引用本文： 孫備, 蘇維宏. 胰頭癌行胰十二指腸切除術淋巴結清掃范圍及手術技巧. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(7): 789-793. doi: 10.7507/1007-9424.20140190 復制
胰腺癌是高度惡性的消化系統腫瘤，其全球死亡率居惡性腫瘤的第4位[1]。目前，手術切除仍舊是胰腺癌患者獲得長久生存并有望治愈的唯一治療方式。盡管在過去的數十年里，胰腺癌的手術技術和方式得以逐步完善，根治性切除術可使胰腺癌患者的5年生存率達到15%～25%。但是絕大多數的患者在確診時腫瘤已經處于進展期而失去了根治手術的機會。從手術角度來講，規范的淋巴結清掃有助于降低腫瘤的局部復發率并改善胰腺癌患者的預后。因此，回顧胰腺癌的淋巴結轉移的相關研究，辨證地分析胰腺癌淋巴結清掃范圍，具有重要的臨床意義。
1 胰腺癌的淋巴轉移途徑
胰周的淋巴多數回流入腹腔淋巴結。胰頭旁的淋巴結主要有3條淋巴通路，即胰腺上緣淋巴經主動脈旁淋巴結匯入腹腔干周圍淋巴結，胰腺下緣淋巴則通過另外2條通路引流至腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）周圍的近端淋巴結；其他一些淋巴管分支直接或間接地通過腹主動脈旁淋巴結被引流入胸導管。胰體尾的淋巴流向脾門及胰腺上緣淋巴結，再沿脾動脈至腹腔淋巴結。胰腺相關淋巴結的命名普遍采用日本胰腺學會（Japan Pancteas Socitey，JPS）的分類法[2]。JPS胰腺相關淋巴結的分類命名見表 1。需要注意的是，當胰腺及壺腹周圍出現炎癥或腫瘤時，可以導致局部淋巴引流障礙，而使胰腺癌的淋巴轉移途徑趨于復雜化。
表1
JPS胰腺相關淋巴結的分類和命名（2003年英文第2版）
國內外學者進行的多項臨床研究結果表明，胰腺癌淋巴結轉移具有同時多個及多組淋巴結轉移的特點。Nakao等[3]的研究發現，胰頭癌常見淋巴結轉移的部位依次為胰頭后淋巴結（第13組，46%）、胰頭前淋巴結（第17組，39%）、腹主動脈旁淋巴結（第16組，26%）和腸系膜根部淋巴結（第14組，23%）；Ishikawa等[4]的研究也得出相似的結果，淋巴結陽性率依次為第13組（49%）、第17組（37%）、第16組（47%）和第12組（15%）；我國學者[5]應用手術顯微鏡法尋找并詳細分組胰腺癌手術標本，其結果亦表明第13、14、12、8以及16組淋巴結的轉移頻率較高。有研究[6]認為，淋巴結微轉移只是淋巴結轉移的早期階段，是淋巴結轉移過程中的重要環節。通過JPS分類法所反應的胰腺癌的浸潤、擴散和淋巴結轉移的實際情況，日本研究者[7]制定了明確的胰腺癌淋巴結分組。JPS胰腺癌的淋巴結分組見表 2。
表2
JPS胰頭癌淋巴結分組
淋巴結轉移是胰腺癌的主要轉移途徑。Beger等[8]研究顯示，胰頭癌在確診時，超過1/3的患者存在門腔間隙、腸系膜上動脈和肝十二指腸韌帶胰腺段的淋巴結轉移。胰頭癌的淋巴結轉移與腫瘤大小無明確關系，腫瘤局限于胰腺或部分小胰腺癌（腫瘤直徑＜2 cm）仍有較高的區域淋巴結陽性率，甚至可發生遠處轉移。淋巴結轉移情況是其預后的主要影響因素：兩處或兩處以上淋巴結轉移陽性提示預后不良[9]；轉移淋巴結比例及淋巴結切除數目已經被證實具有預后意義[10]。獲根治性手術的患者中，淋巴結轉移陽性者的術后中位生存期小于17個月，5年生存率低于10% [7]，而無淋巴結轉移者5年生存率可高達40%～60% [11]。
回顧以上研究，我們可以看出，胰腺癌淋巴結微轉移和淋巴結轉移的組別基本一致，提示行胰腺癌根治性切除時，應注意對轉移率較高的淋巴結（第13、17、14、12及16組）進行徹底清掃。胰腺癌高度侵襲性的生物學特性，要求在胰腺癌根治性手術中，不管腫瘤大小，應積極行淋巴結清掃以期控制早期病變，取得R0切除的可能性。
2 胰腺癌淋巴結的清掃范圍
對胰腺癌區域淋巴結轉移、胰腺外神經浸潤等生物學特征的逐步認識，以及對傳統的胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）手術切除范圍的分析顯示，傳統的PD手術僅注重腫瘤本身的切除，1/3左右的轉移淋巴結未被清掃，因而難以達到根治性切除。
為了追求根治性手術，外科醫生嘗試了通過更徹底的手術方式，以提高PD術后患者的長期生存率。早在1973年，美國Fortner [12]醫生就提出區域性胰腺切除術（regional pancreatectomy）的概念，其范圍包括部分或全部胰腺切除、胃次全切除、門靜脈之胰內段以及部分患者甚至包括肝動脈的切除重建，整塊切除標本，用于治療難以切除的胰頭癌或PD術后腫瘤復發的病例。日本學者隨后開展了以廣泛的淋巴結清掃、合并門靜脈等血管切除、甚至全部胰腺切除為特點的擴大胰腺切除術。然而，就各種術式的規范以及淋巴結清掃的范圍仍沒有得到統一。
1998年在意大利召開的國際性會議上，與會的國際知名胰腺外科和病理學專家一致采用JPS的淋巴結分組法（第4版，1993，表 2），并為規范PD的手術名稱及淋巴結清掃范圍提供了初步意見[13]。簡述如下：①標準胰十二指腸切除術（standard pancrea-toduodenectomy，SPD），除傳統的Whipple手術以外，淋巴結的清掃范圍包括了第12b1、12b2、12c、13a、13b、17a、17b、14a以及第14b組。②根治性胰十二指腸切除術（radical pancreatoduodenectomy，RPD），是在SPD的基礎上，淋巴結的清掃范圍還包括了第8a、8p、9、16a2及16b1組，強調肝十二指腸韌帶及腸系膜上動脈周圍組織的清掃（即第12habpc和14abcdv組淋巴結，表 2），并要求切除胰頭及第16a2和16b1組對應區域的Gerota筋膜。③擴大的根治性胰十二指腸切除術（expended radical PD，ERPD），即在RPD的基礎上，清掃所有的第16組淋巴結（第16a1、16a2、16b1及16b2組），要求完整切除該區域內所有的神經和淋巴結締組織，必要時需切除右側腎上腺。與會者一致同意根治性手術必須進行肝總動脈、肝固有動脈和腸系膜上動脈周圍的骨骼化清掃。需要指出的是，該會議采用的為1993年JPS淋巴結分組（表 2），其初步意見未明確各術式的適應證、淋巴結清掃的徹底性以及相關并發癥。如行SPD時第8組淋巴結清掃的必要性，以及行RPD時第14組淋巴結左側半周清掃的必要性，保留幽門胰十二指腸切除術（PPPD）可否作為胰頭癌根治性手術等。
早在20世紀70年代日本即開展了擴大腹膜后淋巴結清掃術（相當于ERPD）。為了防止胰腺腹膜后切緣的腫瘤殘留，對腹膜后及腹主動脈周圍的淋巴結、胰頭神經叢、腸系膜上動脈周圍神經叢以及腹腔神經叢進行了廣泛而完全的清掃，必要時合并門靜脈等血管切除。需要指出的是，目前尚無明確擴大PD的定義，一般認為肝十二指腸韌帶骨骼化、門靜脈／腸系膜上靜脈部分切除及后腹膜淋巴結廣泛清掃是擴大PD的重要組成內容。至于后腹膜淋巴結廣泛清掃的范圍，水平方向宜從右腎蒂到主動脈左界；垂直方向宜從門靜脈水平到十二指腸第3段下界水平。
日本團隊[14-15]報道的在PD中行擴大淋巴結切除術對患者的長期預后有益。然而，廣泛和更加徹底的淋巴清掃對于胰腺癌是否必要，對患者是否有益，一直是臨床關心的焦點問題。為回答這一問題，世界各地的學者和著名的科研機構進行了多項前瞻性、隨機對照研究[16-20]，具體見表 3。
表3
淋巴結切除術的前瞻性隨機對照實驗（RCT）
以上研究均評估PD中擴大淋巴結清掃術的作用，結果顯示：擴大淋巴結清掃術未改善患者的總體生存率，與標準淋巴結清掃術相比手術死亡率相似，擴大淋巴結清掃術會增加手術時間25 min～2 h。根治性PD的薈萃分析[21-22]進一步證明：標準與擴大淋巴結清掃術兩者在生存率方面無差別，而擴大淋巴結清掃術增加了手術時間及術后并發癥發生率。近年NCCN指南[23]明確指出，在臨床試驗之外，區域淋巴結切除不應該作為Whipple手術的常規操作。
目前國內外普遍認為[20, 24]，對于臨床診斷為早期胰腺癌的患者，積極手術并擴大淋巴結及腹膜后組織切除范圍，對于患者術后長期無瘤生存是至關重要的。目前共識多以JPS 2003年版的淋巴結分組為依據，建議清掃至第2站淋巴結（表 1及表 2），包括肝十二指腸韌帶、腹腔干右側及肝動脈周圍、腸系膜上動脈右側及胰十二指腸前、后淋巴結（圖 1）。需要指出，若第2站全部清掃則為D2切除，而完全性D2切除術可導致諸多并發癥已不再被提倡。若術中難以判定淋巴結有無轉移時，日本學者[25]認為，可切除的胰頭腫瘤應行不完全D2切除或D1+α術式是較合理的。韓國學者最新的臨床研究[26]亦表明，標準淋巴結清掃術與用時較長的擴大淋巴結清掃術相比，是安全有效的，對腫瘤療效及術后長久生存無負面影響。
圖1
示日本胰腺協會2003年版胰頭癌淋巴結分組[27]
3 淋巴結清掃方式及體會
筆者實施PD淋巴結清掃過程如下：①游離十二指腸并清掃第16組淋巴結。以Kocher手法游離十二指腸，將胰頭部和十二指腸從腹膜后充分游離出來，直至顯露Treitz韌帶；整塊清掃腹膜后的第16a2和16b1組淋巴結及其周圍的脂肪結締組織。②切斷胃并清掃第5、6、7、8及9組淋巴結。于幽門上方3 cm離斷胃體，解剖腹腔干及其分支胃左動脈、脾動脈近端和肝總動脈，清掃第7、8a、8p及9組淋巴結。③切除膽囊，切斷膽總管及胃十二指腸動脈，清掃第12組淋巴結。從肝門部向十二指腸方向分離肝十二指腸韌帶，將肝固有動脈、門靜脈和膽總管一一分離并懸吊，在肝總管水平切斷膽管，清掃第12a、12b及12p組淋巴結；確認胃右動脈及胃十二指腸動脈后，結扎并切斷。④切斷空腸。距Treitz韌帶以遠15 cm處切斷空腸。⑤顯露腸系膜上靜脈，切斷胰腺，清掃第14組淋巴結。切斷胰腺后，將腸系膜上靜脈牽向左側，在其左下方牽引腸系膜上動脈，在腸系膜上動脈正前方沿外膜由足側向頭側分離直達腸系膜上動脈根部，清除其右側的所有組織（第14p及14d組）。
清掃淋巴結時筆者有如下幾點體會：①行胰頭癌根治性切除術時，基于淋巴轉移特點以及R0切除的可能性考慮，應采取“小瘤大作”即行廣泛的淋巴結清掃，位于腹主動脈、下腔靜脈和左腎靜脈圍成的三角形區域內的第16組淋巴結為廣泛清掃的重點。②源于胰腺鉤突的胰腺癌行淋巴結清掃時，重點在于對腸系膜上動脈周圍特別是其根部的淋巴結清掃，國內外學者[5, 28]均認為第14a組也是胰頭癌的第1站淋巴結。③應加強對術后病理標本的規范處理，手術切除的整體標本以及清掃下來的包括淋巴結在內的軟組織，均應按照手術時的解剖標志做好標記。④探查時腫瘤若已經侵犯十二指腸或者第5及6組淋巴結時應選擇PD手術，而不是PPPD手術，以保證腫瘤的R0切除。⑤胰頭癌手術可選擇PD與標準淋巴結清掃術，要“防微杜漸”，至少清掃15個淋巴結，以期降低復發率。⑥從結腸中動脈向腸系膜上動脈清掃時，其左側清掃要特別注意，避免“過猶不及”而增加術后并發癥。⑦由于胰腺癌的嗜神經性，腹腔干及腸系膜上動脈右側、肝總動脈及肝固有動脈的清掃應做到骨骼化，即在血管鞘內操作；重要血管應仔細分離并一一懸吊，以便于保護血管及進行淋巴結清掃；但亦應不要過度剝離，以免形成假性動脈瘤。⑧第16組淋巴結一般被認為是消化系統腫瘤中能被安全清掃的最高水平的淋巴結組。盡管第16a2及16b1組淋巴結曾被劃分為第2站，2003年JPS分組中則認為第16a2及16b1組為第3站淋巴結（表 2）。因此，探查完成后擬行PD手術的病例，可考慮切取該區域淋巴結送術中冰凍病理學檢查。若結果為陽性，應與家屬溝通并建議行旁路手術，以避免“為手術而手術”的傾向。
4 結語
回顧分析胰腺癌行淋巴結清掃的發展史，與20世紀乳腺癌的治療歷程相似，大體經歷了以下幾個階段：最初認識甚少清掃不足→逐步開展標準淋巴結清掃術→為提高生存率行激進的擴大淋巴結清掃術→最終回歸理性的清掃方式。因而外科醫生在關注如何提高手術技巧的同時，還應認識到“Sometimes tumor is beyond our knives”。因此，積極的應用循證醫學證據指導臨床實踐，對胰腺癌淋巴結清掃范圍的合理性及有效性具有重要意義。
胰腺癌是高度惡性的消化系統腫瘤，其全球死亡率居惡性腫瘤的第4位[1]。目前，手術切除仍舊是胰腺癌患者獲得長久生存并有望治愈的唯一治療方式。盡管在過去的數十年里，胰腺癌的手術技術和方式得以逐步完善，根治性切除術可使胰腺癌患者的5年生存率達到15%～25%。但是絕大多數的患者在確診時腫瘤已經處于進展期而失去了根治手術的機會。從手術角度來講，規范的淋巴結清掃有助于降低腫瘤的局部復發率并改善胰腺癌患者的預后。因此，回顧胰腺癌的淋巴結轉移的相關研究，辨證地分析胰腺癌淋巴結清掃范圍，具有重要的臨床意義。
1 胰腺癌的淋巴轉移途徑
胰周的淋巴多數回流入腹腔淋巴結。胰頭旁的淋巴結主要有3條淋巴通路，即胰腺上緣淋巴經主動脈旁淋巴結匯入腹腔干周圍淋巴結，胰腺下緣淋巴則通過另外2條通路引流至腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）周圍的近端淋巴結；其他一些淋巴管分支直接或間接地通過腹主動脈旁淋巴結被引流入胸導管。胰體尾的淋巴流向脾門及胰腺上緣淋巴結，再沿脾動脈至腹腔淋巴結。胰腺相關淋巴結的命名普遍采用日本胰腺學會（Japan Pancteas Socitey，JPS）的分類法[2]。JPS胰腺相關淋巴結的分類命名見表 1。需要注意的是，當胰腺及壺腹周圍出現炎癥或腫瘤時，可以導致局部淋巴引流障礙，而使胰腺癌的淋巴轉移途徑趨于復雜化。
表1
JPS胰腺相關淋巴結的分類和命名（2003年英文第2版）
國內外學者進行的多項臨床研究結果表明，胰腺癌淋巴結轉移具有同時多個及多組淋巴結轉移的特點。Nakao等[3]的研究發現，胰頭癌常見淋巴結轉移的部位依次為胰頭后淋巴結（第13組，46%）、胰頭前淋巴結（第17組，39%）、腹主動脈旁淋巴結（第16組，26%）和腸系膜根部淋巴結（第14組，23%）；Ishikawa等[4]的研究也得出相似的結果，淋巴結陽性率依次為第13組（49%）、第17組（37%）、第16組（47%）和第12組（15%）；我國學者[5]應用手術顯微鏡法尋找并詳細分組胰腺癌手術標本，其結果亦表明第13、14、12、8以及16組淋巴結的轉移頻率較高。有研究[6]認為，淋巴結微轉移只是淋巴結轉移的早期階段，是淋巴結轉移過程中的重要環節。通過JPS分類法所反應的胰腺癌的浸潤、擴散和淋巴結轉移的實際情況，日本研究者[7]制定了明確的胰腺癌淋巴結分組。JPS胰腺癌的淋巴結分組見表 2。
表2
JPS胰頭癌淋巴結分組
淋巴結轉移是胰腺癌的主要轉移途徑。Beger等[8]研究顯示，胰頭癌在確診時，超過1/3的患者存在門腔間隙、腸系膜上動脈和肝十二指腸韌帶胰腺段的淋巴結轉移。胰頭癌的淋巴結轉移與腫瘤大小無明確關系，腫瘤局限于胰腺或部分小胰腺癌（腫瘤直徑＜2 cm）仍有較高的區域淋巴結陽性率，甚至可發生遠處轉移。淋巴結轉移情況是其預后的主要影響因素：兩處或兩處以上淋巴結轉移陽性提示預后不良[9]；轉移淋巴結比例及淋巴結切除數目已經被證實具有預后意義[10]。獲根治性手術的患者中，淋巴結轉移陽性者的術后中位生存期小于17個月，5年生存率低于10% [7]，而無淋巴結轉移者5年生存率可高達40%～60% [11]。
回顧以上研究，我們可以看出，胰腺癌淋巴結微轉移和淋巴結轉移的組別基本一致，提示行胰腺癌根治性切除時，應注意對轉移率較高的淋巴結（第13、17、14、12及16組）進行徹底清掃。胰腺癌高度侵襲性的生物學特性，要求在胰腺癌根治性手術中，不管腫瘤大小，應積極行淋巴結清掃以期控制早期病變，取得R0切除的可能性。
2 胰腺癌淋巴結的清掃范圍
對胰腺癌區域淋巴結轉移、胰腺外神經浸潤等生物學特征的逐步認識，以及對傳統的胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）手術切除范圍的分析顯示，傳統的PD手術僅注重腫瘤本身的切除，1/3左右的轉移淋巴結未被清掃，因而難以達到根治性切除。
為了追求根治性手術，外科醫生嘗試了通過更徹底的手術方式，以提高PD術后患者的長期生存率。早在1973年，美國Fortner [12]醫生就提出區域性胰腺切除術（regional pancreatectomy）的概念，其范圍包括部分或全部胰腺切除、胃次全切除、門靜脈之胰內段以及部分患者甚至包括肝動脈的切除重建，整塊切除標本，用于治療難以切除的胰頭癌或PD術后腫瘤復發的病例。日本學者隨后開展了以廣泛的淋巴結清掃、合并門靜脈等血管切除、甚至全部胰腺切除為特點的擴大胰腺切除術。然而，就各種術式的規范以及淋巴結清掃的范圍仍沒有得到統一。
1998年在意大利召開的國際性會議上，與會的國際知名胰腺外科和病理學專家一致采用JPS的淋巴結分組法（第4版，1993，表 2），并為規范PD的手術名稱及淋巴結清掃范圍提供了初步意見[13]。簡述如下：①標準胰十二指腸切除術（standard pancrea-toduodenectomy，SPD），除傳統的Whipple手術以外，淋巴結的清掃范圍包括了第12b1、12b2、12c、13a、13b、17a、17b、14a以及第14b組。②根治性胰十二指腸切除術（radical pancreatoduodenectomy，RPD），是在SPD的基礎上，淋巴結的清掃范圍還包括了第8a、8p、9、16a2及16b1組，強調肝十二指腸韌帶及腸系膜上動脈周圍組織的清掃（即第12habpc和14abcdv組淋巴結，表 2），并要求切除胰頭及第16a2和16b1組對應區域的Gerota筋膜。③擴大的根治性胰十二指腸切除術（expended radical PD，ERPD），即在RPD的基礎上，清掃所有的第16組淋巴結（第16a1、16a2、16b1及16b2組），要求完整切除該區域內所有的神經和淋巴結締組織，必要時需切除右側腎上腺。與會者一致同意根治性手術必須進行肝總動脈、肝固有動脈和腸系膜上動脈周圍的骨骼化清掃。需要指出的是，該會議采用的為1993年JPS淋巴結分組（表 2），其初步意見未明確各術式的適應證、淋巴結清掃的徹底性以及相關并發癥。如行SPD時第8組淋巴結清掃的必要性，以及行RPD時第14組淋巴結左側半周清掃的必要性，保留幽門胰十二指腸切除術（PPPD）可否作為胰頭癌根治性手術等。
早在20世紀70年代日本即開展了擴大腹膜后淋巴結清掃術（相當于ERPD）。為了防止胰腺腹膜后切緣的腫瘤殘留，對腹膜后及腹主動脈周圍的淋巴結、胰頭神經叢、腸系膜上動脈周圍神經叢以及腹腔神經叢進行了廣泛而完全的清掃，必要時合并門靜脈等血管切除。需要指出的是，目前尚無明確擴大PD的定義，一般認為肝十二指腸韌帶骨骼化、門靜脈／腸系膜上靜脈部分切除及后腹膜淋巴結廣泛清掃是擴大PD的重要組成內容。至于后腹膜淋巴結廣泛清掃的范圍，水平方向宜從右腎蒂到主動脈左界；垂直方向宜從門靜脈水平到十二指腸第3段下界水平。
日本團隊[14-15]報道的在PD中行擴大淋巴結切除術對患者的長期預后有益。然而，廣泛和更加徹底的淋巴清掃對于胰腺癌是否必要，對患者是否有益，一直是臨床關心的焦點問題。為回答這一問題，世界各地的學者和著名的科研機構進行了多項前瞻性、隨機對照研究[16-20]，具體見表 3。
表3
淋巴結切除術的前瞻性隨機對照實驗（RCT）
以上研究均評估PD中擴大淋巴結清掃術的作用，結果顯示：擴大淋巴結清掃術未改善患者的總體生存率，與標準淋巴結清掃術相比手術死亡率相似，擴大淋巴結清掃術會增加手術時間25 min～2 h。根治性PD的薈萃分析[21-22]進一步證明：標準與擴大淋巴結清掃術兩者在生存率方面無差別，而擴大淋巴結清掃術增加了手術時間及術后并發癥發生率。近年NCCN指南[23]明確指出，在臨床試驗之外，區域淋巴結切除不應該作為Whipple手術的常規操作。
目前國內外普遍認為[20, 24]，對于臨床診斷為早期胰腺癌的患者，積極手術并擴大淋巴結及腹膜后組織切除范圍，對于患者術后長期無瘤生存是至關重要的。目前共識多以JPS 2003年版的淋巴結分組為依據，建議清掃至第2站淋巴結（表 1及表 2），包括肝十二指腸韌帶、腹腔干右側及肝動脈周圍、腸系膜上動脈右側及胰十二指腸前、后淋巴結（圖 1）。需要指出，若第2站全部清掃則為D2切除，而完全性D2切除術可導致諸多并發癥已不再被提倡。若術中難以判定淋巴結有無轉移時，日本學者[25]認為，可切除的胰頭腫瘤應行不完全D2切除或D1+α術式是較合理的。韓國學者最新的臨床研究[26]亦表明，標準淋巴結清掃術與用時較長的擴大淋巴結清掃術相比，是安全有效的，對腫瘤療效及術后長久生存無負面影響。
圖1
示日本胰腺協會2003年版胰頭癌淋巴結分組[27]
3 淋巴結清掃方式及體會
筆者實施PD淋巴結清掃過程如下：①游離十二指腸并清掃第16組淋巴結。以Kocher手法游離十二指腸，將胰頭部和十二指腸從腹膜后充分游離出來，直至顯露Treitz韌帶；整塊清掃腹膜后的第16a2和16b1組淋巴結及其周圍的脂肪結締組織。②切斷胃并清掃第5、6、7、8及9組淋巴結。于幽門上方3 cm離斷胃體，解剖腹腔干及其分支胃左動脈、脾動脈近端和肝總動脈，清掃第7、8a、8p及9組淋巴結。③切除膽囊，切斷膽總管及胃十二指腸動脈，清掃第12組淋巴結。從肝門部向十二指腸方向分離肝十二指腸韌帶，將肝固有動脈、門靜脈和膽總管一一分離并懸吊，在肝總管水平切斷膽管，清掃第12a、12b及12p組淋巴結；確認胃右動脈及胃十二指腸動脈后，結扎并切斷。④切斷空腸。距Treitz韌帶以遠15 cm處切斷空腸。⑤顯露腸系膜上靜脈，切斷胰腺，清掃第14組淋巴結。切斷胰腺后，將腸系膜上靜脈牽向左側，在其左下方牽引腸系膜上動脈，在腸系膜上動脈正前方沿外膜由足側向頭側分離直達腸系膜上動脈根部，清除其右側的所有組織（第14p及14d組）。
清掃淋巴結時筆者有如下幾點體會：①行胰頭癌根治性切除術時，基于淋巴轉移特點以及R0切除的可能性考慮，應采取“小瘤大作”即行廣泛的淋巴結清掃，位于腹主動脈、下腔靜脈和左腎靜脈圍成的三角形區域內的第16組淋巴結為廣泛清掃的重點。②源于胰腺鉤突的胰腺癌行淋巴結清掃時，重點在于對腸系膜上動脈周圍特別是其根部的淋巴結清掃，國內外學者[5, 28]均認為第14a組也是胰頭癌的第1站淋巴結。③應加強對術后病理標本的規范處理，手術切除的整體標本以及清掃下來的包括淋巴結在內的軟組織，均應按照手術時的解剖標志做好標記。④探查時腫瘤若已經侵犯十二指腸或者第5及6組淋巴結時應選擇PD手術，而不是PPPD手術，以保證腫瘤的R0切除。⑤胰頭癌手術可選擇PD與標準淋巴結清掃術，要“防微杜漸”，至少清掃15個淋巴結，以期降低復發率。⑥從結腸中動脈向腸系膜上動脈清掃時，其左側清掃要特別注意，避免“過猶不及”而增加術后并發癥。⑦由于胰腺癌的嗜神經性，腹腔干及腸系膜上動脈右側、肝總動脈及肝固有動脈的清掃應做到骨骼化，即在血管鞘內操作；重要血管應仔細分離并一一懸吊，以便于保護血管及進行淋巴結清掃；但亦應不要過度剝離，以免形成假性動脈瘤。⑧第16組淋巴結一般被認為是消化系統腫瘤中能被安全清掃的最高水平的淋巴結組。盡管第16a2及16b1組淋巴結曾被劃分為第2站，2003年JPS分組中則認為第16a2及16b1組為第3站淋巴結（表 2）。因此，探查完成后擬行PD手術的病例，可考慮切取該區域淋巴結送術中冰凍病理學檢查。若結果為陽性，應與家屬溝通并建議行旁路手術，以避免“為手術而手術”的傾向。
4 結語
回顧分析胰腺癌行淋巴結清掃的發展史，與20世紀乳腺癌的治療歷程相似，大體經歷了以下幾個階段：最初認識甚少清掃不足→逐步開展標準淋巴結清掃術→為提高生存率行激進的擴大淋巴結清掃術→最終回歸理性的清掃方式。因而外科醫生在關注如何提高手術技巧的同時，還應認識到“Sometimes tumor is beyond our knives”。因此，積極的應用循證醫學證據指導臨床實踐，對胰腺癌淋巴結清掃范圍的合理性及有效性具有重要意義。
