引用本文： 孫團起, 吳毅. 我國甲狀腺結節的診治現狀與展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(9): 1053-1055. doi: 10.7507/1007-9424.20140254 復制
甲狀腺結節是指影像學上能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界的散在病灶。有5%～10%的正常人群可觸及甲狀腺結節，通過超聲檢查發現甲狀腺結節的比例可高達19%～67%，但其中只有5%～15%的甲狀腺結節為惡性[1-2]。隨著人們對健康的重視，以及檢查手段和水平的提高，在我國各級醫院甲狀腺結節的檢出率和手術量均不斷攀升。在許多中等和大型醫院，甲狀腺疾病的手術量已經躍升到普外科常見手術的第1位或第2位。因此，如何正確評估和處理甲狀腺結節具有日益重要的臨床意義。目前，在我國甲狀腺結節的診療方面，有以下幾個方面需要引起足夠的重視。
1 食鹽加碘后可能導致甲狀腺疾病譜發生改變
全民普遍食鹽加碘是我國的一項重要國策，食鹽加碘的確明顯降低了地方性結節性甲狀腺腫的發病率。事實上，碘攝入量過低或過高都會導致甲狀腺疾病的增加。有研究[3]發現，我國長期食鹽加碘后甲狀腺各病種之間的發病率發生了明顯的改變，臨床上結節性甲狀腺腫由碘缺乏性甲狀腺腫向分散型甲狀腺腫遷移；同時碘過量也可能導致毒性結節性甲狀腺腫、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎合并乳頭狀癌及甲狀腺乳頭狀癌發病率的增高。因此，有必要進一步開展對食鹽加碘地區化、適度化和個體化的研究。
2 嚴格把握甲狀腺良性結節的手術適應證
甲狀腺結節的發病率較高，其診治的關鍵在于從中篩查出甲狀腺癌和需要手術的甲狀腺良性疾病。需要手術的甲狀腺良性疾病包括甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫等。國際上對甲狀腺結節的手術適應證有統一的標準[4]，一般包括：①甲狀腺腫塊伴有氣管和食管壓迫癥狀；②胸骨后甲狀腺腫伴有壓迫癥狀，或存在潛在惡性可能；③繼發甲狀腺功能亢進；④懷疑有惡變；⑤影響外觀等。
我國目前甲狀腺結節的治療現狀包括：檢查手段和水平的提高使甲狀腺結節和甲狀腺癌的檢出率逐年上升；超聲和細針穿刺（FNA）細胞學檢查的診斷水平不足導致無法有效評估結節性質；經濟利益驅動和病房周轉壓力導致手術指征擴大化，甲狀腺手術已經成為縮短平均住院時間的重要手段。這導致甲狀腺結節過度檢查和過度手術治療的情況非常普遍，非必要的甲狀腺結節手術率顯著升高，這不僅給患者帶來了不必要的損傷和醫療資源浪費，而且導致或加重了患者的甲狀腺功能低下；同時國內與之相關的醫療糾紛也呈逐年上升趨勢。臨床工作者必須要重視甲狀腺結節的內科治療，同時做好術前全面評估工作，嚴格把握手術適應證。
3 重視術后的內科治療，盡量避免甲狀腺良性疾病的二次手術
在臨床實踐中，經常發現部分患者于首次術后10～15年，對側甲狀腺會再次發展成為明顯腫塊，可能需要再次手術。現處理甲狀腺結節的常見術式包括：腫塊摘除術、腺葉切除術或甲狀腺次全切除術等。若患者術后服用一段時間的甲狀腺激素后其甲狀腺功能正常，則很多醫生建議患者不用繼續服用甲狀腺素片。這種處理方式對于腫塊摘除術的患者可能是可行的，但對于已經行單側腺葉或次全切除的患者則并不適合。因為患者殘余的對側腺體需要分泌雙倍激素才能維持機體的正常運轉，這種長期勞損會導致殘余腺體代償性增生肥大，最終演變為明顯的腫塊，壓迫氣管和食管。對于已經行單側腺葉或次全切除的患者，仍建議長期小劑量服用左甲狀腺素鈉片（25～50μg），以減少對側腺體的負擔，避免可能的再次手術創傷。
4 甲狀腺癌的發病率可能并沒有真正升高
甲狀腺癌的發病率在世界范圍內均呈上升趨勢，尤以女性明顯[5]。國內增加最多的是甲狀腺乳頭狀癌，主要是乳頭狀微小癌的構成比不斷攀升；在美國，甲狀腺癌發病率的增長也主要歸功于甲狀腺微小癌的增多[6-7]。在我國杭州地區，2012年甲狀腺癌甚至躍居女性惡性腫瘤發病率的首
位[8]。近年來學者們[9-10]就甲狀腺癌發病增多的原因做了許多研究，根據國外的尸檢調查結果[9-10]，高達1.0％～35.6％的人存在隱匿性甲狀腺癌。隨著超聲技術與醫生經驗水平的提高，許多原本不易發現的隱匿性甲狀腺癌被檢測出來，使甲狀腺微小癌的檢出率明顯增加，同時也導致甲狀腺癌的整體發病率呈增加趨勢。也就是說，可能我們發現了更多的亞臨床型甲狀腺癌，這可能是甲狀腺癌發病率增高的真正原因。這類人群在有生之年未必會發展成實質性損害。目前，尚沒有有效手段去甄別這些已經檢出的隱匿性甲狀腺癌是處于可以隨訪的亞臨床期，還是處于需要手術干預的臨床進展期。
5 改變傳統甲狀腺外科處理的一些誤區
甲狀腺手術非常精細，要求外科醫師對頸部解剖熟悉和掌握精細化被膜解剖技術。對于喉返神經要學會常規暴露和保護，因為懼怕而不敢顯露神經可能會導致更多的損傷，尤其是對位于甲狀腺背側的腫塊，必須強調手術細致操作，應在失血很少或基本無血狀態、手術視野十分清晰的情況下進行，因為只有很好的顯露才能更好地保護喉返神經。要了解有相當比例的喉返神經在入喉前會分成2支或多支，如沒有充分暴露喉返神經，可能把分支誤認為主干，從而損傷未顯露出的神經主干。同時應該盡量避免牽拉喉返神經，當神經長度拉伸超過原長度的20％時，即已造成神經的不可逆損傷，這可能是甲狀腺專科醫師常常忽略的一個非常重要的導致神經損傷的原因。精細的操作和細致的解剖是防止喉返神經損傷的關鍵。
鑒于有68.9％的上甲狀旁腺的血供也是來自甲狀腺下動脈的上行支[11]，故應該舍棄“遠離甲狀腺處理甲狀腺下動脈根部”的老教科書的觀點，盡量緊貼甲狀腺包膜處理甲狀腺下動脈的各分支，加強對甲狀腺上極區域的“脫帽”處理（連同脂肪組織一并游離），更好地保留甲狀旁腺血供，以利于甲狀旁腺的原位保護。
6 重視超聲檢查在甲狀腺結節鑒別診斷中的作用
所有已知或可疑甲狀腺結節的患者均應行甲狀腺和頸部超聲檢查。高分辨率超聲檢查具有無創傷、可重復和費用低的特點，是評估甲狀腺結節性質的首選方法。通過超聲檢查鑒別甲狀腺結節良惡性的能力與超聲醫師的臨床經驗相關，在國內，有經驗的超聲醫生其診斷準確率可高達90％以上。
典型甲狀腺癌的超聲表現一般為：不規則的低回聲腫塊、邊界不清及伴有細小砂粒樣鈣化。少數可表現為：①形態規則的低回聲腫塊，內部疏松，伴鈣化；②等回聲或高回聲腫塊，形態欠規則，邊緣呈分葉狀；③混合性腫塊以實質性低回聲為主，常伴細小鈣化，液性成分相對較少；④彌漫性病變，累及部分或全甲狀腺，可伴有彌漫性粗大或細小鈣化。應注意以下特征：①甲狀腺微小癌多位于甲狀腺包膜下，也可表現為包膜完整；②血供豐富不一定是甲狀腺癌的特征；③當包膜完整的甲狀腺腫塊（直徑超過2～3 cm）伴有血供豐富時應警惕濾泡狀癌可能；④粗大鈣化亦有相當比例為惡性；⑤蛋殼樣鈣化或弧形鈣化常是良性表現；⑥邊界不清可能為結節性甲狀腺腫的表現[12]。
甲狀腺癌淋巴結發生轉移時，淋巴結的超聲表現一般為：①長短軸之比縮小，呈膨脹性生長，內部回聲增強和增粗，淋巴門結構消失；②淋巴結內有細小鈣化點、呈部分或全部囊性變和融合性改變。但應該強調的是：橋本甲狀腺炎導致的中央區淋巴結腫大與轉移常難以鑒別[13]。對于超聲檢查診斷困難的甲狀腺和淋巴結病變，可以在超聲引導下行FNA檢查，以避免漏診。
7 積極推廣和普及甲狀腺FNA檢查
由于國內患者對穿刺可能造成轉移的恐懼和多數醫院細胞病理學診斷水平的不足，目前甲狀腺FNA檢查只在少數大、中型醫院開展，并且缺乏統一的質量控制標準和規范化管理體系。根據國內外大量FNA臨床實踐，罕有發生種植的報道；當FNA確診為惡性病變時，及時進行手術治療，基本上沒有發生種植轉移的風險。
FNA檢查是診斷甲狀腺結節性質的最準確和最有效的方法，也稱之為診斷甲狀腺結節的“金標準”。該方法安全、有效及可靠，對甲狀腺結節的鑒別診斷、制定手術方案、明確手術范圍等具有十分重要的價值。美國甲狀腺學會（ATA）推薦的所有有關甲狀腺結節和甲狀腺癌的處理意見都是以FNA細胞學結果為依據進行的，其結果有良性、惡性、可疑惡性和不能診斷4種。對有經驗的醫師而言，FNA檢查的診斷準確率可達95％左右，對穿刺標本進行甲狀腺癌分子標志物的檢測〔BRAF基因、RET/PTC基因重排、甲狀腺轉錄因子-過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PAX8/PPARγ）或半乳糖凝集素3（galectin-3）等〕可以進一步提高診斷的準確率，有效減少術中對冷凍病理切片的需求，使大量的良性疾病患者避免了不必要的手術[2, 14]。
FNA作為一項成熟可靠的技術，對大部分甲狀腺惡性腫瘤具有良好的診斷價值，但也有其局限性：①難以鑒別濾泡性腫瘤的良惡性；②腫瘤的囊性變有可能影響FNA結果，建議在超聲引導下選擇可疑的實性部分穿刺；③橋本甲狀腺炎穿刺的濾泡細胞可表現為核大且豐富，容易誤診；④不推薦行粗針穿刺，因其有可能導致出血和神經損傷。鑒于FNA的假陰性率可達5％，對臨床懷疑而FNA診斷為良性結節的患者仍應定期隨訪，以避免漏診[15]。臨床醫師應該注重和超聲及細胞診斷醫師的及時溝通交流，以共同提高診斷水平。
鑒于我國各地治療水平參差不齊的實際現狀，積極推進我國甲狀腺結節的規范化診療仍是一項十分艱巨的工作。這需要臨床多學科的參與和合作，積極開展和普及高頻超聲及FNA檢查，并根據我國的具體情況，針對性地制定出適合我國國情的診療指南，使患者得到合理規范的有效治療。
甲狀腺結節是指影像學上能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界的散在病灶。有5%～10%的正常人群可觸及甲狀腺結節，通過超聲檢查發現甲狀腺結節的比例可高達19%～67%，但其中只有5%～15%的甲狀腺結節為惡性[1-2]。隨著人們對健康的重視，以及檢查手段和水平的提高，在我國各級醫院甲狀腺結節的檢出率和手術量均不斷攀升。在許多中等和大型醫院，甲狀腺疾病的手術量已經躍升到普外科常見手術的第1位或第2位。因此，如何正確評估和處理甲狀腺結節具有日益重要的臨床意義。目前，在我國甲狀腺結節的診療方面，有以下幾個方面需要引起足夠的重視。
1 食鹽加碘后可能導致甲狀腺疾病譜發生改變
全民普遍食鹽加碘是我國的一項重要國策，食鹽加碘的確明顯降低了地方性結節性甲狀腺腫的發病率。事實上，碘攝入量過低或過高都會導致甲狀腺疾病的增加。有研究[3]發現，我國長期食鹽加碘后甲狀腺各病種之間的發病率發生了明顯的改變，臨床上結節性甲狀腺腫由碘缺乏性甲狀腺腫向分散型甲狀腺腫遷移；同時碘過量也可能導致毒性結節性甲狀腺腫、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎合并乳頭狀癌及甲狀腺乳頭狀癌發病率的增高。因此，有必要進一步開展對食鹽加碘地區化、適度化和個體化的研究。
2 嚴格把握甲狀腺良性結節的手術適應證
甲狀腺結節的發病率較高，其診治的關鍵在于從中篩查出甲狀腺癌和需要手術的甲狀腺良性疾病。需要手術的甲狀腺良性疾病包括甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫等。國際上對甲狀腺結節的手術適應證有統一的標準[4]，一般包括：①甲狀腺腫塊伴有氣管和食管壓迫癥狀；②胸骨后甲狀腺腫伴有壓迫癥狀，或存在潛在惡性可能；③繼發甲狀腺功能亢進；④懷疑有惡變；⑤影響外觀等。
我國目前甲狀腺結節的治療現狀包括：檢查手段和水平的提高使甲狀腺結節和甲狀腺癌的檢出率逐年上升；超聲和細針穿刺（FNA）細胞學檢查的診斷水平不足導致無法有效評估結節性質；經濟利益驅動和病房周轉壓力導致手術指征擴大化，甲狀腺手術已經成為縮短平均住院時間的重要手段。這導致甲狀腺結節過度檢查和過度手術治療的情況非常普遍，非必要的甲狀腺結節手術率顯著升高，這不僅給患者帶來了不必要的損傷和醫療資源浪費，而且導致或加重了患者的甲狀腺功能低下；同時國內與之相關的醫療糾紛也呈逐年上升趨勢。臨床工作者必須要重視甲狀腺結節的內科治療，同時做好術前全面評估工作，嚴格把握手術適應證。
3 重視術后的內科治療，盡量避免甲狀腺良性疾病的二次手術
在臨床實踐中，經常發現部分患者于首次術后10～15年，對側甲狀腺會再次發展成為明顯腫塊，可能需要再次手術。現處理甲狀腺結節的常見術式包括：腫塊摘除術、腺葉切除術或甲狀腺次全切除術等。若患者術后服用一段時間的甲狀腺激素后其甲狀腺功能正常，則很多醫生建議患者不用繼續服用甲狀腺素片。這種處理方式對于腫塊摘除術的患者可能是可行的，但對于已經行單側腺葉或次全切除的患者則并不適合。因為患者殘余的對側腺體需要分泌雙倍激素才能維持機體的正常運轉，這種長期勞損會導致殘余腺體代償性增生肥大，最終演變為明顯的腫塊，壓迫氣管和食管。對于已經行單側腺葉或次全切除的患者，仍建議長期小劑量服用左甲狀腺素鈉片（25～50μg），以減少對側腺體的負擔，避免可能的再次手術創傷。
4 甲狀腺癌的發病率可能并沒有真正升高
甲狀腺癌的發病率在世界范圍內均呈上升趨勢，尤以女性明顯[5]。國內增加最多的是甲狀腺乳頭狀癌，主要是乳頭狀微小癌的構成比不斷攀升；在美國，甲狀腺癌發病率的增長也主要歸功于甲狀腺微小癌的增多[6-7]。在我國杭州地區，2012年甲狀腺癌甚至躍居女性惡性腫瘤發病率的首
位[8]。近年來學者們[9-10]就甲狀腺癌發病增多的原因做了許多研究，根據國外的尸檢調查結果[9-10]，高達1.0％～35.6％的人存在隱匿性甲狀腺癌。隨著超聲技術與醫生經驗水平的提高，許多原本不易發現的隱匿性甲狀腺癌被檢測出來，使甲狀腺微小癌的檢出率明顯增加，同時也導致甲狀腺癌的整體發病率呈增加趨勢。也就是說，可能我們發現了更多的亞臨床型甲狀腺癌，這可能是甲狀腺癌發病率增高的真正原因。這類人群在有生之年未必會發展成實質性損害。目前，尚沒有有效手段去甄別這些已經檢出的隱匿性甲狀腺癌是處于可以隨訪的亞臨床期，還是處于需要手術干預的臨床進展期。
5 改變傳統甲狀腺外科處理的一些誤區
甲狀腺手術非常精細，要求外科醫師對頸部解剖熟悉和掌握精細化被膜解剖技術。對于喉返神經要學會常規暴露和保護，因為懼怕而不敢顯露神經可能會導致更多的損傷，尤其是對位于甲狀腺背側的腫塊，必須強調手術細致操作，應在失血很少或基本無血狀態、手術視野十分清晰的情況下進行，因為只有很好的顯露才能更好地保護喉返神經。要了解有相當比例的喉返神經在入喉前會分成2支或多支，如沒有充分暴露喉返神經，可能把分支誤認為主干，從而損傷未顯露出的神經主干。同時應該盡量避免牽拉喉返神經，當神經長度拉伸超過原長度的20％時，即已造成神經的不可逆損傷，這可能是甲狀腺專科醫師常常忽略的一個非常重要的導致神經損傷的原因。精細的操作和細致的解剖是防止喉返神經損傷的關鍵。
鑒于有68.9％的上甲狀旁腺的血供也是來自甲狀腺下動脈的上行支[11]，故應該舍棄“遠離甲狀腺處理甲狀腺下動脈根部”的老教科書的觀點，盡量緊貼甲狀腺包膜處理甲狀腺下動脈的各分支，加強對甲狀腺上極區域的“脫帽”處理（連同脂肪組織一并游離），更好地保留甲狀旁腺血供，以利于甲狀旁腺的原位保護。
6 重視超聲檢查在甲狀腺結節鑒別診斷中的作用
所有已知或可疑甲狀腺結節的患者均應行甲狀腺和頸部超聲檢查。高分辨率超聲檢查具有無創傷、可重復和費用低的特點，是評估甲狀腺結節性質的首選方法。通過超聲檢查鑒別甲狀腺結節良惡性的能力與超聲醫師的臨床經驗相關，在國內，有經驗的超聲醫生其診斷準確率可高達90％以上。
典型甲狀腺癌的超聲表現一般為：不規則的低回聲腫塊、邊界不清及伴有細小砂粒樣鈣化。少數可表現為：①形態規則的低回聲腫塊，內部疏松，伴鈣化；②等回聲或高回聲腫塊，形態欠規則，邊緣呈分葉狀；③混合性腫塊以實質性低回聲為主，常伴細小鈣化，液性成分相對較少；④彌漫性病變，累及部分或全甲狀腺，可伴有彌漫性粗大或細小鈣化。應注意以下特征：①甲狀腺微小癌多位于甲狀腺包膜下，也可表現為包膜完整；②血供豐富不一定是甲狀腺癌的特征；③當包膜完整的甲狀腺腫塊（直徑超過2～3 cm）伴有血供豐富時應警惕濾泡狀癌可能；④粗大鈣化亦有相當比例為惡性；⑤蛋殼樣鈣化或弧形鈣化常是良性表現；⑥邊界不清可能為結節性甲狀腺腫的表現[12]。
甲狀腺癌淋巴結發生轉移時，淋巴結的超聲表現一般為：①長短軸之比縮小，呈膨脹性生長，內部回聲增強和增粗，淋巴門結構消失；②淋巴結內有細小鈣化點、呈部分或全部囊性變和融合性改變。但應該強調的是：橋本甲狀腺炎導致的中央區淋巴結腫大與轉移常難以鑒別[13]。對于超聲檢查診斷困難的甲狀腺和淋巴結病變，可以在超聲引導下行FNA檢查，以避免漏診。
7 積極推廣和普及甲狀腺FNA檢查
由于國內患者對穿刺可能造成轉移的恐懼和多數醫院細胞病理學診斷水平的不足，目前甲狀腺FNA檢查只在少數大、中型醫院開展，并且缺乏統一的質量控制標準和規范化管理體系。根據國內外大量FNA臨床實踐，罕有發生種植的報道；當FNA確診為惡性病變時，及時進行手術治療，基本上沒有發生種植轉移的風險。
FNA檢查是診斷甲狀腺結節性質的最準確和最有效的方法，也稱之為診斷甲狀腺結節的“金標準”。該方法安全、有效及可靠，對甲狀腺結節的鑒別診斷、制定手術方案、明確手術范圍等具有十分重要的價值。美國甲狀腺學會（ATA）推薦的所有有關甲狀腺結節和甲狀腺癌的處理意見都是以FNA細胞學結果為依據進行的，其結果有良性、惡性、可疑惡性和不能診斷4種。對有經驗的醫師而言，FNA檢查的診斷準確率可達95％左右，對穿刺標本進行甲狀腺癌分子標志物的檢測〔BRAF基因、RET/PTC基因重排、甲狀腺轉錄因子-過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PAX8/PPARγ）或半乳糖凝集素3（galectin-3）等〕可以進一步提高診斷的準確率，有效減少術中對冷凍病理切片的需求，使大量的良性疾病患者避免了不必要的手術[2, 14]。
FNA作為一項成熟可靠的技術，對大部分甲狀腺惡性腫瘤具有良好的診斷價值，但也有其局限性：①難以鑒別濾泡性腫瘤的良惡性；②腫瘤的囊性變有可能影響FNA結果，建議在超聲引導下選擇可疑的實性部分穿刺；③橋本甲狀腺炎穿刺的濾泡細胞可表現為核大且豐富，容易誤診；④不推薦行粗針穿刺，因其有可能導致出血和神經損傷。鑒于FNA的假陰性率可達5％，對臨床懷疑而FNA診斷為良性結節的患者仍應定期隨訪，以避免漏診[15]。臨床醫師應該注重和超聲及細胞診斷醫師的及時溝通交流，以共同提高診斷水平。
鑒于我國各地治療水平參差不齊的實際現狀，積極推進我國甲狀腺結節的規范化診療仍是一項十分艱巨的工作。這需要臨床多學科的參與和合作，積極開展和普及高頻超聲及FNA檢查，并根據我國的具體情況，針對性地制定出適合我國國情的診療指南，使患者得到合理規范的有效治療。