目前肺癌是全世界范圍內最常見的惡性腫瘤，并且其死亡率在各種惡性腫瘤也是位居前列，是人類公共衛生安全的最主要威脅之一[1]。通過綜合運用多學科治療方法，如手術、化療、放療和分子靶向治療，臨床上可以有效降低肺癌患者的死亡率，從而改善患者的生活質量。其中，外科手術治療仍是治療肺癌患者的首選方式[2, 3]。根據Bendixe等[3]的研究，胸外科手術是從開胸手術逐步轉變為胸腔鏡下微創外科治療。麻醉方式的選擇一直是一個重要的話題，傳統的胸腔鏡手術麻醉通常采用氣管插管麻醉（intubated video-assisted thoracic surgery，IVATS），但這種麻醉方式可能會導致術后氣道損傷、頑固性干咳、咽痛、惡心嘔吐等并發癥的發生率較高[4]，使患者的術后康復時間變得更加漫長，這種麻醉方式的安全性和有效性仍然有待提高。隨著快速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的普及，臨床醫生們越來越重視圍手術期中手術麻醉的選擇，以減少術后氣道并發癥的發生、縮短患者住院時間、加快術后康復的進程，從而提高患者的生活質量。
近年來，保留患者自主呼吸的胸腔鏡下非氣管插管麻醉（non-intubated video-assisted thoracic surgery，NIVATS）逐步在肺楔形切除術、肺大皰切除術、交感神經鏈切斷術、胸膜腫物切除術中被應用[5]。根據Anile等[6]的發現，NIVATS可以明顯減少行胸腔鏡手術患者的術后氣道并發癥發生率，縮短術后胸腔引流時間、住院時間等，加快患者術后恢復進程。與上述手術方式相比，胸腔鏡下肺葉切除術中因手術時間長，難度大，故其對麻醉方法要求更為嚴格。目前，罕有文獻系統比較NIVATS和IVATS胸腔鏡下肺葉切除術應用的安全性和可行性。因此，本研究對NIVATS應用在胸腔鏡下肺葉切除術中相關的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）及回顧性研究進行Meta分析。通過對比患者手術時間、手術出血量、術后麻醉清醒時間、氣道并發癥發生率、術后血清學檢查（白細胞水平、炎癥因子水平）、術后留置胸腔引流管引流時間、胸腔引流管總引流量、術后總住院時間、手術后可進食時間等結局指標來分析NIVATS在胸腔鏡下肺葉切除術中的安全性、可行性以及對患者術后快速康復的作用。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
1.1.1 納入標準
（1）患者簽署了全身麻醉知情同意書，擬行胸腔鏡肺葉切除術，美國麻醉醫師學會評分＜3分。性別、種族不限。（2）胸腔鏡肺葉切除術試驗組采用非氣管插管麻醉；對照組采用傳統雙腔氣管插管麻醉。（3）結果分析患者術中手術時間、出血量、術后麻醉清醒時間、氣道并發癥發病率、炎癥因子水平、胸腔引流時間、住院時間等。（4）RCT文獻及觀察性文獻，語種為中文、英文。
1.1.2 排除標準
（1）干預措施不一致，研究結果不同的文獻。（2）排除綜述、專家意見、病例報道、動物實驗等研究。（3）排除無法提取結果相關數據的研究。
1.2 患者診斷標準
診斷標準：先行肺楔形切除術后，含有病變的肺組織送往病理科，由病理學家在顯微鏡下對組織學或細胞學標本進行顯微鏡評估。活檢或細胞學標本提供了具有臨床意義的初步關鍵信息，包括根據形態學和免疫組化特征確認肺惡性腫瘤的存在及其組織分型[7]。確定為惡性腫瘤后，行肺葉切除術。
1.3 麻醉方法
試驗組：在麻醉開始之前30 min，應將咪達唑侖（0.06 mg/kg）和阿托品（0.01 mg/kg）分別注射到肌肉中。手術過程中，醫護人員密切關注患者的生命體征。胸段硬膜外鎮痛的穿刺部位為T7～8或T8～9。插入硬膜外導管并推進硬膜外腔3 cm后，仰臥位給予2 mL 2% 利多卡因，觀察患者5 min。如果未觀察到異常麻醉相關情況，則注射3 mL 0.5%羅哌卡因，5 min后再加入3 mL，以達到T2和T10之間的麻醉水平。瑞芬太尼-丙泊酚輔助靜脈麻醉。在研究期間，所有患者均配有鼻咽通氣道或通過喉罩或氧氣罩提供補充氧氣（3～5 L/min）。正常情況下，術中呼吸頻率為12～20次/min，手術過程中若血氧飽和度（SpO2）下降至90%，需面罩輔助通氣改善氧合。若PaCO2 ≥80 mm Hg，應暫停手術，并通過面罩為患者提供輔助通氣，以改善空氣交換。如果面罩輔助通氣不能改善病情，應改為氣管插管。
對照組：雙腔支氣管插管在丙泊酚、芬太尼和順式阿曲庫銨誘導后插入。不同性別及體格選擇不同插管尺寸。根據呼吸音和胸部運動確認正確的插管位置。根據時間表添加神經肌肉阻滯劑。根據血流動力學變化適當調整七氟醚濃度和芬太尼滴定維持麻醉。采用保護性通氣策略，潮氣量為4～5 mL/kg，呼氣末正壓為5 cm H2O，峰值壓力＜30 cm H2O。OLV期間應用1.0的吸入氧分壓。通過DLT夾閉實現肺萎陷。
1.4 檢索策略
計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫（Wanfang）、維普（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc）、Web of Science、Clinicaltrials.gov、The Cochrane Library、EMbase、PubMed數據庫。搜索NIVATS與IVATS肺葉切除術相關主題文獻。檢索時限為自建庫至2023年4月1日。中文檢索詞：非氣管插管，胸外科，胸腔鏡手術，肺葉切除術等；英文檢索詞：non intubation，thoracoscopic surgery，non tracheal intubation，eras，thoracoscopic lobectomy等。PubMed數據庫中的檢索式如下：(Thoracic surgery) AND (Non-intubated video-assisted thoracic surgery)，(Lobectomy) AND (Non-intubated video-assisted thoracic surgery)，(Non-intubated) AND (Thoracic surgery)等。
1.5 文獻篩選與質量評價
數據由2位成員共同參與完成，根據標準方案從納入合格的標準中提取數據。當存在分歧時，與第3位成員進行溝通，以便達成共識并解決問題。研究的基礎數據通常由以下幾個部分組成：① 研究作者，② 年份，③ 研究設計，④ 樣本量，⑤ 年齡，⑥ ASA分級，⑦ 干預措施，⑧ 結局指標，⑨ 質量評估。
文獻質量評估，RCT文獻的質量評估采用Jadad量表，它是一種獨立的、可以衡量臨床試驗方法學質量的評估工具，可以對研究的隨機性（0～2分）、設置的盲點（0～2分）以及有無患者退出（0～1分）等情況進行評分，從而更準確地反映出研究的質量。從以上指標評估每篇RCT文獻的研究質量。
觀察性文獻采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS），評估基于3個因素：患者選擇、研究組的可比性和暴露水平，對觀察性文獻進行了深入的分析。根據上述3個參數，為每項研究分配0-9的評分，評分≥6的研究被視為高質量，評分低于6的研究被定義為低質量。
本研究中，我們對所納入文獻進一步使用了Cochrane協作網提供的偏倚風險評估工具，以便對研究結果進行準確的評估，該工具包括：① 隨機方法；② 分配隱藏；③ 評估者盲法；④ 對研究人員盲法；⑤ 選擇性報告偏倚；⑥ 結局資料的完整性；⑦ 其他。從以上內容評估納入的每篇研究的偏倚風險。
1.6 統計學分析
在這項研究中，我們使用了RevMan 5.3軟件來分析數據。我們使用文獻分析比值比（odds ratio，OR）和均數差（mean difference，MD）來衡量二分類數據和連續性數據的影響。如果我們發現研究中的結果指標的單位不同，我們會使用標準化均數差來衡量它們的差異，然后計算出相應的95%可信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準α=0.05。通過χ2和Higgins I2檢驗，我們可以對樣本的異質性進行深入的研究。在 I2≤50%，而P>0.1的情況下，我們使用固定效應模型進行分析；相反，我們使用Stata 17.0 行進行敏感性分析，或者使用Galbr圖和Labbe圖進行亞組分析，以確定異質性的來源，并消除這些異質性的文獻。當異質性無法克服時，我們可以使用隨機效應模型來分析；通過使用Begg's和Egger's檢驗，我們可以對漏斗圖進行分析，以確定是否存在發表偏倚。如果P＞0.05，則說明沒有發表偏倚。
2 結果
2.1 納入研究特征和質量評價
根據PRISMA指南選擇符合納入標準的文獻，流程可見圖1。在排除395項不符合納入標準的研究后，篩選出14項合格研究[8-21]進行Meta分析。3項研究以中文發表，11項研究以英文發表。如表1所示，4項RCT研究[8, 12-13, 17]，3項傾向性評分匹配分析[14, 16, 21]，7項回顧性研究[9-11, 15, 18-20]。4項RCT研究中的確定了采用計算機隨機化方法[8, 12-13, 17]。均使用隨機數字法分組，均說明隨機方法，部分提及盲法說明，2篇研究提及評價者盲法，均為單盲。其中1項說明研究采用單盲方法[12]，Jeon等使用了密封信封，將受試者分組，并放置在一個不透明的信封中，在麻醉誘導前，主治麻醉師可以打開，從而確定受試者的分配程序。由于倫理限制、患者知情權難以實現三盲。所有納入研究的研究特征與質量評價詳細信息總結見表1。根據Cochrane協作網的標準，評估每項納入研究的質量，來避免偏倚風險。見圖2，圖3。共納入2 031例行VATS肺葉切除術患者，908例（44.7%）患者接受了非插管麻醉，932例（45.9%）患者接受了雙腔氣管插管麻醉，191例（9.4%）患者接受了非插管VATS其余術式。
圖1
文獻篩選流程圖
*CNKI（
表1
納入文獻基本信息（例/x±s）
圖2
文獻納入個體風險偏倚圖
圖3
納入研究整體偏倚風險圖
2.2 Meta分析結果
2.2.1 手術時間
11篇文獻[8-12, 14-15, 17-19, 21]報道了兩組患者行胸腔鏡下肺葉切除術的手術時間。共涉及1 537例患者，研究間異質性較強（I2=71%），因此我們采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，非氣管插管組的患者在行胸腔鏡下肺葉切除術的手術時間上能夠顯著縮短［MD=–13.39，95%CI（–20.16，–6.62），P<0.05］。進一步對面罩（MA）組和喉罩（LMA）組分別進行亞組分析，結果顯示，LMA組[8-11, 17, 21]的患者手術時間上能夠顯著減少［MD=–15.00，95%CI（–24.31，–5.68），P＜0.05］。MA組[12, 14-15, 18-19]的患者手術時間上也能夠顯著降低［MD=–9.83，95%CI（–17.98，–1.68），P＜0.05］。
2.2.2 手術出血量
8篇文獻[8-9, 11-12, 14, 18-20]報道了兩組患者行胸腔鏡下肺葉切除術的手術中出血量。共涉及1 130例患者，研究間異質性較低（I2=0%），因此采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，非氣管插管組的患者在手術中出血量沒有明顯降低［MD=–0.87，95%CI（–9.14，7.39），P=0.84］。
2.2.3 麻醉術后清醒時間
4篇文獻[9-10, 17, 21]報道了兩組患者在行胸腔鏡下肺葉切除術的術后麻醉清醒時間。共涉及557例患者，研究間異質性較強（I2=96%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果發現，與氣管插管組相比，非氣管插管組患者在胸腔鏡下肺葉切除術術后的麻醉清醒時間顯著縮短[MD=–20.34，95%CI（–26.83，–13.84），P<0.05]。
2.2.4 氣道并發癥發生率
9篇文獻[8-10, 14-15, 17-20]報道了術后并發癥的發生人數，術后并發癥主要包括：惡心嘔吐、咽痛、咳嗽咳痰、呼吸抑制等相關癥狀。共涉及1 052例患者，其中1篇文獻[8]具有明顯異質性，經過剔除后I2降至9%，同質性較好。采用固定效應模型進行Meta分析，以MD為效應量。結果顯示，非氣管插管組在惡心嘔吐、咽痛、咳嗽咳痰等不良反應發生率上顯著降低［MD=0.49，95%CI（0.34，0.71），P<0.01］。對MA組[8-10, 17, 20]和LMA組[14-15, 18-19]進行亞組分析，結果顯示，LMA組術后氣道并發癥發生率上顯著降低［MD=0.28，95%CI（0.17，0.48），P<0.0.01］。MA組術后在氣道并發癥發生率上無明顯降低［MD=0.85，95%CI（0.50，1.45），P=0.55］。
2.2.5 術后血清學檢查（白細胞水平）
2篇文獻[13, 20]報道了兩組患者在行胸腔鏡下肺葉切除術術后血清學白細胞水平。共涉及248例患者，測得I2=96%，異質性較強，采用隨機效應模型進行分析，MD為效應量。研究發現，與氣管插管治療相比，胸腔鏡肺葉切除術后血清學白細胞水平沒有顯著改善[MD=–74.22，95%CI（–222.68，74.25），P=0.33]。
2.2.6 術后留置胸腔引流管時間
7篇文獻[8-9, 11, 14, 17, 19, 20]報道了兩組患者術后留置胸腔閉式引流管的時間。包括1 213例患者，研究間異質性較強（I2=96%），采用隨機效應模型進行Meta分析，以MD作為效應量。研究發現，與氣管插管相比，術后留置胸腔閉式引流管的時間明顯縮短[MD=–0.73，95%CI（–1.36，–0.10）]，差異具有統計學意義（Z=2.28，P<0.05）。對MA和LMA組分別進行亞組分析，結果顯示，LMA組[8-9, 11, 17, 20]患者的術后留置胸腔閉式引流管的時間有顯著降低［MD=–0.90，95%CI（–1.68，–0.11）］，差異有統計學意義（Z=2.25，P<0.05）。MA組[14, 19]患者的術后留置胸腔閉式引流管時間并沒有顯著降低［MD=–0.28，95%CI（–0.91，0.35），P=0.38］。
2.2.7 胸腔引流管總引流量
3篇文獻[14, 18, 20]報道了兩組患者在行胸腔鏡下肺葉切除術的手術后胸腔引流管總引流量。共含508例患者，研究間異質性較強（I2=53%），采用固定效應模型進行分析，其中MD代表效應量。結果顯示，非氣管插管組的患者在行胸腔鏡下肺葉切除術的手術后胸腔引流管總引流量上能夠明顯減少［MD=–231.82，95%CI（–328.64，–135.01），P＜0.05］。
2.2.8 術后住院時間
10篇文獻[8-10, 14-15, 17-21]報道了兩組患者術后住院總時間。共涉及1 289例患者，經檢驗，研究間異質性強（I2=79%），采用隨機效應模型進行分析。結果發現，與氣管插管相比，非氣管插管治療能夠顯著縮短患者術后的住院時間[MD=–0.86，95%CI（–1.46，–0.26）]，這些差異具有統計學意義（Z=2.81，P<0.05）。進一步MA組和LMA組進行亞組分析，結果顯示，LMA組[8-10, 17, 20-21]的患者術后住院總時間無顯著降低［MD=–0.88，95%CI（–1.78，0.03）］，差異無統計學意義（Z=1.90，P=0.06）.MA組[14-15, 18-19]的患者術后住院總時間有顯著降低［MD=–1.00，95%CI（–1.46，–0.54），P＜0.05］。
2.2.9 手術后進食時間
3篇文獻[9, 14, 20]報道了兩組患者在行胸腔鏡下肺葉切除術的手術后進食時間。經過586例患者的調查，研究間異質性較強（I2=96%），采用隨機效應模型進行分析。結果發現，非氣管插管組患者接受胸腔鏡下肺葉切除術后，其進食時間顯著減少[MD=–5.68，95%CI（–7.63，–3.73），P<0.05]；見表2。
表2
圍術期結局指標Meta分析結果分析結果
2.3 亞組分析
如表3所示，結果與亞組差異在喉罩和面罩研究之間進行比較。在最初的分析中大多數顯著性結果與總體顯著性一致。除了氣道并發癥發生率（P=0.04），其余亞組差異均無統計學意義（P>0.05）。
表3
非氣管插管麻醉中喉罩與面罩亞組分析結果
同時，我們基于RCT文獻，傾向性分析文獻，回顧性分析文獻三種不同研究類型進行了亞組分析。關于圍術期結局指標中，除手術時間（P=0.004），麻醉術后清醒時間（P＜0.001），氣道并發癥發生率（P=0.006），術后血清學檢查（P＜0.001），其余亞組差異均無統計學意義（P>0.05）；見表4。
表4
圍術期結局指標在不同研究類型的亞組分析結果
2.4 敏感性分析
采用逐一刪除法對納入研究數超過7個的結局指標進行敏感性分析，共涉及如下指標：手術時間、手術出血量、術后氣道并發癥發生率、術后留置胸腔引流管時間、術后住院時間。敏感性分析結果顯示上述指標經過逐刪除納入的研究后均未發生效應量結果的改變，表明上述指標在合并后所統計的結果穩定性很高。圖4展示了手術時間的敏感性分析結果。
圖4
手術時間敏感性分析圖
2.5 偏倚分析
本篇研究通過漏斗圖、Begg檢驗和Egger檢驗，我們發現所有納入研究都處于95%的置信區間，并且具有對稱性，沒有顯著的發表偏倚（Begg檢驗和Egger檢驗P均＞0.05）。檢查估計試驗精確度的漏斗圖（有效性OR的對數與樣本量的關系圖）的不對稱性，以確定發表偏倚。主要結局（術后氣道并發癥發生率）的漏斗圖也表明本研究的發表偏倚較小且可接受；見圖5。結果表明，無論使用固定效應模型還是隨機效應模型，結局均相似。
圖5
術后患者術后并發癥發生率的漏斗圖
3 討論
近年來，隨著醫學的發展進步，ERAS理念逐漸深入心。電視胸腔鏡手術術野清晰、切口小，可以有效保護胸壁完整性，減少手術創傷，顯著縮短住院時間，加快患者術后康復的進程[23]。本研究所探討分析的胸腔鏡下肺葉切除術是治療肺癌患者的一種手術方式，相比于開胸的肺葉切除術，胸腔鏡下肺葉切除術能夠降低術后死亡率，提高長期生存率[24]。目前在胸外科中該手術傳統上常常采用雙腔氣管插管或單腔氣管插管的全身麻醉[25]。傳統的雙腔氣管插管和單腔氣管插管輔助通氣的全身麻醉，往往會使得術后不良反應發生率較高[26]，導致患者住院時間、術后康復時間延長。非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術是一種具有顯著優勢的麻醉方法，可以有效改善患者病情，并且可以實現自發性呼吸，其中常見的技術有肋間神經阻滯、椎旁阻滯、胸段硬膜外麻醉以及喉罩式自主呼吸麻醉[22]。非插管麻醉可以避免進行氣管插管和拔管的需要，且與氣管插管麻醉相比，能夠顯著降低胸外科手術氣管插管導致的術后并發癥發生率，可以縮短住院時間，減輕應激、炎癥反應，刺激細胞免疫功能[27]，從而促進了患者的快速恢復[28]。非氣管插管麻醉方式，對于麻醉醫師也是具有挑戰性的，除了要應對醫源性開放性氣胸的生理紊亂，還需要平衡不同麻醉技術的益處與相關風險[29]。與IVATS相比，NIVATS具有許多益處，近年來應用于常規胸外科手術較多，但是對于胸腔鏡下肺葉切除術的患者，NIVATS是否更安全、更有效仍存在爭議。
本文分析顯示：應用非插管麻醉技術的胸腔鏡下肺葉切除術患者，與IVATS的患者相比，能夠明顯縮短手術時間、術后麻醉清醒時間，降低術后氣道并發癥發生率，縮短術后胸腔引流管留置時間，減少胸腔引流管總引流量，縮短術后總住院時間，加快手術后進食時間。非氣管插管麻醉與氣管插管麻醉在手術出血量方面，提示無明顯差異，但仍需要大量研究去驗證；在術后血清學檢查（白細胞水平）方面，因所納入的研究相對較少，目前仍需大量的可比性研究，驗證非氣管插管是否更安全可行。
根據本Meta分析，我們認為NIVATS與IVATS相比，其能夠有效減少患者術后出現惡心嘔吐，咽痛，咳嗽咳痰、肺炎等不良反應。因患者接受NIVATS的患者可以自主呼吸，無需插管行機械通氣，從而消除了插管相關并發癥和全身麻醉的副作用。本研究探討分析分別有7篇研究和10篇研究表明，NIVATS組能夠有效減少患者術后胸腔引流管置管時間及住院總時間，但AlGhamdi等[19]和Huang等[17]的研究顯示，術后胸腔引流管引流時間在兩組之間并無明顯區別，這僅僅是少數。此外，有研究[13]表明，與全身麻醉下的IVATS相比，局部或區域麻醉下的NIVATS可以抑制炎癥細胞因子（腫瘤壞死因子-α和c反應蛋白）的水平、淋巴細胞活性和手術應激激素反應。這可能是NIVATS治療患者術后并發癥發生率和住院時間較短的原因。本研究也顯示NIVATS相比于IVATS能夠明顯縮短胸腔鏡下肺葉切除術患者的麻醉術后清醒時間、手術時間、手術后進食時間，這有利于患者更快的術后康復。本研究在比較兩組的手術后炎癥指標、手術中出血量時，發現兩組之間并無明顯差異。這可能是因為NIVATS組和IVATS組都會使患者咳嗽和產生無意識的運動所致，例如縱隔移位，這將會使手術中變得更有挑戰性[30]。亞組分析中，喉罩組與面罩組相比，非插管麻醉中應用喉罩時在患者術后并發癥發病率和術后放置胸腔閉式引流管的時間，兩個方面上更具有優勢；非插管麻醉中應用面罩時在患者住院總時間上更具有優勢。其余方面仍有爭議，后續依舊需要更多的高質量研究去證實和發現非插管麻醉中喉罩與面罩哪一個更具有可行性。
盡管本研究已經取得了一定的進展，但仍有一些局限性需要克服：（1）目前已有的RCT研究數量有限，而且有些研究并沒有提供隨機方法，雙盲RCT研究也相對較少。因此，我們希望能夠有更多高水準的RCT研究，以確保研究結果的可靠性；（2）由于樣本數量有限，可能會導致發表偏差或其他潛在風險；（3）由于各項研究采用的非插管麻醉方式存在顯著差異，加上患者之間的個體差異，使得部分效應結果呈現出明顯的多樣性。
綜上，本研究探討分析行胸腔鏡肺葉切除術患者的近期療效結果顯示，NIVATS與IVATS相比，在行胸腔鏡下肺葉切除術患者能夠降低術后并發癥發生率，并可明顯縮短患者胸腔引流置管時間，減少總引流量和縮短住院時間等，加快患者術后快速康復。總的來說，在目前國內外ERAS理念下，NIVATS在行胸腔鏡下肺葉切除術患者中是一種安全、技術可行的麻醉方式，可在一定程度上替代IVATS。然而，NIVATS的長期療效仍有待研究，這需要更多大規模的、多中心的RCT去進一步驗證其優勢性。希望可廣泛應用于臨床，為臨床決策提供依據。
利益沖突：無。
作者貢獻：張力為負責論文設計、審閱與修改，實施研究；楊曉帆負責實施研究，數據整理與分析，論文撰寫與修改；孫清超、李德生負責數據整理與分析。
目前肺癌是全世界范圍內最常見的惡性腫瘤，并且其死亡率在各種惡性腫瘤也是位居前列，是人類公共衛生安全的最主要威脅之一[1]。通過綜合運用多學科治療方法，如手術、化療、放療和分子靶向治療，臨床上可以有效降低肺癌患者的死亡率，從而改善患者的生活質量。其中，外科手術治療仍是治療肺癌患者的首選方式[2, 3]。根據Bendixe等[3]的研究，胸外科手術是從開胸手術逐步轉變為胸腔鏡下微創外科治療。麻醉方式的選擇一直是一個重要的話題，傳統的胸腔鏡手術麻醉通常采用氣管插管麻醉（intubated video-assisted thoracic surgery，IVATS），但這種麻醉方式可能會導致術后氣道損傷、頑固性干咳、咽痛、惡心嘔吐等并發癥的發生率較高[4]，使患者的術后康復時間變得更加漫長，這種麻醉方式的安全性和有效性仍然有待提高。隨著快速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的普及，臨床醫生們越來越重視圍手術期中手術麻醉的選擇，以減少術后氣道并發癥的發生、縮短患者住院時間、加快術后康復的進程，從而提高患者的生活質量。
近年來，保留患者自主呼吸的胸腔鏡下非氣管插管麻醉（non-intubated video-assisted thoracic surgery，NIVATS）逐步在肺楔形切除術、肺大皰切除術、交感神經鏈切斷術、胸膜腫物切除術中被應用[5]。根據Anile等[6]的發現，NIVATS可以明顯減少行胸腔鏡手術患者的術后氣道并發癥發生率，縮短術后胸腔引流時間、住院時間等，加快患者術后恢復進程。與上述手術方式相比，胸腔鏡下肺葉切除術中因手術時間長，難度大，故其對麻醉方法要求更為嚴格。目前，罕有文獻系統比較NIVATS和IVATS胸腔鏡下肺葉切除術應用的安全性和可行性。因此，本研究對NIVATS應用在胸腔鏡下肺葉切除術中相關的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）及回顧性研究進行Meta分析。通過對比患者手術時間、手術出血量、術后麻醉清醒時間、氣道并發癥發生率、術后血清學檢查（白細胞水平、炎癥因子水平）、術后留置胸腔引流管引流時間、胸腔引流管總引流量、術后總住院時間、手術后可進食時間等結局指標來分析NIVATS在胸腔鏡下肺葉切除術中的安全性、可行性以及對患者術后快速康復的作用。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
1.1.1 納入標準
（1）患者簽署了全身麻醉知情同意書，擬行胸腔鏡肺葉切除術，美國麻醉醫師學會評分＜3分。性別、種族不限。（2）胸腔鏡肺葉切除術試驗組采用非氣管插管麻醉；對照組采用傳統雙腔氣管插管麻醉。（3）結果分析患者術中手術時間、出血量、術后麻醉清醒時間、氣道并發癥發病率、炎癥因子水平、胸腔引流時間、住院時間等。（4）RCT文獻及觀察性文獻，語種為中文、英文。
1.1.2 排除標準
（1）干預措施不一致，研究結果不同的文獻。（2）排除綜述、專家意見、病例報道、動物實驗等研究。（3）排除無法提取結果相關數據的研究。
1.2 患者診斷標準
診斷標準：先行肺楔形切除術后，含有病變的肺組織送往病理科，由病理學家在顯微鏡下對組織學或細胞學標本進行顯微鏡評估。活檢或細胞學標本提供了具有臨床意義的初步關鍵信息，包括根據形態學和免疫組化特征確認肺惡性腫瘤的存在及其組織分型[7]。確定為惡性腫瘤后，行肺葉切除術。
1.3 麻醉方法
試驗組：在麻醉開始之前30 min，應將咪達唑侖（0.06 mg/kg）和阿托品（0.01 mg/kg）分別注射到肌肉中。手術過程中，醫護人員密切關注患者的生命體征。胸段硬膜外鎮痛的穿刺部位為T7～8或T8～9。插入硬膜外導管并推進硬膜外腔3 cm后，仰臥位給予2 mL 2% 利多卡因，觀察患者5 min。如果未觀察到異常麻醉相關情況，則注射3 mL 0.5%羅哌卡因，5 min后再加入3 mL，以達到T2和T10之間的麻醉水平。瑞芬太尼-丙泊酚輔助靜脈麻醉。在研究期間，所有患者均配有鼻咽通氣道或通過喉罩或氧氣罩提供補充氧氣（3～5 L/min）。正常情況下，術中呼吸頻率為12～20次/min，手術過程中若血氧飽和度（SpO2）下降至90%，需面罩輔助通氣改善氧合。若PaCO2 ≥80 mm Hg，應暫停手術，并通過面罩為患者提供輔助通氣，以改善空氣交換。如果面罩輔助通氣不能改善病情，應改為氣管插管。
對照組：雙腔支氣管插管在丙泊酚、芬太尼和順式阿曲庫銨誘導后插入。不同性別及體格選擇不同插管尺寸。根據呼吸音和胸部運動確認正確的插管位置。根據時間表添加神經肌肉阻滯劑。根據血流動力學變化適當調整七氟醚濃度和芬太尼滴定維持麻醉。采用保護性通氣策略，潮氣量為4～5 mL/kg，呼氣末正壓為5 cm H2O，峰值壓力＜30 cm H2O。OLV期間應用1.0的吸入氧分壓。通過DLT夾閉實現肺萎陷。
1.4 檢索策略
計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫（Wanfang）、維普（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc）、Web of Science、Clinicaltrials.gov、The Cochrane Library、EMbase、PubMed數據庫。搜索NIVATS與IVATS肺葉切除術相關主題文獻。檢索時限為自建庫至2023年4月1日。中文檢索詞：非氣管插管，胸外科，胸腔鏡手術，肺葉切除術等；英文檢索詞：non intubation，thoracoscopic surgery，non tracheal intubation，eras，thoracoscopic lobectomy等。PubMed數據庫中的檢索式如下：(Thoracic surgery) AND (Non-intubated video-assisted thoracic surgery)，(Lobectomy) AND (Non-intubated video-assisted thoracic surgery)，(Non-intubated) AND (Thoracic surgery)等。
1.5 文獻篩選與質量評價
數據由2位成員共同參與完成，根據標準方案從納入合格的標準中提取數據。當存在分歧時，與第3位成員進行溝通，以便達成共識并解決問題。研究的基礎數據通常由以下幾個部分組成：① 研究作者，② 年份，③ 研究設計，④ 樣本量，⑤ 年齡，⑥ ASA分級，⑦ 干預措施，⑧ 結局指標，⑨ 質量評估。
文獻質量評估，RCT文獻的質量評估采用Jadad量表，它是一種獨立的、可以衡量臨床試驗方法學質量的評估工具，可以對研究的隨機性（0～2分）、設置的盲點（0～2分）以及有無患者退出（0～1分）等情況進行評分，從而更準確地反映出研究的質量。從以上指標評估每篇RCT文獻的研究質量。
觀察性文獻采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS），評估基于3個因素：患者選擇、研究組的可比性和暴露水平，對觀察性文獻進行了深入的分析。根據上述3個參數，為每項研究分配0-9的評分，評分≥6的研究被視為高質量，評分低于6的研究被定義為低質量。
本研究中，我們對所納入文獻進一步使用了Cochrane協作網提供的偏倚風險評估工具，以便對研究結果進行準確的評估，該工具包括：① 隨機方法；② 分配隱藏；③ 評估者盲法；④ 對研究人員盲法；⑤ 選擇性報告偏倚；⑥ 結局資料的完整性；⑦ 其他。從以上內容評估納入的每篇研究的偏倚風險。
1.6 統計學分析
在這項研究中，我們使用了RevMan 5.3軟件來分析數據。我們使用文獻分析比值比（odds ratio，OR）和均數差（mean difference，MD）來衡量二分類數據和連續性數據的影響。如果我們發現研究中的結果指標的單位不同，我們會使用標準化均數差來衡量它們的差異，然后計算出相應的95%可信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準α=0.05。通過χ2和Higgins I2檢驗，我們可以對樣本的異質性進行深入的研究。在 I2≤50%，而P>0.1的情況下，我們使用固定效應模型進行分析；相反，我們使用Stata 17.0 行進行敏感性分析，或者使用Galbr圖和Labbe圖進行亞組分析，以確定異質性的來源，并消除這些異質性的文獻。當異質性無法克服時，我們可以使用隨機效應模型來分析；通過使用Begg's和Egger's檢驗，我們可以對漏斗圖進行分析，以確定是否存在發表偏倚。如果P＞0.05，則說明沒有發表偏倚。
2 結果
2.1 納入研究特征和質量評價
根據PRISMA指南選擇符合納入標準的文獻，流程可見圖1。在排除395項不符合納入標準的研究后，篩選出14項合格研究[8-21]進行Meta分析。3項研究以中文發表，11項研究以英文發表。如表1所示，4項RCT研究[8, 12-13, 17]，3項傾向性評分匹配分析[14, 16, 21]，7項回顧性研究[9-11, 15, 18-20]。4項RCT研究中的確定了采用計算機隨機化方法[8, 12-13, 17]。均使用隨機數字法分組，均說明隨機方法，部分提及盲法說明，2篇研究提及評價者盲法，均為單盲。其中1項說明研究采用單盲方法[12]，Jeon等使用了密封信封，將受試者分組，并放置在一個不透明的信封中，在麻醉誘導前，主治麻醉師可以打開，從而確定受試者的分配程序。由于倫理限制、患者知情權難以實現三盲。所有納入研究的研究特征與質量評價詳細信息總結見表1。根據Cochrane協作網的標準，評估每項納入研究的質量，來避免偏倚風險。見圖2，圖3。共納入2 031例行VATS肺葉切除術患者，908例（44.7%）患者接受了非插管麻醉，932例（45.9%）患者接受了雙腔氣管插管麻醉，191例（9.4%）患者接受了非插管VATS其余術式。
圖1
文獻篩選流程圖
*CNKI（
表1
納入文獻基本信息（例/x±s）
圖2
文獻納入個體風險偏倚圖
圖3
納入研究整體偏倚風險圖
2.2 Meta分析結果
2.2.1 手術時間
11篇文獻[8-12, 14-15, 17-19, 21]報道了兩組患者行胸腔鏡下肺葉切除術的手術時間。共涉及1 537例患者，研究間異質性較強（I2=71%），因此我們采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，非氣管插管組的患者在行胸腔鏡下肺葉切除術的手術時間上能夠顯著縮短［MD=–13.39，95%CI（–20.16，–6.62），P<0.05］。進一步對面罩（MA）組和喉罩（LMA）組分別進行亞組分析，結果顯示，LMA組[8-11, 17, 21]的患者手術時間上能夠顯著減少［MD=–15.00，95%CI（–24.31，–5.68），P＜0.05］。MA組[12, 14-15, 18-19]的患者手術時間上也能夠顯著降低［MD=–9.83，95%CI（–17.98，–1.68），P＜0.05］。
2.2.2 手術出血量
8篇文獻[8-9, 11-12, 14, 18-20]報道了兩組患者行胸腔鏡下肺葉切除術的手術中出血量。共涉及1 130例患者，研究間異質性較低（I2=0%），因此采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，非氣管插管組的患者在手術中出血量沒有明顯降低［MD=–0.87，95%CI（–9.14，7.39），P=0.84］。
2.2.3 麻醉術后清醒時間
4篇文獻[9-10, 17, 21]報道了兩組患者在行胸腔鏡下肺葉切除術的術后麻醉清醒時間。共涉及557例患者，研究間異質性較強（I2=96%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果發現，與氣管插管組相比，非氣管插管組患者在胸腔鏡下肺葉切除術術后的麻醉清醒時間顯著縮短[MD=–20.34，95%CI（–26.83，–13.84），P<0.05]。
2.2.4 氣道并發癥發生率
9篇文獻[8-10, 14-15, 17-20]報道了術后并發癥的發生人數，術后并發癥主要包括：惡心嘔吐、咽痛、咳嗽咳痰、呼吸抑制等相關癥狀。共涉及1 052例患者，其中1篇文獻[8]具有明顯異質性，經過剔除后I2降至9%，同質性較好。采用固定效應模型進行Meta分析，以MD為效應量。結果顯示，非氣管插管組在惡心嘔吐、咽痛、咳嗽咳痰等不良反應發生率上顯著降低［MD=0.49，95%CI（0.34，0.71），P<0.01］。對MA組[8-10, 17, 20]和LMA組[14-15, 18-19]進行亞組分析，結果顯示，LMA組術后氣道并發癥發生率上顯著降低［MD=0.28，95%CI（0.17，0.48），P<0.0.01］。MA組術后在氣道并發癥發生率上無明顯降低［MD=0.85，95%CI（0.50，1.45），P=0.55］。
2.2.5 術后血清學檢查（白細胞水平）
2篇文獻[13, 20]報道了兩組患者在行胸腔鏡下肺葉切除術術后血清學白細胞水平。共涉及248例患者，測得I2=96%，異質性較強，采用隨機效應模型進行分析，MD為效應量。研究發現，與氣管插管治療相比，胸腔鏡肺葉切除術后血清學白細胞水平沒有顯著改善[MD=–74.22，95%CI（–222.68，74.25），P=0.33]。
2.2.6 術后留置胸腔引流管時間
7篇文獻[8-9, 11, 14, 17, 19, 20]報道了兩組患者術后留置胸腔閉式引流管的時間。包括1 213例患者，研究間異質性較強（I2=96%），采用隨機效應模型進行Meta分析，以MD作為效應量。研究發現，與氣管插管相比，術后留置胸腔閉式引流管的時間明顯縮短[MD=–0.73，95%CI（–1.36，–0.10）]，差異具有統計學意義（Z=2.28，P<0.05）。對MA和LMA組分別進行亞組分析，結果顯示，LMA組[8-9, 11, 17, 20]患者的術后留置胸腔閉式引流管的時間有顯著降低［MD=–0.90，95%CI（–1.68，–0.11）］，差異有統計學意義（Z=2.25，P<0.05）。MA組[14, 19]患者的術后留置胸腔閉式引流管時間并沒有顯著降低［MD=–0.28，95%CI（–0.91，0.35），P=0.38］。
2.2.7 胸腔引流管總引流量
3篇文獻[14, 18, 20]報道了兩組患者在行胸腔鏡下肺葉切除術的手術后胸腔引流管總引流量。共含508例患者，研究間異質性較強（I2=53%），采用固定效應模型進行分析，其中MD代表效應量。結果顯示，非氣管插管組的患者在行胸腔鏡下肺葉切除術的手術后胸腔引流管總引流量上能夠明顯減少［MD=–231.82，95%CI（–328.64，–135.01），P＜0.05］。
2.2.8 術后住院時間
10篇文獻[8-10, 14-15, 17-21]報道了兩組患者術后住院總時間。共涉及1 289例患者，經檢驗，研究間異質性強（I2=79%），采用隨機效應模型進行分析。結果發現，與氣管插管相比，非氣管插管治療能夠顯著縮短患者術后的住院時間[MD=–0.86，95%CI（–1.46，–0.26）]，這些差異具有統計學意義（Z=2.81，P<0.05）。進一步MA組和LMA組進行亞組分析，結果顯示，LMA組[8-10, 17, 20-21]的患者術后住院總時間無顯著降低［MD=–0.88，95%CI（–1.78，0.03）］，差異無統計學意義（Z=1.90，P=0.06）.MA組[14-15, 18-19]的患者術后住院總時間有顯著降低［MD=–1.00，95%CI（–1.46，–0.54），P＜0.05］。
2.2.9 手術后進食時間
3篇文獻[9, 14, 20]報道了兩組患者在行胸腔鏡下肺葉切除術的手術后進食時間。經過586例患者的調查，研究間異質性較強（I2=96%），采用隨機效應模型進行分析。結果發現，非氣管插管組患者接受胸腔鏡下肺葉切除術后，其進食時間顯著減少[MD=–5.68，95%CI（–7.63，–3.73），P<0.05]；見表2。
表2
圍術期結局指標Meta分析結果分析結果
2.3 亞組分析
如表3所示，結果與亞組差異在喉罩和面罩研究之間進行比較。在最初的分析中大多數顯著性結果與總體顯著性一致。除了氣道并發癥發生率（P=0.04），其余亞組差異均無統計學意義（P>0.05）。
表3
非氣管插管麻醉中喉罩與面罩亞組分析結果
同時，我們基于RCT文獻，傾向性分析文獻，回顧性分析文獻三種不同研究類型進行了亞組分析。關于圍術期結局指標中，除手術時間（P=0.004），麻醉術后清醒時間（P＜0.001），氣道并發癥發生率（P=0.006），術后血清學檢查（P＜0.001），其余亞組差異均無統計學意義（P>0.05）；見表4。
表4
圍術期結局指標在不同研究類型的亞組分析結果
2.4 敏感性分析
采用逐一刪除法對納入研究數超過7個的結局指標進行敏感性分析，共涉及如下指標：手術時間、手術出血量、術后氣道并發癥發生率、術后留置胸腔引流管時間、術后住院時間。敏感性分析結果顯示上述指標經過逐刪除納入的研究后均未發生效應量結果的改變，表明上述指標在合并后所統計的結果穩定性很高。圖4展示了手術時間的敏感性分析結果。
圖4
手術時間敏感性分析圖
2.5 偏倚分析
本篇研究通過漏斗圖、Begg檢驗和Egger檢驗，我們發現所有納入研究都處于95%的置信區間，并且具有對稱性，沒有顯著的發表偏倚（Begg檢驗和Egger檢驗P均＞0.05）。檢查估計試驗精確度的漏斗圖（有效性OR的對數與樣本量的關系圖）的不對稱性，以確定發表偏倚。主要結局（術后氣道并發癥發生率）的漏斗圖也表明本研究的發表偏倚較小且可接受；見圖5。結果表明，無論使用固定效應模型還是隨機效應模型，結局均相似。
圖5
術后患者術后并發癥發生率的漏斗圖
3 討論
近年來，隨著醫學的發展進步，ERAS理念逐漸深入心。電視胸腔鏡手術術野清晰、切口小，可以有效保護胸壁完整性，減少手術創傷，顯著縮短住院時間，加快患者術后康復的進程[23]。本研究所探討分析的胸腔鏡下肺葉切除術是治療肺癌患者的一種手術方式，相比于開胸的肺葉切除術，胸腔鏡下肺葉切除術能夠降低術后死亡率，提高長期生存率[24]。目前在胸外科中該手術傳統上常常采用雙腔氣管插管或單腔氣管插管的全身麻醉[25]。傳統的雙腔氣管插管和單腔氣管插管輔助通氣的全身麻醉，往往會使得術后不良反應發生率較高[26]，導致患者住院時間、術后康復時間延長。非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術是一種具有顯著優勢的麻醉方法，可以有效改善患者病情，并且可以實現自發性呼吸，其中常見的技術有肋間神經阻滯、椎旁阻滯、胸段硬膜外麻醉以及喉罩式自主呼吸麻醉[22]。非插管麻醉可以避免進行氣管插管和拔管的需要，且與氣管插管麻醉相比，能夠顯著降低胸外科手術氣管插管導致的術后并發癥發生率，可以縮短住院時間，減輕應激、炎癥反應，刺激細胞免疫功能[27]，從而促進了患者的快速恢復[28]。非氣管插管麻醉方式，對于麻醉醫師也是具有挑戰性的，除了要應對醫源性開放性氣胸的生理紊亂，還需要平衡不同麻醉技術的益處與相關風險[29]。與IVATS相比，NIVATS具有許多益處，近年來應用于常規胸外科手術較多，但是對于胸腔鏡下肺葉切除術的患者，NIVATS是否更安全、更有效仍存在爭議。
本文分析顯示：應用非插管麻醉技術的胸腔鏡下肺葉切除術患者，與IVATS的患者相比，能夠明顯縮短手術時間、術后麻醉清醒時間，降低術后氣道并發癥發生率，縮短術后胸腔引流管留置時間，減少胸腔引流管總引流量，縮短術后總住院時間，加快手術后進食時間。非氣管插管麻醉與氣管插管麻醉在手術出血量方面，提示無明顯差異，但仍需要大量研究去驗證；在術后血清學檢查（白細胞水平）方面，因所納入的研究相對較少，目前仍需大量的可比性研究，驗證非氣管插管是否更安全可行。
根據本Meta分析，我們認為NIVATS與IVATS相比，其能夠有效減少患者術后出現惡心嘔吐，咽痛，咳嗽咳痰、肺炎等不良反應。因患者接受NIVATS的患者可以自主呼吸，無需插管行機械通氣，從而消除了插管相關并發癥和全身麻醉的副作用。本研究探討分析分別有7篇研究和10篇研究表明，NIVATS組能夠有效減少患者術后胸腔引流管置管時間及住院總時間，但AlGhamdi等[19]和Huang等[17]的研究顯示，術后胸腔引流管引流時間在兩組之間并無明顯區別，這僅僅是少數。此外，有研究[13]表明，與全身麻醉下的IVATS相比，局部或區域麻醉下的NIVATS可以抑制炎癥細胞因子（腫瘤壞死因子-α和c反應蛋白）的水平、淋巴細胞活性和手術應激激素反應。這可能是NIVATS治療患者術后并發癥發生率和住院時間較短的原因。本研究也顯示NIVATS相比于IVATS能夠明顯縮短胸腔鏡下肺葉切除術患者的麻醉術后清醒時間、手術時間、手術后進食時間，這有利于患者更快的術后康復。本研究在比較兩組的手術后炎癥指標、手術中出血量時，發現兩組之間并無明顯差異。這可能是因為NIVATS組和IVATS組都會使患者咳嗽和產生無意識的運動所致，例如縱隔移位，這將會使手術中變得更有挑戰性[30]。亞組分析中，喉罩組與面罩組相比，非插管麻醉中應用喉罩時在患者術后并發癥發病率和術后放置胸腔閉式引流管的時間，兩個方面上更具有優勢；非插管麻醉中應用面罩時在患者住院總時間上更具有優勢。其余方面仍有爭議，后續依舊需要更多的高質量研究去證實和發現非插管麻醉中喉罩與面罩哪一個更具有可行性。
盡管本研究已經取得了一定的進展，但仍有一些局限性需要克服：（1）目前已有的RCT研究數量有限，而且有些研究并沒有提供隨機方法，雙盲RCT研究也相對較少。因此，我們希望能夠有更多高水準的RCT研究，以確保研究結果的可靠性；（2）由于樣本數量有限，可能會導致發表偏差或其他潛在風險；（3）由于各項研究采用的非插管麻醉方式存在顯著差異，加上患者之間的個體差異，使得部分效應結果呈現出明顯的多樣性。
綜上，本研究探討分析行胸腔鏡肺葉切除術患者的近期療效結果顯示，NIVATS與IVATS相比，在行胸腔鏡下肺葉切除術患者能夠降低術后并發癥發生率，并可明顯縮短患者胸腔引流置管時間，減少總引流量和縮短住院時間等，加快患者術后快速康復。總的來說，在目前國內外ERAS理念下，NIVATS在行胸腔鏡下肺葉切除術患者中是一種安全、技術可行的麻醉方式，可在一定程度上替代IVATS。然而，NIVATS的長期療效仍有待研究，這需要更多大規模的、多中心的RCT去進一步驗證其優勢性。希望可廣泛應用于臨床，為臨床決策提供依據。
利益沖突：無。
作者貢獻：張力為負責論文設計、審閱與修改，實施研究；楊曉帆負責實施研究，數據整理與分析，論文撰寫與修改；孫清超、李德生負責數據整理與分析。
