重癥肌無力是臨床上常見疾病，胸腺擴大切除術是一種治療重癥肌無力的重要途徑，正中開胸、胸腔鏡、機器人是重要的手術方式。達芬奇機器人輔助胸腔鏡手術在胸腺擴大切除中的應用越來越廣泛，手術安全性高、穩定性好。其手術入路分為肋間入路、劍突下入路等，不同的手術入路各有優勢，療效各有不同。本文就達芬奇機器人輔助胸腔鏡胸腺擴大切除術在臨床中的應用現狀進行論述，并展望其發展空間。
重癥肌無力（myasthenia gravies，MG）是一種以骨骼肌收縮無力為主要癥狀的獲得性自身免疫疾病[1]，在各個年齡階段均可發病[2]。臨床發現約10%～15%的MG患者存在胸腺瘤，約30%的胸腺瘤患者合并MG，約70%的MG患者存在胸腺增生等改變[3]。在MG的發生發展過程中，胸腺起到了關鍵作用[4]。由于異位胸腺廣泛存在于前縱隔周圍脂肪組織，胸腺切除術后的MG患者癥狀往往改善不明顯，Masaoka在1981首次報道擴大胸腺切除術治療MG，現已成為MG患者的首選術式[5]，對于MG合并胸腺瘤的患者，應盡早行胸腺瘤及胸腺擴大切除術[6]。
近年來，隨著達芬奇機器人手術系統在胸外科的廣泛應用，機器人輔助胸腺擴大切除術在MG治療中逐漸受到關注和應用。達芬奇機器人系統具有獨特的3D視野和靈活穩定的操作系統，相較于傳統的胸腔鏡手術，其提供更清晰的手術視野、更少的出血量、較輕的術后疼痛以及更短的住院時間[7, 8]。
然而，該手術方法仍面臨一些爭議和限制。雖然一些研究[9]顯示機器人輔助胸腺切除術與傳統手術相比在手術效果上相似，但手術費用高和手術時間延長等因素仍然制約了其廣泛應用，對機器人輔助胸腺擴大切除術的長期療效和術后并發癥風險仍需要更多的研究。
因此，對機器人輔助胸腺擴大切除術的現狀進行全面的分析和總結至關重要。本文旨在探討達芬奇機器人輔助胸腺擴大切除術在MG治療中的應用現狀，并探討其在MG治療中的潛在發展空間。
1 達芬奇機器人在重癥肌無力治療中的應用
自Yoshino等[10]報道了縱隔腫瘤的機器人切除術以來，對機器人手術的探索從未停止，Bakker等[11]在豬模型上應用達芬奇機器人操作系統行胸腺擴大切除術，以驗證劍突入路達芬奇機器人系統合并應用胸骨抬升器進行胸腺擴大切除術的可行性及安全性，術后通過正中開胸視覺證實所有胸腺及周圍脂肪組織被完整切除，在對胸腺上極的解剖過程中，機器人的應用能減少心臟所受到的器械壓迫，認為技術上可達到胸腺完全切除，與侵入性更大的手術相比，可能有相似的緩解率。2009年Ishikawa等[12]將達芬奇機器人手術系統應用于尸體，后經過胸骨正中切開，視覺證實機器人入路裝置未造成額外損傷，且前縱隔內未殘留胸腺組織，在解剖膈神經和前縱隔血管周圍組織時，機器人系統也能發揮更大的優勢。2015年Suda等[13]提出將達芬奇機器人系統應用于劍突下入路胸腺切除術，患者術后疼痛減輕，住院時間縮短，且病理證實腫瘤R0切除，驗證了達芬奇機器人劍突入路手術的安全性、穩定性。機器人其在臨床的應用越來越廣泛。
1.1 手術適應證
在MG的治療中，《中國重癥肌無力診斷和治療指南（2020 版）》[2]指出，伴胸腺瘤的MG、非胸腺瘤AChR-全身型MG（generalized MG，GMG）應盡早行胸腺切除，非胸腺瘤眼肌型MG（ocular MG，OMG）可從胸腺切除中獲益，但該療效需多中心隨機對照研究進一步證實。MG治療的國際共識指南中指出，對于有AChR-Ab的非胸腺瘤性、全身型MG患者應在早期行胸腺切除術，對于 AChR-Ab陰性的全身性MG患者且對于免疫抑制治療無效或不能耐受免疫抑制治療的不良反應，可以考慮行胸腺切除術[14]。
對于MG合并胸腺瘤的患者，胸腺瘤直徑＞5 cm時的手術方式一直存在爭議。由于胸腺瘤體積過大，微創入路存在損傷腫瘤包膜及殘留腫瘤的風險[15, 16]。但隨著機器人技術的應用及迅速發展，其適應證不斷擴大，研究[17]發現正中開胸和機器人入路對于＞5 cm的巨大胸腺瘤的胸腺切除術的中位生存率和總生存率相似。有醫療中心進行的研究也證實，對于9.5 cm的巨大胸腺瘤，機器人同樣可以安全地進行切除[18]，并且術后腫瘤學結果和生存率不受所選手術方式的影響[19]。另外，研究[20]發現胸腺瘤侵犯心包、膈神經、肺和無名靜脈并不是機器人胸腺切除術的禁忌證。
1.2 達芬奇機器人手術的技術步驟
達芬奇機器人胸腺擴大切除術手術入路的選擇取決于病變的位置和手術切除的計劃范圍，對于后縱隔或上縱隔腫物采用手術側抬高的外側臥位，CT顯示包膜完整的前縱隔腫瘤采用患側抬高45°的半側臥位，對于CT未見明顯包膜或需要剝離雙側胸腺組織的首選劍突下入路[21]。無論采用哪種手術入路，對于膈神經的暴露和完全切除胸腺及周圍脂肪組織仍是手術的核心技術原則[22]。胸腺擴大切除術需要切除雙側膈神經、下方膈肌以及甲狀胸腺韌帶內的胸腺組織，并選擇性地切除無名靜脈后方的組織[23]，研究[24]證實心包組織中不含生發中心，無需去除所有連續的心包組織以獲得更好的手術療效。
肋間入路主要分為經左側肋間入路以及經右側肋間入路，不同肋間入路的選擇主要根據胸腺的位置以及形態。以右側肋間入路為例，患者雙腔氣管插管，抬高患者右側并固定，腋前線與鎖骨中線之間的第5肋間切口放置攝像頭，取右側腋前線第3肋間、腋前線第4肋間切口放置手術器械，從尾部區域開始解剖縱隔胸膜，并沿顱骨方向前進，在不損傷無名靜脈的情況下定位并解剖胸腺的靜脈，完整切除胸腺組織[25]。
劍突下入路在劍突下方行 3 cm縱向皮膚切口，并用手指以盲法從胸骨后部頓性分離鄰近組織，置入鏡頭，合并兩側第6肋間腋前線切口置入穿刺器，連接機器人機械臂，手術過程從胸腺的右下極開始，從心包膈角完成胸腺和胸腺周圍脂肪組織的切除，在與鄰近組織分離后，使用相同的方法去除左下極，在對胸腺上極的處理過程中，首先將右上級胸腺與周圍血管分離，隨后小心地將左上級胸腺與左無名靜脈分離[26]。
在對機器人劍突下入路手術步驟的探索中，張含露等[27]提出“八步模塊化手術”，按照擺體位放置穿刺器、連接機械臂放置手術器械、切除雙側膈脂肪墊、剝離膈神經周圍脂肪組織、切除心包表面胸腺和胸腺周圍脂肪組織、離斷胸腺與左無名靜脈、切除胸腺上極及下頸部周圍脂肪組織、切除縱隔大血管間脂肪組織的順序，通過模塊化的手術操作，提高經劍下機器人擴展胸腺切除術的完全性，四臂機器人平臺可降低不必要的組織損傷和相應出血的風險，同時模塊化機器人手術可相對簡單地切除縱隔內血管之間的脂肪組織，是一種非常安全可行的MG患者手術技術。
1.3 達芬奇機器人在胸腺切除術中的應用
1.3.1 側胸入路
側胸入路分為左側肋間入路和右側肋間入路，左側肋間入路能夠更好地顯露左側膈神經、左心膈角以及主動脈窗下的脂肪組織，有利于雙側胸膈角的解剖及切除，左側胸腺通常較右側胸腺大，同時更接近于左側膈神經，更有利于左側膈神經的保護及顯露。無名靜脈下方和主肺動脈窗易殘留胸腺，右側入路對兩者的暴露有限，有研究[28]認為，由于胸腺不完全切除影響手術療效，對于MG及胸腺惡性腫瘤的患者，左側入路更有優勢。由于左側入路離心臟近，解剖空間小，放置穿刺器時存在心臟損傷風險。
右側入路相較于左側，有更大的操作空間，可以清楚地顯露頭臂靜脈，能夠更好的暴露手術視野[29]，同時符合右操作手的操作習慣，是外科醫生在學習曲線早期的主要入路。
對于較大的晚期胸腺瘤，雙側肋間入路或劍突下入路是較好的選擇[30]，近年來有學者[22]提出雙側可視化的肋間入路，手術入路通常選取左側肋間入路，同時在右側肋間置入胸腔鏡，應用特定的軟件，手術醫師在通過左側入路解剖右側時可以同時獲得前縱隔兩側的手術視野，在確保完整切除胸腺及周圍組織的同時，將對側神經損傷的風險降至最低。
1.3.2 劍突下入路
自Suda等[13]提出將達芬奇機器人操作系統應用于劍突入路后，該手術方式的應用在臨床越來越廣泛。劍突入路在不破壞胸廓完整性的情況下，通過CO2形成人工氣胸配合機器人鏡頭臂適當抬升胸骨暴露胸骨后間隙，能夠獲得與胸骨正中開胸類似的手術視野，對于無名靜脈以上的結構以及雙側膈神經能夠有清楚的顯露[31, 32]。對于緊密毗鄰或侵犯頭臂靜脈的腫瘤，機器人劍突入路能夠更好顯示頭臂靜脈及上縱隔，具有良好的手術視野，能夠更好地清除頭臂靜脈周圍組織，更好地發揮機器人手術平臺的技術優勢[33]。Okazaki等[34]的研究發現，對于直徑＞3 cm的腫瘤，首選劍突下入路，對于腫瘤周圍喉返神經和鎖骨下動脈的解剖，機器人以其3D視覺和靈活的腕部器械，適合在狹窄的空間內進行手術，能夠更好的解決復雜的解剖關系。
在放置劍突下及兩側肋弓下穿刺器時，由于空間狹小，需要手指盲目地進行鈍性分離，可能造成不必要的組織損傷，且切口靠近膈肌，穿刺器放置時亦有進入腹腔的風險。
1.3.3 劍突入路合并肋間入路
Zhang等[35]總結了機器人劍突入路胸腺擴大切除術的手術經驗，采用劍突下、雙側肋弓下切口及左側腋前線第5肋間隙切口，在左無名靜脈下方分離出隧道并置入牽引繩，通過腋前線機械臂牽引左無名靜脈，能夠充分暴露并完整切除左無名靜脈后方的脂肪組織，特別是縱隔大血管之間的脂肪組織，避免左側頭臂靜脈后脂肪組織清除不凈對手術療效產生影響。Marcuse等[9]提出一種改良的機器人劍突下胸腺切除術，劍突下切口放置鏡頭，兩側鎖骨中線第六肋間放置機械臂，右腋前線第3肋間作為輔助操作孔，在分離胸腺上極時，助手操作孔的應用能夠有效避免機械臂的碰撞。為獲得更好的機器人手術視野，Grigoroiu等[36]描述了一種新型全肋下機器人輔助技術的臨床前尸體研究，使用3個機械臂時，取劍突下及雙側肋弓下緣距劍突8 cm切口，將鏡頭置于左側肋弓下切口，同時將手術臺向右傾斜13°，能夠獲得較好的手術視野暴露，左側胸膜間隙和左側膈神經顯露較好，以便于完全切除左側膈脂肪組織，但可能會增加對心臟的壓迫，對于心臟腫大或需要額外手術視野的肥胖患者來說，增加左側肋弓下距劍突16 cm切口，置入四號機械臂連接鏡頭，可以更好地查看手術區域同時減輕對心臟的壓迫。
2 達芬奇機器人手術的效果評價
2.1 圍手術期安全性
在對達芬奇機器人胸腺擴大切除術的圍手術期安全性進行分析時，多項研究[37-38]表明機器人手術在治療MG和胸腺疾病中展現出良好的效果。與開放手術相比，微創手術，包括機器人輔助胸腺切除術和胸腔鏡手術，在圍手術期安全性方面表現出許多優勢。
針對MG患者，微創手術和開放性胸腺切除術在圍手術期和長期預后的臨床差異相當[39]，尤其對非胸腺瘤性MG患者而言[40]。機器人入路在手術時間和并發癥發生率方面不遜于標準的開放手術技術，機器人組患者術后疼痛輕微，能夠早期下床活動并且較早的拔除胸腔引流管，總住院時間顯著縮短[41]。由于單側入路以及胸腔鏡對對側膈神經可視化能力有限，與RATS相比，VATS的中轉開胸率更高，機器人機械臂靈活的旋轉操作，可以整體改善手術視野的暴露及可視化[42]。Vinh等[43]在對142例行達芬奇機器人手術患者的研究中也驗證了機器人手術的安全性及有效性。
對于惡性胸腺瘤患者，機器人胸腺切除術也表現出良好的圍手術期安全性，機器人系統可以對胸腺上皮腫瘤進行更精細的解剖，從而更好地保持膜的完整性[44]。對于惡性疾病的機器人胸腺切除術，研究顯示其R0切除率高達98.8%[28]，有研究[42]表明無論腫瘤大小如何，RATS 和開放手術實現 R0 切除的可能性相同，也有研究[45]認為機器人輔助下的胸腺切除術可能在切除邊緣陽性率方面表現更好，表明機器人手術是一種安全有效的選擇。
2.2 術后并發癥發生率
在術后并發癥發生率方面的研究顯示，機器人輔助胸腺擴大切除術在圍手術期的安全性相對較高，相比傳統胸腔鏡手術或開放性胸骨正中開胸手術，機器人組的術后并發癥發生率較低。在一項對機器人與胸腔鏡的對比研究[46]中發現，微創技術的應用比例逐年提高，胸骨正中開胸的比例不斷下降，對于術中出血及術后心臟并發癥發生率，機器人組較胸腔鏡組低。另一項單中心的回顧性隊列研究[47]發現，機器人與開放手術術中出血、術中血管損傷、心臟損傷、膈神經損傷的發生率相當，但機器人組術后并發癥發生率明顯減少，術后胸腔引流管留置時間以及術后住院時間顯著縮短，房顫為最常見的術后并發癥，但此項研究中僅發生在開放組。
此外，一項Meta分析[48]發現，機器人經左側入路和經右側入路相比，術后并發癥發生率右側入路（17.3%）明顯高于左側入路（7.4%），右側入路術后漏氣發生率、房顫發生率、中轉開胸率明顯高于左側入路，右側入路能夠更好的清除淋巴結，但對心叢的損傷大。
2.3 短期重癥肌無力療效評價
達芬奇機器人胸腺切除術作為一種微創手術技術，在MG的治療中顯示出顯著的短期療效。在一項關于胸腺切除術療效的Meta分析[49]中，研究團隊發現17項研究結果表明胸腺切除術MG癥狀緩解率是藥物治療組的2.34倍，有4項研究表明胸腺切除術的MG癥狀緩解率高達藥物治療組的4倍，相較于單純的藥物治療，胸腺切除術可以顯著提高MG癥狀的緩解率。對于青少年MG患者，相較于藥物治療，接受機器人手術的患者病程較短，具有較高的MG完全緩解率，為非手術組的3.84倍，同時研究[50]發現手術組具有顯著的類固醇保留效應，對于足劑量免疫抑制劑效果不明顯或避免使用免疫抑制劑的青少年MG患者，應該推薦機器人胸腺切除術。
對于胸腺瘤患者，機器人胸腺切除術可以獲得良好的長期存活率和復發率，接受機器人手術的胸腺瘤和胸腺癌患者的5年生存率分別為100%和95.2%，無復發生存率分別為93.9%和79.4%[51]，與傳統開放入路無顯著差異[17]。在切除胸腺瘤時可以使用微創手術而不會影響腫瘤療效[39,52]。對于胸腺瘤患者，中期隨訪后局部復發率低，但需要更長期的分析來確定腫瘤學的持久性[28]。
在一項胸腺瘤合并MG的隨訪研究[53]中發現76.5%的患者神經系統癥狀改善，36個月后完全緩解率為14.7%，從長期臨床角度證實了機器人技術的有效性。然而，機器人手術并不能解決術后早期問題，相較于非肌無力胸腺瘤患者，肌無力胸腺瘤患者術后并發癥發生率和中轉開胸率較高[54]。
對于AChR抗體陽性的難治性MG患者，在胸腺切除后癥狀仍難以控制的情況下，機器人胸腺再擴大切除術是一種安全有效的手術選擇，在進行46.5（13～155）個月的中位隨訪后，約50%的患者癥狀改善，同時皮質類固醇的治療顯著減少[55]。
2.4 術后生活質量評價
研究[56]表明達芬奇機器人胸腺切除術在改善患者的術后生活質量方面具有優勢。一項研究使用護理依賴評分（NDS）和日本厚生勞動省定義的護理標準（NC）對RATS和VATS患者術后生活質量進行了評估，結果顯示，機器人組在術后生活質量方面表現出明顯的改善優勢，這可能是因為機器人組引流管留置時間較短，從而減少了患者的不適感[21]。
另一項前瞻性隨機對照研究[57]評估了機器人劍突入路患者術后疼痛和恢復的療效。研究中，試驗組對雙側低位前鋸肌平面進行麻醉阻滯，而對照組則采用安慰劑，通過全球康復質量-40（QoR-40）評分評估術后康復指標，發現雙側低位前鋸肌平面進行麻醉阻滯的機器人組患者的康復質量預計較高，進一步提高患者的生活質量。
3 達芬奇機器人治療重癥肌無力的優勢和局限性
達芬奇機器人操作系統因其精確、穩定的操作系統、靈活的機械臂、獨特的3D視野，能夠完成各類胸部外科手術。與胸腔鏡相比，大量研究[58-61]證實機器人手術患者能夠獲得更少的術中出血量、更低的術后疼痛以及更少的術后引流量。Park等[33]在對機器人劍突入路與側胸入路的傾向性評分匹配研究中發現，對于緊密毗鄰或侵犯頭臂靜脈的腫瘤，機器人劍突手術能夠更好顯示頭臂靜脈及上縱隔，具有良好的手術視野，能夠更好地清除頭臂靜脈周圍組織，能夠更好地發揮機器人手術平臺的技術優勢。機器人劍突入路組較機器人側胸入路組在手術時間、術后疼痛以及術后住院時間具有優勢，在復雜的上縱隔腫瘤切除中，機器人劍突入路較機器人側胸入路具有較好的手術效果[33]。一項Meta分析[62]發現，與胸腔鏡相比，機器人能夠獲得更精確的解剖和更低的手術風險，而且機器人術后胸腺瘤復發率低。Shen等[63]通過對胸腺瘤患者胸腺切除術的11項研究的Meta分析發現，機器人組較胸腔鏡組手術時間短、術中出血少、術后引流量少、術后住院時間短、術后并發癥發生率低，這一結果可能與機器人系統的進步及手術醫生水平的提高相關，需要進一步的隨訪研究。
在處理復雜病例的高難度手術中，機器人發揮了巨大優勢。Hato等[64]報道了1例胸腺瘤合并孤立性永存左上腔靜脈的罕見病例，患者右側上腔靜脈缺失，胸部CT顯示右側頭臂靜脈流入左側上腔靜脈，研究團隊采用了達芬奇機器人手術進行治療，手術過程順利，術后無并發癥，證明手術安全可行。Suda等[65]報道了1例機器人輔助下的胸腺瘤切除術并同時進行左頭臂靜脈人工血管置換術，這種手術方案利用了機器人技術的優勢，實現了通過端端吻合進行血管假體置換，從而成功避免了傳統的胸骨正中開胸手術。
在機器人手術的迅速推廣應用下，患者和外科醫生已經形成了強烈的主觀偏好，在國外外科期刊上發表的文章中，只有不到10%被歸類為隨機對照試驗，很難通過可靠的隨機對照試驗評估臨床療效[66]。此外30°內窺鏡向下的一個潛在缺點是達芬奇相機臂的后端可能會接觸到患者的腹部，機械臂的運動可能受到上腹壁的限制[27]。其次，機器人昂貴的設備費使得機器人手術難以普及至基層醫院，其耗材費用亦明顯高于普通腔鏡。研究發現多年來機器人手術與胸腔鏡手術的住院費用沒有總體的變化，但隨著機器人手術的廣泛運用，預計機器人輔助胸腺切除術的成本將會降低[46]。
4 未來發展方向和研究展望
隨著醫療技術的不斷進步，新型機器人不斷涌現。Aresu等[67]對Versius手術系統進行臨床前評估，Versius手術系統是一種遠程操作機器人外科手術系統，其機械臂的設計模仿了人類手臂的運動，通過機械臂的8個鉸接關節及腕部器械，增強了手術的可操作性；其移動式的床邊單元可靈活的放置在手術室，較強的機動性可以使其位置在手術中得到及時糾正，確保有足夠的器械操作范圍，研究驗證了該裝置可完整完成肺葉切除術、胸腺切除術以及膈肌折疊術；同時其穿刺器放置位置更加靈活多變，以克服機械臂碰撞、手術操作活動范圍不足以及手術手臂與手術臺的碰撞等問題。單孔機器人達芬奇SP在臨床上的應用也越來越廣泛，其柔性攝像頭以及多關節儀器集成在單個機器人控制臂中，通過一個手術通道進行手術操作。柔性攝像頭可以完成眼鏡蛇動作，能夠更好地避免攝像頭與操作儀器的碰撞，同時可更容易的完成由上到下的視圖轉換。其操作儀器可以圍繞攝像頭完成360°旋轉，對于狹小位置的解剖可達到較好的效果[68]。
隨著網絡技術的不斷進步，依托低延時、大帶寬的5G網絡，借助達芬奇操作平臺能夠突破地域限制，使得達芬奇機器人的遠程操控成為可能，有望將高水平醫療中心臨床醫生的手術經驗下沉至基層醫院，從而更好地進行醫療資源分配，推動手術技術的不斷進步。
為進一步減輕手術給患者帶來的痛苦，達芬奇機器人完全無管化的應用越來越廣泛。在一項研究[69]中發現，達芬奇機器人完全無管化治療胸腺瘤是一種可行的方式，患者術后恢復快，且術后并發癥發生率低，能夠縮短術后住院時間，更好地將ERAS理念應用于胸外科。
達芬奇機器人應用于臨床的20多年以來，其手術方式不斷完善，隨著技術水平的提高，適應證也越來越廣泛，不僅能夠代替胸腔鏡完成微創手術，甚至可以完成以往僅通過開胸完成的復雜手術。相較于開胸手術以及胸腔鏡手術，達芬奇機器人手術術者可獲得更加穩定的操作系統，更少的手術疲勞以及更加精細的操作。于患者來說，達芬奇機器人的應用減輕了患者的術后疼痛、縮短了患者的住院時間，符合快速康復的醫學理念。隨著機器人系統的普及以及患者接受度的不斷提高，其臨床應用前景廣泛。
利益沖突：無。
作者貢獻：周一凡提出選題，修訂與終審文章；孫振棟收集資料，撰寫及修訂文章。
重癥肌無力（myasthenia gravies，MG）是一種以骨骼肌收縮無力為主要癥狀的獲得性自身免疫疾病[1]，在各個年齡階段均可發病[2]。臨床發現約10%～15%的MG患者存在胸腺瘤，約30%的胸腺瘤患者合并MG，約70%的MG患者存在胸腺增生等改變[3]。在MG的發生發展過程中，胸腺起到了關鍵作用[4]。由于異位胸腺廣泛存在于前縱隔周圍脂肪組織，胸腺切除術后的MG患者癥狀往往改善不明顯，Masaoka在1981首次報道擴大胸腺切除術治療MG，現已成為MG患者的首選術式[5]，對于MG合并胸腺瘤的患者，應盡早行胸腺瘤及胸腺擴大切除術[6]。
近年來，隨著達芬奇機器人手術系統在胸外科的廣泛應用，機器人輔助胸腺擴大切除術在MG治療中逐漸受到關注和應用。達芬奇機器人系統具有獨特的3D視野和靈活穩定的操作系統，相較于傳統的胸腔鏡手術，其提供更清晰的手術視野、更少的出血量、較輕的術后疼痛以及更短的住院時間[7, 8]。
然而，該手術方法仍面臨一些爭議和限制。雖然一些研究[9]顯示機器人輔助胸腺切除術與傳統手術相比在手術效果上相似，但手術費用高和手術時間延長等因素仍然制約了其廣泛應用，對機器人輔助胸腺擴大切除術的長期療效和術后并發癥風險仍需要更多的研究。
因此，對機器人輔助胸腺擴大切除術的現狀進行全面的分析和總結至關重要。本文旨在探討達芬奇機器人輔助胸腺擴大切除術在MG治療中的應用現狀，并探討其在MG治療中的潛在發展空間。
1 達芬奇機器人在重癥肌無力治療中的應用
自Yoshino等[10]報道了縱隔腫瘤的機器人切除術以來，對機器人手術的探索從未停止，Bakker等[11]在豬模型上應用達芬奇機器人操作系統行胸腺擴大切除術，以驗證劍突入路達芬奇機器人系統合并應用胸骨抬升器進行胸腺擴大切除術的可行性及安全性，術后通過正中開胸視覺證實所有胸腺及周圍脂肪組織被完整切除，在對胸腺上極的解剖過程中，機器人的應用能減少心臟所受到的器械壓迫，認為技術上可達到胸腺完全切除，與侵入性更大的手術相比，可能有相似的緩解率。2009年Ishikawa等[12]將達芬奇機器人手術系統應用于尸體，后經過胸骨正中切開，視覺證實機器人入路裝置未造成額外損傷，且前縱隔內未殘留胸腺組織，在解剖膈神經和前縱隔血管周圍組織時，機器人系統也能發揮更大的優勢。2015年Suda等[13]提出將達芬奇機器人系統應用于劍突下入路胸腺切除術，患者術后疼痛減輕，住院時間縮短，且病理證實腫瘤R0切除，驗證了達芬奇機器人劍突入路手術的安全性、穩定性。機器人其在臨床的應用越來越廣泛。
1.1 手術適應證
在MG的治療中，《中國重癥肌無力診斷和治療指南（2020 版）》[2]指出，伴胸腺瘤的MG、非胸腺瘤AChR-全身型MG（generalized MG，GMG）應盡早行胸腺切除，非胸腺瘤眼肌型MG（ocular MG，OMG）可從胸腺切除中獲益，但該療效需多中心隨機對照研究進一步證實。MG治療的國際共識指南中指出，對于有AChR-Ab的非胸腺瘤性、全身型MG患者應在早期行胸腺切除術，對于 AChR-Ab陰性的全身性MG患者且對于免疫抑制治療無效或不能耐受免疫抑制治療的不良反應，可以考慮行胸腺切除術[14]。
對于MG合并胸腺瘤的患者，胸腺瘤直徑＞5 cm時的手術方式一直存在爭議。由于胸腺瘤體積過大，微創入路存在損傷腫瘤包膜及殘留腫瘤的風險[15, 16]。但隨著機器人技術的應用及迅速發展，其適應證不斷擴大，研究[17]發現正中開胸和機器人入路對于＞5 cm的巨大胸腺瘤的胸腺切除術的中位生存率和總生存率相似。有醫療中心進行的研究也證實，對于9.5 cm的巨大胸腺瘤，機器人同樣可以安全地進行切除[18]，并且術后腫瘤學結果和生存率不受所選手術方式的影響[19]。另外，研究[20]發現胸腺瘤侵犯心包、膈神經、肺和無名靜脈并不是機器人胸腺切除術的禁忌證。
1.2 達芬奇機器人手術的技術步驟
達芬奇機器人胸腺擴大切除術手術入路的選擇取決于病變的位置和手術切除的計劃范圍，對于后縱隔或上縱隔腫物采用手術側抬高的外側臥位，CT顯示包膜完整的前縱隔腫瘤采用患側抬高45°的半側臥位，對于CT未見明顯包膜或需要剝離雙側胸腺組織的首選劍突下入路[21]。無論采用哪種手術入路，對于膈神經的暴露和完全切除胸腺及周圍脂肪組織仍是手術的核心技術原則[22]。胸腺擴大切除術需要切除雙側膈神經、下方膈肌以及甲狀胸腺韌帶內的胸腺組織，并選擇性地切除無名靜脈后方的組織[23]，研究[24]證實心包組織中不含生發中心，無需去除所有連續的心包組織以獲得更好的手術療效。
肋間入路主要分為經左側肋間入路以及經右側肋間入路，不同肋間入路的選擇主要根據胸腺的位置以及形態。以右側肋間入路為例，患者雙腔氣管插管，抬高患者右側并固定，腋前線與鎖骨中線之間的第5肋間切口放置攝像頭，取右側腋前線第3肋間、腋前線第4肋間切口放置手術器械，從尾部區域開始解剖縱隔胸膜，并沿顱骨方向前進，在不損傷無名靜脈的情況下定位并解剖胸腺的靜脈，完整切除胸腺組織[25]。
劍突下入路在劍突下方行 3 cm縱向皮膚切口，并用手指以盲法從胸骨后部頓性分離鄰近組織，置入鏡頭，合并兩側第6肋間腋前線切口置入穿刺器，連接機器人機械臂，手術過程從胸腺的右下極開始，從心包膈角完成胸腺和胸腺周圍脂肪組織的切除，在與鄰近組織分離后，使用相同的方法去除左下極，在對胸腺上極的處理過程中，首先將右上級胸腺與周圍血管分離，隨后小心地將左上級胸腺與左無名靜脈分離[26]。
在對機器人劍突下入路手術步驟的探索中，張含露等[27]提出“八步模塊化手術”，按照擺體位放置穿刺器、連接機械臂放置手術器械、切除雙側膈脂肪墊、剝離膈神經周圍脂肪組織、切除心包表面胸腺和胸腺周圍脂肪組織、離斷胸腺與左無名靜脈、切除胸腺上極及下頸部周圍脂肪組織、切除縱隔大血管間脂肪組織的順序，通過模塊化的手術操作，提高經劍下機器人擴展胸腺切除術的完全性，四臂機器人平臺可降低不必要的組織損傷和相應出血的風險，同時模塊化機器人手術可相對簡單地切除縱隔內血管之間的脂肪組織，是一種非常安全可行的MG患者手術技術。
1.3 達芬奇機器人在胸腺切除術中的應用
1.3.1 側胸入路
側胸入路分為左側肋間入路和右側肋間入路，左側肋間入路能夠更好地顯露左側膈神經、左心膈角以及主動脈窗下的脂肪組織，有利于雙側胸膈角的解剖及切除，左側胸腺通常較右側胸腺大，同時更接近于左側膈神經，更有利于左側膈神經的保護及顯露。無名靜脈下方和主肺動脈窗易殘留胸腺，右側入路對兩者的暴露有限，有研究[28]認為，由于胸腺不完全切除影響手術療效，對于MG及胸腺惡性腫瘤的患者，左側入路更有優勢。由于左側入路離心臟近，解剖空間小，放置穿刺器時存在心臟損傷風險。
右側入路相較于左側，有更大的操作空間，可以清楚地顯露頭臂靜脈，能夠更好的暴露手術視野[29]，同時符合右操作手的操作習慣，是外科醫生在學習曲線早期的主要入路。
對于較大的晚期胸腺瘤，雙側肋間入路或劍突下入路是較好的選擇[30]，近年來有學者[22]提出雙側可視化的肋間入路，手術入路通常選取左側肋間入路，同時在右側肋間置入胸腔鏡，應用特定的軟件，手術醫師在通過左側入路解剖右側時可以同時獲得前縱隔兩側的手術視野，在確保完整切除胸腺及周圍組織的同時，將對側神經損傷的風險降至最低。
1.3.2 劍突下入路
自Suda等[13]提出將達芬奇機器人操作系統應用于劍突入路后，該手術方式的應用在臨床越來越廣泛。劍突入路在不破壞胸廓完整性的情況下，通過CO2形成人工氣胸配合機器人鏡頭臂適當抬升胸骨暴露胸骨后間隙，能夠獲得與胸骨正中開胸類似的手術視野，對于無名靜脈以上的結構以及雙側膈神經能夠有清楚的顯露[31, 32]。對于緊密毗鄰或侵犯頭臂靜脈的腫瘤，機器人劍突入路能夠更好顯示頭臂靜脈及上縱隔，具有良好的手術視野，能夠更好地清除頭臂靜脈周圍組織，更好地發揮機器人手術平臺的技術優勢[33]。Okazaki等[34]的研究發現，對于直徑＞3 cm的腫瘤，首選劍突下入路，對于腫瘤周圍喉返神經和鎖骨下動脈的解剖，機器人以其3D視覺和靈活的腕部器械，適合在狹窄的空間內進行手術，能夠更好的解決復雜的解剖關系。
在放置劍突下及兩側肋弓下穿刺器時，由于空間狹小，需要手指盲目地進行鈍性分離，可能造成不必要的組織損傷，且切口靠近膈肌，穿刺器放置時亦有進入腹腔的風險。
1.3.3 劍突入路合并肋間入路
Zhang等[35]總結了機器人劍突入路胸腺擴大切除術的手術經驗，采用劍突下、雙側肋弓下切口及左側腋前線第5肋間隙切口，在左無名靜脈下方分離出隧道并置入牽引繩，通過腋前線機械臂牽引左無名靜脈，能夠充分暴露并完整切除左無名靜脈后方的脂肪組織，特別是縱隔大血管之間的脂肪組織，避免左側頭臂靜脈后脂肪組織清除不凈對手術療效產生影響。Marcuse等[9]提出一種改良的機器人劍突下胸腺切除術，劍突下切口放置鏡頭，兩側鎖骨中線第六肋間放置機械臂，右腋前線第3肋間作為輔助操作孔，在分離胸腺上極時，助手操作孔的應用能夠有效避免機械臂的碰撞。為獲得更好的機器人手術視野，Grigoroiu等[36]描述了一種新型全肋下機器人輔助技術的臨床前尸體研究，使用3個機械臂時，取劍突下及雙側肋弓下緣距劍突8 cm切口，將鏡頭置于左側肋弓下切口，同時將手術臺向右傾斜13°，能夠獲得較好的手術視野暴露，左側胸膜間隙和左側膈神經顯露較好，以便于完全切除左側膈脂肪組織，但可能會增加對心臟的壓迫，對于心臟腫大或需要額外手術視野的肥胖患者來說，增加左側肋弓下距劍突16 cm切口，置入四號機械臂連接鏡頭，可以更好地查看手術區域同時減輕對心臟的壓迫。
2 達芬奇機器人手術的效果評價
2.1 圍手術期安全性
在對達芬奇機器人胸腺擴大切除術的圍手術期安全性進行分析時，多項研究[37-38]表明機器人手術在治療MG和胸腺疾病中展現出良好的效果。與開放手術相比，微創手術，包括機器人輔助胸腺切除術和胸腔鏡手術，在圍手術期安全性方面表現出許多優勢。
針對MG患者，微創手術和開放性胸腺切除術在圍手術期和長期預后的臨床差異相當[39]，尤其對非胸腺瘤性MG患者而言[40]。機器人入路在手術時間和并發癥發生率方面不遜于標準的開放手術技術，機器人組患者術后疼痛輕微，能夠早期下床活動并且較早的拔除胸腔引流管，總住院時間顯著縮短[41]。由于單側入路以及胸腔鏡對對側膈神經可視化能力有限，與RATS相比，VATS的中轉開胸率更高，機器人機械臂靈活的旋轉操作，可以整體改善手術視野的暴露及可視化[42]。Vinh等[43]在對142例行達芬奇機器人手術患者的研究中也驗證了機器人手術的安全性及有效性。
對于惡性胸腺瘤患者，機器人胸腺切除術也表現出良好的圍手術期安全性，機器人系統可以對胸腺上皮腫瘤進行更精細的解剖，從而更好地保持膜的完整性[44]。對于惡性疾病的機器人胸腺切除術，研究顯示其R0切除率高達98.8%[28]，有研究[42]表明無論腫瘤大小如何，RATS 和開放手術實現 R0 切除的可能性相同，也有研究[45]認為機器人輔助下的胸腺切除術可能在切除邊緣陽性率方面表現更好，表明機器人手術是一種安全有效的選擇。
2.2 術后并發癥發生率
在術后并發癥發生率方面的研究顯示，機器人輔助胸腺擴大切除術在圍手術期的安全性相對較高，相比傳統胸腔鏡手術或開放性胸骨正中開胸手術，機器人組的術后并發癥發生率較低。在一項對機器人與胸腔鏡的對比研究[46]中發現，微創技術的應用比例逐年提高，胸骨正中開胸的比例不斷下降，對于術中出血及術后心臟并發癥發生率，機器人組較胸腔鏡組低。另一項單中心的回顧性隊列研究[47]發現，機器人與開放手術術中出血、術中血管損傷、心臟損傷、膈神經損傷的發生率相當，但機器人組術后并發癥發生率明顯減少，術后胸腔引流管留置時間以及術后住院時間顯著縮短，房顫為最常見的術后并發癥，但此項研究中僅發生在開放組。
此外，一項Meta分析[48]發現，機器人經左側入路和經右側入路相比，術后并發癥發生率右側入路（17.3%）明顯高于左側入路（7.4%），右側入路術后漏氣發生率、房顫發生率、中轉開胸率明顯高于左側入路，右側入路能夠更好的清除淋巴結，但對心叢的損傷大。
2.3 短期重癥肌無力療效評價
達芬奇機器人胸腺切除術作為一種微創手術技術，在MG的治療中顯示出顯著的短期療效。在一項關于胸腺切除術療效的Meta分析[49]中，研究團隊發現17項研究結果表明胸腺切除術MG癥狀緩解率是藥物治療組的2.34倍，有4項研究表明胸腺切除術的MG癥狀緩解率高達藥物治療組的4倍，相較于單純的藥物治療，胸腺切除術可以顯著提高MG癥狀的緩解率。對于青少年MG患者，相較于藥物治療，接受機器人手術的患者病程較短，具有較高的MG完全緩解率，為非手術組的3.84倍，同時研究[50]發現手術組具有顯著的類固醇保留效應，對于足劑量免疫抑制劑效果不明顯或避免使用免疫抑制劑的青少年MG患者，應該推薦機器人胸腺切除術。
對于胸腺瘤患者，機器人胸腺切除術可以獲得良好的長期存活率和復發率，接受機器人手術的胸腺瘤和胸腺癌患者的5年生存率分別為100%和95.2%，無復發生存率分別為93.9%和79.4%[51]，與傳統開放入路無顯著差異[17]。在切除胸腺瘤時可以使用微創手術而不會影響腫瘤療效[39,52]。對于胸腺瘤患者，中期隨訪后局部復發率低，但需要更長期的分析來確定腫瘤學的持久性[28]。
在一項胸腺瘤合并MG的隨訪研究[53]中發現76.5%的患者神經系統癥狀改善，36個月后完全緩解率為14.7%，從長期臨床角度證實了機器人技術的有效性。然而，機器人手術并不能解決術后早期問題，相較于非肌無力胸腺瘤患者，肌無力胸腺瘤患者術后并發癥發生率和中轉開胸率較高[54]。
對于AChR抗體陽性的難治性MG患者，在胸腺切除后癥狀仍難以控制的情況下，機器人胸腺再擴大切除術是一種安全有效的手術選擇，在進行46.5（13～155）個月的中位隨訪后，約50%的患者癥狀改善，同時皮質類固醇的治療顯著減少[55]。
2.4 術后生活質量評價
研究[56]表明達芬奇機器人胸腺切除術在改善患者的術后生活質量方面具有優勢。一項研究使用護理依賴評分（NDS）和日本厚生勞動省定義的護理標準（NC）對RATS和VATS患者術后生活質量進行了評估，結果顯示，機器人組在術后生活質量方面表現出明顯的改善優勢，這可能是因為機器人組引流管留置時間較短，從而減少了患者的不適感[21]。
另一項前瞻性隨機對照研究[57]評估了機器人劍突入路患者術后疼痛和恢復的療效。研究中，試驗組對雙側低位前鋸肌平面進行麻醉阻滯，而對照組則采用安慰劑，通過全球康復質量-40（QoR-40）評分評估術后康復指標，發現雙側低位前鋸肌平面進行麻醉阻滯的機器人組患者的康復質量預計較高，進一步提高患者的生活質量。
3 達芬奇機器人治療重癥肌無力的優勢和局限性
達芬奇機器人操作系統因其精確、穩定的操作系統、靈活的機械臂、獨特的3D視野，能夠完成各類胸部外科手術。與胸腔鏡相比，大量研究[58-61]證實機器人手術患者能夠獲得更少的術中出血量、更低的術后疼痛以及更少的術后引流量。Park等[33]在對機器人劍突入路與側胸入路的傾向性評分匹配研究中發現，對于緊密毗鄰或侵犯頭臂靜脈的腫瘤，機器人劍突手術能夠更好顯示頭臂靜脈及上縱隔，具有良好的手術視野，能夠更好地清除頭臂靜脈周圍組織，能夠更好地發揮機器人手術平臺的技術優勢。機器人劍突入路組較機器人側胸入路組在手術時間、術后疼痛以及術后住院時間具有優勢，在復雜的上縱隔腫瘤切除中，機器人劍突入路較機器人側胸入路具有較好的手術效果[33]。一項Meta分析[62]發現，與胸腔鏡相比，機器人能夠獲得更精確的解剖和更低的手術風險，而且機器人術后胸腺瘤復發率低。Shen等[63]通過對胸腺瘤患者胸腺切除術的11項研究的Meta分析發現，機器人組較胸腔鏡組手術時間短、術中出血少、術后引流量少、術后住院時間短、術后并發癥發生率低，這一結果可能與機器人系統的進步及手術醫生水平的提高相關，需要進一步的隨訪研究。
在處理復雜病例的高難度手術中，機器人發揮了巨大優勢。Hato等[64]報道了1例胸腺瘤合并孤立性永存左上腔靜脈的罕見病例，患者右側上腔靜脈缺失，胸部CT顯示右側頭臂靜脈流入左側上腔靜脈，研究團隊采用了達芬奇機器人手術進行治療，手術過程順利，術后無并發癥，證明手術安全可行。Suda等[65]報道了1例機器人輔助下的胸腺瘤切除術并同時進行左頭臂靜脈人工血管置換術，這種手術方案利用了機器人技術的優勢，實現了通過端端吻合進行血管假體置換，從而成功避免了傳統的胸骨正中開胸手術。
在機器人手術的迅速推廣應用下，患者和外科醫生已經形成了強烈的主觀偏好，在國外外科期刊上發表的文章中，只有不到10%被歸類為隨機對照試驗，很難通過可靠的隨機對照試驗評估臨床療效[66]。此外30°內窺鏡向下的一個潛在缺點是達芬奇相機臂的后端可能會接觸到患者的腹部，機械臂的運動可能受到上腹壁的限制[27]。其次，機器人昂貴的設備費使得機器人手術難以普及至基層醫院，其耗材費用亦明顯高于普通腔鏡。研究發現多年來機器人手術與胸腔鏡手術的住院費用沒有總體的變化，但隨著機器人手術的廣泛運用，預計機器人輔助胸腺切除術的成本將會降低[46]。
4 未來發展方向和研究展望
隨著醫療技術的不斷進步，新型機器人不斷涌現。Aresu等[67]對Versius手術系統進行臨床前評估，Versius手術系統是一種遠程操作機器人外科手術系統，其機械臂的設計模仿了人類手臂的運動，通過機械臂的8個鉸接關節及腕部器械，增強了手術的可操作性；其移動式的床邊單元可靈活的放置在手術室，較強的機動性可以使其位置在手術中得到及時糾正，確保有足夠的器械操作范圍，研究驗證了該裝置可完整完成肺葉切除術、胸腺切除術以及膈肌折疊術；同時其穿刺器放置位置更加靈活多變，以克服機械臂碰撞、手術操作活動范圍不足以及手術手臂與手術臺的碰撞等問題。單孔機器人達芬奇SP在臨床上的應用也越來越廣泛，其柔性攝像頭以及多關節儀器集成在單個機器人控制臂中，通過一個手術通道進行手術操作。柔性攝像頭可以完成眼鏡蛇動作，能夠更好地避免攝像頭與操作儀器的碰撞，同時可更容易的完成由上到下的視圖轉換。其操作儀器可以圍繞攝像頭完成360°旋轉，對于狹小位置的解剖可達到較好的效果[68]。
隨著網絡技術的不斷進步，依托低延時、大帶寬的5G網絡，借助達芬奇操作平臺能夠突破地域限制，使得達芬奇機器人的遠程操控成為可能，有望將高水平醫療中心臨床醫生的手術經驗下沉至基層醫院，從而更好地進行醫療資源分配，推動手術技術的不斷進步。
為進一步減輕手術給患者帶來的痛苦，達芬奇機器人完全無管化的應用越來越廣泛。在一項研究[69]中發現，達芬奇機器人完全無管化治療胸腺瘤是一種可行的方式，患者術后恢復快，且術后并發癥發生率低，能夠縮短術后住院時間，更好地將ERAS理念應用于胸外科。
達芬奇機器人應用于臨床的20多年以來，其手術方式不斷完善，隨著技術水平的提高，適應證也越來越廣泛，不僅能夠代替胸腔鏡完成微創手術，甚至可以完成以往僅通過開胸完成的復雜手術。相較于開胸手術以及胸腔鏡手術，達芬奇機器人手術術者可獲得更加穩定的操作系統，更少的手術疲勞以及更加精細的操作。于患者來說，達芬奇機器人的應用減輕了患者的術后疼痛、縮短了患者的住院時間，符合快速康復的醫學理念。隨著機器人系統的普及以及患者接受度的不斷提高，其臨床應用前景廣泛。
利益沖突：無。
作者貢獻：周一凡提出選題，修訂與終審文章；孫振棟收集資料，撰寫及修訂文章。