引用本文： 劉江文, 孫琳, 仝德峰, 夏軍強, 龔建軍, 鄧昌輝, 陳雪玲. 進展期胃癌腹腔鏡輔助與開腹胃癌根治術對患者圍手術期免疫功能影響的對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(10): 1232-1236. doi: 10.7507/1007-9424.20140295 復制
近年來，國內外文獻[1-2]均報道腹腔鏡胃癌根治術在技術上是安全的、可行的。腹腔鏡技術與傳統開腹手術相比有諸多的微創優勢，但作為一種手術創傷，其所致的應激反應必然也會不同程度地干擾機體的免疫功能，而在應激反應的調節過程中往往也表現出一定的免疫抑制作用，由此可能影響患者的腫瘤復發及預后[3]。腹腔鏡手術對胃癌患者免疫功能的影響是否也優于傳統開腹手術目前是一個研究熱點。本課題旨在通過前瞻性對比研究，探討兩種手術方式對進展期胃癌患者圍手術期細胞免疫及體液免疫功能的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象
將石河子市人民醫院普外科2012年1月至2013年10月期間53例進展期胃癌患者按數字表法隨機分為2組：腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術（腹腔鏡組）27例，包括男22例，女5例，年齡（59±12）歲（42～75歲）；同期26例進展期胃癌行開腹D2根治術（開腹組），包括男19例，女7例，年齡（61±11）歲（48～79歲）。病例納入標準：①術前均常規行電子胃鏡及病理學檢查確診為胃惡性腫瘤；②術前經B超、胸片及腹部CT檢查綜合評估未發現有肝臟、肺部及其他部位轉移征象；③無術前化療、放療或使用免疫抑制藥物史；④無上腹部手術史；⑤告知患者和（或）家屬后同意者。排除標準：①T4期腫瘤或術中發現遠處轉移；②腹腔鏡中轉開腹手術者；③未能實施D2根治術者。
1.2 手術方法
腹腔鏡組患者在全麻下行腹腔鏡輔助胃癌根治術[4]。采用5孔法，氣腹壓力維持在10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），切口位于上腹正中劍突下，長約5～6 cm；該組共實施根治性遠端胃癌切除術22例，根治性全胃切除術5例；術后病理組織學類型為腺癌21例，黏液腺癌3例，印戒細胞癌2例，絨毛管狀腺瘤癌變1例。開腹組取上腹部正中15～20 cm長左繞臍切口，行傳統開腹胃癌根治術；該組共實施根治性遠端胃癌切除術20例，根治性全胃切除術6例；術后病理組織學類型為腺癌19例，黏液腺癌3例，印戒細胞癌4例。所有患者胃的切除及淋巴結的清掃按日本胃癌學會第13版胃癌處理規約[5]行D2根治術。2組患者的一般臨床資料比較其差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者一般臨床資料比較
Table1.
Comparision of the clinical data between the two groups
1.3 臨床觀察指標
在臨床方面比較了2組患者的手術時間、術中失血量、術后肛門排氣時間、首次進食流食時間、開始下床活動時間、術后住院時間以及淋巴結清掃情況。
1.4 檢測指標及方法
2組患者分別于術前1 d、術后第1天及第7天抽取空腹肘靜脈血10 mL（肝素抗凝），采用FACS AriaⅢ流式細胞儀（BD公司，美國）分別進行CD3、CD4+及CD8+（試劑盒購自美國ebioscience公司）的檢測；采用BECKMAN COULTER AU2700全自動生化分析儀（美國）行免疫比濁法檢測IgG、IgA和IgM水平（IgG、IgA及IgM免疫試劑盒均購自上海執誠生物科技股份有限公司），以及C反應蛋白水平（CRP，試劑盒購自北京九強生物科技股份有限公司）。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件包進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者術中及術后臨床情況的比較
腹腔鏡組的手術時間長于開腹組（P=0.038），但在術中出血量、術后肛門排氣時間、下床活動時間以及術后住院時間方面均少于或短于開腹組（P均<0.05）；而首次進流食時間及清掃淋巴結數2組間相比差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。腹腔鏡組與開腹組切除胃組織的兩切緣均未見癌細胞累及。
表2
2組患者術中及術后臨床情況的比較（2.2 2組患者手術前后免疫功能指標檢測結果
術前1 d 2組患者外周血CD3、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+檢測結果的差異均無統計學意義（P > 0.05）；術后第1天及第7天，2組患者外周血CD3、CD4+以及CD8+較術前均有下降（P < 0.01，P < 0.05），而CD4+/CD8+僅術后第1天較術前下降（P < 0.05）。術后第1天，上述各指標腹腔鏡組與開腹組相比較其差異均無統計學意義（P > 0.05），但在術后第7天，上述各指標腹腔鏡組則高于開腹組（P < 0.05），具體見表 3。
表3
2組手術前后外周血T細胞亞群檢測結果（%，各免疫球蛋白水平術前2組間差異均無統計學意義（P > 0.05），術后第1天則均較術前下降（P < 0.05）；腹腔鏡組術后第7天與術前比較差異無統計學意義（P > 0.05），而開腹組仍低于術前水平（P < 0.05）。術后第1天2組各免疫球蛋白水平間差異均無統計學意義（P > 0.05）；術后第7天腹腔鏡組的IgG和IgM高于開腹組（P < 0.05），而IgA 2組間差異無統計學意義（P > 0.05）。術前2組CRP水平差異無統計學意義（P > 0.05）；術后第1天及第7天2組CRP均高于術前（P < 0.01，P < 0.05）；腹腔鏡組與開腹組CRP在術后第1天均升高，2組間差異無統計學意義（P > 0.05）；術后第7天2組CRP均下降，腹腔鏡組明顯低于開腹組（P < 0.01）。見表 4。
表4
2組手術前后免疫球蛋白及CRP檢測結果（3 討論
我國胃癌疾病的主體90%是進展期胃癌，隨著腹腔鏡器械與技術的不斷發展，該技術已被越來越多地應用于進展期胃癌[6]。腹腔鏡手術對機體造成的創傷小是最為突出的優勢。本研究結果顯示，腹腔鏡手術能夠達到與開腹手術等同的淋巴結清掃效果，除腹腔鏡組手術操作時間長于開腹組外，從術中出血量、胃腸道功能恢復、下床活動時間及術后住院時間方面腹腔鏡組均優于開腹組，顯示出了微創優勢，證明了腹腔鏡手術更有利于患者術后功能的恢復，此結論與國內腹腔鏡D2淋巴結清掃術聯合遠端胃癌切除術治療進展期胃癌有效性和安全性的系統評價結論是一致的[7]。
免疫功能對患者的恢復起到關鍵作用，而手術創傷的程度與免疫功能的抑制具有相關性。腹腔鏡的微創優勢已經體現在胃癌患者各項臨床指標的恢復上，本研究結果與文獻[8]報道一致，但在患者免疫功能的恢復上是否也具有“微創”優勢是本研究重點討論的問題。
機體對腫瘤細胞的免疫作用主要由T細胞參與的細胞免疫完成。T細胞亞群CD3、CD4+及CD8+能直接反映抗腫瘤免疫功能。CD3代表所有外周成熟的T細胞，而CD4+及CD8+可反映機體免疫調節狀態，CD4+/CD8+的降低說明機體免疫功能下降。國內相關報道[9-10]認為，腹腔鏡胃癌根治術對患者術后機體細胞免疫功能影響小。本研究結果顯示，與同組術前相比，在術后第1天及第7天，2組外周血CD3、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+較術前均下降；2組之間相比，術后第1天上述指標均明顯下降，差異無統計學意義（P > 0.05）；到了術后第7天，2組的各項指標均有所上升，但腹腔鏡組的恢復情況優于開腹組（P < 0.05）。提示腹腔鏡組細胞免疫抑制作用較輕，其T細胞亞群的各項指標恢復好于開腹組。
雖然研究顯示機體抗腫瘤免疫效應中以細胞免疫為主，但體液免疫也起著重要作用。手術創傷會引起機體生理和免疫功能的改變，其中包括免疫球蛋白水平降低，其下降幅度與創傷嚴重程度密切相關。Veenhof等[11]研究顯示，腹腔鏡直腸癌切除術后患者的早期免疫功能狀態明顯好于傳統的開腹手術。本研究結果顯示，術后第1天2組免疫球蛋白水平較術前均降低（P < 0.05），術后第7天腹腔鏡組已接近術前水平（P > 0.05），而開腹組仍低于術前水平（P < 0.05）。2組之間相比，三項免疫球蛋白在術后第1天均下降，差異無統計學意義（P > 0.05），術后第7天腹腔鏡組IgG和IgM水平高于開腹組（P < 0.05），而2組IgA數值接近，可能IgA在術后早期體液免疫方面不是一個敏感的指標。提示兩種手術方式對機體的體液免疫都有影響，但腹腔鏡組免疫球蛋白水平的恢復要優于開腹組。
CRP是最主要的一種反映機體損傷及炎癥的非特異性急性反應蛋白，是觀察機體早期應激反應時一個較敏感的指標，可衡量組織的損傷程度。術后第1天及第7天2組CRP水平均明顯高于術前；而2組之間比較，術后第7天時CRP均呈下降趨勢，腹腔鏡組明顯低于開腹組（P < 0.01）。提示腹腔鏡組手術方式較開腹組創傷小，機體應激反應程度輕，對機體免疫功能影響小。
機體術后的免疫功能對其術后的恢復和抗腫瘤的轉移復發具有極其重要的作用。通過對本組進展期胃癌患者圍手術期免疫功能的監測，筆者發現2組機體的細胞免疫和體液免疫的各項指標術后均受到抑制，在術后第7天時2組上述指標均在恢復，而腹腔鏡組的情況要優于開腹組（IgA除外）。這些數據證明了腹腔鏡手術相比傳統開腹手術能更好地保護系統的免疫功能，從而使機體在經歷創傷應激后免疫功能能盡快恢復。這種優勢可能對消滅腫瘤潛在的微轉移具有很大的臨床意義[12]，值得進一步研究。
近年來，國內外文獻[1-2]均報道腹腔鏡胃癌根治術在技術上是安全的、可行的。腹腔鏡技術與傳統開腹手術相比有諸多的微創優勢，但作為一種手術創傷，其所致的應激反應必然也會不同程度地干擾機體的免疫功能，而在應激反應的調節過程中往往也表現出一定的免疫抑制作用，由此可能影響患者的腫瘤復發及預后[3]。腹腔鏡手術對胃癌患者免疫功能的影響是否也優于傳統開腹手術目前是一個研究熱點。本課題旨在通過前瞻性對比研究，探討兩種手術方式對進展期胃癌患者圍手術期細胞免疫及體液免疫功能的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象
將石河子市人民醫院普外科2012年1月至2013年10月期間53例進展期胃癌患者按數字表法隨機分為2組：腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術（腹腔鏡組）27例，包括男22例，女5例，年齡（59±12）歲（42～75歲）；同期26例進展期胃癌行開腹D2根治術（開腹組），包括男19例，女7例，年齡（61±11）歲（48～79歲）。病例納入標準：①術前均常規行電子胃鏡及病理學檢查確診為胃惡性腫瘤；②術前經B超、胸片及腹部CT檢查綜合評估未發現有肝臟、肺部及其他部位轉移征象；③無術前化療、放療或使用免疫抑制藥物史；④無上腹部手術史；⑤告知患者和（或）家屬后同意者。排除標準：①T4期腫瘤或術中發現遠處轉移；②腹腔鏡中轉開腹手術者；③未能實施D2根治術者。
1.2 手術方法
腹腔鏡組患者在全麻下行腹腔鏡輔助胃癌根治術[4]。采用5孔法，氣腹壓力維持在10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），切口位于上腹正中劍突下，長約5～6 cm；該組共實施根治性遠端胃癌切除術22例，根治性全胃切除術5例；術后病理組織學類型為腺癌21例，黏液腺癌3例，印戒細胞癌2例，絨毛管狀腺瘤癌變1例。開腹組取上腹部正中15～20 cm長左繞臍切口，行傳統開腹胃癌根治術；該組共實施根治性遠端胃癌切除術20例，根治性全胃切除術6例；術后病理組織學類型為腺癌19例，黏液腺癌3例，印戒細胞癌4例。所有患者胃的切除及淋巴結的清掃按日本胃癌學會第13版胃癌處理規約[5]行D2根治術。2組患者的一般臨床資料比較其差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者一般臨床資料比較
Table1.
Comparision of the clinical data between the two groups
1.3 臨床觀察指標
在臨床方面比較了2組患者的手術時間、術中失血量、術后肛門排氣時間、首次進食流食時間、開始下床活動時間、術后住院時間以及淋巴結清掃情況。
1.4 檢測指標及方法
2組患者分別于術前1 d、術后第1天及第7天抽取空腹肘靜脈血10 mL（肝素抗凝），采用FACS AriaⅢ流式細胞儀（BD公司，美國）分別進行CD3、CD4+及CD8+（試劑盒購自美國ebioscience公司）的檢測；采用BECKMAN COULTER AU2700全自動生化分析儀（美國）行免疫比濁法檢測IgG、IgA和IgM水平（IgG、IgA及IgM免疫試劑盒均購自上海執誠生物科技股份有限公司），以及C反應蛋白水平（CRP，試劑盒購自北京九強生物科技股份有限公司）。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件包進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者術中及術后臨床情況的比較
腹腔鏡組的手術時間長于開腹組（P=0.038），但在術中出血量、術后肛門排氣時間、下床活動時間以及術后住院時間方面均少于或短于開腹組（P均<0.05）；而首次進流食時間及清掃淋巴結數2組間相比差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。腹腔鏡組與開腹組切除胃組織的兩切緣均未見癌細胞累及。
表2
2組患者術中及術后臨床情況的比較（2.2 2組患者手術前后免疫功能指標檢測結果
術前1 d 2組患者外周血CD3、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+檢測結果的差異均無統計學意義（P > 0.05）；術后第1天及第7天，2組患者外周血CD3、CD4+以及CD8+較術前均有下降（P < 0.01，P < 0.05），而CD4+/CD8+僅術后第1天較術前下降（P < 0.05）。術后第1天，上述各指標腹腔鏡組與開腹組相比較其差異均無統計學意義（P > 0.05），但在術后第7天，上述各指標腹腔鏡組則高于開腹組（P < 0.05），具體見表 3。
表3
2組手術前后外周血T細胞亞群檢測結果（%，各免疫球蛋白水平術前2組間差異均無統計學意義（P > 0.05），術后第1天則均較術前下降（P < 0.05）；腹腔鏡組術后第7天與術前比較差異無統計學意義（P > 0.05），而開腹組仍低于術前水平（P < 0.05）。術后第1天2組各免疫球蛋白水平間差異均無統計學意義（P > 0.05）；術后第7天腹腔鏡組的IgG和IgM高于開腹組（P < 0.05），而IgA 2組間差異無統計學意義（P > 0.05）。術前2組CRP水平差異無統計學意義（P > 0.05）；術后第1天及第7天2組CRP均高于術前（P < 0.01，P < 0.05）；腹腔鏡組與開腹組CRP在術后第1天均升高，2組間差異無統計學意義（P > 0.05）；術后第7天2組CRP均下降，腹腔鏡組明顯低于開腹組（P < 0.01）。見表 4。
表4
2組手術前后免疫球蛋白及CRP檢測結果（3 討論
我國胃癌疾病的主體90%是進展期胃癌，隨著腹腔鏡器械與技術的不斷發展，該技術已被越來越多地應用于進展期胃癌[6]。腹腔鏡手術對機體造成的創傷小是最為突出的優勢。本研究結果顯示，腹腔鏡手術能夠達到與開腹手術等同的淋巴結清掃效果，除腹腔鏡組手術操作時間長于開腹組外，從術中出血量、胃腸道功能恢復、下床活動時間及術后住院時間方面腹腔鏡組均優于開腹組，顯示出了微創優勢，證明了腹腔鏡手術更有利于患者術后功能的恢復，此結論與國內腹腔鏡D2淋巴結清掃術聯合遠端胃癌切除術治療進展期胃癌有效性和安全性的系統評價結論是一致的[7]。
免疫功能對患者的恢復起到關鍵作用，而手術創傷的程度與免疫功能的抑制具有相關性。腹腔鏡的微創優勢已經體現在胃癌患者各項臨床指標的恢復上，本研究結果與文獻[8]報道一致，但在患者免疫功能的恢復上是否也具有“微創”優勢是本研究重點討論的問題。
機體對腫瘤細胞的免疫作用主要由T細胞參與的細胞免疫完成。T細胞亞群CD3、CD4+及CD8+能直接反映抗腫瘤免疫功能。CD3代表所有外周成熟的T細胞，而CD4+及CD8+可反映機體免疫調節狀態，CD4+/CD8+的降低說明機體免疫功能下降。國內相關報道[9-10]認為，腹腔鏡胃癌根治術對患者術后機體細胞免疫功能影響小。本研究結果顯示，與同組術前相比，在術后第1天及第7天，2組外周血CD3、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+較術前均下降；2組之間相比，術后第1天上述指標均明顯下降，差異無統計學意義（P > 0.05）；到了術后第7天，2組的各項指標均有所上升，但腹腔鏡組的恢復情況優于開腹組（P < 0.05）。提示腹腔鏡組細胞免疫抑制作用較輕，其T細胞亞群的各項指標恢復好于開腹組。
雖然研究顯示機體抗腫瘤免疫效應中以細胞免疫為主，但體液免疫也起著重要作用。手術創傷會引起機體生理和免疫功能的改變，其中包括免疫球蛋白水平降低，其下降幅度與創傷嚴重程度密切相關。Veenhof等[11]研究顯示，腹腔鏡直腸癌切除術后患者的早期免疫功能狀態明顯好于傳統的開腹手術。本研究結果顯示，術后第1天2組免疫球蛋白水平較術前均降低（P < 0.05），術后第7天腹腔鏡組已接近術前水平（P > 0.05），而開腹組仍低于術前水平（P < 0.05）。2組之間相比，三項免疫球蛋白在術后第1天均下降，差異無統計學意義（P > 0.05），術后第7天腹腔鏡組IgG和IgM水平高于開腹組（P < 0.05），而2組IgA數值接近，可能IgA在術后早期體液免疫方面不是一個敏感的指標。提示兩種手術方式對機體的體液免疫都有影響，但腹腔鏡組免疫球蛋白水平的恢復要優于開腹組。
CRP是最主要的一種反映機體損傷及炎癥的非特異性急性反應蛋白，是觀察機體早期應激反應時一個較敏感的指標，可衡量組織的損傷程度。術后第1天及第7天2組CRP水平均明顯高于術前；而2組之間比較，術后第7天時CRP均呈下降趨勢，腹腔鏡組明顯低于開腹組（P < 0.01）。提示腹腔鏡組手術方式較開腹組創傷小，機體應激反應程度輕，對機體免疫功能影響小。
機體術后的免疫功能對其術后的恢復和抗腫瘤的轉移復發具有極其重要的作用。通過對本組進展期胃癌患者圍手術期免疫功能的監測，筆者發現2組機體的細胞免疫和體液免疫的各項指標術后均受到抑制，在術后第7天時2組上述指標均在恢復，而腹腔鏡組的情況要優于開腹組（IgA除外）。這些數據證明了腹腔鏡手術相比傳統開腹手術能更好地保護系統的免疫功能，從而使機體在經歷創傷應激后免疫功能能盡快恢復。這種優勢可能對消滅腫瘤潛在的微轉移具有很大的臨床意義[12]，值得進一步研究。
