引用本文： 李震, 汪忠鎬. 提高布加綜合征治療的遠期療效. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(12): 1465-1468. doi: 10.7507/1007-9424.20140348 復制
布加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）因肝靜脈（hepatic vein，HV）血流回流不暢所致，屬于肝后性門靜脈高壓癥。因BCS時有從HV至下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）入右心房口前的阻塞[1-3]，故典型的門靜脈高壓癥狀表現為腹脹、肝脾大、腹水、消化道出血等；伴行的IVC高壓癥狀表現為胸腹壁靜脈曲張，雙下肢靜脈曲張、色素沉著等，甚至表現為潰瘍。早期患者的肝功能基本正常，晚期才出現典型的淤血性肝硬變[4-6]。該病患者的癥狀早期不典型，易延誤診斷與治療。近年來，隨著對該病認識的提高與影像醫學的進步，其初診率有所改善，但因各地發病率不同及不同醫院對該病的診治水平參差不齊，故尚未實現規范化及個體化治療，遠期療效仍亟待提高[7]。現就BCS的病因、分型及各類分型的治療方法總結如下，以期提高其遠期療效。
1 BCS的病因與分型
BCS的病因及發病機理仍不明確。國外的病因研究[8-9]表明，血液高凝狀態是其主要的致病因素。在我國，BCS的發生以黃淮河流域多見，常成年發病。流行病學研究[9]表明，環境因素對BCS的影響可能更大，與飲食習慣、病毒感染或先天因素等均有關。創傷、手術、分娩、口服避孕藥、骨髓增殖異常性疾病、陣發性睡眠性血紅蛋白尿、抗磷脂抗體綜合征、系統性紅斑狼瘡等獲得性病因及遺傳因素也可能參與其中，但確切的證據尚缺乏[10-12]。隨著影像學檢查的普及，對BCS常首選無創且經濟的彩色多普勒超聲檢查，其診斷準確率達90%以上[13]，能夠顯示IVC、HV及副HV的具體病變類型（膜性、節段性及是否合并血栓），肝臟和脾臟的具體病變（肝硬變程度、是否合并腫瘤及脾臟腫大的程度），是否有腹水、腹水程度等。多層螺旋CT及MRI檢查受主觀因素的影響小，能夠提供客觀的影像學資料，關鍵的是其能夠提供解剖空間位置關系，可作為術前必備的檢查。血管造影已不再是單純的診斷性手段，其能同時進行腔內測壓，有助于手術方案的制定與預測手術效果。BCS分型對治療方式的選擇有幫助，一般推薦采用簡單實用的分型法，即分為HV型、IVC型及混合型，根據血管病變特點制定個體化的手術治療方案。
2 BCS的治療
我國BCS以IVC及HV同時阻塞的混合型最多見，HV阻塞而IVC通暢的HV型次之，單純IVC阻塞型較少見[14]。IVC病變以膜性阻塞多見，短節段閉塞次之，長節段閉塞少見，均可合并血栓形成。HV病變以膜性阻塞多見，短節段閉塞次之，長節段閉塞少見，亦可合并血栓形成。在治療方面，由于病變以膜性與短節段性病變為主，且介入治療的創傷小及可重復，BCS行腔內介入治療者已占大多數，主要為球囊擴張，必要時行支架置入。經頸靜脈肝內門-體靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）對于廣泛HV閉塞者具有獨特的優勢。在歐美國家，BCS以HV血栓形成所致的HV血液回流障礙多見，IVC阻塞少見，與我國BCS的病變類型有明顯差別。2009年5月，美國肝病研究協會更新了BCS的治療指南[15]，提出了一個旨在減少侵入性操作、根據需要再行進一步治療的策略：①所有BCS患者先行內科保守治療，包括抗凝（無抗凝禁忌證者）及病因/癥狀性門靜脈高壓的治療；②對于HV或IVC的膜性、短段狹窄或閉塞性病變，應積極行球囊擴張，必要時行支架置入；③對于不適合行開通治療或開通治療效果不佳者，可考慮行TIPS；④TIPS治療失敗者，最終可慎重考慮肝移植。筆者的經驗是按不同病情采用各種不同的轉流或根治術式，而非首選肝移植[16-17]。
汪忠鎬院士在國際上首創了多種沿用至今的門-體轉流術式，如腸-腔分流術、腸-房分流術、腸-腔-房分流術等。大宗隨訪數據[2, 18]顯示，這些門-體轉流術對復雜、危重且不適合行介入治療的BCS患者仍是有效的可用方案，且具有較好的療效。筆者現就幾種常見BCS分型的治療分述如下。
2.1 HV型BCS
HV型BCS表現為3支HV均阻塞，而IVC通暢；其不伴有副HV開放，或雖有副HV開放，但其開口同時有阻塞或重度狹窄。其臨床表現為門靜脈高壓癥狀，臨床治療的目的在于降低門靜脈壓力，減少因門靜脈高壓導致的各種并發癥如上消化道出血、肝功能衰竭等的發生。對此類患者需開通阻塞的HV，治療上只需將1支HV或代償性增粗的副HV開通，即有足量的肝臟回心血流，肝臟淤血狀態即可得到改善。治療宜首選各種開通狹窄或閉塞HV的方式，包括球囊擴張和血管內支架置入術。對于臨床與影像學檢查顯示為新鮮HV血栓形成導致的HV閉塞，可采取抗凝溶栓結合機械碎栓或置管接觸溶栓等方法。介入治療途徑包括經股靜脈途徑、經頸靜脈途徑、經皮肝穿刺途徑、多途徑聯合等。另外，對于主HV及副HV均閉塞的BCS患者，如果開通主HV失敗或開通后復發，可選擇開通副HV或采用自IVC直接穿肝法，亦可取得較好的效果。選用的球囊導管直徑要大，如12 mm，以得到足夠的肝臟回心血流。該類患者的外科手術方法與肝硬變門靜脈高壓癥患者相似，包括各種門-體分流術，如腸-腔分流術、脾-腔分流術、脾-腎分流術、腸-房分流術、腸-頸架橋術等。雖然腸-頸架橋術所用的人工血管較長，但其遠期效果似乎并不遜于其他術式，現筆者的隨訪患者中，已有轉流血管通暢時間超過20年的患者。在行該類分流術時，除用脾靜脈者外，筆者均保留了脾臟。術中可根據情況選擇施行賁門周圍曲張靜脈栓塞或離斷術，以降低上消化道出血的風險。
2.2 IVC型BCS
IVC型BCS臨床上較少見，對此類患者，應根據病變類型選擇相應的手術方法。對于IVC膜性和（或）短節段阻塞患者，一般采用球囊擴張，不建議行血管內支架置入。對擴張后病變仍有明顯狹窄者或多次擴張后復發、且有癥狀者才考慮置入血管內支架，但此法有阻塞HV開口之虞，會導致處理更為棘手的HV型BCS或混合型BCS的可能，這種情況臨床已不少見。介入治療途徑有經股靜脈途徑、經頸靜脈途徑及聯合途徑。所用球囊導管一般選用直徑為30 mm的球囊導管，身材過于矮小的患者或正常段IVC較細者可選用直徑為22 mm或25 mm的球囊導管。對IVC膜性阻塞伴血栓形成BCS的治療，主要有導管吸栓或攪拌溶栓聯合球囊擴張術、預開通技術、可回收支架置入等，也可結合幾種方法以達到治療目的。IVC的節段性或全程閉塞仍有可能開通，部分患者開通起來較容易，開通后予以球囊擴張，而后置入血管內支架。支架應選擇Z型血管內支架，避免用網狀型血管內支架[19-21]。
臨床也有見到IVC擴張致大出血的病例，尤其是對再次擴張患者要有此警惕與相應準備。對閉塞段較長、病變厚韌、斜膜、伴發IVC畸形，或者多次介入治療后復發的病例，介入治療往往難以取得成功，可根據情況采用直視下根治性隔膜切除術、腔-房轉流術或腔-頸轉流術。
2.3 混合型BCS
患者的門靜脈高壓相較于IVC高壓更具危害性，因此，治療的目的主要在于解除門靜脈高壓狀態。我國混合型BCS多伴有1支或2支通暢的HV和（或）副HV，因此只需要開通阻塞的IVC，就常可達到降低IVC高壓的目的，同時也降低了門靜脈高壓。部分患者在IVC阻塞的同時，又合并HV阻塞，因此僅開通IVC尚不能達到降低門靜脈高壓的目的，此時應同時開通HV。開通IVC與HV的手術方法同上。此類患者的外科手術方法也為上述方法的聯合，但對于門靜脈高壓及IVC高壓癥狀均嚴重的患者，可采用腸-腔-房胸骨后轉流術或腸-腔-頸胸骨后轉流術，類似的手術方式還有脾-腔-房轉流術，但此類外科手術的創傷大。此外，施行該類術式還需要精湛的手術技藝。
2.4 BCS的個體化治療
最后要強調BCS的個體化治療思維，因不同病因、發病時間長短、目標血管情況、分型等的治療不同，要根據患者的具體情況，經過仔細評估后選用最合適的治療方案[22]。對危重或多次手術后復發的BCS患者的個體化治療更為重要，以此改善該類患者的預后。需特別指出的是，BCS的個體化治療也包括內科治療，如嚴格的抗凝治療、腹水回輸等，其可作為治療方法，也可以是術前準備的一部分。再如，臨床上部分BCS患者，其自身已建立了大量無害的側支循環，患者也無嚴重的IVC或門靜脈高壓癥狀，肝功能也基本正常。對于該類患者，行外科手術建立人工門體分流基本不必，但要避免重體力勞動。對此類患者，建議以內科治療并進行隨訪觀察，或僅對介入治療較易者施行腔內治療，應避免對側支循環的破壞。對急危重癥者，TIPS也是選擇方案之一[23-25]。BCS行門腔分流后肝性腦病的發生率明顯較肝硬變患者低[26]。臨床發現，行TIPS術時穿刺引流門靜脈左支血流可進一步降低肝性腦病的發生率[27]。節日中的大吃大喝有可能引起發病，這必須讓患者知曉。
3 小結
目前，國內對BCS的治療已取得了顯著進步[18]，但因患者具體情況各異及各治療單位能開展的術式的局限，治療后仍有10%～15%的患者短期內出現復發，甚至出現嚴重并發癥[28]。筆者建議，對BCS治療的適應證應加以嚴格規范并予以分級手術管理，對腔內及外科血流重建技術也應加以規范及改進，強調合理有效地應用抗凝藥物，建立可遵循的診治流程與適合國人的BCS指南。通過這些措施，BCS治療的遠期效果必能獲得更好的提高[29-30]。
布加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）因肝靜脈（hepatic vein，HV）血流回流不暢所致，屬于肝后性門靜脈高壓癥。因BCS時有從HV至下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）入右心房口前的阻塞[1-3]，故典型的門靜脈高壓癥狀表現為腹脹、肝脾大、腹水、消化道出血等；伴行的IVC高壓癥狀表現為胸腹壁靜脈曲張，雙下肢靜脈曲張、色素沉著等，甚至表現為潰瘍。早期患者的肝功能基本正常，晚期才出現典型的淤血性肝硬變[4-6]。該病患者的癥狀早期不典型，易延誤診斷與治療。近年來，隨著對該病認識的提高與影像醫學的進步，其初診率有所改善，但因各地發病率不同及不同醫院對該病的診治水平參差不齊，故尚未實現規范化及個體化治療，遠期療效仍亟待提高[7]。現就BCS的病因、分型及各類分型的治療方法總結如下，以期提高其遠期療效。
1 BCS的病因與分型
BCS的病因及發病機理仍不明確。國外的病因研究[8-9]表明，血液高凝狀態是其主要的致病因素。在我國，BCS的發生以黃淮河流域多見，常成年發病。流行病學研究[9]表明，環境因素對BCS的影響可能更大，與飲食習慣、病毒感染或先天因素等均有關。創傷、手術、分娩、口服避孕藥、骨髓增殖異常性疾病、陣發性睡眠性血紅蛋白尿、抗磷脂抗體綜合征、系統性紅斑狼瘡等獲得性病因及遺傳因素也可能參與其中，但確切的證據尚缺乏[10-12]。隨著影像學檢查的普及，對BCS常首選無創且經濟的彩色多普勒超聲檢查，其診斷準確率達90%以上[13]，能夠顯示IVC、HV及副HV的具體病變類型（膜性、節段性及是否合并血栓），肝臟和脾臟的具體病變（肝硬變程度、是否合并腫瘤及脾臟腫大的程度），是否有腹水、腹水程度等。多層螺旋CT及MRI檢查受主觀因素的影響小，能夠提供客觀的影像學資料，關鍵的是其能夠提供解剖空間位置關系，可作為術前必備的檢查。血管造影已不再是單純的診斷性手段，其能同時進行腔內測壓，有助于手術方案的制定與預測手術效果。BCS分型對治療方式的選擇有幫助，一般推薦采用簡單實用的分型法，即分為HV型、IVC型及混合型，根據血管病變特點制定個體化的手術治療方案。
2 BCS的治療
我國BCS以IVC及HV同時阻塞的混合型最多見，HV阻塞而IVC通暢的HV型次之，單純IVC阻塞型較少見[14]。IVC病變以膜性阻塞多見，短節段閉塞次之，長節段閉塞少見，均可合并血栓形成。HV病變以膜性阻塞多見，短節段閉塞次之，長節段閉塞少見，亦可合并血栓形成。在治療方面，由于病變以膜性與短節段性病變為主，且介入治療的創傷小及可重復，BCS行腔內介入治療者已占大多數，主要為球囊擴張，必要時行支架置入。經頸靜脈肝內門-體靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）對于廣泛HV閉塞者具有獨特的優勢。在歐美國家，BCS以HV血栓形成所致的HV血液回流障礙多見，IVC阻塞少見，與我國BCS的病變類型有明顯差別。2009年5月，美國肝病研究協會更新了BCS的治療指南[15]，提出了一個旨在減少侵入性操作、根據需要再行進一步治療的策略：①所有BCS患者先行內科保守治療，包括抗凝（無抗凝禁忌證者）及病因/癥狀性門靜脈高壓的治療；②對于HV或IVC的膜性、短段狹窄或閉塞性病變，應積極行球囊擴張，必要時行支架置入；③對于不適合行開通治療或開通治療效果不佳者，可考慮行TIPS；④TIPS治療失敗者，最終可慎重考慮肝移植。筆者的經驗是按不同病情采用各種不同的轉流或根治術式，而非首選肝移植[16-17]。
汪忠鎬院士在國際上首創了多種沿用至今的門-體轉流術式，如腸-腔分流術、腸-房分流術、腸-腔-房分流術等。大宗隨訪數據[2, 18]顯示，這些門-體轉流術對復雜、危重且不適合行介入治療的BCS患者仍是有效的可用方案，且具有較好的療效。筆者現就幾種常見BCS分型的治療分述如下。
2.1 HV型BCS
HV型BCS表現為3支HV均阻塞，而IVC通暢；其不伴有副HV開放，或雖有副HV開放，但其開口同時有阻塞或重度狹窄。其臨床表現為門靜脈高壓癥狀，臨床治療的目的在于降低門靜脈壓力，減少因門靜脈高壓導致的各種并發癥如上消化道出血、肝功能衰竭等的發生。對此類患者需開通阻塞的HV，治療上只需將1支HV或代償性增粗的副HV開通，即有足量的肝臟回心血流，肝臟淤血狀態即可得到改善。治療宜首選各種開通狹窄或閉塞HV的方式，包括球囊擴張和血管內支架置入術。對于臨床與影像學檢查顯示為新鮮HV血栓形成導致的HV閉塞，可采取抗凝溶栓結合機械碎栓或置管接觸溶栓等方法。介入治療途徑包括經股靜脈途徑、經頸靜脈途徑、經皮肝穿刺途徑、多途徑聯合等。另外，對于主HV及副HV均閉塞的BCS患者，如果開通主HV失敗或開通后復發，可選擇開通副HV或采用自IVC直接穿肝法，亦可取得較好的效果。選用的球囊導管直徑要大，如12 mm，以得到足夠的肝臟回心血流。該類患者的外科手術方法與肝硬變門靜脈高壓癥患者相似，包括各種門-體分流術，如腸-腔分流術、脾-腔分流術、脾-腎分流術、腸-房分流術、腸-頸架橋術等。雖然腸-頸架橋術所用的人工血管較長，但其遠期效果似乎并不遜于其他術式，現筆者的隨訪患者中，已有轉流血管通暢時間超過20年的患者。在行該類分流術時，除用脾靜脈者外，筆者均保留了脾臟。術中可根據情況選擇施行賁門周圍曲張靜脈栓塞或離斷術，以降低上消化道出血的風險。
2.2 IVC型BCS
IVC型BCS臨床上較少見，對此類患者，應根據病變類型選擇相應的手術方法。對于IVC膜性和（或）短節段阻塞患者，一般采用球囊擴張，不建議行血管內支架置入。對擴張后病變仍有明顯狹窄者或多次擴張后復發、且有癥狀者才考慮置入血管內支架，但此法有阻塞HV開口之虞，會導致處理更為棘手的HV型BCS或混合型BCS的可能，這種情況臨床已不少見。介入治療途徑有經股靜脈途徑、經頸靜脈途徑及聯合途徑。所用球囊導管一般選用直徑為30 mm的球囊導管，身材過于矮小的患者或正常段IVC較細者可選用直徑為22 mm或25 mm的球囊導管。對IVC膜性阻塞伴血栓形成BCS的治療，主要有導管吸栓或攪拌溶栓聯合球囊擴張術、預開通技術、可回收支架置入等，也可結合幾種方法以達到治療目的。IVC的節段性或全程閉塞仍有可能開通，部分患者開通起來較容易，開通后予以球囊擴張，而后置入血管內支架。支架應選擇Z型血管內支架，避免用網狀型血管內支架[19-21]。
臨床也有見到IVC擴張致大出血的病例，尤其是對再次擴張患者要有此警惕與相應準備。對閉塞段較長、病變厚韌、斜膜、伴發IVC畸形，或者多次介入治療后復發的病例，介入治療往往難以取得成功，可根據情況采用直視下根治性隔膜切除術、腔-房轉流術或腔-頸轉流術。
2.3 混合型BCS
患者的門靜脈高壓相較于IVC高壓更具危害性，因此，治療的目的主要在于解除門靜脈高壓狀態。我國混合型BCS多伴有1支或2支通暢的HV和（或）副HV，因此只需要開通阻塞的IVC，就常可達到降低IVC高壓的目的，同時也降低了門靜脈高壓。部分患者在IVC阻塞的同時，又合并HV阻塞，因此僅開通IVC尚不能達到降低門靜脈高壓的目的，此時應同時開通HV。開通IVC與HV的手術方法同上。此類患者的外科手術方法也為上述方法的聯合，但對于門靜脈高壓及IVC高壓癥狀均嚴重的患者，可采用腸-腔-房胸骨后轉流術或腸-腔-頸胸骨后轉流術，類似的手術方式還有脾-腔-房轉流術，但此類外科手術的創傷大。此外，施行該類術式還需要精湛的手術技藝。
2.4 BCS的個體化治療
最后要強調BCS的個體化治療思維，因不同病因、發病時間長短、目標血管情況、分型等的治療不同，要根據患者的具體情況，經過仔細評估后選用最合適的治療方案[22]。對危重或多次手術后復發的BCS患者的個體化治療更為重要，以此改善該類患者的預后。需特別指出的是，BCS的個體化治療也包括內科治療，如嚴格的抗凝治療、腹水回輸等，其可作為治療方法，也可以是術前準備的一部分。再如，臨床上部分BCS患者，其自身已建立了大量無害的側支循環，患者也無嚴重的IVC或門靜脈高壓癥狀，肝功能也基本正常。對于該類患者，行外科手術建立人工門體分流基本不必，但要避免重體力勞動。對此類患者，建議以內科治療并進行隨訪觀察，或僅對介入治療較易者施行腔內治療，應避免對側支循環的破壞。對急危重癥者，TIPS也是選擇方案之一[23-25]。BCS行門腔分流后肝性腦病的發生率明顯較肝硬變患者低[26]。臨床發現，行TIPS術時穿刺引流門靜脈左支血流可進一步降低肝性腦病的發生率[27]。節日中的大吃大喝有可能引起發病，這必須讓患者知曉。
3 小結
目前，國內對BCS的治療已取得了顯著進步[18]，但因患者具體情況各異及各治療單位能開展的術式的局限，治療后仍有10%～15%的患者短期內出現復發，甚至出現嚴重并發癥[28]。筆者建議，對BCS治療的適應證應加以嚴格規范并予以分級手術管理，對腔內及外科血流重建技術也應加以規范及改進，強調合理有效地應用抗凝藥物，建立可遵循的診治流程與適合國人的BCS指南。通過這些措施，BCS治療的遠期效果必能獲得更好的提高[29-30]。