二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是臨床上最為常見的心臟瓣膜疾病之一[1]，全球范圍內MR的人群總患病率約為0.6%～2.7%[2]，在我國>75歲老年人群患病率高達10%[3]。二尖瓣成形術（mitral valvuloplasty，MVP）是目前治療MR的首選治療手段[4]，隨著對心臟瓣膜疾病機制機理研究的深入和微創外科技術的發展，全胸腔鏡下二尖瓣成形術已逐漸走向成熟[5]。多項臨床研究[6-7]表明，全胸腔鏡下二尖瓣成形術與傳統正中開胸二尖瓣成形術相比，具有相當的手術療效且在安全性方面更具有優勢。對于由后葉脫垂引起的MR，人工腱索置換（chordal replacement，CR）及瓣葉矩形切除（quadrangular resection，QR）作為現今主流的成形技術，都被證明安全、有效[8-9]。由于缺乏嚴格設計和前瞻性的研究數據，臨床上選擇采用何種手術策略仍然主要取決于外科醫生的偏好。本研究在全胸腔鏡二尖瓣成形術的背景下，采用前瞻性隨機對照研究設計，探討CR與QR兩種術式的安全性、有效性及中期療效的差異，擬為全胸腔鏡下二尖瓣成形術瓣葉切除或瓣葉保留治療MR提供一組客觀、高質量的循證證據，從而為指導臨床診療方式的制定和選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
前瞻性收集2021年1月—2022年3月在樂山市人民醫院心臟大血管外科行全胸腔鏡下MVP的MR患者，并進行術后12個月的隨訪。
1.1.1 納入標準
① 年齡≥18歲，性別不限；② 行心臟彩色超聲、心電圖（>60歲加行冠狀動脈造影）等檢查診斷為MR，參照《二尖瓣反流介入治療的超聲心動圖評價中國專家共識》[10]MR超聲定量評估的簡化評估方法，即以反流束最窄部位寬度（vena contracta width，VCW）、反流面積分數（reflux area fraction，RF）為評價指標，VCW<3 mm為輕度MR，VCW 3～7 mm為中度至重度MR，具體根據RF和有效反流口面積判定其嚴重程度，VCW>7 mm為重度、極重度MR；③ 有活動后氣促、心悸等MR典型臨床表現；④ 單純由二尖瓣后葉病變引起的MR；⑤ 患者知情同意參與本研究并簽署知情同意書。
1.1.2 排除標準
① 非退行性病變導致的MR；② 二尖瓣退行性病變僅累及前葉或累及雙葉或累及交界處；③ 計劃同時進行主動脈瓣手術；④ 嚴重的股動靜脈、髂血管及主動脈病變；⑤ 中度主動脈瓣關閉不全，嚴重的二尖瓣瓣環鈣化；⑥ 合并有嚴重的肺部疾病、肝腎功能不全、嚴重左心室功能不全或心力衰竭等疾病。
1.1.3 退出、終止及脫落標準
① 退出標準：術中心臟停搏和左房切開術后評估二尖瓣，CR及QR策略均不可行；治療期間患者發生與治療手段無關的新病情，且不宜再繼續干預治療。② 終止標準：治療效果太差甚至無效；干預治療期間發生嚴重安全性問題；倫理委員會要求終止研究。③ 脫落標準：治療期間患者自行退出者；因各種原因的失訪病例；臨床及隨訪資料不全，影響結果判斷的病例。
1.1.4 樣本量估算
采用兩獨立樣本定性資料樣本量估算公式，檢驗水準α取0.05，檢驗功效1?β取0.8，以主要結局指標二尖瓣輕度及以上再反流不良事件發生率為樣本率，參考Ma等[9]關于CR組和QR組術后免除二尖瓣輕度以上再反流率100.0%和83.1%，經PASS軟件計算N1=N2=42，考慮樣本脫落等因素影響，增加10%樣本，每組樣本量預計為50例，合計100例。
在研究期限內，納入符合納入和排除標準的MR患者，采用隨機數字表法決定其進入CR組或QR組，并進行術后12個月的隨訪，此過程中根據退出、終止及脫落標準對最終納入分析的患者進行篩選。研究對象的篩選流程見圖1。
圖1
研究對象的篩選流程圖
1.2 隨機分組
根據納入排除標準，列出流水號為001～100所對應的治療分配（隨機編碼表），且流水號與研究對象編號對應，隨機編碼表由SPSS 22.0統計軟件生成并由指定人員保管。患者入選本研究后，研究者將相應的編號通知隨機編碼表保管者，由后者根據隨機編碼表下達該入選研究對象應進入A組還是B組的指令（隨機數為奇數進入A組、偶數進入B組），研究者接指令后留有相應的記錄，并遵照指令實施相應的分配。A組采用CR術式，B組采用QR術式。
1.3 手術方法
1.3.1 CR組
患者取臥位，行全身麻醉，雙腔氣管插管，橈動脈穿刺監測動脈有創血壓，經房間溝切口進入左心房，置入左心引流管，拉開房壁以暴露二尖瓣，心內探查確認二尖瓣病變情況，注水了解MR情況，選用CV-5-GORE-TEX縫線帶墊片縫至相應乳頭肌上，再縫至對應瓣葉緣，待加用成形環后根據試水情況確認人工腱索長度，荷包線間斷縫合二尖瓣瓣環，選用26～32 mm Edwards 4450或5200成形環，下環后縫線打結，予以3–0 Prolene線連續雙層縫合房間溝切口。
1.3.2 QR組
體外循環建立及手術切口路徑與CR組一致，按照經典的Carpentier矩形切除技術切除二尖瓣后葉脫垂區域，術中合并瓣環折疊或瓣葉滑行技術等，以減少后葉殘端的對合張力，并利用連續縫合恢復后葉連續性。
1.4 資料收集
1.4.1 病史資料
通過電子病歷系統收集：① 人口統計學資料，包括性別、年齡、身高、體重、體重指數（body mass index，BMI）等；② 基礎疾病，包括高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性腎病等；③ 術前心臟情況，包括心房顫動（房顫]史、冠狀動脈疾病史、紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級等；④ 術前及術后出院前超聲心動圖特征，包括左心房直徑（left atrium diameter，LAD）、左心室舒張末期直徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期直徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、MR程度等。
1.4.2 圍手術期資料
手術資料包括：① 手術特征：手術入路、瓣環成形術大小、成形方式、切除類型等；② 手術指標：手術總時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、ICU住院時間、呼吸機輔助時間、并發癥等；③ 同期手術：冠脈旁路移植術、三尖瓣成形術、除顫手術等。
1.4.3 隨訪資料
以患者出院為隨訪起點，隨訪終點時間為2023年3月31日，對全部患者進行為期至少12個月的隨訪，記錄隨訪期間MR程度，采用瓣膜反流四級分類法分為：無/微量（1+）、輕度（2+）、中度（3+）、重度（4+）四個等級。術后或隨訪期間發生二尖瓣輕度及以上再反流作為不良事件進行臨床療效判定。
本研究的主要結局指標包括臨床預后指標（不良事件發生情況）、術后恢復相關指標（心臟超聲指標），次要結局指標包括圍手術期指標（手術創傷指標）。
1.5 統計學分析
采用SPSS 22.0統計分析軟件對數據進行統計學處理。缺失變量采用平均值插補法對缺失處進行填補。對經正態性檢驗符合正態分布的連續性計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meir法分析并繪制生存曲線圖，組間生存率比較采用log-rank檢驗。以P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
全部研究對象的選擇符合《赫爾辛基宣言》的相關原則，所有患者均簽署知情同意書，并通過樂山市人民醫院倫理委員會批準，倫理審批號：LYLL［2023］KY 009號。
2 結 果
2.1 一般基線資料比較
本研究共納入100例符合納入排除標準的MR患者，共有8例（每組各4例）患者失訪，術前兩組患者的年齡、性別、BMI、既往疾病史、MR程度、病變損傷部位、病變損傷節段數、NYHA心功能分級、超聲心動圖指標等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者一般基線資料比較［例（%）/
］
2.2 兩組圍手術期指標比較
CR組的主動脈阻斷時間較QR組更長（P<0.05），其余手術指標包括手術總時間、體外循環時間、呼吸機輔助時間、ICU住院時間在兩組差異無統計學意義（P>0.05）；兩組成形瓣環大小分布相近，無明顯差異（P>0.05）；同期伴隨手術中，都以三尖瓣成形術、房顫射頻消融術等為主，在兩組分布相似（P>0.05）；兩組圍手術期并發癥總體發生率較為接近（CR組：15.22% vs. QR組：10.89%），并發癥構成之間差異無統計學意義（P>0.05）；圍手術期發生1例院內死亡，為CR組術中主動脈開放后出現主動脈夾層，搶救無效死亡，兩組院內死亡率差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組圍手術期指標比較［例（%）/
］
2.3 兩組手術前后心臟超聲指標比較
組間比較：術前兩組患者的LAD、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF差異均無統計學意義（P>0.05）；術后出院前兩組患者的LVEF差異有統計學意義（P<0.05）。組內比較：CR組和QR組術后出院前LAD、LVEDD、LVEDV、LVESV、LVEF均較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.05），CR組LAD、LVEDD、LVESV、LVEF指標改善幅度更為明顯；見表3。
表3
兩組手術前后心臟超聲指標比較（
）
2.4 兩組臨床療效分析
CR組MVP術后3個月、12個月分別有2例、5例發生輕度及以上二尖瓣再反流，QR組術后3個月、12個月分別有2例、3例發生輕度及以上二尖瓣再反流，兩組臨床療效比較差異無統計學意義（χ2=0.383，P>0.05）。
2.5 兩組隨訪結果分析
截至2023年3月31日，100例MVP術后患者中，共有92例完成隨訪，隨訪率為92.0%，隨訪時間12～27個月。Kaplan-Meier分析顯示，CR組和QR組12個月免除輕度及以上二尖瓣再反流總體率分別為：84.8%和89.1%，經log-rank檢驗，兩組生存曲線總體水平差異無統計學意義（χ2=0.356，P=0.551）。見圖2。
圖2
CR組和QR組患者免除輕度及以上二尖瓣再反流的生存曲線
3 討論
目前完全胸腔鏡下MVP治療MR）在心外科得到了廣泛的應用，與傳統正中開胸手術相比，其在手術時間、體外循環時間、手術失血量等方面具有優勢，且明顯縮短了患者術后ICU停留時間及住院時間，手術安全性及患者滿意度更高，在心臟外科獲得了一致認可[11]。MVP可以治療90%以上因退行性病變引起的MR，并且具有較好的遠期療效[12-13]。但是對于由后葉脫垂引起的MR，選擇CR或QR何種成形技術的手術策略目前仍然眾說紛紜，仍缺乏隨機對照試驗的相關臨床證據。Ma等[14]回顧性收集1 432例MR患者，采用傾向性評分匹配的方法比較CR與QR兩種術式的中期療效，結果發現兩種術式均安全有效，CR更常用于微創入路，并發癥更少，但隨著時間的推移，CR與復發性MR發展有關。而Song等[15]對305例接受MVP手術的MR患者的術后早期及晚期結果進行回顧性分析，發現CR和QR是治療MR的有效方法且都降低了復發性MR的發生率，CR可以更顯著地減少術后早期溶血和LVEDD。因此，本研究采用前瞻性隨機對照研究設計，對比了采用CR和QR成形術的MR患者圍手術期指標、手術前后心臟超聲指標、臨床療效情況，以期為臨床MR患者成形術手術策略的選擇提供證據參考。
本研究采用隨機對照設計，匹配了兩組在人口學特征、瓣膜病變程度等基線資料的差異后，圍手術期指標比較發現，CR組手術總時間、體外循環時間、呼吸機輔助時間、ICU住院時間與QR組相近；MVP手術對體外循環技術要求較高，術中心肌功能保護對患者術后并發癥及預后有直接影響[16]。本研究中CR組的主動脈阻斷時間較QR組有所延長，但并未增加CR組患者圍手術期及術后并發癥的發生風險，并且研究發現兩組圍手術期并發癥總體發生率也比較接近（CR組：15.22% vs. QR組：10.89%），并發癥構成差異無統計學意義；圍手術期發生1例院內死亡，為CR組術中主動脈開放后出現主動脈夾層，搶救無效死亡，兩組院內死亡率差異無統計學意義。相關研究[17-19]表明，在高清的胸腔鏡下探查瓣下病變及結構進而行CR術式的難度明顯降低，其手術效果和臨床預后可達到接近“金標準”的水平。本研究結果的圍手術期指標也有類似的發現。
有研究[20-21]顯示，患者術后心臟功能的改善情況與其預后直接相關，MR患者經MVP治療后，可以保證離心血流的單向流動，使得LVESD減小，LVEF降低，患者的心臟功能得到改善。本研究中，CR組和QR組術后出院前的LAD、LVEDD、LVEDV、LVESV、LVEF均較術前明顯改善，CR組的LAD、LVEDD、LVESV、LVEF指標改善幅度更為明顯。組間比較發現，兩組術后LAD、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV無明顯差異，但CR組LVEF的改善優于QR組。結果表明二尖瓣成形術CR和QR兩組術式都可以有效抑制和逆轉房室的重構，改善左心室功能，CR組的維持效果更明顯，尤其是LVEF水平。Song等[15]發現，術后3個月，CR組的LVEDD比QR組下降更為顯著，CR可以更顯著減少術后早期LVEDD水平，更好地避免LVEDD擴張。這與本研究結論較為一致。
在本組隨訪隊列中，隨訪12～27個月，發現CR組和QR組12個月免除輕度及以上二尖瓣再反流率分別為84.8%和89.1%，QR組較CR組完全修復MR的比例更高，對應的CR組術后殘余反流率則更高，兩組生存曲線總體水平無統計學差異，但顯示術后10個月起，CR組較QR組輕度及以上二尖瓣再反流的發生率更高。分析其原因，可能與左心室的MR經MVP手術糾治后慢慢發生了回縮及重構，此前術中選擇相對“合適”的人工腱索長度術后一段時間可能就不再“合適”[22-23]。有研究[24-25]顯示，CR技術是患者術后發生二尖瓣再反流的危險因素，以及CR與復發性MR發展相關。
綜上所述，CR與QR用于單純二尖瓣后葉病變MR的治療均安全有效，CR組再改善左心室功能方面的維持效果更加明顯，但是CR較QR術后有更易發生輕度及以上二尖瓣再反流的傾向。提示今后臨床MR患者成形技術手術策略的選擇還需要結合患者自身特點、手術可行性等信息進行綜合判斷，人工腱索置換可以作為瓣葉矩形切除的一種替代術式，但CR術后如何延續保持二尖瓣的功能還需要進一步的深入探討。同時，本研究也存在一些不足之處：對于主要結局指標，總體隨訪時間較短；次要結局指標心臟超聲檢查雖均在我中心完成，但是超聲測量者并非同一人完成，可能存在一定的主觀測量誤差。延長隨訪時間及同一隨訪周期，固定和標準化心臟超聲檢查指標的獲取及評價，是在進一步的研究中需要改進和完善的地方，以使研究結果科學性、可靠性更高。
利益沖突：無。
作者貢獻：周洋主要負責研究設計、手術操作、數據分析、論文撰寫與修改等；趙飛負責手術操作、監督研究過程、數據分析等；鄭波、何佳林、劉浪、邵劍鵬、龔娟負責數據收集。
二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是臨床上最為常見的心臟瓣膜疾病之一[1]，全球范圍內MR的人群總患病率約為0.6%～2.7%[2]，在我國>75歲老年人群患病率高達10%[3]。二尖瓣成形術（mitral valvuloplasty，MVP）是目前治療MR的首選治療手段[4]，隨著對心臟瓣膜疾病機制機理研究的深入和微創外科技術的發展，全胸腔鏡下二尖瓣成形術已逐漸走向成熟[5]。多項臨床研究[6-7]表明，全胸腔鏡下二尖瓣成形術與傳統正中開胸二尖瓣成形術相比，具有相當的手術療效且在安全性方面更具有優勢。對于由后葉脫垂引起的MR，人工腱索置換（chordal replacement，CR）及瓣葉矩形切除（quadrangular resection，QR）作為現今主流的成形技術，都被證明安全、有效[8-9]。由于缺乏嚴格設計和前瞻性的研究數據，臨床上選擇采用何種手術策略仍然主要取決于外科醫生的偏好。本研究在全胸腔鏡二尖瓣成形術的背景下，采用前瞻性隨機對照研究設計，探討CR與QR兩種術式的安全性、有效性及中期療效的差異，擬為全胸腔鏡下二尖瓣成形術瓣葉切除或瓣葉保留治療MR提供一組客觀、高質量的循證證據，從而為指導臨床診療方式的制定和選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
前瞻性收集2021年1月—2022年3月在樂山市人民醫院心臟大血管外科行全胸腔鏡下MVP的MR患者，并進行術后12個月的隨訪。
1.1.1 納入標準
① 年齡≥18歲，性別不限；② 行心臟彩色超聲、心電圖（>60歲加行冠狀動脈造影）等檢查診斷為MR，參照《二尖瓣反流介入治療的超聲心動圖評價中國專家共識》[10]MR超聲定量評估的簡化評估方法，即以反流束最窄部位寬度（vena contracta width，VCW）、反流面積分數（reflux area fraction，RF）為評價指標，VCW<3 mm為輕度MR，VCW 3～7 mm為中度至重度MR，具體根據RF和有效反流口面積判定其嚴重程度，VCW>7 mm為重度、極重度MR；③ 有活動后氣促、心悸等MR典型臨床表現；④ 單純由二尖瓣后葉病變引起的MR；⑤ 患者知情同意參與本研究并簽署知情同意書。
1.1.2 排除標準
① 非退行性病變導致的MR；② 二尖瓣退行性病變僅累及前葉或累及雙葉或累及交界處；③ 計劃同時進行主動脈瓣手術；④ 嚴重的股動靜脈、髂血管及主動脈病變；⑤ 中度主動脈瓣關閉不全，嚴重的二尖瓣瓣環鈣化；⑥ 合并有嚴重的肺部疾病、肝腎功能不全、嚴重左心室功能不全或心力衰竭等疾病。
1.1.3 退出、終止及脫落標準
① 退出標準：術中心臟停搏和左房切開術后評估二尖瓣，CR及QR策略均不可行；治療期間患者發生與治療手段無關的新病情，且不宜再繼續干預治療。② 終止標準：治療效果太差甚至無效；干預治療期間發生嚴重安全性問題；倫理委員會要求終止研究。③ 脫落標準：治療期間患者自行退出者；因各種原因的失訪病例；臨床及隨訪資料不全，影響結果判斷的病例。
1.1.4 樣本量估算
采用兩獨立樣本定性資料樣本量估算公式，檢驗水準α取0.05，檢驗功效1?β取0.8，以主要結局指標二尖瓣輕度及以上再反流不良事件發生率為樣本率，參考Ma等[9]關于CR組和QR組術后免除二尖瓣輕度以上再反流率100.0%和83.1%，經PASS軟件計算N1=N2=42，考慮樣本脫落等因素影響，增加10%樣本，每組樣本量預計為50例，合計100例。
在研究期限內，納入符合納入和排除標準的MR患者，采用隨機數字表法決定其進入CR組或QR組，并進行術后12個月的隨訪，此過程中根據退出、終止及脫落標準對最終納入分析的患者進行篩選。研究對象的篩選流程見圖1。
圖1
研究對象的篩選流程圖
1.2 隨機分組
根據納入排除標準，列出流水號為001～100所對應的治療分配（隨機編碼表），且流水號與研究對象編號對應，隨機編碼表由SPSS 22.0統計軟件生成并由指定人員保管。患者入選本研究后，研究者將相應的編號通知隨機編碼表保管者，由后者根據隨機編碼表下達該入選研究對象應進入A組還是B組的指令（隨機數為奇數進入A組、偶數進入B組），研究者接指令后留有相應的記錄，并遵照指令實施相應的分配。A組采用CR術式，B組采用QR術式。
1.3 手術方法
1.3.1 CR組
患者取臥位，行全身麻醉，雙腔氣管插管，橈動脈穿刺監測動脈有創血壓，經房間溝切口進入左心房，置入左心引流管，拉開房壁以暴露二尖瓣，心內探查確認二尖瓣病變情況，注水了解MR情況，選用CV-5-GORE-TEX縫線帶墊片縫至相應乳頭肌上，再縫至對應瓣葉緣，待加用成形環后根據試水情況確認人工腱索長度，荷包線間斷縫合二尖瓣瓣環，選用26～32 mm Edwards 4450或5200成形環，下環后縫線打結，予以3–0 Prolene線連續雙層縫合房間溝切口。
1.3.2 QR組
體外循環建立及手術切口路徑與CR組一致，按照經典的Carpentier矩形切除技術切除二尖瓣后葉脫垂區域，術中合并瓣環折疊或瓣葉滑行技術等，以減少后葉殘端的對合張力，并利用連續縫合恢復后葉連續性。
1.4 資料收集
1.4.1 病史資料
通過電子病歷系統收集：① 人口統計學資料，包括性別、年齡、身高、體重、體重指數（body mass index，BMI）等；② 基礎疾病，包括高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性腎病等；③ 術前心臟情況，包括心房顫動（房顫]史、冠狀動脈疾病史、紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級等；④ 術前及術后出院前超聲心動圖特征，包括左心房直徑（left atrium diameter，LAD）、左心室舒張末期直徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期直徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、MR程度等。
1.4.2 圍手術期資料
手術資料包括：① 手術特征：手術入路、瓣環成形術大小、成形方式、切除類型等；② 手術指標：手術總時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、ICU住院時間、呼吸機輔助時間、并發癥等；③ 同期手術：冠脈旁路移植術、三尖瓣成形術、除顫手術等。
1.4.3 隨訪資料
以患者出院為隨訪起點，隨訪終點時間為2023年3月31日，對全部患者進行為期至少12個月的隨訪，記錄隨訪期間MR程度，采用瓣膜反流四級分類法分為：無/微量（1+）、輕度（2+）、中度（3+）、重度（4+）四個等級。術后或隨訪期間發生二尖瓣輕度及以上再反流作為不良事件進行臨床療效判定。
本研究的主要結局指標包括臨床預后指標（不良事件發生情況）、術后恢復相關指標（心臟超聲指標），次要結局指標包括圍手術期指標（手術創傷指標）。
1.5 統計學分析
采用SPSS 22.0統計分析軟件對數據進行統計學處理。缺失變量采用平均值插補法對缺失處進行填補。對經正態性檢驗符合正態分布的連續性計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meir法分析并繪制生存曲線圖，組間生存率比較采用log-rank檢驗。以P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
全部研究對象的選擇符合《赫爾辛基宣言》的相關原則，所有患者均簽署知情同意書，并通過樂山市人民醫院倫理委員會批準，倫理審批號：LYLL［2023］KY 009號。
2 結 果
2.1 一般基線資料比較
本研究共納入100例符合納入排除標準的MR患者，共有8例（每組各4例）患者失訪，術前兩組患者的年齡、性別、BMI、既往疾病史、MR程度、病變損傷部位、病變損傷節段數、NYHA心功能分級、超聲心動圖指標等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者一般基線資料比較［例（%）/］
2.2 兩組圍手術期指標比較
CR組的主動脈阻斷時間較QR組更長（P<0.05），其余手術指標包括手術總時間、體外循環時間、呼吸機輔助時間、ICU住院時間在兩組差異無統計學意義（P>0.05）；兩組成形瓣環大小分布相近，無明顯差異（P>0.05）；同期伴隨手術中，都以三尖瓣成形術、房顫射頻消融術等為主，在兩組分布相似（P>0.05）；兩組圍手術期并發癥總體發生率較為接近（CR組：15.22% vs. QR組：10.89%），并發癥構成之間差異無統計學意義（P>0.05）；圍手術期發生1例院內死亡，為CR組術中主動脈開放后出現主動脈夾層，搶救無效死亡，兩組院內死亡率差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組圍手術期指標比較［例（%）/］
2.3 兩組手術前后心臟超聲指標比較
組間比較：術前兩組患者的LAD、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF差異均無統計學意義（P>0.05）；術后出院前兩組患者的LVEF差異有統計學意義（P<0.05）。組內比較：CR組和QR組術后出院前LAD、LVEDD、LVEDV、LVESV、LVEF均較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.05），CR組LAD、LVEDD、LVESV、LVEF指標改善幅度更為明顯；見表3。
表3
兩組手術前后心臟超聲指標比較（）
2.4 兩組臨床療效分析
CR組MVP術后3個月、12個月分別有2例、5例發生輕度及以上二尖瓣再反流，QR組術后3個月、12個月分別有2例、3例發生輕度及以上二尖瓣再反流，兩組臨床療效比較差異無統計學意義（χ2=0.383，P>0.05）。
2.5 兩組隨訪結果分析
截至2023年3月31日，100例MVP術后患者中，共有92例完成隨訪，隨訪率為92.0%，隨訪時間12～27個月。Kaplan-Meier分析顯示，CR組和QR組12個月免除輕度及以上二尖瓣再反流總體率分別為：84.8%和89.1%，經log-rank檢驗，兩組生存曲線總體水平差異無統計學意義（χ2=0.356，P=0.551）。見圖2。
圖2
CR組和QR組患者免除輕度及以上二尖瓣再反流的生存曲線
3 討論
目前完全胸腔鏡下MVP治療MR）在心外科得到了廣泛的應用，與傳統正中開胸手術相比，其在手術時間、體外循環時間、手術失血量等方面具有優勢，且明顯縮短了患者術后ICU停留時間及住院時間，手術安全性及患者滿意度更高，在心臟外科獲得了一致認可[11]。MVP可以治療90%以上因退行性病變引起的MR，并且具有較好的遠期療效[12-13]。但是對于由后葉脫垂引起的MR，選擇CR或QR何種成形技術的手術策略目前仍然眾說紛紜，仍缺乏隨機對照試驗的相關臨床證據。Ma等[14]回顧性收集1 432例MR患者，采用傾向性評分匹配的方法比較CR與QR兩種術式的中期療效，結果發現兩種術式均安全有效，CR更常用于微創入路，并發癥更少，但隨著時間的推移，CR與復發性MR發展有關。而Song等[15]對305例接受MVP手術的MR患者的術后早期及晚期結果進行回顧性分析，發現CR和QR是治療MR的有效方法且都降低了復發性MR的發生率，CR可以更顯著地減少術后早期溶血和LVEDD。因此，本研究采用前瞻性隨機對照研究設計，對比了采用CR和QR成形術的MR患者圍手術期指標、手術前后心臟超聲指標、臨床療效情況，以期為臨床MR患者成形術手術策略的選擇提供證據參考。
本研究采用隨機對照設計，匹配了兩組在人口學特征、瓣膜病變程度等基線資料的差異后，圍手術期指標比較發現，CR組手術總時間、體外循環時間、呼吸機輔助時間、ICU住院時間與QR組相近；MVP手術對體外循環技術要求較高，術中心肌功能保護對患者術后并發癥及預后有直接影響[16]。本研究中CR組的主動脈阻斷時間較QR組有所延長，但并未增加CR組患者圍手術期及術后并發癥的發生風險，并且研究發現兩組圍手術期并發癥總體發生率也比較接近（CR組：15.22% vs. QR組：10.89%），并發癥構成差異無統計學意義；圍手術期發生1例院內死亡，為CR組術中主動脈開放后出現主動脈夾層，搶救無效死亡，兩組院內死亡率差異無統計學意義。相關研究[17-19]表明，在高清的胸腔鏡下探查瓣下病變及結構進而行CR術式的難度明顯降低，其手術效果和臨床預后可達到接近“金標準”的水平。本研究結果的圍手術期指標也有類似的發現。
有研究[20-21]顯示，患者術后心臟功能的改善情況與其預后直接相關，MR患者經MVP治療后，可以保證離心血流的單向流動，使得LVESD減小，LVEF降低，患者的心臟功能得到改善。本研究中，CR組和QR組術后出院前的LAD、LVEDD、LVEDV、LVESV、LVEF均較術前明顯改善，CR組的LAD、LVEDD、LVESV、LVEF指標改善幅度更為明顯。組間比較發現，兩組術后LAD、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV無明顯差異，但CR組LVEF的改善優于QR組。結果表明二尖瓣成形術CR和QR兩組術式都可以有效抑制和逆轉房室的重構，改善左心室功能，CR組的維持效果更明顯，尤其是LVEF水平。Song等[15]發現，術后3個月，CR組的LVEDD比QR組下降更為顯著，CR可以更顯著減少術后早期LVEDD水平，更好地避免LVEDD擴張。這與本研究結論較為一致。
在本組隨訪隊列中，隨訪12～27個月，發現CR組和QR組12個月免除輕度及以上二尖瓣再反流率分別為84.8%和89.1%，QR組較CR組完全修復MR的比例更高，對應的CR組術后殘余反流率則更高，兩組生存曲線總體水平無統計學差異，但顯示術后10個月起，CR組較QR組輕度及以上二尖瓣再反流的發生率更高。分析其原因，可能與左心室的MR經MVP手術糾治后慢慢發生了回縮及重構，此前術中選擇相對“合適”的人工腱索長度術后一段時間可能就不再“合適”[22-23]。有研究[24-25]顯示，CR技術是患者術后發生二尖瓣再反流的危險因素，以及CR與復發性MR發展相關。
綜上所述，CR與QR用于單純二尖瓣后葉病變MR的治療均安全有效，CR組再改善左心室功能方面的維持效果更加明顯，但是CR較QR術后有更易發生輕度及以上二尖瓣再反流的傾向。提示今后臨床MR患者成形技術手術策略的選擇還需要結合患者自身特點、手術可行性等信息進行綜合判斷，人工腱索置換可以作為瓣葉矩形切除的一種替代術式，但CR術后如何延續保持二尖瓣的功能還需要進一步的深入探討。同時，本研究也存在一些不足之處：對于主要結局指標，總體隨訪時間較短；次要結局指標心臟超聲檢查雖均在我中心完成，但是超聲測量者并非同一人完成，可能存在一定的主觀測量誤差。延長隨訪時間及同一隨訪周期，固定和標準化心臟超聲檢查指標的獲取及評價，是在進一步的研究中需要改進和完善的地方，以使研究結果科學性、可靠性更高。
利益沖突：無。
作者貢獻：周洋主要負責研究設計、手術操作、數據分析、論文撰寫與修改等；趙飛負責手術操作、監督研究過程、數據分析等；鄭波、何佳林、劉浪、邵劍鵬、龔娟負責數據收集。
