引用本文： 鐘先榮. 腹腔鏡在膽瘺或腸瘺診治中的應用體會（附12例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(3): 361-363. doi: 10.7507/1007-9424.20140087 復制
膽瘺或腸瘺是腹部手術后的嚴重并發癥，對其的早期診斷有一定難度，且其給患者帶來極大的痛苦。腹腔鏡作為臨床微創診治手段，有助于明確膽瘺或腸瘺的診斷，并可作出相應處理[1]。廣西壯族自治區桂東人民醫院和廣西壯族自治區民族醫院2008年11月至2013年4月期間收治了12例膽瘺或腸瘺患者，均經腹腔鏡探查后明確診斷，且均在腹腔鏡下行再次置管引流、縫閉迷走膽管或腸瘺管等處理，取得了良好的療效，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組12例患者中，男9例，女3例；年齡15～60歲，平均43歲；均為手術后發生膽瘺或腸瘺的患者；在外院行手術后發生膽瘺或腸瘺而轉入廣西壯族自治區桂東人民醫院和廣西壯族自治區民族醫院治療者4例，在廣西壯族自治區桂東人民醫院和廣西壯族自治區民族醫院行首次手術者8例；首次手術后有8例患者放置了腹腔引流管。首次手術后的臨床表現為：8例放置了腹腔引流管者持續引流出膽汁液或白色膿樣液體（200～450 mL/d）；另4例無腹腔引流管者出現腹痛、發熱、黃疸及腹膜炎體征。12例探查前均行彩超和CT檢查，提示均有不同大小的腹部包塊或不同量的腹腔積液，再經腹腔鏡探查均確診為膽瘺和腸瘺。
1.2 手術方法
12例患者再次手術前均行彩超和CT檢查，均行3孔法腹腔鏡手術探查及針對性的處理。置鏡Trocar盡可能遠離原手術切口或有可能與腹腔產生粘連的部位，其余Trocar的放置位置視術中腹腔內病變而定，以便于操作；采用電凝和鈍性推拉相結合的方法，將腹腔內的粘連帶分離，吸凈腹腔內液體，探查明確膽瘺或腸瘺的具體部位和發生原因后，針對性地給予再次置管引流、縫閉迷走膽管或腸瘺管等處理。
1.3 結果
12例患者的病因均為手術后并發癥，經腹腔鏡探查后明確診斷：膽瘺7例，腸瘺5例。3例因肝癌行射頻消融治療后致肝組織壞死、肝內膽管破裂而發生膽瘺，給予腹腔鏡下沖洗腹腔后再次置腹腔引流管引流處理；2例行腹腔鏡膽囊切除術后因鈦夾脫落而發生膽瘺，于腹腔鏡下松解腸粘連，沖洗腹腔后縫閉膽囊管殘端，并置腹腔引流管引流；1例行左半肝切除手術后因瘺扎創面膽管斷端而發生膽瘺，對該例患者于腹腔鏡下松解腸粘連，沖洗腹腔后用鈦夾夾閉肝創面膽管斷端，并置腹腔引流管引流；1例行二次手術（膽道取石）時誤傷迷走膽管，但術中未發現而致術后發生膽瘺，對該例患者于腹腔鏡下松解腸粘連，沖洗腹腔后以鈦夾夾閉迷走膽管斷端，置腹腔引流管引流；3例行闌尾切除術后發生殘端瘺，于腹腔鏡下松解粘連、沖洗腹腔后，再次置腹腔引流管引流；1例為腸套疊、腸缺血壞死所致的吻合口漏，同樣于腹腔鏡下沖洗腹腔后，行再次置腹腔引流管引流；1例為結腸手術后營養不良導致的吻合口漏，于腹腔鏡下松解腸粘連，沖洗腹腔后再次置腹腔引流管引流。12例患者均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹手術患者，術后均康復出院，未再次發生并發癥。手術時間60～170 min、（90±19）min，住院時間3～7 d、（4±1）d，術中出血量20～150 mL、（70±12）mL。術后12例患者均獲訪，隨訪時間為1個月～5年，平均36個月，未發現膽瘺或腸瘺復發者。
2 討論
膽瘺或腸瘺是腹部手術后的嚴重并發癥，其發生原因較多，如解剖變異、局部的病理學改變、手術時機選擇不當、術者操作技能不熟練等[2-4]。對其的早期診斷有一定難度，雖然可以借助于血象檢測、彩超檢查、CT檢查等方法進行診斷，但仍有誤診的可能。本組留置有腹腔引流管的8例患者中，有4例于原腹腔引流管口引流出白色膿性液體，CT檢查結果提示腹腔內有大小不等的包塊，且有液性陰影，故再次手術前誤認為是術后（闌尾切除術和腸套疊松解術）并發腹腔膿腫，擬行腹腔鏡下膿腫清除及引流處理。但實際上經腹腔鏡探查發現，其確切原因為腹部手術后并發小腸與腹壁粘連，并形成包塊，腸瘺液自腹壁原引流管口流出。對該4例患者，筆者行腹腔鏡下腸粘連松解并行閉瘺處理，術后療效滿意。
雖然，隨著醫療技術水平的提高，腹部手術后膽瘺或腸瘺的發生率有所下降，但其一旦發生，會給患者帶來極大的痛苦甚至嚴重后果，可能導致水電解質混亂或感染性休克等。早期診斷和早期治療是膽瘺或腸瘺患者及腹部外科醫生迫切的追求。腹腔鏡作為微創技術的代表[5-7]，在腹部疾病的診斷中可達到83%～100%的準確率[8]，對于腹部疾病的診斷有著包括CT或核磁檢查在內的輔助性檢查所難以代替的價值。手術后并發膽瘺或腸瘺的患者往往由于首次手術的創傷打擊，機體的手術耐受性有所下降，傳統開腹手術探查將會加重對患者的創傷性打擊，故腹腔鏡更適用于再次手術探查。腹腔鏡探查作為一種侵入性檢查手段，同時需保證有一個理想的操作空間，故其應遵循如下適應證：①患者能耐受全身麻醉或二氧化碳氣腹的壓力；②腹腔粘連相對輕、易于分離，以保證有一定的操作空間[9]；③尚未并發嚴重腸梗阻；④腹腔污染輕，容易實現腹腔鏡下沖洗；⑤經保守治療1～2周而效果不佳者應及時行腹腔鏡探查。值得注意的是，由于腹部手術后容易導致腹腔粘連，故對于多次手術后產生的上述并發癥，常常難以應用腹腔鏡進行診治，此時需要借助于瘺道造影或直接開腹探查處理。
另一方面，膽瘺或腸瘺的發生及其處理是一脈相承的。臨床上報道較多的導致膽瘺的原因有：手術者的操作不規范及失誤、手術后拔除T管的時間過短等[10-11]。本組留置有腹腔引流管的8例患者中的另4例，經腹腔引流管引流出的液體量較多，行保守治療難以治愈。經腹腔鏡探查發現，其右上腹部網膜粘連包裹，局部組織水腫，觸之易出血，分離粘連組織過程中發現有綠色膽汁外溢，考慮系首次手術時膽（囊）管結扎線脫落、膽管未結扎或射頻消融傷及周圍肝表層膽管所致，故在腹腔鏡探查后做了相應處理，如再次置管引流[12-13]、縫閉迷走膽管等。腸瘺多發生于腸道重建的吻合口處，某些致腸道穿孔的疾病如克隆恩病、腸傷寒等也會引起腸瘺。有腹腔引流管且引流通暢的腸瘺患者可經造影檢查確診，CT或B超檢查也有助于診斷[14]，但亦會有部分患者漏診或誤診。本組5例腸瘺患者均借助于腹腔鏡探查得以確診。最終經腹腔鏡給予縫閉（小腸）腸瘺口或再次置管引流處理，以便增強腸瘺的自愈性[15]。
總之，對于首次手術后有可能并發膽瘺或腸瘺的診治，應用腹腔鏡探查并作出相應處理是可行的，其可以達到微創手術的目的，值得同道們借鑒。
膽瘺或腸瘺是腹部手術后的嚴重并發癥，對其的早期診斷有一定難度，且其給患者帶來極大的痛苦。腹腔鏡作為臨床微創診治手段，有助于明確膽瘺或腸瘺的診斷，并可作出相應處理[1]。廣西壯族自治區桂東人民醫院和廣西壯族自治區民族醫院2008年11月至2013年4月期間收治了12例膽瘺或腸瘺患者，均經腹腔鏡探查后明確診斷，且均在腹腔鏡下行再次置管引流、縫閉迷走膽管或腸瘺管等處理，取得了良好的療效，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組12例患者中，男9例，女3例；年齡15～60歲，平均43歲；均為手術后發生膽瘺或腸瘺的患者；在外院行手術后發生膽瘺或腸瘺而轉入廣西壯族自治區桂東人民醫院和廣西壯族自治區民族醫院治療者4例，在廣西壯族自治區桂東人民醫院和廣西壯族自治區民族醫院行首次手術者8例；首次手術后有8例患者放置了腹腔引流管。首次手術后的臨床表現為：8例放置了腹腔引流管者持續引流出膽汁液或白色膿樣液體（200～450 mL/d）；另4例無腹腔引流管者出現腹痛、發熱、黃疸及腹膜炎體征。12例探查前均行彩超和CT檢查，提示均有不同大小的腹部包塊或不同量的腹腔積液，再經腹腔鏡探查均確診為膽瘺和腸瘺。
1.2 手術方法
12例患者再次手術前均行彩超和CT檢查，均行3孔法腹腔鏡手術探查及針對性的處理。置鏡Trocar盡可能遠離原手術切口或有可能與腹腔產生粘連的部位，其余Trocar的放置位置視術中腹腔內病變而定，以便于操作；采用電凝和鈍性推拉相結合的方法，將腹腔內的粘連帶分離，吸凈腹腔內液體，探查明確膽瘺或腸瘺的具體部位和發生原因后，針對性地給予再次置管引流、縫閉迷走膽管或腸瘺管等處理。
1.3 結果
12例患者的病因均為手術后并發癥，經腹腔鏡探查后明確診斷：膽瘺7例，腸瘺5例。3例因肝癌行射頻消融治療后致肝組織壞死、肝內膽管破裂而發生膽瘺，給予腹腔鏡下沖洗腹腔后再次置腹腔引流管引流處理；2例行腹腔鏡膽囊切除術后因鈦夾脫落而發生膽瘺，于腹腔鏡下松解腸粘連，沖洗腹腔后縫閉膽囊管殘端，并置腹腔引流管引流；1例行左半肝切除手術后因瘺扎創面膽管斷端而發生膽瘺，對該例患者于腹腔鏡下松解腸粘連，沖洗腹腔后用鈦夾夾閉肝創面膽管斷端，并置腹腔引流管引流；1例行二次手術（膽道取石）時誤傷迷走膽管，但術中未發現而致術后發生膽瘺，對該例患者于腹腔鏡下松解腸粘連，沖洗腹腔后以鈦夾夾閉迷走膽管斷端，置腹腔引流管引流；3例行闌尾切除術后發生殘端瘺，于腹腔鏡下松解粘連、沖洗腹腔后，再次置腹腔引流管引流；1例為腸套疊、腸缺血壞死所致的吻合口漏，同樣于腹腔鏡下沖洗腹腔后，行再次置腹腔引流管引流；1例為結腸手術后營養不良導致的吻合口漏，于腹腔鏡下松解腸粘連，沖洗腹腔后再次置腹腔引流管引流。12例患者均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹手術患者，術后均康復出院，未再次發生并發癥。手術時間60～170 min、（90±19）min，住院時間3～7 d、（4±1）d，術中出血量20～150 mL、（70±12）mL。術后12例患者均獲訪，隨訪時間為1個月～5年，平均36個月，未發現膽瘺或腸瘺復發者。
2 討論
膽瘺或腸瘺是腹部手術后的嚴重并發癥，其發生原因較多，如解剖變異、局部的病理學改變、手術時機選擇不當、術者操作技能不熟練等[2-4]。對其的早期診斷有一定難度，雖然可以借助于血象檢測、彩超檢查、CT檢查等方法進行診斷，但仍有誤診的可能。本組留置有腹腔引流管的8例患者中，有4例于原腹腔引流管口引流出白色膿性液體，CT檢查結果提示腹腔內有大小不等的包塊，且有液性陰影，故再次手術前誤認為是術后（闌尾切除術和腸套疊松解術）并發腹腔膿腫，擬行腹腔鏡下膿腫清除及引流處理。但實際上經腹腔鏡探查發現，其確切原因為腹部手術后并發小腸與腹壁粘連，并形成包塊，腸瘺液自腹壁原引流管口流出。對該4例患者，筆者行腹腔鏡下腸粘連松解并行閉瘺處理，術后療效滿意。
雖然，隨著醫療技術水平的提高，腹部手術后膽瘺或腸瘺的發生率有所下降，但其一旦發生，會給患者帶來極大的痛苦甚至嚴重后果，可能導致水電解質混亂或感染性休克等。早期診斷和早期治療是膽瘺或腸瘺患者及腹部外科醫生迫切的追求。腹腔鏡作為微創技術的代表[5-7]，在腹部疾病的診斷中可達到83%～100%的準確率[8]，對于腹部疾病的診斷有著包括CT或核磁檢查在內的輔助性檢查所難以代替的價值。手術后并發膽瘺或腸瘺的患者往往由于首次手術的創傷打擊，機體的手術耐受性有所下降，傳統開腹手術探查將會加重對患者的創傷性打擊，故腹腔鏡更適用于再次手術探查。腹腔鏡探查作為一種侵入性檢查手段，同時需保證有一個理想的操作空間，故其應遵循如下適應證：①患者能耐受全身麻醉或二氧化碳氣腹的壓力；②腹腔粘連相對輕、易于分離，以保證有一定的操作空間[9]；③尚未并發嚴重腸梗阻；④腹腔污染輕，容易實現腹腔鏡下沖洗；⑤經保守治療1～2周而效果不佳者應及時行腹腔鏡探查。值得注意的是，由于腹部手術后容易導致腹腔粘連，故對于多次手術后產生的上述并發癥，常常難以應用腹腔鏡進行診治，此時需要借助于瘺道造影或直接開腹探查處理。
另一方面，膽瘺或腸瘺的發生及其處理是一脈相承的。臨床上報道較多的導致膽瘺的原因有：手術者的操作不規范及失誤、手術后拔除T管的時間過短等[10-11]。本組留置有腹腔引流管的8例患者中的另4例，經腹腔引流管引流出的液體量較多，行保守治療難以治愈。經腹腔鏡探查發現，其右上腹部網膜粘連包裹，局部組織水腫，觸之易出血，分離粘連組織過程中發現有綠色膽汁外溢，考慮系首次手術時膽（囊）管結扎線脫落、膽管未結扎或射頻消融傷及周圍肝表層膽管所致，故在腹腔鏡探查后做了相應處理，如再次置管引流[12-13]、縫閉迷走膽管等。腸瘺多發生于腸道重建的吻合口處，某些致腸道穿孔的疾病如克隆恩病、腸傷寒等也會引起腸瘺。有腹腔引流管且引流通暢的腸瘺患者可經造影檢查確診，CT或B超檢查也有助于診斷[14]，但亦會有部分患者漏診或誤診。本組5例腸瘺患者均借助于腹腔鏡探查得以確診。最終經腹腔鏡給予縫閉（小腸）腸瘺口或再次置管引流處理，以便增強腸瘺的自愈性[15]。
總之，對于首次手術后有可能并發膽瘺或腸瘺的診治，應用腹腔鏡探查并作出相應處理是可行的，其可以達到微創手術的目的，值得同道們借鑒。