引用本文： 馮健, 蔡守旺, 劉志偉, 何蕾, 陳繼業, 辛憲磊, 王鵬飛, 肖越勇, 周飛虎, 盧實春, 董家鴻, 黃志強. 外傷性胰腺炎：經皮腎鏡腹膜后入路的治療單中心6例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(1): 24-27. doi: 10.7507/1007-9424.20150007 復制
外傷性胰腺炎（post-traumatic pancreatitis）可發生在約7%的胰腺外傷（pancreatic trauma）后[1-2]，輕者僅表現為一過性淀粉酶異常，重者可呈現出重癥急性胰腺炎特征，表現為胰腺壞死或胰周脂肪壞死。因外傷后患者多接受剖腹探查止血和引流手術，壞死組織容易繼發感染，而且因為之前接受過手術，再次手術清除壞死組織將變得極為困難。目前國內外文獻單獨關于該疾病診療的報道極少，多在有關胰腺外傷的治療中被簡要提及[3-5]。筆者所在醫院自2008年6月率先在國內開展腎鏡微創治療壞死性胰腺炎，取得了良好的效果[6-8]。從2009年10月至2013年12月期間筆者采用腎鏡治療了6例外傷性胰腺炎患者，現就該疾病的臨床特點及腎鏡治療情況報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者6例均為男性，年齡29～47歲，平均35.3歲。6例患者中5例為腹部閉合性損傷：4例為車禍傷，1例為重物砸傷；另1例為腹部開放性損傷，為刀刺傷。6例患者均為外院轉入，其中5例行急診剖腹探查術：4例手術在外院施行，1例在筆者所在醫院急診完成；刀刺傷患者病情平穩，外院影像學檢查未見異常，只是順刀刺口放置引流管未行剖腹探查術。急診剖腹探查術中3例發現胰腺損傷，2例未發現胰腺損傷。胰腺損傷根據美國創傷外科學會胰腺損傷分級[9]分別為Ⅴ級1例、Ⅳ級1例和Ⅲ級1例。剖腹探查術后，4例患者在腎鏡治療前出現腹腔出血，其中2例接受介入栓塞治療，2例接受再次剖腹探查止血術（表 1）。
表1
6例患者的基本資料
1.2 外傷性胰腺炎的診斷
6例患者均在病程中存在不同程度發熱以及血象升高，血淀粉酶或脂肪酶檢測均大于正常值的3倍，同時經CT或MRI檢查證實為胰腺或胰周脂肪壞死（圖 1）。確診外傷性胰腺炎的時間為傷后4～22 d，平均13 d。
圖1
患者為車禍傷外院手術后9 d轉入, 傷后3 h外院行急診剖腹探查術, 術中發現肝脾破裂, 行肝破裂修補及脾切除術, 未發現胰腺損傷。1A:為傷后2 h當地醫院CT片, 顯示胰腺形態尚可, 胰腺前方可見血腫; 1B:為傷后9 d外院復查CT片, 顯示胰周脂肪大量壞死??圖 2示CT引導下左側腎前筋膜入路穿刺置管引流(白箭)??圖 3示腎鏡操作??圖 4為監視器顯示無創鉗抓取壞死組織??圖 5患者術前術后影像學對比。5A:術前見胰腺及胰周大量壞死(長白箭), 胰周布滿引流管(短白箭); 5B:術后7 d復查CT顯示壞死組織被清除, 同時可見因腹腔出血開腹結扎脾動脈后梗塞之脾臟(白箭)
1.3 腎鏡微創治療策略及方法
1.3.1 穿刺置管引流（PCD）
首先行CT引導下經皮胰周壞死灶穿刺置管引流術（圖 2）。6例患者中，刀刺傷患者轉入時已沿左上腹部切口置入引流管并沖洗，未再行穿刺置管引流；其余5例均行CT引導下經皮穿刺置管引流術，均為結腸后方腎前筋膜前方入路，4例為左側，1例為雙側，置管時間為傷后10～60 d，平均30.2 d。
1.3.2 腎鏡治療
6例患者均接受經皮腎鏡治療，治療時間為傷后21～87 d，平均50 d，為穿刺置管術后1～46 d，平均17.4 d。
1.3.3 腎鏡治療方法[6 -8 ]
手術均在全麻下進行，患側身體抬高15o，懸吊患側上肢，穿刺點下方貼切口保護膜。更換穿刺之引流管為0.035F硬泥鰍導絲，沿竇道切開皮膚約1.5 cm，經導絲用擴張鞘管（Cook公司）逐級擴張竇道至30F，順擴張鞘管置入去帽Trocar外套管（1 cm），先讓膿液自行流出，再經Trocar進氣孔注入生理鹽水，插入26F硅膠管吸盡膿液和部分松動壞死組織，建立一個基本空間后再置入腎鏡，直視下進一步沖洗，吸盡濃液后用抓鉗從外向內逐步清除壞死組織（圖 3和圖 4）。操作中可經Trocar進氣孔充氣，氣壓維持在10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），Trocar接轉換器后置入腎鏡操作。術后留置12F沖洗管及26F引流管各1根。
1.3.4 術后沖洗
6例患者均在術后接受大劑量生理鹽水（3 000～6 000 mL/d）腹膜后沖洗，12F沖洗管進水，28F粗管引流。
2 結果
本組6例患者中接受1次腎鏡手術3例，2次腎鏡手術1例，1例接受開腹結合腎鏡治療，1例腎鏡術中出血中轉開腹。患者術后病情均明顯改善（術前術后影像學對比見圖 5），1例腎鏡術后11 d出現腹腔出血并接受介入栓塞止血術，除此以外無其他手術并發癥，也無死亡。術后住院時間為9～54 d，平均26.8 d（表 2）。
表2
6例患者腎鏡治療術中及預后情況
3 討論
外傷性胰腺炎為外傷致胰腺局部或全部挫裂、撕裂或斷裂，引起胰液外滲激活，腺泡受損，進而胰腺發生從水腫到壞死的一系列病理生理改變的疾病。該疾病往往混雜有實質性臟器以及空腔臟器的損傷，其病理改變更為復雜。國內外文獻單獨關于該疾病診療的報道極少[3-5]。
從本組6例外傷性胰腺炎臨床特點來看，該疾病有以下特點：①感染發生早，發生率高。由于多在外傷早期行剖腹探查以及腹腔置管引流，加上有時存在空腔臟器的損傷，導致感染的概率大大增加。②出血并發癥多見。胰腺炎本身可并發出血[10-11]，同時在外傷條件下，腸道損傷、胰瘺等因素的混合導致血管被有活性的胰酶腐蝕的可能性增加。本組中4例患者出現腹腔出血，其中3例在腎鏡治療前發生，1例在腎鏡治療前以及治療后均發生，均為嚴重出血，需手術或介入干預。針對嚴重腹腔出血，筆者一般首選介入治療，即血管造影及栓塞術。③多經歷過開腹手術，有的甚至行多次開腹手術，先前的開腹手術使再次手術治療變得極為困難。
當前，微創治療已逐漸成為胰腺炎外科干預的主流手段[12-22]。腎鏡壞死組織清除術是微創外科治療的一種方式，其采取腹膜后入路，創傷小，對腹腔內組織、臟器無干擾[12, 22]，在治療外傷性胰腺炎方面有明顯優勢。治療策略與其他原因所致胰腺炎一樣，首先行經皮穿刺置管引流，再擇期行腎鏡微創治療。
PCD一般在CT引導下完成，主要根據壞死集中位置以及手術入路兩方面考慮選擇穿刺位置，多經結腸后方與腎前筋膜之間的縫隙。PCD的主要作用在于：①引流膿液、緩解膿毒血癥；②促進膿腫壁的成熟；③為下一步的腎鏡治療建立通道。
腎鏡治療與其他原因導致的壞死性胰腺炎治療類似，通常在4周以后[23-25]，等待膿腫壁成熟后進行。但部分患者經PCD后，膿毒血癥癥狀并未緩解，即使壞死未成熟也應積極行腎鏡下壞死組織清除術。此時壞死組織與未壞死組織之間的分界不明顯，腎鏡下鉗夾壞死組織引起出血的風險很大，手術應分步進行。第1次手術采取損傷控制原則，只清理脫落、松動的壞死組織，其他尚未松動的壞死組織留待下次手術進行。腎鏡治療的主要目的是放置大號引流管，緩解膿毒血癥，而非徹底清除壞死組織，因為后者極易引起致命性出血。第2次手術通過原通道進行，而且采用局部麻醉即可，并可重復實施，直至壞死組織完全清除。本組患者1例接受2次手術，第1次手術即遵循了損傷控制原則，第2次手術進行了徹底的壞死組織清除。
總之，外傷性胰腺炎是一類極其復雜的疾病，腎鏡治療創傷小，療效好，可避免再次開腹手術，是針對該疾病較理想的治療手段。
外傷性胰腺炎（post-traumatic pancreatitis）可發生在約7%的胰腺外傷（pancreatic trauma）后[1-2]，輕者僅表現為一過性淀粉酶異常，重者可呈現出重癥急性胰腺炎特征，表現為胰腺壞死或胰周脂肪壞死。因外傷后患者多接受剖腹探查止血和引流手術，壞死組織容易繼發感染，而且因為之前接受過手術，再次手術清除壞死組織將變得極為困難。目前國內外文獻單獨關于該疾病診療的報道極少，多在有關胰腺外傷的治療中被簡要提及[3-5]。筆者所在醫院自2008年6月率先在國內開展腎鏡微創治療壞死性胰腺炎，取得了良好的效果[6-8]。從2009年10月至2013年12月期間筆者采用腎鏡治療了6例外傷性胰腺炎患者，現就該疾病的臨床特點及腎鏡治療情況報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者6例均為男性，年齡29～47歲，平均35.3歲。6例患者中5例為腹部閉合性損傷：4例為車禍傷，1例為重物砸傷；另1例為腹部開放性損傷，為刀刺傷。6例患者均為外院轉入，其中5例行急診剖腹探查術：4例手術在外院施行，1例在筆者所在醫院急診完成；刀刺傷患者病情平穩，外院影像學檢查未見異常，只是順刀刺口放置引流管未行剖腹探查術。急診剖腹探查術中3例發現胰腺損傷，2例未發現胰腺損傷。胰腺損傷根據美國創傷外科學會胰腺損傷分級[9]分別為Ⅴ級1例、Ⅳ級1例和Ⅲ級1例。剖腹探查術后，4例患者在腎鏡治療前出現腹腔出血，其中2例接受介入栓塞治療，2例接受再次剖腹探查止血術（表 1）。
表1
6例患者的基本資料
1.2 外傷性胰腺炎的診斷
6例患者均在病程中存在不同程度發熱以及血象升高，血淀粉酶或脂肪酶檢測均大于正常值的3倍，同時經CT或MRI檢查證實為胰腺或胰周脂肪壞死（圖 1）。確診外傷性胰腺炎的時間為傷后4～22 d，平均13 d。
圖1
患者為車禍傷外院手術后9 d轉入, 傷后3 h外院行急診剖腹探查術, 術中發現肝脾破裂, 行肝破裂修補及脾切除術, 未發現胰腺損傷。1A:為傷后2 h當地醫院CT片, 顯示胰腺形態尚可, 胰腺前方可見血腫; 1B:為傷后9 d外院復查CT片, 顯示胰周脂肪大量壞死??圖 2示CT引導下左側腎前筋膜入路穿刺置管引流(白箭)??圖 3示腎鏡操作??圖 4為監視器顯示無創鉗抓取壞死組織??圖 5患者術前術后影像學對比。5A:術前見胰腺及胰周大量壞死(長白箭), 胰周布滿引流管(短白箭); 5B:術后7 d復查CT顯示壞死組織被清除, 同時可見因腹腔出血開腹結扎脾動脈后梗塞之脾臟(白箭)
1.3 腎鏡微創治療策略及方法
1.3.1 穿刺置管引流（PCD）
首先行CT引導下經皮胰周壞死灶穿刺置管引流術（圖 2）。6例患者中，刀刺傷患者轉入時已沿左上腹部切口置入引流管并沖洗，未再行穿刺置管引流；其余5例均行CT引導下經皮穿刺置管引流術，均為結腸后方腎前筋膜前方入路，4例為左側，1例為雙側，置管時間為傷后10～60 d，平均30.2 d。
1.3.2 腎鏡治療
6例患者均接受經皮腎鏡治療，治療時間為傷后21～87 d，平均50 d，為穿刺置管術后1～46 d，平均17.4 d。
1.3.3 腎鏡治療方法[6 -8 ]
手術均在全麻下進行，患側身體抬高15o，懸吊患側上肢，穿刺點下方貼切口保護膜。更換穿刺之引流管為0.035F硬泥鰍導絲，沿竇道切開皮膚約1.5 cm，經導絲用擴張鞘管（Cook公司）逐級擴張竇道至30F，順擴張鞘管置入去帽Trocar外套管（1 cm），先讓膿液自行流出，再經Trocar進氣孔注入生理鹽水，插入26F硅膠管吸盡膿液和部分松動壞死組織，建立一個基本空間后再置入腎鏡，直視下進一步沖洗，吸盡濃液后用抓鉗從外向內逐步清除壞死組織（圖 3和圖 4）。操作中可經Trocar進氣孔充氣，氣壓維持在10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），Trocar接轉換器后置入腎鏡操作。術后留置12F沖洗管及26F引流管各1根。
1.3.4 術后沖洗
6例患者均在術后接受大劑量生理鹽水（3 000～6 000 mL/d）腹膜后沖洗，12F沖洗管進水，28F粗管引流。
2 結果
本組6例患者中接受1次腎鏡手術3例，2次腎鏡手術1例，1例接受開腹結合腎鏡治療，1例腎鏡術中出血中轉開腹。患者術后病情均明顯改善（術前術后影像學對比見圖 5），1例腎鏡術后11 d出現腹腔出血并接受介入栓塞止血術，除此以外無其他手術并發癥，也無死亡。術后住院時間為9～54 d，平均26.8 d（表 2）。
表2
6例患者腎鏡治療術中及預后情況
3 討論
外傷性胰腺炎為外傷致胰腺局部或全部挫裂、撕裂或斷裂，引起胰液外滲激活，腺泡受損，進而胰腺發生從水腫到壞死的一系列病理生理改變的疾病。該疾病往往混雜有實質性臟器以及空腔臟器的損傷，其病理改變更為復雜。國內外文獻單獨關于該疾病診療的報道極少[3-5]。
從本組6例外傷性胰腺炎臨床特點來看，該疾病有以下特點：①感染發生早，發生率高。由于多在外傷早期行剖腹探查以及腹腔置管引流，加上有時存在空腔臟器的損傷，導致感染的概率大大增加。②出血并發癥多見。胰腺炎本身可并發出血[10-11]，同時在外傷條件下，腸道損傷、胰瘺等因素的混合導致血管被有活性的胰酶腐蝕的可能性增加。本組中4例患者出現腹腔出血，其中3例在腎鏡治療前發生，1例在腎鏡治療前以及治療后均發生，均為嚴重出血，需手術或介入干預。針對嚴重腹腔出血，筆者一般首選介入治療，即血管造影及栓塞術。③多經歷過開腹手術，有的甚至行多次開腹手術，先前的開腹手術使再次手術治療變得極為困難。
當前，微創治療已逐漸成為胰腺炎外科干預的主流手段[12-22]。腎鏡壞死組織清除術是微創外科治療的一種方式，其采取腹膜后入路，創傷小，對腹腔內組織、臟器無干擾[12, 22]，在治療外傷性胰腺炎方面有明顯優勢。治療策略與其他原因所致胰腺炎一樣，首先行經皮穿刺置管引流，再擇期行腎鏡微創治療。
PCD一般在CT引導下完成，主要根據壞死集中位置以及手術入路兩方面考慮選擇穿刺位置，多經結腸后方與腎前筋膜之間的縫隙。PCD的主要作用在于：①引流膿液、緩解膿毒血癥；②促進膿腫壁的成熟；③為下一步的腎鏡治療建立通道。
腎鏡治療與其他原因導致的壞死性胰腺炎治療類似，通常在4周以后[23-25]，等待膿腫壁成熟后進行。但部分患者經PCD后，膿毒血癥癥狀并未緩解，即使壞死未成熟也應積極行腎鏡下壞死組織清除術。此時壞死組織與未壞死組織之間的分界不明顯，腎鏡下鉗夾壞死組織引起出血的風險很大，手術應分步進行。第1次手術采取損傷控制原則，只清理脫落、松動的壞死組織，其他尚未松動的壞死組織留待下次手術進行。腎鏡治療的主要目的是放置大號引流管，緩解膿毒血癥，而非徹底清除壞死組織，因為后者極易引起致命性出血。第2次手術通過原通道進行，而且采用局部麻醉即可，并可重復實施，直至壞死組織完全清除。本組患者1例接受2次手術，第1次手術即遵循了損傷控制原則，第2次手術進行了徹底的壞死組織清除。
總之，外傷性胰腺炎是一類極其復雜的疾病，腎鏡治療創傷小，療效好，可避免再次開腹手術，是針對該疾病較理想的治療手段。
