近年來，隨著微創食管癌手術的普及，充氣式縱隔鏡食管癌切除術（inflatable video-assisted mediastinoscopic transhiatal esophagectomy，IVMTE）因創傷較小、圍手術期并發癥少、遠近期療效良好逐漸成為經胸入路的可替代方案之一。但目前開展IVMTE單位的手術方法及淋巴結清掃各異，影響IVMTE手術的規范化及進一步推廣。因此，本團隊在充分查閱國內外文獻的基礎上，提出聚焦IVMTE診療的專家共識，旨在為臨床醫生開展IVMTE提供參考，進一步推廣和提高我國IVMTE的規范化水平。
引用本文： 吳漢然, 柳常青, 解明然, 代表安徽省醫學會胸外科專業委員會, 安徽省臨床腫瘤學會胸部腫瘤外科專業委員會. 充氣式縱隔鏡食管癌切除術中國專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(10): 1367-1376. doi: 10.7507/1007-4848.202308007 復制
食管癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一[1]。2020年全球癌癥數據顯示：食管癌新增病例占惡性腫瘤總發病的3.1%，發病率位列第7位；同時死亡病例占惡性腫瘤總死亡的5.5%，總死亡率位居第6位[2]。我國食管癌發病率較高，且病理學類型主要為鱗狀細胞癌（鱗癌）[3]。雖然近年來食管癌的綜合治療取得一定效果，但總體預后仍較差，5年生存率不足40%[4]。目前對于可切除的食管癌患者，手術切除仍然是最主要治療方案[5-6]。
近年來隨著腔鏡技術的不斷進步和微創食管癌手術的廣泛開展。微創手術相對于傳統開胸手術在縮短術后康復時間，降低并發癥發生率方面具有明顯優勢[7]。縱隔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術不經胸腔入路，無需單肺通氣，避免了胸壁切口和術中對肺臟的擠壓，對心肺功能影響更小。此外該手術明顯減輕了術后疼痛，有利于患者咳嗽排痰和術后康復。因此成為經胸入路食管切除術的有益補充[8-9]。1990年Buess和Becker[10]首先提出通過縱隔鏡行食管癌切除手術，2001年Ikeda等[11]在縱隔鏡的基礎上提出使用二氧化碳制造縱隔氣腫來擴大間隙，進一步改良了縱隔鏡食管癌切除術（video‐assisted mediastinoscopic transhiatal esophagectomy，VMTE）。此后不斷改良，2015年Fujiwara等[12]提出充氣式縱隔鏡食管癌切除術（inflatable video-assisted mediastinoscopic transhiatal esophagectomy combined with laparoscopy，IVMTE），使得該手術方式發展成熟并在全球范圍內推廣。但IVMTE存在一定難度，對手術器械有一定要求，縱隔鏡下能否清晰顯露解剖結構以及徹底清掃淋巴結目前仍存在一定爭議[13]。
基于上述現狀，安徽省醫學會胸外科專業委員會和安徽省臨床腫瘤學會胸部腫瘤外科專業委員會組織胸外科、麻醉科及營養科專家進行討論。根據目前臨床研究證據，參考最新國際指南和共識，聚焦IVMTE的外科相關問題，包括術前檢查與評估、IVMTE的適應證和禁忌證、手術方式、圍手術期效果、遠期效果和康復進行討論。運用The Grading of Recommenditions Assessment，Development and Evaluation（GRADE）系統方法學制定手冊，經專家確定臨床問題及結局指標，制定文獻納入與排除標準，制定文獻檢索策略，進行文獻研究。我們檢索PubMed、Web of Science數據庫以及中國知網期刊全文數據庫等2000—2023年相關文獻和研究資料，檢索關鍵詞包括：食管腫瘤、充氣縱隔鏡、食管癌切除、手術、指南、專家共識、麻醉、并發癥、快速康復、Esophageal neoplasms、 inflatable video-assisted mediastinoscopy、mediastinoscopic esophagectomy、esophagectomy、surgery、guideline、expert consensus、enhanced recovery after surgery、ERAS等。通過臨床研究文獻的系統評價，最終運用GRADE系統進行證據質量評價。然后運用GRADE決策網格，經過德爾菲法問卷調查及專家共識會議，最終確定指南推薦的推薦等級。選取其中證據級別較高、研究內容契合臨床實踐的文獻，結合臨床經驗制定本共識。
1 本共識使用的推薦級別
（1）1A級：基于嚴謹的Meta分析和（或）隨機對照試驗結果等高水平研究證據，專家組一致同意；（2）1B級：基于上述高水平研究證據，專家組基本達成一致；（3）2A級：基于較低水平研究證據，專家組一致同意；（4）2B級：基于較低水平研究證據，專家組基本達成一致；（5）3級：專家組提出相關建議，但仍存在一定分歧，可能因高水平研究證據的出現而完善或改變。
2 術前檢查與評估
2.1 胃鏡+活檢病理
胃鏡+活檢病理是診斷食管癌的金標準[14]，近年來內鏡技術在原本單一的普通白光內鏡基礎上，發展出了色素內鏡、電子增強技術、放大內鏡、超細經鼻內鏡、共聚焦激光顯微內鏡和超聲內鏡等，使食管癌的檢出率和診斷率明顯提升[15]。胃鏡可探查無明顯癥狀、早期食管癌，準確評估病灶的位置、大小，活檢病灶進行病理診斷。另外，對于病灶局限于黏膜層的早期食管癌，還可行內鏡治療如內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）等手術切除。
推薦意見1：對于擬行IVMTE的食管癌患者，推薦常規行胃鏡+活檢病理檢查（1B）。
2.2 頸部+胸部+上腹部增強CT
胸部增強CT是評估食管癌術前分期的最有效的影像學方法，可以評估腫瘤的位置、與周邊組織的關系、腫瘤外侵程度及淋巴結情況。同時，CT可以評估肺部有無轉移病灶和患者術前肺氣腫、肺大皰情況。雖然早期食管癌的CT影像學特征不明顯，但對中晚期食管癌的影像診斷優勢明顯，具有分辨率高、耗時短等優勢，是臨床分期的主要依據。頸部增強CT雖然敏感度和特異度不如頸部彩色超聲（彩超）[16-17]，但對于上段食管病灶和右喉返神經處淋巴結的評估較B超更加準確[18]。在評估上腹部淋巴結情況中，增強CT明顯優于腹腔彩超[19]。
推薦意見2：對于擬行IVMTE的食管癌患者，推薦常規行頸部+胸部+上腹部增強CT掃描（2A）。
2.3 磁共振成像檢查
磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查對人體軟組織具有高分辨率且無電離輻射，在食管癌的術前精準TNM分期方面較其他影像學檢查具有明顯優勢。Yamada等[20]發現，MRI可以清晰顯示和區分正常食管壁的8層組織結構，從而得到食管癌的精準分期。因受呼吸運動、吞咽動作、食管自身平滑肌運動等昌盛的運動偽影的影響，MRI在食管癌的臨床應用中較少。近年來隨著MRI技術及硬件的發展，食管MRI檢查得到普及[21]。在T分期方面，MRI圖像上T1～2期的食管腫瘤組織周邊呈完整的環狀中低信號影，T3期食管腫瘤組織周邊環狀中低信號中斷甚至消失，T4期食管腫瘤周邊組織結構受侵，脂肪間隙模糊或消失[22]。在N分期方面，MRI可通過短時間反轉恢復序列結合快速自旋回波序列中類別的信號強度與正常食管信號強度的比值來區分轉移淋巴結[23]，也可以通過MRI的彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）及表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）序列對淋巴結的性質進一步區分[24]。在M分期方面，因MRI較正電子發射斷層-X線計算機斷層掃描（PET-CT）具有無創、無輻射、價格低等優勢，特別是MRI的全身背景抑制彌散加權成像（diffusion weighted whole body imaging with back-ground body signal suppression，DWIBS）序列結合常規序列MRI掃描的轉移瘤的檢出率較高[25]，且DWIBS在識別腦和骨的轉移病灶方面敏感度超過PET-CT[26]。雖然MRI在食管癌的術前TNM評估中具有重要價值，但因其費用高于CT等檢查、部分醫院相關食管癌檢查序列不全、部分臨床醫生對MRI在食管癌檢查方面的優勢不夠了解等原因，目前食管MRI術前評估在國內尚未普及。隨著MRI新設備、新技術、新造影劑的應用，特別是高場強MRI的普及，MRI在食管癌的診療中將占據重要地位。
推薦意見3：對于碘對比劑禁忌的食管癌患者或者增強CT難以明確診斷時，建議進一步行MRI檢查（2B）。
2.4 頸部+腹部彩超
頸部淋巴結是食管癌較為常見的淋巴轉移部位，術前準確評估頸部淋巴結情況對食管癌患者分期非常重要。謝瑜娟等[27]通過對107例食管癌患者頸部淋巴結的術前彩超與術后病理進行對照后發現，頸部彩超診斷食管癌頸部淋巴結的準確性、特異度和靈敏度分別為89.72%、93.9%和76%，認為頸部彩超對食管癌的術前評估有重要價值。左磊等[28]比較了60例食管癌的術前頸部彩超參數和術后病理，并通過logistic回歸分析和繪制受試者工作特征曲線評估，認為術前頸部彩超在食管癌三野淋巴結清掃中具有較好的評估效率。
腹部彩超在食管癌術前淋巴結轉移評估中，特別是肝臟病灶的發現特異性較好，但對胃小彎及腹膜后淋巴結的敏感性和特異性不如腹部增強CT[19]。
推薦意見4：對于擬行IVMTE的食管癌患者，推薦常規行頸部淋巴結彩超（2A）和腹部彩超（2B）。
2.5 上消化道造影
上消化道造影檢查是食管癌術前評估的一種重要檢查手段，可以對病灶的長度、位置、分型和胃的形態有效評估，也是食管癌診斷的主要手段之一。相比于胸腹部CT，上消化道造影檢查對早期病變的篩查更加敏感，可清晰顯示出病灶區域的黏膜及管腔內改變的情況，且具有操作方便簡單、無痛、無創、費用低、接受度高等優勢。但它對腫瘤和周邊組織的侵犯轉移的評估不如CT。對于早期食管癌，上消化道造影的影像學特征可表現為黏膜粗糙或紊亂，常需要結合胃鏡及活檢病理結果進一步診斷。
推薦意見5：對于擬行IVMTE的食管癌患者，推薦行PET-CT進行術前評估（2B）。
2.6 PET-CT
PET-CT可以用于食管癌患者的全身評估和術前分期，是目前評估遠處轉移的標準[29]。PET-CT檢測遠處轉移瘤可以使20%食管癌初診患者避免不必要的手術[30]。
2.7 血液檢驗
首先，食管癌患者術前均應行血常規、血生化、凝血功能、免疫組化檢測[31]。另外食管癌特異性腫瘤標志物的檢測對食管癌的輔助診斷和術后復查隨訪有一定的價值。目前臨床常見的食管癌特異性腫瘤標志物主要有：糖鏈糖蛋白（TAP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）、鱗癌抗原（SCC）、糖類抗原724（CA724）以及血管內皮生長因子（VEGF）等，這些腫瘤標志物單項檢測的靈敏度和特異度均不太高，但聯合檢測的準確性明顯升高[32-33]。選擇靈敏度和特異度互補的腫瘤標志物組成最佳組合，可提高食管癌診斷率，而具體哪幾種指標的組合效果最佳需要更多的研究來進一步論證。
推薦意見6：對于擬行IVMTE的食管癌患者，推薦行血常規、血生化、凝血功能、免疫組化檢測（2A）和腫瘤標志物的聯合監測（2B）。
3 IVMTE適應證與禁忌證
《食管癌診療規范（2018年版）》[34]對于病變長度>3 cm、寬度>3/4管徑、侵及黏膜下層的早期食管癌（T1N0M0）患者，建議行外科手術治療。2019年版《NCCN食管癌及食管胃結合部癌指南》[35]建議T1bN0食管癌患者行外科手術切除。2020年《中國臨床腫瘤學會食管癌診療指南》[36]建議臨床診斷T1b～2N0的胸段食管癌首選外科手術治療。目前早期食管癌的外科手術方式主要有：傳統經胸或經胸腹聯合食管癌切除術、胸腹腔鏡聯合食管癌切除術、食管拔脫術和IVMTE。傳統經胸或經胸腹腔聯合食管癌切除術手術創傷較大，術后并發癥發生率高；胸腔鏡食管癌切除術較傳統開放手術創傷小，術后并發癥仍偏多；食管拔脫術盲目性較大，易引起出血、胸導管損傷和喉返神經損傷[37]。IVMTE避免了單肺通氣以及胸部創傷，較胸腔鏡食管癌手術的創傷更小，對于不能耐受經胸入路或經胸手術困難的食管癌患者，可選IVMTE。其絕對適應證[38-40]包括：（1）高齡；（2）既往因胸部手術或胸膜炎、陳舊性肺結核導致的重度胸腔粘連；（3）肺氣腫（第1秒用力呼氣容積占預計值百分比<70%，肺活量占預計值<80%[40]）；（4）術前組織病理學檢查確診為食管癌，術前評估可R0切除；（5）cT1bN0M0。相對適應證為中期食管癌：cT2～3N0M0期，術前評估無淋巴結轉移。IVMTE禁忌證[38-39]包括：（1）術前未取得明確的病理學診斷；（2）嚴重器官功能障礙；（3）合并其他臟器的腫瘤如肺部、胃部等，擬同期手術；（4）考慮到縱隔鏡有限的操作空間，影響暴露和游離的應謹慎選擇[13，41]。
推薦意見7：IVMTE的適應證為cT1b～T3N0M0（2B），且術前評估可R0切除（2A）。
推薦意見8：IVMTE的禁忌證包括：（1）術前未明確診斷（2A）；（2）嚴重器官功能障礙（2A）；（3）合并其他臟器的腫瘤如肺部、胃部等，擬同期手術（2A）。
4 手術方式
在縱隔鏡應用于食管癌手術初期，受器械和技術限制，無法有效暴露縱隔的解剖結構，只能完成食管游離和淋巴結采樣，無法徹底清掃淋巴結[11]。經過器械改良和縱隔充氣的改進，目前IVMTE可以完成食管的游離、左右喉返神經的暴露、胸導管的暴露和結扎處理、淋巴結采樣和淋巴結清掃[37]。IVMTE手術的主要步驟包括：（1）頸部操作：患者取平臥位，采用單腔氣管導管行雙肺通氣全身麻醉。取左側頸部切口，切開頸闊肌，沿頸前肌內側暴露胸鎖乳突肌。游離頸段食管，清掃左側喉返神經旁淋巴結。將切口保護套嵌入頸部切口，封閉間隙。以二氧化碳（6～10 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）充氣形成封閉的縱隔操作空間[37-38]。（2）經頸縱隔操作：以馬里蘭鉗或超聲刀進行食管解剖，使用牽開器用于牽拉動脈和食管。在主動脈弓上方沿左側食管壁剝離食管及左側喉返神經旁淋巴結，使之與主動脈弓分離。將淋巴結從氣管壁游離并推擠至氣管支氣管交界水平，然后在奇靜脈弓上方游離食管氣管韌帶。整塊清掃左側喉返神經旁淋巴結、食管旁、氣管支氣管旁和隆突下淋巴結。最后經右側頸部切口直視下清掃右側喉返神經旁淋巴結。所有術中淋巴結均送術中冰凍了解有無轉移，如術中發現淋巴結轉移，則需中轉為常規胸腔鏡手術，行根治性三野淋巴結清掃。（3）腹部操作：以二氧化碳（8～10 mm Hg）建立氣腹[37-38]，以馬里蘭鉗或超聲刀完成胃大小彎和腹段食管的游離，用hem-o-lock結扎胃左血管后離斷。在游離胃的過程中注意保護網膜右動脈，并清掃腹腔淋巴結。打開膈肌裂孔后，游離胸下段食管直至完全貫通縱隔。再取上腹正中輔助小切口，將胃拖出腹腔制作管胃。（4）頸部吻合：經左頸部切口橫斷頸段食管，制作管狀胃并提升至頸部吻合。
目前全國有多家單位開展IVMTE，手術方式的差別主要在手術切口、手術方法和手術器械的選擇[12,42]，主要有常規馬里蘭鉗+食管拉鉤模式、改良頸部雙切口模式、改良切口保護套模式、改良胸腔鏡器械模式和華西模式。Fujiwara等[12]在右側頸部增加切口用于在直視下清掃右側喉返神經旁淋巴結；Daiko等[42]通過增加右側頸部切口，提出雙側縱隔鏡輔助經膈肌裂孔腹腔鏡食管癌根治術；柳常青等[37]利用切口保護套和手套制作頸部縱隔密閉充氣空間，并使用常規胸腔鏡器械和超聲刀開展IVMTE，避免了特殊器械的限制，使多數中心具備了開展IVMTE的條件。宋尚岐等[39]以左側頸部切口為主要操作路徑，取右側頸部微小切口為輔助路徑，采取了與Daiko等[42]不同的手術切口和手術入路，降低了手術難度和減少喉返神經損傷，并將該方法命名為華西模式。
對于IVMTE的淋巴結切除，多數中心采用淋巴結采樣結合術中冰凍法，對于冰凍提示淋巴結轉移的患者，需要更換為常規微創食管癌手術進一步行三野淋巴結清掃。對早期食管癌患者，淋巴結采樣可以達到與淋巴結清掃同樣的遠期療效，且在減少近期并發癥方面更具優勢[43]。柳常青等[37]報道了54例接受IVMTE的cT1N0M0食管癌患者，認為IVMTE在清掃左喉返神經旁淋巴結、上段食管旁淋巴結、隆突下淋巴結、中段食管旁淋巴結、下段食管旁淋巴結、膈上淋巴結方面與胸腔鏡手術無明顯差異，但在右喉返神經旁淋巴結清掃方面不具有優勢。對所有IVMTE的采樣淋巴結行術中冰凍檢查，均未發現陽性淋巴結。黃志寧等[38]采用傾向性評分匹配法研究了269例食管癌患者的臨床資料后認為，IVMTE可達到與胸腔鏡切除手術相同的腫瘤學切除范圍。
推薦意見9： 對于早期食管癌患者（cT1bN0M0），推薦術中行淋巴結采樣，并對采樣淋巴結行術中冰凍檢查。如發現淋巴結轉移，需行根治性淋巴結清掃術（2A）。
推薦意見10：對于IVMTE，推薦麻醉方式為單腔氣管插管全身麻醉（2A）。體位采用仰臥位（2A）。先行頸部操作沿胸鎖乳突肌入路游離頸段食管，利用專用切口保護套或常規切口保護套聯合手套制作頸部密閉空間（2A）。經頸縱隔鏡游離食管采用馬里蘭鉗（2A）或超聲刀（2B）。再行腹腔鏡下胃的游離和腹腔淋巴結清掃，打開膈肌裂孔后，經腹腔鏡膈肌裂孔繼續游離胸下段食管，直至貫通縱隔（2A）。最后，經左頸部切口橫斷頸段食管，制作管狀胃并提升至頸部食管吻合（2A）。
推薦意見11：對于IVMTE，縱隔充氣二氧化碳壓力推薦為6～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），腹腔充氣二氧化碳壓力推薦為8～10 mm Hg（2A）。
推薦意見12：對于IVMTE，術中需對左側喉返神經旁淋巴結、食管旁、氣管支氣管旁、隆突下和右側喉返神經旁淋巴結進行采樣（2A）。所有術中采樣淋巴結均送術中冰凍了解有無轉移，如術中發現淋巴結轉移，則需中轉為常規胸腔鏡手術，行根治性三野淋巴結清掃（2A）。
5 近期效果
IVMTE較胸腔鏡食管癌手術的創傷更小，無需單肺通氣，術后胸、腹腔可免置引流管，在手術時間、圍手術期并發癥和術后生活質量方面具有一定優勢。Wang 等[44]報道一項關于IVMTE的前瞻性研究，對比分析了30例行IVMTE和30例行微創McKeown食管癌切除術患者的臨床資料和近期生活質量，認為相對于微創McKeown組，IVMTE的近期結果中手術時間、術中出血量、術后引流量均較短或低，圍手術期并發癥明顯減少，并且在術后生活質量方面優勢明顯。雖然IVMTE在近期結果方面特別是淋巴結清掃和喉返神經保護方面仍存在一定爭議，但隨著IVMTE的不斷推廣和臨床經驗和技術的不斷積累，IVMTE正逐漸發展成合適條件下取代經胸入路的理想手術方式。
5.1 手術時間
IVMTE無需變換體位，避免了胸部切口及單肺通氣，甚至可同步開展縱隔和腹部手術，明顯縮短手術時間、麻醉時間和機械通氣時間[45]。目前多數文獻[37-39, 46-47]報道的IVMTE在手術時間方面較胸腔鏡食管癌更具優勢。
推薦意見13： 相對于胸腹腔鏡聯合食管癌手術，IVMTE縮短了手術時間、麻醉時間和機械通氣時間（2A）。
5.2 圍手術期并發癥
5.2.1 肺部并發癥
相對于胸腹腔鏡聯合食管癌手術，IVMTE避免了胸部切口、單肺通氣和術中因暴露需要對肺臟的擠壓，同時因IVMTE的手術時間、麻醉時間和機械通氣時間均相對縮短，肺部相關并發癥發生率也有所降低。Tandon 等[48]發現，胸腔鏡下長時間單肺通氣和肺萎陷可直接導致急性呼吸窘迫綜合征和嚴重的氧化應激反應。目前多數文獻[37-38, 47]報道IVMTE的肺部感染、肺不張、術后胸腔積液等并發癥發生率低于胸腹腔鏡聯合食管癌手術，也有學者[49-50]認為IVMTE患者術后出現胸腔積液尤其是左側積液較為常見，并建議術中切開左側縱隔胸膜并經食管裂孔留置引流管。
推薦意見14：IVMTE圍手術期肺部并發癥發生率較胸腹腔鏡聯合食管癌手術低（2A）。
5.2.2 喉返神經損傷
喉返神經損傷是食管癌手術最常見的嚴重并發癥，造成喉返神經損傷的主要原因有：術中清掃淋巴結時因解剖不清直接誤傷喉返神經、對喉返神經骨骼化引起損傷、術中使用能量器械對神經造成熱損傷和術中器械壓迫主動脈弓區域導致的喉返神經損傷。出現喉返神經損傷的患者常因聲音嘶啞、咳嗽排痰較差，發生誤吸而引起肺部感染。IVMTE可以完成左喉返神經的暴露和左喉返神經旁淋巴結的清掃，但因切口位于左頸部，且手術操作空間相對狹小，容易發生左喉返神經的壓迫、牽拉和能量器械的熱損傷。Jin等[41]分析49例行微創食管癌手術的患者資料，研究結果顯示：縱隔鏡組患者術后出現聲音嘶啞概率顯著高于胸腔鏡組。Sasaki等[46]回顧性分析72例接受微創食管癌手術患者的臨床資料發現，縱隔鏡組喉返神經損傷發生率同樣較胸腔鏡組高。黃志寧等[38]報道了47例改良IVMTE，同期傾向性評分匹配了38例McKeown食管癌手術患者，結果顯示兩組喉返神經損傷發生率差異無統計學意義。由于IVMTE手術空間有限，因暴露需要術中對主動脈弓區域的擠壓是導致IVMTE術后喉返神經損傷的最常見原因。
鑒于上述結果，多數學者認同IVMTE的喉返神經發生率偏高。同時，各中心對減少IVMTE中的喉返神經損傷進行探索和改良。Komatsu等[51]推薦使用術中神經監測識別喉返神經，通過實時反饋，讓外科醫師及時調整操作，避免壓迫、拖拽、熱損傷、缺血等造成的神經損傷。Kitagawa等[52]的研究結果顯示：縱隔狹小的食管癌患者術后出現聲音嘶啞概率較高，胸骨?椎體距離<45 mm是影響術后聲音嘶啞的獨立危險因素。Daiko等[42]通過改變手術順序，最后清掃左側喉返神經旁淋巴結，減少手術器械臂與喉返神經的直接碰撞，利用周圍脂肪組織保護喉返神經，從而使喉返神經麻痹發生率由63%下降至13%。Liu等[53]認為術中對喉返神經骨骼化易造成損傷，建議術中應盡量減少對喉返神經骨骼化處理。
推薦意見15：IVMTE易發生喉返神經損傷（2A），推薦使用術中喉返神經監測（2B），建議術中減少對喉返神經骨骼化處理（2B）和對主動脈弓區域擠壓（2A）。
5.2.3 出血
IVMTE因手術創傷較小，術中出血量相對更少[44-47]。但受限于空間狹小，在行IVMTE時處理血管要盡量確切，一旦發生出血對視野影響較大，甚至導致手術失敗。一般術中出血可通過紗布填塞壓迫止血或使用超聲刀、馬里蘭鉗對血管進行凝閉止血。如嘗試止血效果不佳，需及時中轉胸腔鏡或開胸手術，避免大出血危及生命[53]。
推薦意見16：IVMTE術中出血相對較少，術中處理血管要確切凝閉。如發生術中出血且嘗試止血效果不佳時，應及時中轉胸腔鏡手術或開胸手術（2A）。
5.2.4 胸導管損傷
胸導管最常見的損傷位置為第5胸椎水平，胸導管在此處穿過椎體前方中線。文獻[53]報道的IVMTE術中胸導管損傷發生率較低，偶見損傷變異的胸導管分支。術中明顯損傷時可見乳糜樣液體，如發現胸導管損傷或可疑損傷，可在損傷處上下以hem-o-lock結扎處理。術前高油脂飲食可以在術中清晰顯示其走行，降低損傷概率。
推薦意見17：IVMTE的胸導管損傷發生率較低，如術中發現或懷疑胸導管損傷，可在損傷部位上下端以hem-o-lock結扎處理（2B）。
5.2.5 吻合口瘺
吻合口瘺是食管癌手術最常見的并發癥之一。目前，IVMTE的回顧性研究中，有文獻[46-47, 54]報道IVMTE與胸腔鏡手術的吻合口瘺發生率無明顯差異，也有學者[55]認為IVMTE明顯增加了吻合口瘺的發生率。Shi等[45]開展的一項前瞻性、多中心、開放隨機對照試驗納入200例食管癌患者，胸腔鏡組和縱隔鏡組各100例，結果顯示：胸腔鏡組和縱隔鏡組患者吻合口瘺發生率分別為16%和11%，兩組差異無統計學意義（P=0.408）。雖然目前對于IVMTE的吻合口瘺仍存在一定爭議，但已開展多項研究探索進一步減少IVMTE吻合口瘺的方法。Wu等[56]通過對IVMTE的學習曲線研究發現，完成IVMTE學習曲線后可進一步降低吻合口瘺等并發癥的發生率。Hu等[55]報道通過改良套入吻合的方式可以進一步降低吻合口瘺的發生率。
5.3 淋巴結清掃
縱隔鏡食管癌手術的淋巴結清掃一直是臨床爭論的焦點。為提高TNM分期的準確性和更好的遠期預后，目前指南[57]均提倡徹底清掃淋巴結。而IVMTE曾因淋巴結清掃不徹底而僅應用于縱隔淋巴結活檢和不能耐受單肺通氣的早期（N0期）患者。隨著近年手術方法不斷改進，目前IVMTE可完成T2～3期食管腫瘤的游離和淋巴結清掃。有學者[45-47]認為：對比胸腔鏡下淋巴結清掃，縱隔鏡下淋巴結清掃的站數和個數均較少。柳常青等[37]認為IVMTE在清掃左喉返神經旁淋巴結、上段食管旁淋巴結、隆突下淋巴結、中段食管旁淋巴結、下段食管旁淋巴結、膈上淋巴結方面與胸腔鏡手術無明顯差異，但在右喉返神經旁淋巴結清掃方面不具有優勢。黃志寧等[38]認為IVMTE可達到與胸腔鏡相同的腫瘤學切除范圍。Davakis 等[58]發現IVMTE的淋巴結清掃范圍逐漸與胸腔鏡相當，并且在清掃左側喉返神經旁淋巴結方面體現出優勢。
NCCN指南[59]建議：對于未行新輔助放化療而直接行食管切除術患者，應該清掃≥15枚淋巴結，以獲得足夠的淋巴結分期。而目前文獻[42, 44-45]報道的IVMTE，雖然淋巴結清掃站數及個數較胸腔鏡組少，但均滿足指南要求。而針對縱隔鏡對右喉返神經旁淋巴結清掃不足的情況，Tokairin等[60]在左側頸部單切口縱隔鏡的基礎上，增加右側頸部切口，不但可以提高右側喉返神經旁淋巴結清掃效率，還可以繞開主動脈弓的遮擋，更垂直地觀察到主動脈弓下至左側氣管支氣管淋巴結。同時，增加了牽拉的器械，對氣管向腹側的牽引也利于淋巴結顯露，有助于進行徹底的淋巴結清掃。對于左側單切口下不能切除的左側氣管支氣管旁淋巴結也能有效清掃[61]。
推薦意見18：對于IVMTE，淋巴結清掃的站數和個數應達到指南要求（2A），推薦增加右側頸部切口進行IVMTE（2A）。
6 遠期結果
因IVMTE目前尚處于探索階段，近期結果已有大量文獻[46-47]報道，而關于遠期預后文獻報道相對較少。Sasaki等[46]比較分析72例行微創食管癌切除術患者的資料后發現，胸腔鏡組和縱隔鏡組的中位生存時間差異無統計學意義；兩組患者總生存率差異也無統計學意義。Chen等[47]開展的一項胸腔鏡對比縱隔鏡的傾向性評分匹配研究結果顯示：胸腔鏡組和縱隔鏡組患者的無復發生存率差異無統計學意義（82.4% vs. 86.3%，P=0.63）。
推薦意見19：IVMTE可達到胸腔鏡食管癌手術相同的遠期預后（2A）。
7 康復
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的基本理念是以患者為中心的外科主導的多學科團隊協作，主要包括麻醉、護理、營養和心理等學科，其主要目的是促進患者康復，最大限度減少因手術創傷而引起的圍手術期應激反應，是為進一步維護食管癌患者生理功能而采取的臨床策略[62]。目前ERAS在食管癌外科領域已經取得了突破性的進展[63]，并在全國普及和推廣，在減少術后并發癥、縮短住院時間、促進術后恢復及提高術后生活質量等方面的療效已被大多數胸外科醫師認可[63-65]。ERAS在IVMTE圍手術期的臨床措施包括：（1）圍手術期對接受IVMTE的食管癌患者進行疼痛評估并制定個體化的鎮痛方案，避免患者術后因疼痛而影響呼吸功能和術后咳嗽排痰，從而進一步減少術后肺部并發癥[66]；（2）IVMTE術中操作時要貫徹微創和損傷控制理念，在不影響手術安全情況下應盡量減小切口和避免切口處肌肉的橫斷。同時，術中要盡可能避免對手術區域的重要結構如胸導管、血管、神經、氣管和肺臟的損傷；（3）在病情允許情況下，提倡術后早期下床活動，避免術后血栓的發生，同時促進腸道早期通氣，緩解術后因腸內營養而導致的腹脹等不適；（4）如病情特殊術后確需使用呼吸機輔助呼吸或入住ICU，應盡可能縮短呼吸機使用時間和住ICU時間，降低術后肺部感染發生率，盡早促進患者心理康復。
推薦意見20：IVMTE圍手術期建議采用ERAS（2A）。
8 結語
本共識是國內第一個聚焦于IVMTE的專家共識。IVMTE因更加微創、對心肺功能影響更小、術后并發癥更少，近年來成為食管外科的研究熱點。多數學者關注于IVMTE淋巴結清掃，對IVMTE的適應證、圍手術期結果和遠期預后了解不足，且因受制于前期特制器械和特定分期患者，導致IVMTE在全國的推廣和普及不足。因近年IVMTE手術入路和方法不斷改進，IVMTE手術適應證、禁忌證和淋巴結清掃較開展初期已取得巨大成效。但因各中心開展IVMTE有所差異，目前國內仍無IVMTE相關共識。我們在充分檢索文獻的基礎上，組織國內相關專家進行充分討論并制定本共識，期望為開展IVMTE的中心提供臨床決策依據、規范的手術和淋巴結清掃方法，最終為IVMTE食管癌患者提供同質化的臨床療效。本研究對目前研究文獻報道相對較少、專家組討論爭議較大或難以形成共識的內容，以附錄形式附于最后，希望能為后續研究提供方向。
需要聲明的是，本共識是基于目前可檢索到的文獻資料以及參與討論的專家所掌握的循證醫學證據制定，僅供臨床醫護人員參考應用，不作為任何醫療糾紛及訴訟的法律依據。
利益沖突：無。
特邀顧問（按姓氏拼音排序）：陳海泉（復旦大學附屬腫瘤醫院），陳克能（北京大學腫瘤醫院），林鵬（中山大學腫瘤防治中心），徐美青（中國科學技術大學附屬第一醫院）
執筆：吳漢然（中國科學技術大學附屬第一醫院）、柳常青（中國科學技術大學附屬第一醫院）
討論和審稿專家（按姓氏拼音排序）：
巴玉峰（河南省腫瘤醫院）、卜梁（廈門大學附屬翔安醫院）、曹冠亞（阜陽市第二人民醫院）、曹煒（安徽醫科大學第二附屬醫院）、陳保富（臺州市中心醫院）、陳晨（中南大學湘雅二醫院）、陳劍（安慶市立醫院）、陳建樂（南通大學附屬醫院）、陳鵬程（浙江省人民醫院）、陳少斌（汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院）、陳彤宇（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院）、陳文樹（福建省立醫院）、陳勇兵（蘇州大學附屬第二醫院）、陳永連（新鄉醫學院第一附屬醫院）、陳周苗（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、貢會源（蚌埠醫學院第一附屬醫院）、郭旭峰（上海市胸科醫院）、何正富（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、胡潤磊（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、胡楊（四川大學華西醫院）、黃憲平（溫州醫科大學附屬第二醫院）、康寧寧（安徽醫科大學第一附屬醫院）、李向楠（鄭州大學第一附屬醫院）、李學兆（南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院）、李亞東（南京醫科大學第二附屬醫院）、劉金石（浙江省腫瘤醫院）、馬駿（山西省人民醫院）、毛張凡（武漢大學人民醫院）、梅新宇（中國科學技術大學附屬第一醫院）、潘華光（安徽醫科大學第一附屬醫院）、錢如林（河南省胸科醫院）、任自學（中國科學技術大學附屬第一醫院）、邵豐（南京市胸科醫院）、孫海波（河南省腫瘤醫院）、孫效輝（中國科學技術大學附屬第一醫院）、田界勇（中國科學技術大學附屬第一醫院）、王保明（安徽省胸科醫院）、王建軍（河南省人民醫院）、王君（中國科學技術大學附屬第一醫院）、王康武（蚌埠醫學院第一附屬醫院）、王勝（中國科學技術大學附屬第一醫院）、韋海濤（河南大學淮河醫院）、翁賢武（浙江大學醫學院附屬第四醫院）、翁鳶（江南大學附屬醫院）、吳顯寧（中國科學技術大學附屬第一醫院）、夏宏偉（復旦大學附屬中山醫院青浦分院）、肖平（四川省腫瘤醫院）、謝德耀（溫州醫科大學附屬第一醫院）、謝絢（中山大學孫逸仙紀念醫院）、徐東（皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院）、許詠冬（復旦大學附屬浦東醫院）、楊弘（中山大學腫瘤防治中心）、楊鯤鵬（鄭州大學第二附屬醫院）、葉敏華（浙江省臺州醫院）、葉芃（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、葉清（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、易俊（東部戰區總醫院）、郁琿（江蘇大學附屬醫院）、詹必成（安慶市立醫院）、張安慶（中國科學技術大學附屬第一醫院）、張彬彬（河南省胸科醫院）、張國飛（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、張瑾（中國科學技術大學附屬第一醫院）、張雷（蚌埠醫學院第一附屬醫院）、趙軍（蘇州大學附屬第一醫院）、趙永紅（上海市第六人民醫院）、鄭斌（福建醫科大學附屬協和醫院）、周曉（安徽醫科大學第二附屬醫院）、朱峰（安徽省胸科醫院）、朱少金（皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院）、祝鑫海（浙江醫院）
附錄
以下為目前存在爭議，臨床研究開展不足或者尚未開展的內容，尚處于探索中，希望為以后臨床研究的開展和共識的書寫提供方向和目標。（1）對于術中冰凍提示存在淋巴結轉移的早期食管癌患者，是否可以根據轉移淋巴結的位置決定是否行頸部淋巴結清掃？（2）基于目前IVMTE的淋巴結清掃能力的提升，輔助右側頸部小切口可以達到與胸腔鏡食管癌手術相同的腫瘤學切除。對于術前評估T2～3N0～1M0的食管癌患者，是否可以常規開展IVMTE？（3）多數中心目前IVMTE采用單腔氣管插管，基于快速康復理念，喉罩免插管手術在胸外科已有報道，隨著縱隔鏡手術的成熟，手術時間的進一步縮短，是否可以將喉罩免插管技術應用于IVMTE中？（4）對于淋巴結的術前評估，是否需要將PET-CT作為術前常規檢查？
食管癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一[1]。2020年全球癌癥數據顯示：食管癌新增病例占惡性腫瘤總發病的3.1%，發病率位列第7位；同時死亡病例占惡性腫瘤總死亡的5.5%，總死亡率位居第6位[2]。我國食管癌發病率較高，且病理學類型主要為鱗狀細胞癌（鱗癌）[3]。雖然近年來食管癌的綜合治療取得一定效果，但總體預后仍較差，5年生存率不足40%[4]。目前對于可切除的食管癌患者，手術切除仍然是最主要治療方案[5-6]。
近年來隨著腔鏡技術的不斷進步和微創食管癌手術的廣泛開展。微創手術相對于傳統開胸手術在縮短術后康復時間，降低并發癥發生率方面具有明顯優勢[7]。縱隔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術不經胸腔入路，無需單肺通氣，避免了胸壁切口和術中對肺臟的擠壓，對心肺功能影響更小。此外該手術明顯減輕了術后疼痛，有利于患者咳嗽排痰和術后康復。因此成為經胸入路食管切除術的有益補充[8-9]。1990年Buess和Becker[10]首先提出通過縱隔鏡行食管癌切除手術，2001年Ikeda等[11]在縱隔鏡的基礎上提出使用二氧化碳制造縱隔氣腫來擴大間隙，進一步改良了縱隔鏡食管癌切除術（video‐assisted mediastinoscopic transhiatal esophagectomy，VMTE）。此后不斷改良，2015年Fujiwara等[12]提出充氣式縱隔鏡食管癌切除術（inflatable video-assisted mediastinoscopic transhiatal esophagectomy combined with laparoscopy，IVMTE），使得該手術方式發展成熟并在全球范圍內推廣。但IVMTE存在一定難度，對手術器械有一定要求，縱隔鏡下能否清晰顯露解剖結構以及徹底清掃淋巴結目前仍存在一定爭議[13]。
基于上述現狀，安徽省醫學會胸外科專業委員會和安徽省臨床腫瘤學會胸部腫瘤外科專業委員會組織胸外科、麻醉科及營養科專家進行討論。根據目前臨床研究證據，參考最新國際指南和共識，聚焦IVMTE的外科相關問題，包括術前檢查與評估、IVMTE的適應證和禁忌證、手術方式、圍手術期效果、遠期效果和康復進行討論。運用The Grading of Recommenditions Assessment，Development and Evaluation（GRADE）系統方法學制定手冊，經專家確定臨床問題及結局指標，制定文獻納入與排除標準，制定文獻檢索策略，進行文獻研究。我們檢索PubMed、Web of Science數據庫以及中國知網期刊全文數據庫等2000—2023年相關文獻和研究資料，檢索關鍵詞包括：食管腫瘤、充氣縱隔鏡、食管癌切除、手術、指南、專家共識、麻醉、并發癥、快速康復、Esophageal neoplasms、 inflatable video-assisted mediastinoscopy、mediastinoscopic esophagectomy、esophagectomy、surgery、guideline、expert consensus、enhanced recovery after surgery、ERAS等。通過臨床研究文獻的系統評價，最終運用GRADE系統進行證據質量評價。然后運用GRADE決策網格，經過德爾菲法問卷調查及專家共識會議，最終確定指南推薦的推薦等級。選取其中證據級別較高、研究內容契合臨床實踐的文獻，結合臨床經驗制定本共識。
1 本共識使用的推薦級別
（1）1A級：基于嚴謹的Meta分析和（或）隨機對照試驗結果等高水平研究證據，專家組一致同意；（2）1B級：基于上述高水平研究證據，專家組基本達成一致；（3）2A級：基于較低水平研究證據，專家組一致同意；（4）2B級：基于較低水平研究證據，專家組基本達成一致；（5）3級：專家組提出相關建議，但仍存在一定分歧，可能因高水平研究證據的出現而完善或改變。
2 術前檢查與評估
2.1 胃鏡+活檢病理
胃鏡+活檢病理是診斷食管癌的金標準[14]，近年來內鏡技術在原本單一的普通白光內鏡基礎上，發展出了色素內鏡、電子增強技術、放大內鏡、超細經鼻內鏡、共聚焦激光顯微內鏡和超聲內鏡等，使食管癌的檢出率和診斷率明顯提升[15]。胃鏡可探查無明顯癥狀、早期食管癌，準確評估病灶的位置、大小，活檢病灶進行病理診斷。另外，對于病灶局限于黏膜層的早期食管癌，還可行內鏡治療如內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）等手術切除。
推薦意見1：對于擬行IVMTE的食管癌患者，推薦常規行胃鏡+活檢病理檢查（1B）。
2.2 頸部+胸部+上腹部增強CT
胸部增強CT是評估食管癌術前分期的最有效的影像學方法，可以評估腫瘤的位置、與周邊組織的關系、腫瘤外侵程度及淋巴結情況。同時，CT可以評估肺部有無轉移病灶和患者術前肺氣腫、肺大皰情況。雖然早期食管癌的CT影像學特征不明顯，但對中晚期食管癌的影像診斷優勢明顯，具有分辨率高、耗時短等優勢，是臨床分期的主要依據。頸部增強CT雖然敏感度和特異度不如頸部彩色超聲（彩超）[16-17]，但對于上段食管病灶和右喉返神經處淋巴結的評估較B超更加準確[18]。在評估上腹部淋巴結情況中，增強CT明顯優于腹腔彩超[19]。
推薦意見2：對于擬行IVMTE的食管癌患者，推薦常規行頸部+胸部+上腹部增強CT掃描（2A）。
2.3 磁共振成像檢查
磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查對人體軟組織具有高分辨率且無電離輻射，在食管癌的術前精準TNM分期方面較其他影像學檢查具有明顯優勢。Yamada等[20]發現，MRI可以清晰顯示和區分正常食管壁的8層組織結構，從而得到食管癌的精準分期。因受呼吸運動、吞咽動作、食管自身平滑肌運動等昌盛的運動偽影的影響，MRI在食管癌的臨床應用中較少。近年來隨著MRI技術及硬件的發展，食管MRI檢查得到普及[21]。在T分期方面，MRI圖像上T1～2期的食管腫瘤組織周邊呈完整的環狀中低信號影，T3期食管腫瘤組織周邊環狀中低信號中斷甚至消失，T4期食管腫瘤周邊組織結構受侵，脂肪間隙模糊或消失[22]。在N分期方面，MRI可通過短時間反轉恢復序列結合快速自旋回波序列中類別的信號強度與正常食管信號強度的比值來區分轉移淋巴結[23]，也可以通過MRI的彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）及表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）序列對淋巴結的性質進一步區分[24]。在M分期方面，因MRI較正電子發射斷層-X線計算機斷層掃描（PET-CT）具有無創、無輻射、價格低等優勢，特別是MRI的全身背景抑制彌散加權成像（diffusion weighted whole body imaging with back-ground body signal suppression，DWIBS）序列結合常規序列MRI掃描的轉移瘤的檢出率較高[25]，且DWIBS在識別腦和骨的轉移病灶方面敏感度超過PET-CT[26]。雖然MRI在食管癌的術前TNM評估中具有重要價值，但因其費用高于CT等檢查、部分醫院相關食管癌檢查序列不全、部分臨床醫生對MRI在食管癌檢查方面的優勢不夠了解等原因，目前食管MRI術前評估在國內尚未普及。隨著MRI新設備、新技術、新造影劑的應用，特別是高場強MRI的普及，MRI在食管癌的診療中將占據重要地位。
推薦意見3：對于碘對比劑禁忌的食管癌患者或者增強CT難以明確診斷時，建議進一步行MRI檢查（2B）。
2.4 頸部+腹部彩超
頸部淋巴結是食管癌較為常見的淋巴轉移部位，術前準確評估頸部淋巴結情況對食管癌患者分期非常重要。謝瑜娟等[27]通過對107例食管癌患者頸部淋巴結的術前彩超與術后病理進行對照后發現，頸部彩超診斷食管癌頸部淋巴結的準確性、特異度和靈敏度分別為89.72%、93.9%和76%，認為頸部彩超對食管癌的術前評估有重要價值。左磊等[28]比較了60例食管癌的術前頸部彩超參數和術后病理，并通過logistic回歸分析和繪制受試者工作特征曲線評估，認為術前頸部彩超在食管癌三野淋巴結清掃中具有較好的評估效率。
腹部彩超在食管癌術前淋巴結轉移評估中，特別是肝臟病灶的發現特異性較好，但對胃小彎及腹膜后淋巴結的敏感性和特異性不如腹部增強CT[19]。
推薦意見4：對于擬行IVMTE的食管癌患者，推薦常規行頸部淋巴結彩超（2A）和腹部彩超（2B）。
2.5 上消化道造影
上消化道造影檢查是食管癌術前評估的一種重要檢查手段，可以對病灶的長度、位置、分型和胃的形態有效評估，也是食管癌診斷的主要手段之一。相比于胸腹部CT，上消化道造影檢查對早期病變的篩查更加敏感，可清晰顯示出病灶區域的黏膜及管腔內改變的情況，且具有操作方便簡單、無痛、無創、費用低、接受度高等優勢。但它對腫瘤和周邊組織的侵犯轉移的評估不如CT。對于早期食管癌，上消化道造影的影像學特征可表現為黏膜粗糙或紊亂，常需要結合胃鏡及活檢病理結果進一步診斷。
推薦意見5：對于擬行IVMTE的食管癌患者，推薦行PET-CT進行術前評估（2B）。
2.6 PET-CT
PET-CT可以用于食管癌患者的全身評估和術前分期，是目前評估遠處轉移的標準[29]。PET-CT檢測遠處轉移瘤可以使20%食管癌初診患者避免不必要的手術[30]。
2.7 血液檢驗
首先，食管癌患者術前均應行血常規、血生化、凝血功能、免疫組化檢測[31]。另外食管癌特異性腫瘤標志物的檢測對食管癌的輔助診斷和術后復查隨訪有一定的價值。目前臨床常見的食管癌特異性腫瘤標志物主要有：糖鏈糖蛋白（TAP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）、鱗癌抗原（SCC）、糖類抗原724（CA724）以及血管內皮生長因子（VEGF）等，這些腫瘤標志物單項檢測的靈敏度和特異度均不太高，但聯合檢測的準確性明顯升高[32-33]。選擇靈敏度和特異度互補的腫瘤標志物組成最佳組合，可提高食管癌診斷率，而具體哪幾種指標的組合效果最佳需要更多的研究來進一步論證。
推薦意見6：對于擬行IVMTE的食管癌患者，推薦行血常規、血生化、凝血功能、免疫組化檢測（2A）和腫瘤標志物的聯合監測（2B）。
3 IVMTE適應證與禁忌證
《食管癌診療規范（2018年版）》[34]對于病變長度>3 cm、寬度>3/4管徑、侵及黏膜下層的早期食管癌（T1N0M0）患者，建議行外科手術治療。2019年版《NCCN食管癌及食管胃結合部癌指南》[35]建議T1bN0食管癌患者行外科手術切除。2020年《中國臨床腫瘤學會食管癌診療指南》[36]建議臨床診斷T1b～2N0的胸段食管癌首選外科手術治療。目前早期食管癌的外科手術方式主要有：傳統經胸或經胸腹聯合食管癌切除術、胸腹腔鏡聯合食管癌切除術、食管拔脫術和IVMTE。傳統經胸或經胸腹腔聯合食管癌切除術手術創傷較大，術后并發癥發生率高；胸腔鏡食管癌切除術較傳統開放手術創傷小，術后并發癥仍偏多；食管拔脫術盲目性較大，易引起出血、胸導管損傷和喉返神經損傷[37]。IVMTE避免了單肺通氣以及胸部創傷，較胸腔鏡食管癌手術的創傷更小，對于不能耐受經胸入路或經胸手術困難的食管癌患者，可選IVMTE。其絕對適應證[38-40]包括：（1）高齡；（2）既往因胸部手術或胸膜炎、陳舊性肺結核導致的重度胸腔粘連；（3）肺氣腫（第1秒用力呼氣容積占預計值百分比<70%，肺活量占預計值<80%[40]）；（4）術前組織病理學檢查確診為食管癌，術前評估可R0切除；（5）cT1bN0M0。相對適應證為中期食管癌：cT2～3N0M0期，術前評估無淋巴結轉移。IVMTE禁忌證[38-39]包括：（1）術前未取得明確的病理學診斷；（2）嚴重器官功能障礙；（3）合并其他臟器的腫瘤如肺部、胃部等，擬同期手術；（4）考慮到縱隔鏡有限的操作空間，影響暴露和游離的應謹慎選擇[13，41]。
推薦意見7：IVMTE的適應證為cT1b～T3N0M0（2B），且術前評估可R0切除（2A）。
推薦意見8：IVMTE的禁忌證包括：（1）術前未明確診斷（2A）；（2）嚴重器官功能障礙（2A）；（3）合并其他臟器的腫瘤如肺部、胃部等，擬同期手術（2A）。
4 手術方式
在縱隔鏡應用于食管癌手術初期，受器械和技術限制，無法有效暴露縱隔的解剖結構，只能完成食管游離和淋巴結采樣，無法徹底清掃淋巴結[11]。經過器械改良和縱隔充氣的改進，目前IVMTE可以完成食管的游離、左右喉返神經的暴露、胸導管的暴露和結扎處理、淋巴結采樣和淋巴結清掃[37]。IVMTE手術的主要步驟包括：（1）頸部操作：患者取平臥位，采用單腔氣管導管行雙肺通氣全身麻醉。取左側頸部切口，切開頸闊肌，沿頸前肌內側暴露胸鎖乳突肌。游離頸段食管，清掃左側喉返神經旁淋巴結。將切口保護套嵌入頸部切口，封閉間隙。以二氧化碳（6～10 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）充氣形成封閉的縱隔操作空間[37-38]。（2）經頸縱隔操作：以馬里蘭鉗或超聲刀進行食管解剖，使用牽開器用于牽拉動脈和食管。在主動脈弓上方沿左側食管壁剝離食管及左側喉返神經旁淋巴結，使之與主動脈弓分離。將淋巴結從氣管壁游離并推擠至氣管支氣管交界水平，然后在奇靜脈弓上方游離食管氣管韌帶。整塊清掃左側喉返神經旁淋巴結、食管旁、氣管支氣管旁和隆突下淋巴結。最后經右側頸部切口直視下清掃右側喉返神經旁淋巴結。所有術中淋巴結均送術中冰凍了解有無轉移，如術中發現淋巴結轉移，則需中轉為常規胸腔鏡手術，行根治性三野淋巴結清掃。（3）腹部操作：以二氧化碳（8～10 mm Hg）建立氣腹[37-38]，以馬里蘭鉗或超聲刀完成胃大小彎和腹段食管的游離，用hem-o-lock結扎胃左血管后離斷。在游離胃的過程中注意保護網膜右動脈，并清掃腹腔淋巴結。打開膈肌裂孔后，游離胸下段食管直至完全貫通縱隔。再取上腹正中輔助小切口，將胃拖出腹腔制作管胃。（4）頸部吻合：經左頸部切口橫斷頸段食管，制作管狀胃并提升至頸部吻合。
目前全國有多家單位開展IVMTE，手術方式的差別主要在手術切口、手術方法和手術器械的選擇[12,42]，主要有常規馬里蘭鉗+食管拉鉤模式、改良頸部雙切口模式、改良切口保護套模式、改良胸腔鏡器械模式和華西模式。Fujiwara等[12]在右側頸部增加切口用于在直視下清掃右側喉返神經旁淋巴結；Daiko等[42]通過增加右側頸部切口，提出雙側縱隔鏡輔助經膈肌裂孔腹腔鏡食管癌根治術；柳常青等[37]利用切口保護套和手套制作頸部縱隔密閉充氣空間，并使用常規胸腔鏡器械和超聲刀開展IVMTE，避免了特殊器械的限制，使多數中心具備了開展IVMTE的條件。宋尚岐等[39]以左側頸部切口為主要操作路徑，取右側頸部微小切口為輔助路徑，采取了與Daiko等[42]不同的手術切口和手術入路，降低了手術難度和減少喉返神經損傷，并將該方法命名為華西模式。
對于IVMTE的淋巴結切除，多數中心采用淋巴結采樣結合術中冰凍法，對于冰凍提示淋巴結轉移的患者，需要更換為常規微創食管癌手術進一步行三野淋巴結清掃。對早期食管癌患者，淋巴結采樣可以達到與淋巴結清掃同樣的遠期療效，且在減少近期并發癥方面更具優勢[43]。柳常青等[37]報道了54例接受IVMTE的cT1N0M0食管癌患者，認為IVMTE在清掃左喉返神經旁淋巴結、上段食管旁淋巴結、隆突下淋巴結、中段食管旁淋巴結、下段食管旁淋巴結、膈上淋巴結方面與胸腔鏡手術無明顯差異，但在右喉返神經旁淋巴結清掃方面不具有優勢。對所有IVMTE的采樣淋巴結行術中冰凍檢查，均未發現陽性淋巴結。黃志寧等[38]采用傾向性評分匹配法研究了269例食管癌患者的臨床資料后認為，IVMTE可達到與胸腔鏡切除手術相同的腫瘤學切除范圍。
推薦意見9： 對于早期食管癌患者（cT1bN0M0），推薦術中行淋巴結采樣，并對采樣淋巴結行術中冰凍檢查。如發現淋巴結轉移，需行根治性淋巴結清掃術（2A）。
推薦意見10：對于IVMTE，推薦麻醉方式為單腔氣管插管全身麻醉（2A）。體位采用仰臥位（2A）。先行頸部操作沿胸鎖乳突肌入路游離頸段食管，利用專用切口保護套或常規切口保護套聯合手套制作頸部密閉空間（2A）。經頸縱隔鏡游離食管采用馬里蘭鉗（2A）或超聲刀（2B）。再行腹腔鏡下胃的游離和腹腔淋巴結清掃，打開膈肌裂孔后，經腹腔鏡膈肌裂孔繼續游離胸下段食管，直至貫通縱隔（2A）。最后，經左頸部切口橫斷頸段食管，制作管狀胃并提升至頸部食管吻合（2A）。
推薦意見11：對于IVMTE，縱隔充氣二氧化碳壓力推薦為6～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），腹腔充氣二氧化碳壓力推薦為8～10 mm Hg（2A）。
推薦意見12：對于IVMTE，術中需對左側喉返神經旁淋巴結、食管旁、氣管支氣管旁、隆突下和右側喉返神經旁淋巴結進行采樣（2A）。所有術中采樣淋巴結均送術中冰凍了解有無轉移，如術中發現淋巴結轉移，則需中轉為常規胸腔鏡手術，行根治性三野淋巴結清掃（2A）。
5 近期效果
IVMTE較胸腔鏡食管癌手術的創傷更小，無需單肺通氣，術后胸、腹腔可免置引流管，在手術時間、圍手術期并發癥和術后生活質量方面具有一定優勢。Wang 等[44]報道一項關于IVMTE的前瞻性研究，對比分析了30例行IVMTE和30例行微創McKeown食管癌切除術患者的臨床資料和近期生活質量，認為相對于微創McKeown組，IVMTE的近期結果中手術時間、術中出血量、術后引流量均較短或低，圍手術期并發癥明顯減少，并且在術后生活質量方面優勢明顯。雖然IVMTE在近期結果方面特別是淋巴結清掃和喉返神經保護方面仍存在一定爭議，但隨著IVMTE的不斷推廣和臨床經驗和技術的不斷積累，IVMTE正逐漸發展成合適條件下取代經胸入路的理想手術方式。
5.1 手術時間
IVMTE無需變換體位，避免了胸部切口及單肺通氣，甚至可同步開展縱隔和腹部手術，明顯縮短手術時間、麻醉時間和機械通氣時間[45]。目前多數文獻[37-39, 46-47]報道的IVMTE在手術時間方面較胸腔鏡食管癌更具優勢。
推薦意見13： 相對于胸腹腔鏡聯合食管癌手術，IVMTE縮短了手術時間、麻醉時間和機械通氣時間（2A）。
5.2 圍手術期并發癥
5.2.1 肺部并發癥
相對于胸腹腔鏡聯合食管癌手術，IVMTE避免了胸部切口、單肺通氣和術中因暴露需要對肺臟的擠壓，同時因IVMTE的手術時間、麻醉時間和機械通氣時間均相對縮短，肺部相關并發癥發生率也有所降低。Tandon 等[48]發現，胸腔鏡下長時間單肺通氣和肺萎陷可直接導致急性呼吸窘迫綜合征和嚴重的氧化應激反應。目前多數文獻[37-38, 47]報道IVMTE的肺部感染、肺不張、術后胸腔積液等并發癥發生率低于胸腹腔鏡聯合食管癌手術，也有學者[49-50]認為IVMTE患者術后出現胸腔積液尤其是左側積液較為常見，并建議術中切開左側縱隔胸膜并經食管裂孔留置引流管。
推薦意見14：IVMTE圍手術期肺部并發癥發生率較胸腹腔鏡聯合食管癌手術低（2A）。
5.2.2 喉返神經損傷
喉返神經損傷是食管癌手術最常見的嚴重并發癥，造成喉返神經損傷的主要原因有：術中清掃淋巴結時因解剖不清直接誤傷喉返神經、對喉返神經骨骼化引起損傷、術中使用能量器械對神經造成熱損傷和術中器械壓迫主動脈弓區域導致的喉返神經損傷。出現喉返神經損傷的患者常因聲音嘶啞、咳嗽排痰較差，發生誤吸而引起肺部感染。IVMTE可以完成左喉返神經的暴露和左喉返神經旁淋巴結的清掃，但因切口位于左頸部，且手術操作空間相對狹小，容易發生左喉返神經的壓迫、牽拉和能量器械的熱損傷。Jin等[41]分析49例行微創食管癌手術的患者資料，研究結果顯示：縱隔鏡組患者術后出現聲音嘶啞概率顯著高于胸腔鏡組。Sasaki等[46]回顧性分析72例接受微創食管癌手術患者的臨床資料發現，縱隔鏡組喉返神經損傷發生率同樣較胸腔鏡組高。黃志寧等[38]報道了47例改良IVMTE，同期傾向性評分匹配了38例McKeown食管癌手術患者，結果顯示兩組喉返神經損傷發生率差異無統計學意義。由于IVMTE手術空間有限，因暴露需要術中對主動脈弓區域的擠壓是導致IVMTE術后喉返神經損傷的最常見原因。
鑒于上述結果，多數學者認同IVMTE的喉返神經發生率偏高。同時，各中心對減少IVMTE中的喉返神經損傷進行探索和改良。Komatsu等[51]推薦使用術中神經監測識別喉返神經，通過實時反饋，讓外科醫師及時調整操作，避免壓迫、拖拽、熱損傷、缺血等造成的神經損傷。Kitagawa等[52]的研究結果顯示：縱隔狹小的食管癌患者術后出現聲音嘶啞概率較高，胸骨?椎體距離<45 mm是影響術后聲音嘶啞的獨立危險因素。Daiko等[42]通過改變手術順序，最后清掃左側喉返神經旁淋巴結，減少手術器械臂與喉返神經的直接碰撞，利用周圍脂肪組織保護喉返神經，從而使喉返神經麻痹發生率由63%下降至13%。Liu等[53]認為術中對喉返神經骨骼化易造成損傷，建議術中應盡量減少對喉返神經骨骼化處理。
推薦意見15：IVMTE易發生喉返神經損傷（2A），推薦使用術中喉返神經監測（2B），建議術中減少對喉返神經骨骼化處理（2B）和對主動脈弓區域擠壓（2A）。
5.2.3 出血
IVMTE因手術創傷較小，術中出血量相對更少[44-47]。但受限于空間狹小，在行IVMTE時處理血管要盡量確切，一旦發生出血對視野影響較大，甚至導致手術失敗。一般術中出血可通過紗布填塞壓迫止血或使用超聲刀、馬里蘭鉗對血管進行凝閉止血。如嘗試止血效果不佳，需及時中轉胸腔鏡或開胸手術，避免大出血危及生命[53]。
推薦意見16：IVMTE術中出血相對較少，術中處理血管要確切凝閉。如發生術中出血且嘗試止血效果不佳時，應及時中轉胸腔鏡手術或開胸手術（2A）。
5.2.4 胸導管損傷
胸導管最常見的損傷位置為第5胸椎水平，胸導管在此處穿過椎體前方中線。文獻[53]報道的IVMTE術中胸導管損傷發生率較低，偶見損傷變異的胸導管分支。術中明顯損傷時可見乳糜樣液體，如發現胸導管損傷或可疑損傷，可在損傷處上下以hem-o-lock結扎處理。術前高油脂飲食可以在術中清晰顯示其走行，降低損傷概率。
推薦意見17：IVMTE的胸導管損傷發生率較低，如術中發現或懷疑胸導管損傷，可在損傷部位上下端以hem-o-lock結扎處理（2B）。
5.2.5 吻合口瘺
吻合口瘺是食管癌手術最常見的并發癥之一。目前，IVMTE的回顧性研究中，有文獻[46-47, 54]報道IVMTE與胸腔鏡手術的吻合口瘺發生率無明顯差異，也有學者[55]認為IVMTE明顯增加了吻合口瘺的發生率。Shi等[45]開展的一項前瞻性、多中心、開放隨機對照試驗納入200例食管癌患者，胸腔鏡組和縱隔鏡組各100例，結果顯示：胸腔鏡組和縱隔鏡組患者吻合口瘺發生率分別為16%和11%，兩組差異無統計學意義（P=0.408）。雖然目前對于IVMTE的吻合口瘺仍存在一定爭議，但已開展多項研究探索進一步減少IVMTE吻合口瘺的方法。Wu等[56]通過對IVMTE的學習曲線研究發現，完成IVMTE學習曲線后可進一步降低吻合口瘺等并發癥的發生率。Hu等[55]報道通過改良套入吻合的方式可以進一步降低吻合口瘺的發生率。
5.3 淋巴結清掃
縱隔鏡食管癌手術的淋巴結清掃一直是臨床爭論的焦點。為提高TNM分期的準確性和更好的遠期預后，目前指南[57]均提倡徹底清掃淋巴結。而IVMTE曾因淋巴結清掃不徹底而僅應用于縱隔淋巴結活檢和不能耐受單肺通氣的早期（N0期）患者。隨著近年手術方法不斷改進，目前IVMTE可完成T2～3期食管腫瘤的游離和淋巴結清掃。有學者[45-47]認為：對比胸腔鏡下淋巴結清掃，縱隔鏡下淋巴結清掃的站數和個數均較少。柳常青等[37]認為IVMTE在清掃左喉返神經旁淋巴結、上段食管旁淋巴結、隆突下淋巴結、中段食管旁淋巴結、下段食管旁淋巴結、膈上淋巴結方面與胸腔鏡手術無明顯差異，但在右喉返神經旁淋巴結清掃方面不具有優勢。黃志寧等[38]認為IVMTE可達到與胸腔鏡相同的腫瘤學切除范圍。Davakis 等[58]發現IVMTE的淋巴結清掃范圍逐漸與胸腔鏡相當，并且在清掃左側喉返神經旁淋巴結方面體現出優勢。
NCCN指南[59]建議：對于未行新輔助放化療而直接行食管切除術患者，應該清掃≥15枚淋巴結，以獲得足夠的淋巴結分期。而目前文獻[42, 44-45]報道的IVMTE，雖然淋巴結清掃站數及個數較胸腔鏡組少，但均滿足指南要求。而針對縱隔鏡對右喉返神經旁淋巴結清掃不足的情況，Tokairin等[60]在左側頸部單切口縱隔鏡的基礎上，增加右側頸部切口，不但可以提高右側喉返神經旁淋巴結清掃效率，還可以繞開主動脈弓的遮擋，更垂直地觀察到主動脈弓下至左側氣管支氣管淋巴結。同時，增加了牽拉的器械，對氣管向腹側的牽引也利于淋巴結顯露，有助于進行徹底的淋巴結清掃。對于左側單切口下不能切除的左側氣管支氣管旁淋巴結也能有效清掃[61]。
推薦意見18：對于IVMTE，淋巴結清掃的站數和個數應達到指南要求（2A），推薦增加右側頸部切口進行IVMTE（2A）。
6 遠期結果
因IVMTE目前尚處于探索階段，近期結果已有大量文獻[46-47]報道，而關于遠期預后文獻報道相對較少。Sasaki等[46]比較分析72例行微創食管癌切除術患者的資料后發現，胸腔鏡組和縱隔鏡組的中位生存時間差異無統計學意義；兩組患者總生存率差異也無統計學意義。Chen等[47]開展的一項胸腔鏡對比縱隔鏡的傾向性評分匹配研究結果顯示：胸腔鏡組和縱隔鏡組患者的無復發生存率差異無統計學意義（82.4% vs. 86.3%，P=0.63）。
推薦意見19：IVMTE可達到胸腔鏡食管癌手術相同的遠期預后（2A）。
7 康復
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的基本理念是以患者為中心的外科主導的多學科團隊協作，主要包括麻醉、護理、營養和心理等學科，其主要目的是促進患者康復，最大限度減少因手術創傷而引起的圍手術期應激反應，是為進一步維護食管癌患者生理功能而采取的臨床策略[62]。目前ERAS在食管癌外科領域已經取得了突破性的進展[63]，并在全國普及和推廣，在減少術后并發癥、縮短住院時間、促進術后恢復及提高術后生活質量等方面的療效已被大多數胸外科醫師認可[63-65]。ERAS在IVMTE圍手術期的臨床措施包括：（1）圍手術期對接受IVMTE的食管癌患者進行疼痛評估并制定個體化的鎮痛方案，避免患者術后因疼痛而影響呼吸功能和術后咳嗽排痰，從而進一步減少術后肺部并發癥[66]；（2）IVMTE術中操作時要貫徹微創和損傷控制理念，在不影響手術安全情況下應盡量減小切口和避免切口處肌肉的橫斷。同時，術中要盡可能避免對手術區域的重要結構如胸導管、血管、神經、氣管和肺臟的損傷；（3）在病情允許情況下，提倡術后早期下床活動，避免術后血栓的發生，同時促進腸道早期通氣，緩解術后因腸內營養而導致的腹脹等不適；（4）如病情特殊術后確需使用呼吸機輔助呼吸或入住ICU，應盡可能縮短呼吸機使用時間和住ICU時間，降低術后肺部感染發生率，盡早促進患者心理康復。
推薦意見20：IVMTE圍手術期建議采用ERAS（2A）。
8 結語
本共識是國內第一個聚焦于IVMTE的專家共識。IVMTE因更加微創、對心肺功能影響更小、術后并發癥更少，近年來成為食管外科的研究熱點。多數學者關注于IVMTE淋巴結清掃，對IVMTE的適應證、圍手術期結果和遠期預后了解不足，且因受制于前期特制器械和特定分期患者，導致IVMTE在全國的推廣和普及不足。因近年IVMTE手術入路和方法不斷改進，IVMTE手術適應證、禁忌證和淋巴結清掃較開展初期已取得巨大成效。但因各中心開展IVMTE有所差異，目前國內仍無IVMTE相關共識。我們在充分檢索文獻的基礎上，組織國內相關專家進行充分討論并制定本共識，期望為開展IVMTE的中心提供臨床決策依據、規范的手術和淋巴結清掃方法，最終為IVMTE食管癌患者提供同質化的臨床療效。本研究對目前研究文獻報道相對較少、專家組討論爭議較大或難以形成共識的內容，以附錄形式附于最后，希望能為后續研究提供方向。
需要聲明的是，本共識是基于目前可檢索到的文獻資料以及參與討論的專家所掌握的循證醫學證據制定，僅供臨床醫護人員參考應用，不作為任何醫療糾紛及訴訟的法律依據。
利益沖突：無。
特邀顧問（按姓氏拼音排序）：陳海泉（復旦大學附屬腫瘤醫院），陳克能（北京大學腫瘤醫院），林鵬（中山大學腫瘤防治中心），徐美青（中國科學技術大學附屬第一醫院）
執筆：吳漢然（中國科學技術大學附屬第一醫院）、柳常青（中國科學技術大學附屬第一醫院）
討論和審稿專家（按姓氏拼音排序）：
巴玉峰（河南省腫瘤醫院）、卜梁（廈門大學附屬翔安醫院）、曹冠亞（阜陽市第二人民醫院）、曹煒（安徽醫科大學第二附屬醫院）、陳保富（臺州市中心醫院）、陳晨（中南大學湘雅二醫院）、陳劍（安慶市立醫院）、陳建樂（南通大學附屬醫院）、陳鵬程（浙江省人民醫院）、陳少斌（汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院）、陳彤宇（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院）、陳文樹（福建省立醫院）、陳勇兵（蘇州大學附屬第二醫院）、陳永連（新鄉醫學院第一附屬醫院）、陳周苗（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、貢會源（蚌埠醫學院第一附屬醫院）、郭旭峰（上海市胸科醫院）、何正富（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、胡潤磊（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、胡楊（四川大學華西醫院）、黃憲平（溫州醫科大學附屬第二醫院）、康寧寧（安徽醫科大學第一附屬醫院）、李向楠（鄭州大學第一附屬醫院）、李學兆（南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院）、李亞東（南京醫科大學第二附屬醫院）、劉金石（浙江省腫瘤醫院）、馬駿（山西省人民醫院）、毛張凡（武漢大學人民醫院）、梅新宇（中國科學技術大學附屬第一醫院）、潘華光（安徽醫科大學第一附屬醫院）、錢如林（河南省胸科醫院）、任自學（中國科學技術大學附屬第一醫院）、邵豐（南京市胸科醫院）、孫海波（河南省腫瘤醫院）、孫效輝（中國科學技術大學附屬第一醫院）、田界勇（中國科學技術大學附屬第一醫院）、王保明（安徽省胸科醫院）、王建軍（河南省人民醫院）、王君（中國科學技術大學附屬第一醫院）、王康武（蚌埠醫學院第一附屬醫院）、王勝（中國科學技術大學附屬第一醫院）、韋海濤（河南大學淮河醫院）、翁賢武（浙江大學醫學院附屬第四醫院）、翁鳶（江南大學附屬醫院）、吳顯寧（中國科學技術大學附屬第一醫院）、夏宏偉（復旦大學附屬中山醫院青浦分院）、肖平（四川省腫瘤醫院）、謝德耀（溫州醫科大學附屬第一醫院）、謝絢（中山大學孫逸仙紀念醫院）、徐東（皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院）、許詠冬（復旦大學附屬浦東醫院）、楊弘（中山大學腫瘤防治中心）、楊鯤鵬（鄭州大學第二附屬醫院）、葉敏華（浙江省臺州醫院）、葉芃（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、葉清（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、易俊（東部戰區總醫院）、郁琿（江蘇大學附屬醫院）、詹必成（安慶市立醫院）、張安慶（中國科學技術大學附屬第一醫院）、張彬彬（河南省胸科醫院）、張國飛（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、張瑾（中國科學技術大學附屬第一醫院）、張雷（蚌埠醫學院第一附屬醫院）、趙軍（蘇州大學附屬第一醫院）、趙永紅（上海市第六人民醫院）、鄭斌（福建醫科大學附屬協和醫院）、周曉（安徽醫科大學第二附屬醫院）、朱峰（安徽省胸科醫院）、朱少金（皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院）、祝鑫海（浙江醫院）
附錄
以下為目前存在爭議，臨床研究開展不足或者尚未開展的內容，尚處于探索中，希望為以后臨床研究的開展和共識的書寫提供方向和目標。（1）對于術中冰凍提示存在淋巴結轉移的早期食管癌患者，是否可以根據轉移淋巴結的位置決定是否行頸部淋巴結清掃？（2）基于目前IVMTE的淋巴結清掃能力的提升，輔助右側頸部小切口可以達到與胸腔鏡食管癌手術相同的腫瘤學切除。對于術前評估T2～3N0～1M0的食管癌患者，是否可以常規開展IVMTE？（3）多數中心目前IVMTE采用單腔氣管插管，基于快速康復理念，喉罩免插管手術在胸外科已有報道，隨著縱隔鏡手術的成熟，手術時間的進一步縮短，是否可以將喉罩免插管技術應用于IVMTE中？（4）對于淋巴結的術前評估，是否需要將PET-CT作為術前常規檢查？