病例資料　患者，男，22歲。4年前因外傷致左股動脈離斷結扎30 h，在院外轉診多家醫院，擬行截肢術，經筆者所在醫院會診轉入。入院時患者左側患肢膝關節的痛溫覺消失，左足的皮溫低，考慮系缺血時間較長所致。遂行股動脈探查、股動脈自體大隱靜脈移植術。術后給予靜脈滴注前列地爾注射液和低分子肝素鈣，以及口服鹽酸沙格雷酯片治療，同時給予神經營養藥物。術后3個月患者左足的皮溫逐漸恢復，足背動脈搏動較好，踝肱指數（ABI）為0.9，但左足第Ⅰ掌趾、第Ⅱ掌趾及其關節附近出現缺血性改變，第Ⅰ掌趾關節內側出現明顯的潰瘍壞死。予以換藥處理，同時口服鹽酸沙格雷酯片和阿司匹林腸溶片治療，局部潰瘍無明顯好轉，且隨著時間延長，潰瘍的肉芽組織生長逐漸新鮮。故于術后1年行左側第Ⅰ掌趾關節外側植皮術，術后皮瓣成活情況尚可，但術后1個月植皮處出現潰瘍，繼續堅持換藥，口服藥物未作更改，在此后的2年里潰瘍反復出現。曾嘗試Buerger運動以促進側支循環建立，但效果不佳。后筆者嘗試給予靜脈滴注阿加曲班治療〔諾保思泰，三菱制藥（廣州）有限公司生產，批號為N0121012，10 mg /次，1次/12 h〕 ，并繼續口服鹽酸沙格雷酯片加阿司匹林腸溶片12 d。12 d后患肢局部潰瘍明顯好轉（圖 1A），停用鹽酸沙格雷酯片，繼續口服阿司匹林腸溶片；使用至30 d時，局部潰瘍出現愈合傾向，繼續服用，至40 d后停藥，用藥期間無副反應發生。75 d后復檢示局部潰瘍完全愈合（圖 1B）。停藥后一直堅持電話隨訪，已達1年，潰瘍無復發傾向。目前繼續口服阿司匹林腸溶片（100 mg /次，1次/d），患者仍在隨訪中。

圖1 示患者不同治療時點的足趾潰瘍情況。1A：12 d；1B：75 d

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討論　該病例為急性缺血后繼發遠端微循環障礙和慢性缺血性改變患者，予以前列地爾注射液、低分子肝素鈣及阿司匹林腸溶片同時治療，結果遠端微循環改善不明顯，病程逐漸呈慢性化，導致第Ⅰ掌趾關節內側出現明顯的潰瘍壞死。在各種治療方法療效欠佳的情況下，筆者選擇使用阿加曲班治療。阿加曲班具有選擇性抑制凝血酶的作用，即抑制纖維蛋白生成、抑制凝血因子ⅩⅢ的活化及抑制血小板凝集。此外，阿加曲班不通過抗凝血酶Ⅲ （ATⅢ）發揮抗凝作用，且其不僅對血液中游離的凝血酶具有抑制作用，對血凝塊內的結合凝血酶也具有很強的抑制作用。其與肝素等間接凝血酶抑制劑的不同之處在于，阿加曲班可以抑制第ⅩⅢ因子的活化，抑制纖維蛋白聚合物的穩定性，同時在低濃度下對結合型凝血酶也具有較強的抑制作用。在該例患者之前，筆者已采用阿加曲班治療老年動脈硬化性疾病接近2年，總的效果較好。對于該例患者，考慮缺血原因為受傷后遠端缺血時間過長導致微循環損害，故采用阿加曲班治療，以促進側支循環的建立，結果取得了較滿意的效果。對于阿加曲班的使用時間，本例患者用藥30 d后局部潰瘍接近愈合，繼續使用10 d以鞏固療效，無副反應發生。

病例資料　患者，男，22歲。4年前因外傷致左股動脈離斷結扎30 h，在院外轉診多家醫院，擬行截肢術，經筆者所在醫院會診轉入。入院時患者左側患肢膝關節的痛溫覺消失，左足的皮溫低，考慮系缺血時間較長所致。遂行股動脈探查、股動脈自體大隱靜脈移植術。術后給予靜脈滴注前列地爾注射液和低分子肝素鈣，以及口服鹽酸沙格雷酯片治療，同時給予神經營養藥物。術后3個月患者左足的皮溫逐漸恢復，足背動脈搏動較好，踝肱指數（ABI）為0.9，但左足第Ⅰ掌趾、第Ⅱ掌趾及其關節附近出現缺血性改變，第Ⅰ掌趾關節內側出現明顯的潰瘍壞死。予以換藥處理，同時口服鹽酸沙格雷酯片和阿司匹林腸溶片治療，局部潰瘍無明顯好轉，且隨著時間延長，潰瘍的肉芽組織生長逐漸新鮮。故于術后1年行左側第Ⅰ掌趾關節外側植皮術，術后皮瓣成活情況尚可，但術后1個月植皮處出現潰瘍，繼續堅持換藥，口服藥物未作更改，在此后的2年里潰瘍反復出現。曾嘗試Buerger運動以促進側支循環建立，但效果不佳。后筆者嘗試給予靜脈滴注阿加曲班治療〔諾保思泰，三菱制藥（廣州）有限公司生產，批號為N0121012，10 mg /次，1次/12 h〕 ，并繼續口服鹽酸沙格雷酯片加阿司匹林腸溶片12 d。12 d后患肢局部潰瘍明顯好轉（圖 1A），停用鹽酸沙格雷酯片，繼續口服阿司匹林腸溶片；使用至30 d時，局部潰瘍出現愈合傾向，繼續服用，至40 d后停藥，用藥期間無副反應發生。75 d后復檢示局部潰瘍完全愈合（圖 1B）。停藥后一直堅持電話隨訪，已達1年，潰瘍無復發傾向。目前繼續口服阿司匹林腸溶片（100 mg /次，1次/d），患者仍在隨訪中。

圖1 示患者不同治療時點的足趾潰瘍情況。1A：12 d；1B：75 d

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討論　該病例為急性缺血后繼發遠端微循環障礙和慢性缺血性改變患者，予以前列地爾注射液、低分子肝素鈣及阿司匹林腸溶片同時治療，結果遠端微循環改善不明顯，病程逐漸呈慢性化，導致第Ⅰ掌趾關節內側出現明顯的潰瘍壞死。在各種治療方法療效欠佳的情況下，筆者選擇使用阿加曲班治療。阿加曲班具有選擇性抑制凝血酶的作用，即抑制纖維蛋白生成、抑制凝血因子ⅩⅢ的活化及抑制血小板凝集。此外，阿加曲班不通過抗凝血酶Ⅲ （ATⅢ）發揮抗凝作用，且其不僅對血液中游離的凝血酶具有抑制作用，對血凝塊內的結合凝血酶也具有很強的抑制作用。其與肝素等間接凝血酶抑制劑的不同之處在于，阿加曲班可以抑制第ⅩⅢ因子的活化，抑制纖維蛋白聚合物的穩定性，同時在低濃度下對結合型凝血酶也具有較強的抑制作用。在該例患者之前，筆者已采用阿加曲班治療老年動脈硬化性疾病接近2年，總的效果較好。對于該例患者，考慮缺血原因為受傷后遠端缺血時間過長導致微循環損害，故采用阿加曲班治療，以促進側支循環的建立，結果取得了較滿意的效果。對于阿加曲班的使用時間，本例患者用藥30 d后局部潰瘍接近愈合，繼續使用10 d以鞏固療效，無副反應發生。