引用本文： 劉戰培, 蒲青凡. 有膽道手術史肝膽管結石的腹腔鏡膽總管切開取石術的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(7): 846-850. doi: 10.7507/1007-9424.20140200 復制
肝膽管結石是發生在左右肝管分叉部以上的肝內膽管結石，以狹窄或擴張的膽管內多發結石和復發性膽管炎為特點。肝膽管結石基本的病理包括膽管狹窄、肝臟纖維化萎縮、膽汁性肝硬變、膽源性肝膿腫以及膽管癌可能，該病多發于東南亞國家[1-4]。
理論上，肝切除術是目前肝膽管結石最有效的確定性治療措施，因為肝切除既清除了肝內結石，又切除了狹窄的膽管及引流區域的萎縮肝段，避免了結石復發及膽管癌發生的可能[5-7]。不幸的是，包括肝切除術在內的手術和非手術治療方法如膽總管切開取石、經皮經肝或經口膽道鏡碎石術等近期療效顯著的多學科治療方法仍難以將肝膽管結石復發率控制在20%以下[8]。復發性肝膽管結石的治療是臨床上棘手的難題，相當一部分復發結石患者將面臨再次膽道手術如肝切除或擴大的肝切除、膽總管探查取石甚至膽腸吻合術。腹腔鏡膽總管探查術成功應用于肝外膽管結石患者，腹腔鏡技術同樣也可成為肝膽管結石的微創治療方法。然而，目前有關腹腔鏡膽管切開取石術應用于復發的肝膽管結石的相關報道較少[9-10]。現筆者回顧性分析了三六三醫院肝膽外科收治的86例肝膽管結石患者的圍手術期臨床資料，旨在探討腹腔鏡膽總管切開取石術在有膽道手術史的肝膽管結石患者中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年3月至2013年3月期間，中航工業三六三醫院肝膽外科共收治了86例肝膽管結石患者，并為其實施了腹腔鏡膽總管切開取石術。將86例患者根據既往有無膽道手術史分為有膽道手術史組（PBS組）26例和無膽道手術史組（NPBS組）60例。其中，男58例，女28例；平均年齡57.8歲（34～92歲）。86例中有膽管炎、胰腺炎、肝膿腫、黃疸等癥狀的患者80例，無癥狀患者6例。2組患者的基本資料見表 1。在26例有膽道手術史患者中，既往行膽總管探查術14例，行肝切除術8例，膽腸吻合術4例；有2次以上膽道手術史者3例。術前全部患者均經包括腹部超聲、CT或MRCP檢查明確了診斷，同時評估了結石分布、肝臟病損以及膽管樹的情況。對2組患者圍手術期資料進行回顧性分析。因術中出血或腹腔粘連分離困難而中轉開腹的患者排除在本研究之外。
表1
2組患者圍手術期資料
Table1.
The data of patients in perioperation period of 2 groups
1.2 手術適應證
腹腔鏡膽總管切開取石術適應證包括：①無肝萎縮的肝內膽管結石；②無肝萎縮和膽管狹窄的左肝內膽管結石；③結石彌漫分布的無肝萎縮雙側肝膽管結石；④合并膽汁性肝硬變肝膽管結石；⑤有肝切除禁忌證或高手術風險的肝膽管結石。
1.3 手術方法
采用5孔法。對有膽道手術史的患者，于臍部附近遠離原手術切口3 cm采用盲法或近原手術區時采用開放法建立氣腹。第2個套管鞘放置的位置遠離腹壁粘連5 cm以上以便行腹壁粘連分離。用超聲刀分離腹腔粘連，顯露膽總管，切除膽囊或殘余膽囊后切開膽總管1.5～2 cm。經膽總管切口插入纖維膽道鏡（Olympus CHF-P20型，外徑4.9 mm），使用網籃取出結石，遇到大的嵌頓結石配合使用等離子碎石系統（Yidalong DLZ-1型）進行碎石，經生理鹽水沖洗后再行網籃取石。所有患者于肝下常規放置引流管，膽總管內放置T管引流。
1.4 隨訪
術后8～10周行腹部超聲篩查膽管殘余結石，常規經T管竇道行膽道鏡檢查或取石和狹窄擴張。每6個月復查肝功能和腹部超聲。對復發膽管炎患者必要時行腹部CT或MRCP檢查。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件包。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 手術情況
左肝內膽管結石患者15例，占17.4%，右肝內膽管結石患者52例，占60.5%，雙側肝內膽管結石患者19例，占22.1%；PBS組患者肝臟病損尤其是肝萎縮和膽管狹窄發生率明顯高于NPBS組（P＜0.05）；62例（72.1%）患者術中需行膽道鏡下碎石術。詳見表 1。PBS組與NPBS組2組患者手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）；PBS組患者的術中出血量較NPBS組患者多（P＜0.05）。見表 2。
表2
2組患者手術資料及近期并發癥
Table2.
The operation data and complications in near future of patients in 2 groups
2.2 術后近期并發癥發生情況
術后近期并發癥包括肝功能惡化、膽汁漏、腹腔和膽道出血、腹腔和胸腔積液、膽管炎和胰腺炎，均經非手術治療得到控制。PBS組患者術后并發癥發生率尤其是腹腔積液發生率高于NPBS組（P＜0.05），見表 2。2組患者無因術后近期并發癥行再手術或死亡者。
2.3 隨訪結果
全部病例均得到定期隨訪，隨訪時間為（26.2±11.3）個月（12～60個月）。2組患者總的殘余結石發生率為15.1%（13/86），其中需術后多次膽道鏡取石者9例，占69.2%。僅1例右肝后葉結石合并膽管狹窄患者未取盡結石，總的結石清除率為98.8%（85/86）。遠期并發癥包括結石復發、復發膽管炎、膽管癌及肝膽管結石相關死亡。PBS組患者術后遠期并發癥發生率明顯高于NPBS組（P＜0.05），見表 3。1例患者于術后1年發生膽管癌并于術后1.5年因肝功能衰竭死亡。
表3
2組患者術后隨訪結果
Table3.
The follow-up results after operation of patients in 2 groups
3 討論
3.1 腹腔鏡膽道手術治療有膽道手術史肝膽管結石患者的可行性及效果
近20年來，腹腔鏡技術在肝膽外科得到普遍應用，腹腔鏡膽總管探查術及腹腔鏡肝切除術已成功應用于肝膽管結石患者[11]。膽道鏡下激光、液電及等離子碎石技術為腹腔鏡膽總管探查術中盡可能取盡肝膽管結石提供了支持[12-13]。上腹部手術史尤其是膽道手術史一度被認為是腹腔鏡膽道再手術的禁忌證。有研究[14-15]報道，盡管腹腔鏡膽道再手術在氣腹建立、套管鞘放置和手術野顯露方面存在困難，但仍然安全可行。本組病例中，PBS組和NPBS組患者間的腹腔鏡膽總管切開取石手術時間差異無統計學意義，但PBS組的術中出血量多于NPBS組（P＜0.05），可能因為腹腔粘連的分離增加了出血量，這些結果與同類研究[2]結果一致。本組病例資料結果表明，即使是既往有膽道手術史的肝膽管結石患者，腹腔鏡膽總管切開取石術仍然是一項可行的微創治療選擇。
本組病例術后總的殘余結石率為15.1%，稍高于Lai等[2]所報道的13.9%。但2組患者術后殘余結石率差異無統計學意義。可能因為存在肝切除風險較大的患者選擇了腹腔鏡膽總管切開取石術，這類患者多合并膽管狹窄。膽管狹窄發生在42%～96%的肝膽管結石患者，其與殘余結石率增高密切相關，并且是結石復發和膽管炎復發的獨立危險因素[16-18]。
本組86例肝膽管結石患者總的術后短期和長期并發癥發生率分別為22.1%（19/86）和7.0%（6/86），1例相關死亡患者合并有膽管癌，低于同類研究[2]報道的27.8%和13.9%。PBS組患者術后短期并發癥發生率和長期并發癥發生率均高于NPBS組，尤其是術后腹腔積液的發生率明顯增高，可能與既往有膽道手術史患者腹腔內肝門部粘連分離創面較大有關。絕大多數的并發癥輕微且容易處理。本組有13例術后殘余結石患者經術后1次或多次膽道鏡碎石取石予以清除，總結石清除率為98.8%。本組病例結果表明，腹腔鏡膽總管切開取石術仍然是有膽道手術史的肝膽管結石患者安全有效的治療措施。
3.2 有無膽道手術史肝膽管結石患者行肝切除或腹腔鏡膽道手術的適應證
肝萎縮是肝膽管結石患者實施肝切除的絕對適應證，膽管狹窄是肝切除的相對適應證，對無肝萎縮的肝膽管結石尤其是雙側肝膽管結石患者，行肝切除術尚存在爭議[19]。肝切除術更多應用于局限于單側肝葉尤其是左肝內膽管結石的患者，較少應用于右側或雙側肝內膽管結石患者[5]。不合并肝萎縮的右后葉結石以及結石彌漫分布合并膽管狹窄的雙側肝膽管結石，尤其是對合并膽汁性肝硬變或有肝切除禁忌證的患者，肝切除的應用則受限[19]。肝膽管結石患者常伴有膽汁性肝硬變，即使是部分肝切除也可能發生致命性的肝功能衰竭[20]。術前應用腹部CT或MRCP評估結石分布、膽管樹及肝臟病損情況，有助于確定是否需要行肝切除術[21]。本組86例肝膽管結石患者中，肝臟病損如膽管狹窄、肝萎縮及肝硬變更多見于既往有膽道手術史的患者，可能是因為多數原發的局限性肝膽管結石或肝萎縮的患者我們選擇施行了肝切除，而對于無肝萎縮或無明顯膽管狹窄的患者我們更多選擇了腹腔鏡膽總管切開取石術。
有膽道手術史的復發肝膽管結石處理困難，因為多數患者已經歷了一次以上的膽道手術，甚至肝切除或膽腸吻合術，其肝臟病損及結石分布復雜，再次手術行肝切除的可能性減小。對于這類患者要求“去除病灶”的原則將難以實現，“取盡結石”可能是其治療重點。目前，復發肝膽管結石患者的治療主要有經皮經肝膽道鏡取石和膽道探查取石術。經皮膽道鏡取石由于設備和技術要求高，竇道建立和取石過程痛苦，反復取石導致治療周期過長，難以處理彌漫性肝膽管結石等缺點尚難廣泛開展，膽道探查取石術仍然是復發肝膽管結石的標準手術方法。只要建立氣腹和置入腹腔鏡戳卡時遵循一定的原則，完全可以避免有腹部手術史患者行腹腔鏡手術時超過一半的相關并發癥的發生[15]。本組資料結果表明，對有膽道手術史的肝膽管結石，尤其是難以達到“去除病灶”的患者，腹腔鏡膽總管探查取石術不失為一項安全有效的微創治療選擇。
3.3 結論
腹腔鏡膽總管切開取石術是有膽道手術史的肝膽管結石患者一項安全可行且有效的微創治療選擇，尤其適用于無肝萎縮肝膽管結石、結石彌漫分布合并膽管狹窄的雙側肝膽管結石以及合并膽汁性肝硬變的肝膽管結石患者。
肝膽管結石是發生在左右肝管分叉部以上的肝內膽管結石，以狹窄或擴張的膽管內多發結石和復發性膽管炎為特點。肝膽管結石基本的病理包括膽管狹窄、肝臟纖維化萎縮、膽汁性肝硬變、膽源性肝膿腫以及膽管癌可能，該病多發于東南亞國家[1-4]。
理論上，肝切除術是目前肝膽管結石最有效的確定性治療措施，因為肝切除既清除了肝內結石，又切除了狹窄的膽管及引流區域的萎縮肝段，避免了結石復發及膽管癌發生的可能[5-7]。不幸的是，包括肝切除術在內的手術和非手術治療方法如膽總管切開取石、經皮經肝或經口膽道鏡碎石術等近期療效顯著的多學科治療方法仍難以將肝膽管結石復發率控制在20%以下[8]。復發性肝膽管結石的治療是臨床上棘手的難題，相當一部分復發結石患者將面臨再次膽道手術如肝切除或擴大的肝切除、膽總管探查取石甚至膽腸吻合術。腹腔鏡膽總管探查術成功應用于肝外膽管結石患者，腹腔鏡技術同樣也可成為肝膽管結石的微創治療方法。然而，目前有關腹腔鏡膽管切開取石術應用于復發的肝膽管結石的相關報道較少[9-10]。現筆者回顧性分析了三六三醫院肝膽外科收治的86例肝膽管結石患者的圍手術期臨床資料，旨在探討腹腔鏡膽總管切開取石術在有膽道手術史的肝膽管結石患者中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年3月至2013年3月期間，中航工業三六三醫院肝膽外科共收治了86例肝膽管結石患者，并為其實施了腹腔鏡膽總管切開取石術。將86例患者根據既往有無膽道手術史分為有膽道手術史組（PBS組）26例和無膽道手術史組（NPBS組）60例。其中，男58例，女28例；平均年齡57.8歲（34～92歲）。86例中有膽管炎、胰腺炎、肝膿腫、黃疸等癥狀的患者80例，無癥狀患者6例。2組患者的基本資料見表 1。在26例有膽道手術史患者中，既往行膽總管探查術14例，行肝切除術8例，膽腸吻合術4例；有2次以上膽道手術史者3例。術前全部患者均經包括腹部超聲、CT或MRCP檢查明確了診斷，同時評估了結石分布、肝臟病損以及膽管樹的情況。對2組患者圍手術期資料進行回顧性分析。因術中出血或腹腔粘連分離困難而中轉開腹的患者排除在本研究之外。
表1
2組患者圍手術期資料
Table1.
The data of patients in perioperation period of 2 groups
1.2 手術適應證
腹腔鏡膽總管切開取石術適應證包括：①無肝萎縮的肝內膽管結石；②無肝萎縮和膽管狹窄的左肝內膽管結石；③結石彌漫分布的無肝萎縮雙側肝膽管結石；④合并膽汁性肝硬變肝膽管結石；⑤有肝切除禁忌證或高手術風險的肝膽管結石。
1.3 手術方法
采用5孔法。對有膽道手術史的患者，于臍部附近遠離原手術切口3 cm采用盲法或近原手術區時采用開放法建立氣腹。第2個套管鞘放置的位置遠離腹壁粘連5 cm以上以便行腹壁粘連分離。用超聲刀分離腹腔粘連，顯露膽總管，切除膽囊或殘余膽囊后切開膽總管1.5～2 cm。經膽總管切口插入纖維膽道鏡（Olympus CHF-P20型，外徑4.9 mm），使用網籃取出結石，遇到大的嵌頓結石配合使用等離子碎石系統（Yidalong DLZ-1型）進行碎石，經生理鹽水沖洗后再行網籃取石。所有患者于肝下常規放置引流管，膽總管內放置T管引流。
1.4 隨訪
術后8～10周行腹部超聲篩查膽管殘余結石，常規經T管竇道行膽道鏡檢查或取石和狹窄擴張。每6個月復查肝功能和腹部超聲。對復發膽管炎患者必要時行腹部CT或MRCP檢查。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件包。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 手術情況
左肝內膽管結石患者15例，占17.4%，右肝內膽管結石患者52例，占60.5%，雙側肝內膽管結石患者19例，占22.1%；PBS組患者肝臟病損尤其是肝萎縮和膽管狹窄發生率明顯高于NPBS組（P＜0.05）；62例（72.1%）患者術中需行膽道鏡下碎石術。詳見表 1。PBS組與NPBS組2組患者手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）；PBS組患者的術中出血量較NPBS組患者多（P＜0.05）。見表 2。
表2
2組患者手術資料及近期并發癥
Table2.
The operation data and complications in near future of patients in 2 groups
2.2 術后近期并發癥發生情況
術后近期并發癥包括肝功能惡化、膽汁漏、腹腔和膽道出血、腹腔和胸腔積液、膽管炎和胰腺炎，均經非手術治療得到控制。PBS組患者術后并發癥發生率尤其是腹腔積液發生率高于NPBS組（P＜0.05），見表 2。2組患者無因術后近期并發癥行再手術或死亡者。
2.3 隨訪結果
全部病例均得到定期隨訪，隨訪時間為（26.2±11.3）個月（12～60個月）。2組患者總的殘余結石發生率為15.1%（13/86），其中需術后多次膽道鏡取石者9例，占69.2%。僅1例右肝后葉結石合并膽管狹窄患者未取盡結石，總的結石清除率為98.8%（85/86）。遠期并發癥包括結石復發、復發膽管炎、膽管癌及肝膽管結石相關死亡。PBS組患者術后遠期并發癥發生率明顯高于NPBS組（P＜0.05），見表 3。1例患者于術后1年發生膽管癌并于術后1.5年因肝功能衰竭死亡。
表3
2組患者術后隨訪結果
Table3.
The follow-up results after operation of patients in 2 groups
3 討論
3.1 腹腔鏡膽道手術治療有膽道手術史肝膽管結石患者的可行性及效果
近20年來，腹腔鏡技術在肝膽外科得到普遍應用，腹腔鏡膽總管探查術及腹腔鏡肝切除術已成功應用于肝膽管結石患者[11]。膽道鏡下激光、液電及等離子碎石技術為腹腔鏡膽總管探查術中盡可能取盡肝膽管結石提供了支持[12-13]。上腹部手術史尤其是膽道手術史一度被認為是腹腔鏡膽道再手術的禁忌證。有研究[14-15]報道，盡管腹腔鏡膽道再手術在氣腹建立、套管鞘放置和手術野顯露方面存在困難，但仍然安全可行。本組病例中，PBS組和NPBS組患者間的腹腔鏡膽總管切開取石手術時間差異無統計學意義，但PBS組的術中出血量多于NPBS組（P＜0.05），可能因為腹腔粘連的分離增加了出血量，這些結果與同類研究[2]結果一致。本組病例資料結果表明，即使是既往有膽道手術史的肝膽管結石患者，腹腔鏡膽總管切開取石術仍然是一項可行的微創治療選擇。
本組病例術后總的殘余結石率為15.1%，稍高于Lai等[2]所報道的13.9%。但2組患者術后殘余結石率差異無統計學意義。可能因為存在肝切除風險較大的患者選擇了腹腔鏡膽總管切開取石術，這類患者多合并膽管狹窄。膽管狹窄發生在42%～96%的肝膽管結石患者，其與殘余結石率增高密切相關，并且是結石復發和膽管炎復發的獨立危險因素[16-18]。
本組86例肝膽管結石患者總的術后短期和長期并發癥發生率分別為22.1%（19/86）和7.0%（6/86），1例相關死亡患者合并有膽管癌，低于同類研究[2]報道的27.8%和13.9%。PBS組患者術后短期并發癥發生率和長期并發癥發生率均高于NPBS組，尤其是術后腹腔積液的發生率明顯增高，可能與既往有膽道手術史患者腹腔內肝門部粘連分離創面較大有關。絕大多數的并發癥輕微且容易處理。本組有13例術后殘余結石患者經術后1次或多次膽道鏡碎石取石予以清除，總結石清除率為98.8%。本組病例結果表明，腹腔鏡膽總管切開取石術仍然是有膽道手術史的肝膽管結石患者安全有效的治療措施。
3.2 有無膽道手術史肝膽管結石患者行肝切除或腹腔鏡膽道手術的適應證
肝萎縮是肝膽管結石患者實施肝切除的絕對適應證，膽管狹窄是肝切除的相對適應證，對無肝萎縮的肝膽管結石尤其是雙側肝膽管結石患者，行肝切除術尚存在爭議[19]。肝切除術更多應用于局限于單側肝葉尤其是左肝內膽管結石的患者，較少應用于右側或雙側肝內膽管結石患者[5]。不合并肝萎縮的右后葉結石以及結石彌漫分布合并膽管狹窄的雙側肝膽管結石，尤其是對合并膽汁性肝硬變或有肝切除禁忌證的患者，肝切除的應用則受限[19]。肝膽管結石患者常伴有膽汁性肝硬變，即使是部分肝切除也可能發生致命性的肝功能衰竭[20]。術前應用腹部CT或MRCP評估結石分布、膽管樹及肝臟病損情況，有助于確定是否需要行肝切除術[21]。本組86例肝膽管結石患者中，肝臟病損如膽管狹窄、肝萎縮及肝硬變更多見于既往有膽道手術史的患者，可能是因為多數原發的局限性肝膽管結石或肝萎縮的患者我們選擇施行了肝切除，而對于無肝萎縮或無明顯膽管狹窄的患者我們更多選擇了腹腔鏡膽總管切開取石術。
有膽道手術史的復發肝膽管結石處理困難，因為多數患者已經歷了一次以上的膽道手術，甚至肝切除或膽腸吻合術，其肝臟病損及結石分布復雜，再次手術行肝切除的可能性減小。對于這類患者要求“去除病灶”的原則將難以實現，“取盡結石”可能是其治療重點。目前，復發肝膽管結石患者的治療主要有經皮經肝膽道鏡取石和膽道探查取石術。經皮膽道鏡取石由于設備和技術要求高，竇道建立和取石過程痛苦，反復取石導致治療周期過長，難以處理彌漫性肝膽管結石等缺點尚難廣泛開展，膽道探查取石術仍然是復發肝膽管結石的標準手術方法。只要建立氣腹和置入腹腔鏡戳卡時遵循一定的原則，完全可以避免有腹部手術史患者行腹腔鏡手術時超過一半的相關并發癥的發生[15]。本組資料結果表明，對有膽道手術史的肝膽管結石，尤其是難以達到“去除病灶”的患者，腹腔鏡膽總管探查取石術不失為一項安全有效的微創治療選擇。
3.3 結論
腹腔鏡膽總管切開取石術是有膽道手術史的肝膽管結石患者一項安全可行且有效的微創治療選擇，尤其適用于無肝萎縮肝膽管結石、結石彌漫分布合并膽管狹窄的雙側肝膽管結石以及合并膽汁性肝硬變的肝膽管結石患者。
