胸腔鏡二尖瓣置換術是目前微創心臟外科最常見的手術之一。但小瓣環、瓣環嚴重鈣化、后瓣葉或瓣下結構嚴重增厚、鈣化是胸腔鏡二尖瓣置換術的難點，處理不當易導致左室破裂或者患者-移植物失配。現報道廣東省人民醫院使用“煙囪”技術實施的1例胸腔鏡二尖瓣生物瓣置換術。患者為68歲女性，體重36 kg，因反復活動后胸悶、氣促就診，主要診斷為風濕性二尖瓣狹窄、心房顫動，術前經胸超聲心動圖提示左室舒張期末內徑為39 mm。手術效果滿意，術后2個月隨訪患者一般狀況良好，無不適癥狀。
二尖瓣置換手術是成人心臟外科最常見的手術之一，近年來，胸腔鏡下二尖瓣置換術以其創傷小、恢復快、美觀、住院時間短等優點迅速普及開來[1]。然而，由于腔鏡下手術視野固定、存在視覺盲區，并且微創器械在處理嚴重鈣化的組織時難度較高。值得注意的是，對于高齡、低體重、小左室或者存在瓣環鈣化、瓣下結構鈣化甚至同左室壁融合等不利解剖因素時，往往會極大程度地增加二尖瓣置換手術特別是腔鏡下操作的難度，患者面臨左室破裂的風險驟升[2-3]。此外，遇到小瓣環時如果植入瓣膜尺寸不足，術后易導致患者-移植物失匹配[4]。
在傳統的正中開胸二尖瓣置換術中，已有研究者成功使用煙囪（或襯裙）技術來解決這些問題[5–7]。然而，在微創胸腔鏡二尖瓣置換術中，還沒有類似的報道。我們在腔鏡二尖瓣置換術中采用了煙囪技術，以最大程度地平衡手術的安全性、有效性及微創性。
臨床資料 患者，女，68歲，身高146 cm，體重36 kg，體表面積1.20 m2，體重指數16.9 kg/m2，1年前因反復活動后心悸、氣促被診斷為風濕性重度二尖瓣狹窄、心房顫動。4個月前曾因腦梗接受過溶栓治療。本次入院后經胸心臟超聲提示二尖瓣瓣口面積為0.9 cm2，左室射血分數為59%，左室舒張期末內徑為39 mm，同時左心房擴大（47 mm），二尖瓣后瓣與乳頭肌鈣化并與左室后壁融合。
患者在本中心行胸腔鏡下二尖瓣置換術。術中采用平臥位并墊高右胸，全身麻醉后行雙腔氣管插管和經頸靜脈穿刺插入上腔靜脈插管，隨后經股動脈（15Fr）、股靜脈（24Fr）插管建立外周體外循環。手術通過在右側第4肋間腋前線及鎖骨中線間開胸約4 cm，并使用軟組織牽開器撐開，從而建立主操作孔。通過腋中線第4肋間切開1.5 cm并插入左室引流管和腔鏡及Chitwood阻斷鉗。灌注del-Nido心肌保護液。自房間溝切口進入左心房，自第3肋間胸骨旁穿刺置入微創心房拉鉤，完成暴露。先使用4/0 Prolene連續縫合閉合左心耳。隨后切除病變二尖瓣前瓣，保留后瓣。使用25 mm測瓣器（自制）恰好通過瓣口。沿二尖瓣瓣環使用帶墊片的2/0滌綸線間斷褥式縫合。之后選擇28 mm人工血管（Maquet）和25 mm生物瓣（佰仁思），使用4/0 Prolene將人工血管連續縫合固定在生物瓣縫合環上，裁剪人工血管，使其超過瓣腳約5 mm，從而完成帶瓣管道的制作。此后將瓣膜縫線依次穿過帶瓣管道，打結固定后即完成主要操作（圖1～2）。依次縫合心房切口、開放升主動脈，逐步撤離體外循環。術中經食管超聲提示瓣膜功能良好，二尖瓣前向血流速度1.2 m/s，無瓣周反流（圖3）。術中主動脈阻斷時間67 min，體外循環總時間105 min。
圖1
使用“煙囪”技術的胸腔鏡下二尖瓣置換術，間斷縫合植入帶瓣管道
圖2
植入后帶瓣管道后
圖3
術中經食管心臟超聲，可見瓣架位于左房內
a：三維成像；b：四腔心切面
患者術后16 h成功脫離呼吸機，術后第2 d自ICU轉出，術后第4 d順利出院。術后2個月隨訪患者一般情況良好，無特殊不適，經胸心臟超聲提示二尖瓣功能良好，瓣口血流速度1.4 m/s，左室射血分數56%，左室舒張期末內徑40 mm，紐約心臟協會心功能分級為Ⅰ級。
本研究經廣東省人民醫院倫理委員會審查并批準（XJS2022-114-01），并取得患者知情同意。
討論 “煙囪”技術的實質是將人工瓣膜植入于二尖瓣瓣環上方，將人工血管縫合于瓣環或鄰近瓣環的心房肌上，建立人工血管與自體二尖瓣環柔性連接。這樣做可以避免人工瓣膜與狹小或脆弱的自體二尖瓣環發生剛性接觸，從而最大限度地減少左室破裂的發生，以及植入瓣膜尺寸不足而導致的患者-移植物失配的情況。對于需要植入機械瓣的患者，可以使用修剪后的人工帶瓣管道進行植入。而對于植入生物瓣膜的情況，可以使用較生物瓣尺寸大5 mm的人工血管與生物瓣膜進行組裝，形成帶瓣管道后進行植入。“煙囪”技術在傳統的正中開胸二尖瓣置換術中的安全性和中長期效果已經得到驗證，但目前尚未有關于在胸腔鏡二尖瓣置換術中使用“煙囪”技術的報道。
在胸腔鏡二尖瓣置換術中，具體的操作過程有以下注意事項：
（1）縫合線選擇：在植入帶瓣管道時，使用2/0帶墊片的編織線進行間斷縫合比使用3/0 Prolene進行連續縫合更容易操作，特別是在左、右纖維三角處。由于帶瓣管道本身和主動脈竇的影響，采用連續縫合時進針的空間將非常有限。而在開胸手術中，從左纖維三角開始，逆時針方向采用3/0 Prolene進行連續縫合更加方便和快速。
（2）人工血管保留高度：如果人工血管保留過長，可能會導致瓣膜擺動，影響血流動力學的穩定性。同時，人工管道內的空間相當于左心室的死腔，可能對左室射血分數產生負面影響。因此，在理想情況下，人工血管的保留高度應接近人工瓣膜瓣架的最低點。當縫線自距人工血管邊緣約5 mm處穿出并打結固定后，瓣架與自體瓣環接觸但不會進入左心室內，這樣能最大限度地消除瓣膜擺動和人工管道死腔的負面影響。
總而言之，在胸腔鏡二尖瓣置換術中，對于高齡、低體重、小左室、瓣環或瓣下結構鈣化甚至同左室壁融合這類左室破裂風險較高，或是小瓣環難以植入足夠大小的人工瓣膜時，及時采用“煙囪”技術可以充分保證手術的安全性及有效性。
利益沖突：無。
作者貢獻：顧聞達負責文獻檢索及文章撰寫；吳宏祥負責數據收集；滕云、郭惠明負責文章寫作指導及審校。
二尖瓣置換手術是成人心臟外科最常見的手術之一，近年來，胸腔鏡下二尖瓣置換術以其創傷小、恢復快、美觀、住院時間短等優點迅速普及開來[1]。然而，由于腔鏡下手術視野固定、存在視覺盲區，并且微創器械在處理嚴重鈣化的組織時難度較高。值得注意的是，對于高齡、低體重、小左室或者存在瓣環鈣化、瓣下結構鈣化甚至同左室壁融合等不利解剖因素時，往往會極大程度地增加二尖瓣置換手術特別是腔鏡下操作的難度，患者面臨左室破裂的風險驟升[2-3]。此外，遇到小瓣環時如果植入瓣膜尺寸不足，術后易導致患者-移植物失匹配[4]。
在傳統的正中開胸二尖瓣置換術中，已有研究者成功使用煙囪（或襯裙）技術來解決這些問題[5–7]。然而，在微創胸腔鏡二尖瓣置換術中，還沒有類似的報道。我們在腔鏡二尖瓣置換術中采用了煙囪技術，以最大程度地平衡手術的安全性、有效性及微創性。
臨床資料 患者，女，68歲，身高146 cm，體重36 kg，體表面積1.20 m2，體重指數16.9 kg/m2，1年前因反復活動后心悸、氣促被診斷為風濕性重度二尖瓣狹窄、心房顫動。4個月前曾因腦梗接受過溶栓治療。本次入院后經胸心臟超聲提示二尖瓣瓣口面積為0.9 cm2，左室射血分數為59%，左室舒張期末內徑為39 mm，同時左心房擴大（47 mm），二尖瓣后瓣與乳頭肌鈣化并與左室后壁融合。
患者在本中心行胸腔鏡下二尖瓣置換術。術中采用平臥位并墊高右胸，全身麻醉后行雙腔氣管插管和經頸靜脈穿刺插入上腔靜脈插管，隨后經股動脈（15Fr）、股靜脈（24Fr）插管建立外周體外循環。手術通過在右側第4肋間腋前線及鎖骨中線間開胸約4 cm，并使用軟組織牽開器撐開，從而建立主操作孔。通過腋中線第4肋間切開1.5 cm并插入左室引流管和腔鏡及Chitwood阻斷鉗。灌注del-Nido心肌保護液。自房間溝切口進入左心房，自第3肋間胸骨旁穿刺置入微創心房拉鉤，完成暴露。先使用4/0 Prolene連續縫合閉合左心耳。隨后切除病變二尖瓣前瓣，保留后瓣。使用25 mm測瓣器（自制）恰好通過瓣口。沿二尖瓣瓣環使用帶墊片的2/0滌綸線間斷褥式縫合。之后選擇28 mm人工血管（Maquet）和25 mm生物瓣（佰仁思），使用4/0 Prolene將人工血管連續縫合固定在生物瓣縫合環上，裁剪人工血管，使其超過瓣腳約5 mm，從而完成帶瓣管道的制作。此后將瓣膜縫線依次穿過帶瓣管道，打結固定后即完成主要操作（圖1～2）。依次縫合心房切口、開放升主動脈，逐步撤離體外循環。術中經食管超聲提示瓣膜功能良好，二尖瓣前向血流速度1.2 m/s，無瓣周反流（圖3）。術中主動脈阻斷時間67 min，體外循環總時間105 min。
圖1
使用“煙囪”技術的胸腔鏡下二尖瓣置換術，間斷縫合植入帶瓣管道
圖2
植入后帶瓣管道后
圖3
術中經食管心臟超聲，可見瓣架位于左房內
a：三維成像；b：四腔心切面
患者術后16 h成功脫離呼吸機，術后第2 d自ICU轉出，術后第4 d順利出院。術后2個月隨訪患者一般情況良好，無特殊不適，經胸心臟超聲提示二尖瓣功能良好，瓣口血流速度1.4 m/s，左室射血分數56%，左室舒張期末內徑40 mm，紐約心臟協會心功能分級為Ⅰ級。
本研究經廣東省人民醫院倫理委員會審查并批準（XJS2022-114-01），并取得患者知情同意。
討論 “煙囪”技術的實質是將人工瓣膜植入于二尖瓣瓣環上方，將人工血管縫合于瓣環或鄰近瓣環的心房肌上，建立人工血管與自體二尖瓣環柔性連接。這樣做可以避免人工瓣膜與狹小或脆弱的自體二尖瓣環發生剛性接觸，從而最大限度地減少左室破裂的發生，以及植入瓣膜尺寸不足而導致的患者-移植物失配的情況。對于需要植入機械瓣的患者，可以使用修剪后的人工帶瓣管道進行植入。而對于植入生物瓣膜的情況，可以使用較生物瓣尺寸大5 mm的人工血管與生物瓣膜進行組裝，形成帶瓣管道后進行植入。“煙囪”技術在傳統的正中開胸二尖瓣置換術中的安全性和中長期效果已經得到驗證，但目前尚未有關于在胸腔鏡二尖瓣置換術中使用“煙囪”技術的報道。
在胸腔鏡二尖瓣置換術中，具體的操作過程有以下注意事項：
（1）縫合線選擇：在植入帶瓣管道時，使用2/0帶墊片的編織線進行間斷縫合比使用3/0 Prolene進行連續縫合更容易操作，特別是在左、右纖維三角處。由于帶瓣管道本身和主動脈竇的影響，采用連續縫合時進針的空間將非常有限。而在開胸手術中，從左纖維三角開始，逆時針方向采用3/0 Prolene進行連續縫合更加方便和快速。
（2）人工血管保留高度：如果人工血管保留過長，可能會導致瓣膜擺動，影響血流動力學的穩定性。同時，人工管道內的空間相當于左心室的死腔，可能對左室射血分數產生負面影響。因此，在理想情況下，人工血管的保留高度應接近人工瓣膜瓣架的最低點。當縫線自距人工血管邊緣約5 mm處穿出并打結固定后，瓣架與自體瓣環接觸但不會進入左心室內，這樣能最大限度地消除瓣膜擺動和人工管道死腔的負面影響。
總而言之，在胸腔鏡二尖瓣置換術中，對于高齡、低體重、小左室、瓣環或瓣下結構鈣化甚至同左室壁融合這類左室破裂風險較高，或是小瓣環難以植入足夠大小的人工瓣膜時，及時采用“煙囪”技術可以充分保證手術的安全性及有效性。
利益沖突：無。
作者貢獻：顧聞達負責文獻檢索及文章撰寫；吳宏祥負責數據收集；滕云、郭惠明負責文章寫作指導及審校。
