食管癌在全球范圍內的發病率和死亡率分別排為第6位和第7位[1]。中國每年新發和死亡食管癌人數約占全球的50%[2-3]。多數食管癌患者診斷時已處于中晚期，且患者總體預后差，5年生存率僅為20%[4]。手術治療仍然被認為是食管癌治療的金標準[1]，大約30%的患者診斷后進行食管切除術，以達到治療目的[5-6]。在中國，過去5年中關于左胸徑入路與右胸經入路食管癌切除術存在較大爭論[7-9]。McKeown術式因其淋巴結清掃更為徹底已逐漸被接受為食管癌標準術式[9]，但由于更長的手術時間及三切口創傷較大從而增加術后并發癥發生率。Sweet術式淋巴結清掃范圍有限，但研究[10-11]顯示，Sweet術式與右胸徑路術式總體存活率相當，且因其單切口、創傷小等優點，使其在現代食管癌切除術中仍然具有較大價值。雖然目前關于兩種術式療效及安全性對比的臨床研究已有大量報道，但結果不盡相同，兩種術式間的選擇仍然值得商榷。因此本研究采用Meta分析，通過系統檢索相關文獻并進行綜合評價，以期為今后的食管癌術式選擇提供一定參考。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 納入標準：
（1）研究類型：國內外公開發表的隨機對照試驗或回顧性研究；（2）研究對象：經病理活檢確診為原發性食管癌患者；（3）干預措施：手術方式為McKeown術式和Sweet術式；（4）結局指標：① 術中數據：手術時間、術中出血量及淋巴結清掃數量；② 術后數據：住院時間、體力狀況（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分、功能狀態卡氏（Karnofsky，KPS）評分；③ 并發癥：心肺并發癥、吻合口瘺、乳糜胸、喉返神經損傷及胃排空障礙。
1.1.2 排除標準：
（1）數據缺失或無法獲得數據的文獻；（2）重復發表的文獻；（3）非中、英文文獻；（4）綜述、個案報道、會議摘要等文獻類型。
1.2 文獻檢索方法
運用主題詞結合自由詞的檢索方法，檢索EMbase、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、萬方、維普、中國知網及中國生物醫學文獻總庫，搜索建庫至2023年5月公開發表的McKeown術式對比Sweet術式治療食管癌療效和安全性的相關文獻。中文檢索詞包括：食管癌、食道癌、食管腫瘤、食道腫瘤、McKeown術式、Sweet術式、左側切口、左側單切口。英文檢索詞包括：Esophageal neoplasms、esophageal neoplasm、“neoplasm, esophageal”、esophagus neoplasm、esophagus neoplasms、“neoplasm, esophagus”、“neoplasms, esophagus”、“neoplasms, esophageal”、cancer of esophagus、cancer of the esophagus、esophagus cancer、McKeown、Sweet、Sweet operation、left incision、left single incision。
1.3 文獻篩查與資料提取
兩名研究人員根據納入及排除標準獨立篩選文獻，出現爭議參考第三名研究人員意見并討論分析。納入相關文獻后提取數據，數據不完整的文獻嘗試與作者聯系獲取相關數據。提取資料主要包括：（1）納入研究的第一作者姓名、發表年限；（2）患者年齡、性別、癌癥位置及美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer ，AJCC）分期；（3）試驗設計、干預與對照內容；（4）結局指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、住院時間、ECOG評分、KPS評分、并發癥（心肺并發癥、吻合口瘺、乳糜胸、喉返神經損傷及胃排空障礙）。
1.4 文獻質量評價
采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入研究進行質量評價[12]。兩名成員對納入文獻質量獨立評價后交叉核對，出現爭議則參考第三名研究人員的意見，并進行分析討論。NOS包含3個部分：參與組選擇、組間可比性以及隨訪和結果的評估。評分越高質量越好，0～4分為低質量研究，5～9分為高質量研究，NOS>5分的研究被納入Meta分析。
1.5 統計學分析
使用Cochrane協作網提供的Review Manager 5.4軟件進行Meta分析。連續變量采用均數差（mean difference，MD）及95%置信區間（confidence interval，CI）描述；二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及95%CI描述。各研究間的異質性采用I2進行評價，I2≤50%時，采用固定效應模型，反之采用隨機效應模型。漏斗圖評估發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過數據庫檢索共得到1520篇文獻，Endnote X9剔除重復文獻，閱讀文題和摘要初篩排除不相關文獻，閱讀全文后保留9篇回顧性臨床對照研究[13-21]，總共包含3687例患者，其中McKeown組1019例，Sweet組2668例。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究的NOS評分為8～9分，文獻基本特征見表1。
圖1
文獻篩選流程及結果
#具體包括：PubMed（
表1
納入文獻的基本特征［例/
/M（范圍）］
2.2 Meta分析結果
2.2.1 術前臨床資料
3項研究[15,19-20]報告了兩組患者的年齡，各研究間無顯著異質性（P=0.83，I2=0%），采用固定效應模型進行數據分析。合并分析后，兩組差異無統計學意義［WMD=?1.21，95%CI（?2.44，0.03），P=0.06］。5項研究[15,18-21]報告了兩組患者性別數量，各研究間無顯著異質性（P=0.41，I2=1%），采用固定效應模型進行數據分析；合并分析后，兩組差異無統計學意義［OR=0.95，95%CI（0.75，1.27），P=0.66］。3項研究[18,20-21]報告了1350例食管癌患者的AJCC分期，各研究間異質性明顯（P＜0.1，I2=79%），故采用隨機效應模型進行數據分析；合并分析后，兩組間差異無統計學意義［OR=0.79，95%CI（0.44，1.39），P=0.41］；見表2。
表2
Meta分析結果［%（n/N）］
2.2.2 術中數據
6項研究[13,15,17,19-21]包含3034例病例報告了手術時間，各研究間異質性明顯（P＜0.1，I2=98%），故采用隨機效應模型進行數據分析。Meta分析結果顯示McKeown組手術時間顯著延長［WMD=107.17，95%CI（59.97，156.37），P＜0.001］。6項研究[13,15,17,19-21]包含3034例病例報告了術中失血量，各研究間異質性明顯（P＜0.1，I2=81%），故采用隨機效應模型進行數據分析。Meta分析結果顯示McKeown組術中失血量多于Sweet組［WMD=31.5，95%CI（11.93，50.37），P=0.001］。7項研究[13,15-19,21]包含2693例病例報告了術中淋巴結清掃數量，各研究間統計學異質性明顯（P＜0.1，I2=94%），故采用隨機效應模型進行數據分析。Meta分析結果顯示McKeown組的術中淋巴結取出數量明顯多于Sweet組［WMD=4.77，95%CI（2.07，7.47），P＜0.001］；見表2。
2.2.3 術后數據
5項研究[13-14,16,18,21]包含1700例病例報告了住院時間，各研究間異質性明顯（P＜0.1，I2=90%），故采用隨機效應模型進行數據分析。經過Meta分析，McKeown組住院時間延長［WMD=4.60，95%CI（1.22，2.97），P=0.008］。2項研究[14,16]包含424例病例報告了ECOG評分，各研究間異質性較小（P=0.96，I2=0%），故采用固定效應模型進行數據分析。Meta分析顯示Sweet組的ECOG評分低于McKeown組［WMD=0.16，95%CI（0.05，0.27），P=0.006］。2項研究[14,16]包含424例病例報告了KPS評分，各研究間異質性較小（P=0.91，I2=0%），故采用固定效應模型進行數據分析。Meta分析顯示兩組KPS評分差異無統計學意義［WMD=?1.05，95%CI（?3.37，1.27），P=0.38］；見表2。
2.2.4 并發癥
2.2.4.1 心肺并發癥
8項研究[13,15-21]包括3390例病例報告了肺部并發癥，其中McKeown組肺部并發癥發生率17.1%（171/992），Sweet組11.0%（263/2398），各研究間異質性明顯（P＜0.1，I2=65%），故采用隨機效應模型進行數據分析。Meta分析顯示Sweet組肺部并發癥發生率較低［OR=2.20，95%CI（1.40，3.46），P＜0.001］；5項研究[13,16-18,20]包括1882例病例報告了心臟并發癥，各研究間異質性較小（P=0.59，I2=0%），故采用固定效應模型進行數據分析。Meta分析顯示McKeown組和Sweet組差異無統計學意義［OR=0.67，95%CI（0.45，1.01），P=0.06］；見表2。
2.2.4.2 吻合口瘺
8項研究[13,15-21]包括3390例病例報告了吻合口瘺發生率，其中McKeown組為8.5%（84/992），Sweet組為4.6%（111/2398），各研究間異質性不顯著（P=0.09，I2=44%），故采用固定效應模型進行數據分析。Meta分析發現McKeown組吻合口瘺發生率高于Sweet組［OR=2.06，95%CI（1.45，2.92），P＜0.001］；見表2。
2.2.4.3 其他并發癥
2項研究[15,19]包括816例病例報告了聲帶損傷/麻痹發生率，各研究間異質性不顯著（P=0.16，I2=49%），故采用固定效應模型進行數據分析。Meta分析結果顯示兩組間差異無統計學意義［OR=0.95，95%CI（0.10，9.11），P=0.96］。5項研究[15-16,18-19,21]包括1866例病例報告了乳糜漏發生率，各研究間異質性不顯著（P=0.21，I2=31%），故采用固定效應模型進行數據分析。Meta分析結果顯示兩組間差異無統計學意義［OR=1.35，95%CI（0.57，3.20），P=0.49］。4項研究[15,17-19]包括1791例病例報告了胃排空障礙發生率，各研究間異質性明顯（P＜0.1，I2=63%），故采用隨機效應模型進行數據分析。Meta分析結果顯示兩組間差異無統計學意義［OR=2.68，95%CI（0.40，17.93），P=0.31］；見表2。
2.3 敏感性分析
Meta分析中，在不同結局指標中逐一排除個別研究，然后進行合并分析，發現結果變化不大，說明結果可靠。
2.4 發表偏倚
繪制術后吻合口漏發生率的漏斗圖，我們發現所有研究對稱地分布在漏斗兩側，沒有研究分布在漏斗外側，說明本研究的發表偏倚較小；見圖2。
圖2
兩組吻合口漏發生率的漏斗圖
3 討論
食管癌已迅速成為全球關注的問題。在過去20年中，其發病率增加了44%，從1990年診斷的316000例患者增加到2012年估計的455800例新病例[22-23]。盡管醫療技術不斷進步，但在大多數國家，食管癌的5年生存率仍然很低，只有15%～25%不等[24-25]。根治性食管切除術加上充分的淋巴結清掃是治療食管癌的主要選擇[26-27]。左開胸及三切口是國內采用的食管癌主要手術路徑[19]。頸胸腹三切口手術由McKeown[28]在1976年提出，該術式對于擴大淋巴結切除更方便，對淋巴結陽性患者有利，尤其是位于上縱隔區域的淋巴結。1942年Churchill和Sweet首次描述了Sweet術式[29]，該術式通過單一切口充分暴露食管裂孔和胃，對于食管中段和下段的腫瘤患者更加有利；大量臨床研究[11,30-31]表明，Sweet術式在縮短手術時間及住院時間、減少術中出血量方面具有明顯優勢，這也是2013年之前Sweet手術在中國流行的原因。提倡右側入路的生存益處主要基于上縱隔淋巴結的根治性切除[7,30]，但由于手術時間更長、術中出血量更多，術后并發癥發生率增加。
本Meta分析結果顯示，Sweet術式在手術時間方面較McKeown術式具有較大優勢，這與McKeown術式為三切口，開胸和關腹用時都比較長，淋巴結清掃用時也比較長相關，并且McKeown術式在手術中改變體位也延長了手術時間。McKeown組的術中出血量明顯多于Sweet組，這是因為McKeown術式增加了頸部及腹部切口，并且Sweet術式單切口操作以及較短的手術時間能更大程度地減少術中出血量。而在術中淋巴結清掃數量方面，McKeown術式較Sweet術式具有較大優勢，分析原因是McKeown術式三切口能更好地暴露手術視野，對于腹部和上縱隔的淋巴結清掃更加便捷，這與Chen等[21]的觀點一致，他們認為McKeown術式對于擴大淋巴結切除更方便，對淋巴結陽性患者，尤其是位于上縱隔區域的淋巴結更有利，另外Chen等的研究還發現更多的淋巴結清掃數量與較高的總生存率獨立相關。
在術后住院時間方面，Meta分析結果顯示，Sweet術式能縮短患者住院時間，這與付等[14,16,21]的研究結果一致。分析原因是McKeown術式三切口對于機體的損傷程度較大，患者術后恢復情況較差。同樣，在近期恢復狀況比較中，Meta分析結果顯示，Sweet術式的ECGO評分低于McKeown術式，說明行Sweet術式的患者術后體力狀況恢復較好，原因是Sweet術式手術時間較短，對患者造成的創傷較小；兩組KPS評分差異無統計學意義。
在術后并發癥發生率方面，Meta分析結果顯示，McKeown術式術后吻合口瘺發生率明顯高于Sweet術式，此結果與韓等[16,21]的研究結果一致，原因是McKeown術式需在頸部做切口吻合，故術后出現吻合口瘺的概率較Sweet術式高。在心肺并發癥的比較中，Meta分析結果顯示，McKeown術式術后肺部并發癥發生率高于Sweet組，這與梁等[13,15,19,21]的研究結論一致，主要可能與手術時間長及創傷大等因素對胸、腹、膈呼吸肌的強烈刺激、氣道及周圍組織血供受阻、迷走神經或喉返神經等損傷有關[15]；在心臟并發癥發生率方面，兩組差異無統計學意義。
Chen等[21]的研究還對兩種術式的遠期生存進行了比較，對于年齡<70歲的患者，McKeown術式有助于更好的總生存期，盡管三切口手術導致更長的手術時間和更高的并發癥發生率；而對于老年患者，當Sweet手術切除足夠數量的淋巴結時，McKeown術式似乎無總生存優勢。Zheng等[20]的研究顯示，兩種術式在術前檢查無疑似上縱隔淋巴結轉移的患者中5年總生存率差異統計學意義。因此，術前檢查存在疑似上縱隔淋巴結轉移的患者以及心肺狀況良好的年輕食管癌患者建議行McKeown食管切除術，以更好地切除淋巴結，提供更準確的病理分期及良好的預后。而對于老齡食管癌患者，McKeown術式的手術時間更長、術后并發癥發生率更高，似乎不是老年患者的首選。
本Meta分析仍存在以下局限：（1）納入的9篇文獻均為回顧性臨床對照研究，無隨機對照研究；（2）納入研究中提取的結局指標數據不夠全面統一，部分結局指標納入的文獻太少，導致結果的論證強度不足；（3）納入文獻缺乏術后隨訪報道，因此我們無法評估兩種術式的長期預后。
綜上所述，McKeown術式在淋巴結清掃方面具有較大優勢。傳統Sweet術式在手術時間、術中失血量和住院時間方面更具優勢，并能降低肺部并發癥及吻合口瘺的發生率。因此，臨床工作中兩種術式的選擇可根據患者年齡、心肺功能、術前檢查淋巴結轉移情況等綜合考慮，為患者制定個性化手術治療方案。
利益沖突：無。
作者貢獻：成濤負責論文設計，數據處理及論文撰寫；吳旭升、洪子強、李宏超負責論文數據整理與分析；茍云久負責論文的審閱與修改。
食管癌在全球范圍內的發病率和死亡率分別排為第6位和第7位[1]。中國每年新發和死亡食管癌人數約占全球的50%[2-3]。多數食管癌患者診斷時已處于中晚期，且患者總體預后差，5年生存率僅為20%[4]。手術治療仍然被認為是食管癌治療的金標準[1]，大約30%的患者診斷后進行食管切除術，以達到治療目的[5-6]。在中國，過去5年中關于左胸徑入路與右胸經入路食管癌切除術存在較大爭論[7-9]。McKeown術式因其淋巴結清掃更為徹底已逐漸被接受為食管癌標準術式[9]，但由于更長的手術時間及三切口創傷較大從而增加術后并發癥發生率。Sweet術式淋巴結清掃范圍有限，但研究[10-11]顯示，Sweet術式與右胸徑路術式總體存活率相當，且因其單切口、創傷小等優點，使其在現代食管癌切除術中仍然具有較大價值。雖然目前關于兩種術式療效及安全性對比的臨床研究已有大量報道，但結果不盡相同，兩種術式間的選擇仍然值得商榷。因此本研究采用Meta分析，通過系統檢索相關文獻并進行綜合評價，以期為今后的食管癌術式選擇提供一定參考。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 納入標準：
（1）研究類型：國內外公開發表的隨機對照試驗或回顧性研究；（2）研究對象：經病理活檢確診為原發性食管癌患者；（3）干預措施：手術方式為McKeown術式和Sweet術式；（4）結局指標：① 術中數據：手術時間、術中出血量及淋巴結清掃數量；② 術后數據：住院時間、體力狀況（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分、功能狀態卡氏（Karnofsky，KPS）評分；③ 并發癥：心肺并發癥、吻合口瘺、乳糜胸、喉返神經損傷及胃排空障礙。
1.1.2 排除標準：
（1）數據缺失或無法獲得數據的文獻；（2）重復發表的文獻；（3）非中、英文文獻；（4）綜述、個案報道、會議摘要等文獻類型。
1.2 文獻檢索方法
運用主題詞結合自由詞的檢索方法，檢索EMbase、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、萬方、維普、中國知網及中國生物醫學文獻總庫，搜索建庫至2023年5月公開發表的McKeown術式對比Sweet術式治療食管癌療效和安全性的相關文獻。中文檢索詞包括：食管癌、食道癌、食管腫瘤、食道腫瘤、McKeown術式、Sweet術式、左側切口、左側單切口。英文檢索詞包括：Esophageal neoplasms、esophageal neoplasm、“neoplasm, esophageal”、esophagus neoplasm、esophagus neoplasms、“neoplasm, esophagus”、“neoplasms, esophagus”、“neoplasms, esophageal”、cancer of esophagus、cancer of the esophagus、esophagus cancer、McKeown、Sweet、Sweet operation、left incision、left single incision。
1.3 文獻篩查與資料提取
兩名研究人員根據納入及排除標準獨立篩選文獻，出現爭議參考第三名研究人員意見并討論分析。納入相關文獻后提取數據，數據不完整的文獻嘗試與作者聯系獲取相關數據。提取資料主要包括：（1）納入研究的第一作者姓名、發表年限；（2）患者年齡、性別、癌癥位置及美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer ，AJCC）分期；（3）試驗設計、干預與對照內容；（4）結局指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、住院時間、ECOG評分、KPS評分、并發癥（心肺并發癥、吻合口瘺、乳糜胸、喉返神經損傷及胃排空障礙）。
1.4 文獻質量評價
采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入研究進行質量評價[12]。兩名成員對納入文獻質量獨立評價后交叉核對，出現爭議則參考第三名研究人員的意見，并進行分析討論。NOS包含3個部分：參與組選擇、組間可比性以及隨訪和結果的評估。評分越高質量越好，0～4分為低質量研究，5～9分為高質量研究，NOS>5分的研究被納入Meta分析。
1.5 統計學分析
使用Cochrane協作網提供的Review Manager 5.4軟件進行Meta分析。連續變量采用均數差（mean difference，MD）及95%置信區間（confidence interval，CI）描述；二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及95%CI描述。各研究間的異質性采用I2進行評價，I2≤50%時，采用固定效應模型，反之采用隨機效應模型。漏斗圖評估發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過數據庫檢索共得到1520篇文獻，Endnote X9剔除重復文獻，閱讀文題和摘要初篩排除不相關文獻，閱讀全文后保留9篇回顧性臨床對照研究[13-21]，總共包含3687例患者，其中McKeown組1019例，Sweet組2668例。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究的NOS評分為8～9分，文獻基本特征見表1。
圖1
文獻篩選流程及結果
#具體包括：PubMed（
表1
納入文獻的基本特征［例//M（范圍）］
2.2 Meta分析結果
2.2.1 術前臨床資料
3項研究[15,19-20]報告了兩組患者的年齡，各研究間無顯著異質性（P=0.83，I2=0%），采用固定效應模型進行數據分析。合并分析后，兩組差異無統計學意義［WMD=?1.21，95%CI（?2.44，0.03），P=0.06］。5項研究[15,18-21]報告了兩組患者性別數量，各研究間無顯著異質性（P=0.41，I2=1%），采用固定效應模型進行數據分析；合并分析后，兩組差異無統計學意義［OR=0.95，95%CI（0.75，1.27），P=0.66］。3項研究[18,20-21]報告了1350例食管癌患者的AJCC分期，各研究間異質性明顯（P＜0.1，I2=79%），故采用隨機效應模型進行數據分析；合并分析后，兩組間差異無統計學意義［OR=0.79，95%CI（0.44，1.39），P=0.41］；見表2。
表2
Meta分析結果［%（n/N）］
2.2.2 術中數據
6項研究[13,15,17,19-21]包含3034例病例報告了手術時間，各研究間異質性明顯（P＜0.1，I2=98%），故采用隨機效應模型進行數據分析。Meta分析結果顯示McKeown組手術時間顯著延長［WMD=107.17，95%CI（59.97，156.37），P＜0.001］。6項研究[13,15,17,19-21]包含3034例病例報告了術中失血量，各研究間異質性明顯（P＜0.1，I2=81%），故采用隨機效應模型進行數據分析。Meta分析結果顯示McKeown組術中失血量多于Sweet組［WMD=31.5，95%CI（11.93，50.37），P=0.001］。7項研究[13,15-19,21]包含2693例病例報告了術中淋巴結清掃數量，各研究間統計學異質性明顯（P＜0.1，I2=94%），故采用隨機效應模型進行數據分析。Meta分析結果顯示McKeown組的術中淋巴結取出數量明顯多于Sweet組［WMD=4.77，95%CI（2.07，7.47），P＜0.001］；見表2。
2.2.3 術后數據
5項研究[13-14,16,18,21]包含1700例病例報告了住院時間，各研究間異質性明顯（P＜0.1，I2=90%），故采用隨機效應模型進行數據分析。經過Meta分析，McKeown組住院時間延長［WMD=4.60，95%CI（1.22，2.97），P=0.008］。2項研究[14,16]包含424例病例報告了ECOG評分，各研究間異質性較小（P=0.96，I2=0%），故采用固定效應模型進行數據分析。Meta分析顯示Sweet組的ECOG評分低于McKeown組［WMD=0.16，95%CI（0.05，0.27），P=0.006］。2項研究[14,16]包含424例病例報告了KPS評分，各研究間異質性較小（P=0.91，I2=0%），故采用固定效應模型進行數據分析。Meta分析顯示兩組KPS評分差異無統計學意義［WMD=?1.05，95%CI（?3.37，1.27），P=0.38］；見表2。
2.2.4 并發癥
2.2.4.1 心肺并發癥
8項研究[13,15-21]包括3390例病例報告了肺部并發癥，其中McKeown組肺部并發癥發生率17.1%（171/992），Sweet組11.0%（263/2398），各研究間異質性明顯（P＜0.1，I2=65%），故采用隨機效應模型進行數據分析。Meta分析顯示Sweet組肺部并發癥發生率較低［OR=2.20，95%CI（1.40，3.46），P＜0.001］；5項研究[13,16-18,20]包括1882例病例報告了心臟并發癥，各研究間異質性較小（P=0.59，I2=0%），故采用固定效應模型進行數據分析。Meta分析顯示McKeown組和Sweet組差異無統計學意義［OR=0.67，95%CI（0.45，1.01），P=0.06］；見表2。
2.2.4.2 吻合口瘺
8項研究[13,15-21]包括3390例病例報告了吻合口瘺發生率，其中McKeown組為8.5%（84/992），Sweet組為4.6%（111/2398），各研究間異質性不顯著（P=0.09，I2=44%），故采用固定效應模型進行數據分析。Meta分析發現McKeown組吻合口瘺發生率高于Sweet組［OR=2.06，95%CI（1.45，2.92），P＜0.001］；見表2。
2.2.4.3 其他并發癥
2項研究[15,19]包括816例病例報告了聲帶損傷/麻痹發生率，各研究間異質性不顯著（P=0.16，I2=49%），故采用固定效應模型進行數據分析。Meta分析結果顯示兩組間差異無統計學意義［OR=0.95，95%CI（0.10，9.11），P=0.96］。5項研究[15-16,18-19,21]包括1866例病例報告了乳糜漏發生率，各研究間異質性不顯著（P=0.21，I2=31%），故采用固定效應模型進行數據分析。Meta分析結果顯示兩組間差異無統計學意義［OR=1.35，95%CI（0.57，3.20），P=0.49］。4項研究[15,17-19]包括1791例病例報告了胃排空障礙發生率，各研究間異質性明顯（P＜0.1，I2=63%），故采用隨機效應模型進行數據分析。Meta分析結果顯示兩組間差異無統計學意義［OR=2.68，95%CI（0.40，17.93），P=0.31］；見表2。
2.3 敏感性分析
Meta分析中，在不同結局指標中逐一排除個別研究，然后進行合并分析，發現結果變化不大，說明結果可靠。
2.4 發表偏倚
繪制術后吻合口漏發生率的漏斗圖，我們發現所有研究對稱地分布在漏斗兩側，沒有研究分布在漏斗外側，說明本研究的發表偏倚較小；見圖2。
圖2
兩組吻合口漏發生率的漏斗圖
3 討論
食管癌已迅速成為全球關注的問題。在過去20年中，其發病率增加了44%，從1990年診斷的316000例患者增加到2012年估計的455800例新病例[22-23]。盡管醫療技術不斷進步，但在大多數國家，食管癌的5年生存率仍然很低，只有15%～25%不等[24-25]。根治性食管切除術加上充分的淋巴結清掃是治療食管癌的主要選擇[26-27]。左開胸及三切口是國內采用的食管癌主要手術路徑[19]。頸胸腹三切口手術由McKeown[28]在1976年提出，該術式對于擴大淋巴結切除更方便，對淋巴結陽性患者有利，尤其是位于上縱隔區域的淋巴結。1942年Churchill和Sweet首次描述了Sweet術式[29]，該術式通過單一切口充分暴露食管裂孔和胃，對于食管中段和下段的腫瘤患者更加有利；大量臨床研究[11,30-31]表明，Sweet術式在縮短手術時間及住院時間、減少術中出血量方面具有明顯優勢，這也是2013年之前Sweet手術在中國流行的原因。提倡右側入路的生存益處主要基于上縱隔淋巴結的根治性切除[7,30]，但由于手術時間更長、術中出血量更多，術后并發癥發生率增加。
本Meta分析結果顯示，Sweet術式在手術時間方面較McKeown術式具有較大優勢，這與McKeown術式為三切口，開胸和關腹用時都比較長，淋巴結清掃用時也比較長相關，并且McKeown術式在手術中改變體位也延長了手術時間。McKeown組的術中出血量明顯多于Sweet組，這是因為McKeown術式增加了頸部及腹部切口，并且Sweet術式單切口操作以及較短的手術時間能更大程度地減少術中出血量。而在術中淋巴結清掃數量方面，McKeown術式較Sweet術式具有較大優勢，分析原因是McKeown術式三切口能更好地暴露手術視野，對于腹部和上縱隔的淋巴結清掃更加便捷，這與Chen等[21]的觀點一致，他們認為McKeown術式對于擴大淋巴結切除更方便，對淋巴結陽性患者，尤其是位于上縱隔區域的淋巴結更有利，另外Chen等的研究還發現更多的淋巴結清掃數量與較高的總生存率獨立相關。
在術后住院時間方面，Meta分析結果顯示，Sweet術式能縮短患者住院時間，這與付等[14,16,21]的研究結果一致。分析原因是McKeown術式三切口對于機體的損傷程度較大，患者術后恢復情況較差。同樣，在近期恢復狀況比較中，Meta分析結果顯示，Sweet術式的ECGO評分低于McKeown術式，說明行Sweet術式的患者術后體力狀況恢復較好，原因是Sweet術式手術時間較短，對患者造成的創傷較小；兩組KPS評分差異無統計學意義。
在術后并發癥發生率方面，Meta分析結果顯示，McKeown術式術后吻合口瘺發生率明顯高于Sweet術式，此結果與韓等[16,21]的研究結果一致，原因是McKeown術式需在頸部做切口吻合，故術后出現吻合口瘺的概率較Sweet術式高。在心肺并發癥的比較中，Meta分析結果顯示，McKeown術式術后肺部并發癥發生率高于Sweet組，這與梁等[13,15,19,21]的研究結論一致，主要可能與手術時間長及創傷大等因素對胸、腹、膈呼吸肌的強烈刺激、氣道及周圍組織血供受阻、迷走神經或喉返神經等損傷有關[15]；在心臟并發癥發生率方面，兩組差異無統計學意義。
Chen等[21]的研究還對兩種術式的遠期生存進行了比較，對于年齡<70歲的患者，McKeown術式有助于更好的總生存期，盡管三切口手術導致更長的手術時間和更高的并發癥發生率；而對于老年患者，當Sweet手術切除足夠數量的淋巴結時，McKeown術式似乎無總生存優勢。Zheng等[20]的研究顯示，兩種術式在術前檢查無疑似上縱隔淋巴結轉移的患者中5年總生存率差異統計學意義。因此，術前檢查存在疑似上縱隔淋巴結轉移的患者以及心肺狀況良好的年輕食管癌患者建議行McKeown食管切除術，以更好地切除淋巴結，提供更準確的病理分期及良好的預后。而對于老齡食管癌患者，McKeown術式的手術時間更長、術后并發癥發生率更高，似乎不是老年患者的首選。
本Meta分析仍存在以下局限：（1）納入的9篇文獻均為回顧性臨床對照研究，無隨機對照研究；（2）納入研究中提取的結局指標數據不夠全面統一，部分結局指標納入的文獻太少，導致結果的論證強度不足；（3）納入文獻缺乏術后隨訪報道，因此我們無法評估兩種術式的長期預后。
綜上所述，McKeown術式在淋巴結清掃方面具有較大優勢。傳統Sweet術式在手術時間、術中失血量和住院時間方面更具優勢，并能降低肺部并發癥及吻合口瘺的發生率。因此，臨床工作中兩種術式的選擇可根據患者年齡、心肺功能、術前檢查淋巴結轉移情況等綜合考慮，為患者制定個性化手術治療方案。
利益沖突：無。
作者貢獻：成濤負責論文設計，數據處理及論文撰寫；吳旭升、洪子強、李宏超負責論文數據整理與分析；茍云久負責論文的審閱與修改。
