引用本文： 靳宏虎, 趙長應, 周文波, 沈豐. 甲狀腺乳頭狀癌伴咽后淋巴結轉移1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(2): 176-176. doi: 10.7507/1007-9424.20150048 復制
臨床資料患者，男，20歲。7年前因甲狀腺結節行右葉甲狀腺大部切除術，病檢為“甲狀腺乳頭狀癌”。4年前發現右頸部數個腫物，切除較大者，病檢為“甲狀腺癌伴頸淋巴結轉移”，后其余腫物逐漸增大，伴吞咽困難、聲音改變，發育未受影響。查體：咽右后壁見廣基隆起，右頸下段見一腫物，大小約4 cm×2 cm，活動性差，甲狀腺未及明顯結節。頸部彩超、增強MR（圖 1）、CT（圖 2）提示：右葉甲狀腺術后改變，甲狀腺內可見數個結節（超聲TI-RADS分級為Ⅳ級）；口咽右后側、右頸部各區見多發腫大淋巴結（考慮淋巴結轉移？），頸部腫物與頸靜脈關系密切。喉鏡：咽右后壁巨大廣基隆起，聲帶活動基本正常，右側略差，閉合尚可。胸部CT基本正常。入院后行殘余甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃+右側頸區淋巴結改良清掃+咽后腫瘤切除術。術中所見與影像結果基本相同。病檢（圖 3）：右葉殘余甲狀腺微小乳頭狀癌（直徑0.1 cm）；雙側中央區、右側頸區及咽后淋巴結可見癌轉移及癌結節。術后1個月行131碘治療，治療后全身顯像：雙側頜下及左下肺見攝碘功能組織，“甲狀腺癌”轉移灶可能。后予促甲狀腺激素抑制治療。根據AJCC第7版（2010年），該患者屬T3N1bM1，分期Ⅱ期。
圖1
頸部MR增強掃描??圖 2?咽部CT平掃?圖 3?咽后轉移淋巴結病理涂片（HE×400）
討論甲狀腺乳頭狀癌伴咽后淋巴結轉移很少見。咽后淋巴結位于咽后間隙，主要接收咽、扁桃體及軟腭部淋巴結引流，也部分接收甲狀腺上極后方引流，并主要流入上頸內深淋巴結。甲狀腺癌伴咽后淋巴結轉移，現認為主要有兩種途徑：①上頸內深淋巴結逆行轉移（常見）；②甲狀腺上極后方淋巴直接注入。本例頸內深淋巴結有轉移，且上極后方存在癌結節。因此，對上頸內深淋巴結有轉移可能及甲狀腺上極后方有癌結節者，建議術前行CT、MR明確是否有咽后淋巴結轉移。回顧該病例，以下幾點值得說明：①腫瘤是否完全切除是一項獨立預后因素，所以即使是甲狀腺分化型微小癌，小于腺葉切除也不適當，頸淋巴結轉移是甲狀腺癌復發率增高及生存率降低的危險因素，手術切除可降低復發率及死亡率，該患者前兩次手術切除范圍不夠，為廣泛轉移留下隱患，可見治療的規范性甚為重要；首次手術適宜的范圍最小應包括患側腺葉及峽部切除+Ⅵ區淋巴結清掃，二次淋巴結切除按分區切除優于僅切除受累淋巴結。②本次術前考慮頸部有廣泛轉移，應同時想到存在遠處轉移可能，有必要行診斷性全身顯像以明確，本例尚有不足。③甲狀腺癌需綜合治療并定期復查，手術后尚需根據病情行131碘、促甲狀腺激素抑制等治療，在復查中發現有復發轉移，結合患者意愿，尚可優先考慮再手術。
臨床資料患者，男，20歲。7年前因甲狀腺結節行右葉甲狀腺大部切除術，病檢為“甲狀腺乳頭狀癌”。4年前發現右頸部數個腫物，切除較大者，病檢為“甲狀腺癌伴頸淋巴結轉移”，后其余腫物逐漸增大，伴吞咽困難、聲音改變，發育未受影響。查體：咽右后壁見廣基隆起，右頸下段見一腫物，大小約4 cm×2 cm，活動性差，甲狀腺未及明顯結節。頸部彩超、增強MR（圖 1）、CT（圖 2）提示：右葉甲狀腺術后改變，甲狀腺內可見數個結節（超聲TI-RADS分級為Ⅳ級）；口咽右后側、右頸部各區見多發腫大淋巴結（考慮淋巴結轉移？），頸部腫物與頸靜脈關系密切。喉鏡：咽右后壁巨大廣基隆起，聲帶活動基本正常，右側略差，閉合尚可。胸部CT基本正常。入院后行殘余甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃+右側頸區淋巴結改良清掃+咽后腫瘤切除術。術中所見與影像結果基本相同。病檢（圖 3）：右葉殘余甲狀腺微小乳頭狀癌（直徑0.1 cm）；雙側中央區、右側頸區及咽后淋巴結可見癌轉移及癌結節。術后1個月行131碘治療，治療后全身顯像：雙側頜下及左下肺見攝碘功能組織，“甲狀腺癌”轉移灶可能。后予促甲狀腺激素抑制治療。根據AJCC第7版（2010年），該患者屬T3N1bM1，分期Ⅱ期。
圖1
頸部MR增強掃描??圖 2?咽部CT平掃?圖 3?咽后轉移淋巴結病理涂片（HE×400）
討論甲狀腺乳頭狀癌伴咽后淋巴結轉移很少見。咽后淋巴結位于咽后間隙，主要接收咽、扁桃體及軟腭部淋巴結引流，也部分接收甲狀腺上極后方引流，并主要流入上頸內深淋巴結。甲狀腺癌伴咽后淋巴結轉移，現認為主要有兩種途徑：①上頸內深淋巴結逆行轉移（常見）；②甲狀腺上極后方淋巴直接注入。本例頸內深淋巴結有轉移，且上極后方存在癌結節。因此，對上頸內深淋巴結有轉移可能及甲狀腺上極后方有癌結節者，建議術前行CT、MR明確是否有咽后淋巴結轉移。回顧該病例，以下幾點值得說明：①腫瘤是否完全切除是一項獨立預后因素，所以即使是甲狀腺分化型微小癌，小于腺葉切除也不適當，頸淋巴結轉移是甲狀腺癌復發率增高及生存率降低的危險因素，手術切除可降低復發率及死亡率，該患者前兩次手術切除范圍不夠，為廣泛轉移留下隱患，可見治療的規范性甚為重要；首次手術適宜的范圍最小應包括患側腺葉及峽部切除+Ⅵ區淋巴結清掃，二次淋巴結切除按分區切除優于僅切除受累淋巴結。②本次術前考慮頸部有廣泛轉移，應同時想到存在遠處轉移可能，有必要行診斷性全身顯像以明確，本例尚有不足。③甲狀腺癌需綜合治療并定期復查，手術后尚需根據病情行131碘、促甲狀腺激素抑制等治療，在復查中發現有復發轉移，結合患者意愿，尚可優先考慮再手術。
