改成了右半結腸切除術。
對于病變較大、阻塞腸腔致使腸鏡不能完全通過的直腸癌，則完成不了術前全結腸檢查。可以在腹腔鏡手術中行結腸鏡檢查，如發現為多源性癌，則可進行一次性處理，從而避免因遺漏病灶造成的二次手術。Bardakcioglu等[17]為1例同時患有盲腸癌和乙狀結腸癌的患者進行了手術，他們術中使用CO2充氣結腸鏡進行輔助，完成了單孔腹腔鏡行全結腸切除及回腸直腸吻合。患者術后4 d出院，沒有發生術后短期并發癥。Kim等[18]為316例結直腸癌患者中的265例實施了術前腸鏡檢查，51例實施了術中腸鏡檢查。其中，在124例（39.2%）患者中找到了282個病灶，91例（28.8%）為真性腺瘤性息肉，17例（5.4%）為多源性腸癌。術前發現的多源性病灶使265例術前腸鏡檢查者中的37例改變了原先的手術方案，其中，18例通過擴大切除范圍切除了全部病灶，19例通過擴大切除部分腸段或腸壁切開及息肉切除術切除了全部病灶。行術中腸鏡檢查的51例患者中有19例有多源性病灶，其中，有7例（13.7%）需要通過部分腸段切除術和腸壁切開及息肉切除術才能切除全部病灶。
急診剖腹探查解除梗阻和結腸造瘺是解除結直腸癌患者伴發急性腸梗阻的主要方法，不僅手術風險大，而且給患者造成一定的身體和精神傷害。目前，急診腸鏡可以用于急性腸梗阻的診治，不但能夠直觀發現病變并獲取活檢病理，還可以放置金屬支架引流、解除梗阻，為進一步手術提供條件。對于直腸癌繼發梗阻者，可先在結腸鏡下將腸梗阻導管或金屬支架置入梗阻腸管近端，經過充分減壓、引流、腸道準備及重新手術評估后，再行腹腔鏡下結直腸癌根治術[19]，實現微創的雙鏡治療[20]。Luigiano等[21]對36例左半結腸癌伴發急性腸梗阻的患者進行分析后發現，乙狀結腸癌居多（占47.2%）。他們通過腸鏡給這些患者放置自膨脹金屬支架，支架放置成功率為91.6%，臨床腸梗阻解除率為88.9%；而支架放置失敗則與腫瘤位于乙狀結腸直腸交界有關（P=0.03）；有4例發生了與金屬支架有關的并發癥：1例為糞性梗阻，1例為腸出血，2例為直腸癌切除手術中才發現的隱性腸穿孔；放置支架到手術切除平均間隔19 d（6～80 d），手術方式大多（46.9%）為左半結腸切除術；術中沒有死亡及并發癥的發生，術后也沒有死亡的發生；術后并發癥發生率為18.8%，其中2例為傷口感染，1例為深靜脈血栓，1例為肺炎，1例為吻合口裂開；29例（90%）患者無需造瘺便可出院，隨訪結束，24例仍舊存活，平均生存期為37.3個月（9～72個月）。
2 腹腔鏡輔助結腸鏡治療直腸癌
穿孔是結腸鏡檢查常見的并發癥之一，結腸鏡檢查出現穿孔后行腹腔鏡下修補則是雙鏡聯合的最早形式。隨著科技的進步，腸鏡不僅用于診斷，還用于治療，逐漸出現了EMR、ESD等內鏡治療方式。EMR、ESD等不僅應用于廣基息肉等良性腫瘤的治療[22]，也開始應用于早期的T1期結直腸癌的治療[23]，尤其是對于歸為pTis的息肉，由于其沒有穿透進入黏膜下層，因此一般認為并不具備區域淋巴結轉移的潛能[24]，單純內鏡切除病灶便能達到治療目的。
對于基底部較寬的結直腸息肉，行EMR或ESD治療可能出現出血、穿孔，可采用腹腔鏡輔助結腸鏡切除術。在腹腔鏡的監視、指導下，先用結腸鏡切除結腸息肉，出血者可行腹腔鏡縫扎止血；內鏡下不能修補的較大穿孔或腸段撕裂，可行腹腔鏡下單純修補或腸段切除手術。對于體積大、部位特殊的結直腸息肉[25-27]，如①息肉較大、直徑> 5 cm、單純內鏡切除存在風險；②息肉位置不佳、位于結直腸皺褶內、應用腸鏡無法理想暴露；③息肉蒂部較寬、蒂部> 1.5 cm。對這些病灶若單純行結腸鏡切除可能造成病灶殘留或穿孔，腹腔鏡可通過“頂、拉”等動作輔助結腸鏡進行切除。Ommer等[28]對23例患者實施了腹腔鏡輔助結腸鏡下息肉切除術，其中，17例在腹腔鏡輔助下完成了內鏡下息肉切除術，2例通過腸壁切開完成了息肉切除術，2例由于息肉巨大實施了部分腸段切除術，對另外2例經病理學檢查證實為癌的患者后來實施了腹腔鏡輔助左半結腸切除術，術中、術后均沒有發生并發癥。
腹腔鏡輔助內鏡手術，不僅可以及時處理內鏡檢查或治療造成的腸出血、穿孔；還可以通過分離漿膜側組織、血管，以及在腸壁缺損形成、消化道充氣不足造成視野不清時，輔助內鏡完整切除腫瘤；還可以發現腫大淋巴結，并進行前哨淋巴結的清掃或活檢；尤其是術中快速冰凍病理檢查提示為癌變時，可以及時行腹腔鏡下手術，避免了因病理級別改變而造成的二次手術。Franklin等[29]為47例患者實施了腹腔鏡輔助結腸息肉切除術，共切除60枚息肉，所有切除的息肉均術中送冰凍病理學檢查。術中發現息肉多發于升結腸（18枚）、橫結腸（12枚）以及盲腸（12枚）。病理結果顯示管狀絨毛狀腺瘤最多，為28枚，其次是絨毛狀腺瘤，11枚。另外，3例病理學檢查提示為惡性的患者實施了腹腔鏡下腸段切除術，其中1例為直腸前切除術，2例為右半結腸切除術。
筆者所在醫院從2006年開始，已開展腸鏡聯合腹腔鏡治療結腸息肉患者112例，以內鏡治療為主、腹腔鏡為輔用于防治結腸穿孔等，無一例出現并發癥。結腸鏡用于術中定位以輔助腹腔鏡治療結直腸癌（T1～T2期）完成了83例，為手術的精準提供了條件。
經自然腔道內鏡手術（nature orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是目前微創外科的發展方向，而將經肛門內鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）與腹腔鏡聯合應用于治療直腸癌的腹部無切口手術，可能是NOTES的一種新術式。
3 腹腔鏡聯合TEM治療直腸癌
腹腔鏡直腸癌手術在完成直腸切除后，需要取腹部長約5 cm的切口，用于標本取出以及進行腸管體外吻合。該切口不僅增加了手術創傷，而且可能造成切口感染、切口疝，甚至還可能需要行結腸或回腸造瘺，給患者帶來了痛苦。TEM能經肛門切除位于直腸的小腫瘤，腫瘤下緣距肛緣4～18 cm是TEM最理想的切除范圍[30]。最近有報道[31]表明，TEM用于治療平均距肛緣3 cm（1~10 cm）的腫瘤能夠較好保留肛門排便控制功能。TEM是經內鏡能完成切除、止血、縫合等系列操作的微創外科技術，兼備內鏡、腹腔鏡和顯微手術的優點，微創、顯露良好，切除精確，能切除較高部位的直腸腫瘤，并能獲取高質量的腫瘤標本用于準確的病理分期[32]。但受其器械條件所限，對于病灶一般以局部切除形式完成，無法完成腸段切除吻合，更無法完成淋巴結的清掃。
腹腔鏡與TEM聯合可應用于直腸上段或左半結腸直徑< 4 cm的惡性腫瘤的根治手術，在腹腔鏡完成結直腸切除后，經肛門內鏡將切除腸段自肛門拖出體外，從而避免腹壁切口，同時能夠保證腫瘤完整切除及淋巴結清掃的要求[33]。Han等[34]在TEM的協助下，采用腹腔鏡腹部無切口手術治療了34例結直腸腫瘤患者，手術全部順利完成，而無一例中轉開腹，均未行預防性回腸造瘺；平均手術時間151.6 min（125～185 min），平均出血200.2 mL（55～450 mL），所有切緣病理檢查均為陰性。de Lacy [35]等為20例直腸癌患者施行了經肛門迷你腹腔鏡輔助自然腔道TME直腸癌切除術，他們認為，該手術方式不但達到了病理學的高要求，而且與傳統腹腔鏡手術相比，其對直腸下段系膜的觀察及切除更具有優勢；術中，65%的結腸肛管吻合由手工完成，35%由吻合器完成；統計顯示，35%的腫瘤位于直腸下段，50%位于直腸中段，15%位于直腸上段；平均手術時間為（235±56）min，平均切除（15.9±4.3）枚淋巴結，所有遠端切緣及環周切緣病理檢查均為陰性，所有標本均有完整的直腸系膜，沒有由手術本身導致的并發癥發生。
筆者所在醫院科室從2006年開始，將TEM聯合腹腔鏡應用于直腸癌與乙狀結腸癌手術中，并且不做腹部輔助性切口，共完成了32例。筆者發現此手術方法可使低位直腸癌保肛手術的下切緣的確定更為精確，相關資料正在總結之中。
綜上所述，腹腔鏡聯合內鏡外科技術，取之所長，補己所短，充分發揮各自的優勢，在突破原有治療局限的同時，又減少了手術創傷，加快了術后恢復，達到了微創外科時代外科醫師共同追求的“更小創傷、更少疼痛和更快恢復”的目標。尤其是腹腔鏡與TEM的聯合應用，可能為直腸癌的治療提供一個新的方法，也可能成為NOTES手術的一種新的術式。