外科手術是治療前縱隔胸腺疾病的重要方法，隨著微創技術的快速發展，使得絕大多數胸腺疾病的患者均可通過胸腔鏡外科實現病變的完整切除。實踐證明，經劍突下“三孔式”前縱隔胸腺疾病切除術是目前治療前縱隔胸腺腫瘤較為理想的手術方式。手術操作主要集中在前、上縱隔部位，可徹底顯露縱隔及兩側解剖結構，術中出血少、安全性高、創傷極小、術后疼痛輕、住院時間短，較傳統的經胸胸腔鏡手術和經胸骨劈開切除手術有明顯優勢。但該手術方式的操作入路、視野范圍、術中注意事項等完全不同于以往的胸腔鏡手術，也有別于其他中心采用的經劍突下的單孔入路手術。我們中心總結10年的手術經驗，形成了模塊化的手術操作模式，并將其操作流程標準化，本文將相關的操作要點和經驗進行分享和探討。
胸腺腫瘤是前縱隔的最常見疾病。其中胸腺瘤發病率最高[1-3]，5年生存率為67.1%[4-5]。胸腺瘤常伴發各種副腫瘤綜合征，其中最常見的是重癥肌無力（myasthenia gravis，MG），目前胸腺瘤伴重癥肌無力的首選治療方法是胸腺擴大切除術，需要做到enbloc切除[6]，目前主要是經胸骨、經胸、經劍突下的手術入路[7-9]，包括縱劈胸骨或者經胸開放手術、胸腔鏡手術、機器人等手術方式[10-11]，這些術式存在諸如創傷大、術后疼痛、縱隔血管及胸腺上極顯露不徹底及異位胸腺無法徹底清掃等問題[12-13]。為了解決以上問題，我中心盧強[14-15]、周勇安等[16-17]在國內率先嘗試應用經劍突下“三孔式”前縱隔病變切除術治療胸腺疾病，效果良好。同時還發現，對于不伴肌無力的胸腺瘤患者，可施行喉罩全身麻醉（全麻）進行手術，創傷更小，安全性好，有望作為新的日間手術在各中心開展[18]。但是鑒于經劍突下“三孔式”手術的操作思路、術中注意事項等完全不同于以往的經胸胸腔鏡手術，也有別于其他中心采用的經劍突下的單孔入路手術以及胸骨懸吊的方法[19-21]。我中心總結10年的手術經驗，形成了模塊化的手術操作模式，并將其操作流程標準化，本文將相關的操作要點和經驗進行分享和探討。
劍突下“三孔式”前縱隔胸腺疾病手術包括手術前準備模塊、手術操作的4大模塊、12個操作流程（1+4+12）。只需要熟記兩個口訣：模塊口訣：“大長鋸，小口三三”；操作口訣：“上天入地，左右逢緣”、“欺軟怕硬，東拉西拽” ；具體操作如下。
1 術前準備：“大、長、鋸”
術前準備括麻醉方式、患者體位及手術器械的準備：（1）麻醉：單腔插管，術中雙肺通氣；無肌無力的患者也可采用喉罩通氣全麻。（2）體位：患者采取仰臥分腿位，呈“大”字形。主刀醫生站在患者兩腿中間，助手（扶鏡手）站在患者的右側，器械護士則位于患者左側，腔鏡顯示屏置于患者頭側（圖1a）。（3）器械：因肌無力患者需清理胸廓入口脂肪及胸腺上極，需準備45 cm的加長超聲刀及抓鉗，常規準備電動胸骨鋸。
圖1
手術體系的建立
a：手術體位（a）；b：切口位置；c：置入抓鉗、超聲刀、胸腔鏡
“大”——大字型體位；“長”——加長超聲刀；“鋸”——電動胸骨鋸。
2 手術操作模塊及流程步驟
2.1 模塊一：“小字型”手術切口
包括手術切口位置切口方向的選擇、抓鉗超聲刀的置入及CO2正壓的選擇。
2.1.1 切口：采用“小字型”切口
中間觀察孔長約1 cm，切口最上緣應低于或者持平劍突下緣，如果腫瘤體積＞5 cm，可選擇橫行切口利于手術結束時延長取出標本；兩側操作孔長約0.5 cm，并盡量遠離觀察孔，便于術中操作，大約位于鎖骨中線肋骨下緣位置（圖1b）。
2.1.2 抓鉗超聲刀的置入后為“小”字形狀
切開觀察孔切口，經劍突下游離胸骨后間隙，手動游離雙側膈肌至最遠端，于肋緣下選擇兩側操作孔位置（皮膚切口距離體內游離的指尖1 cm），指尖引導下置入操作孔戳卡，手指引導下右側置入超聲刀、左側置入抓鉗至胸骨后，置入劍突下觀察孔戳卡（穿刺錐），最后形成“小”字形狀（圖1c）。
2.1.3 建立CO2正壓
經戳卡持續CO2正壓（圖1c），壓力多控制在10～20 mm Hg之間（1 mm Hg=0.133 kPa），待胸骨后空間顯露后，經觀察孔確定左手的抓鉗與右手的超聲刀均在心包前、劍突及胸骨后方空間內。術中監測呼氣道壓力、血壓及血氣，避免出現嚴重低血壓及高碳酸血癥。
2.1.4 要點
（1）術中需常規準備胸骨電鋸，并標記出胸骨正中切口，消毒鋪單范圍要足夠，以備中轉胸骨縱劈。（2）觀察孔上緣平劍突下緣，緊貼劍突及胸骨后骨膜，鈍、銳性結合向上及左右適當分離，以利于腔鏡觀察孔及兩側操作孔戳卡置入，注意避免誤入腹腔。（3）觀察孔以剛好能置入戳卡為佳，利于兩側心膈角脂肪清掃。（4）雙側操作孔需緊貼肋骨下緣，雙手操作引導戳卡至胸骨后間隙，注意避免損傷術者手指及周圍組織，如心臟等。（5）術中可將操作孔戳卡排氣孔適當打開，利于排出術中操作時的煙霧。（6）既往有過胸骨劈開手術史、經劍突下手術史患者，因術后粘連，一般不建議采用此手術入路進行手術。
2.2 模塊二：“口字型”游離組織間隙（操作口訣：“上天入地，左右逢緣”）
由于病灶多位于左無名靜脈的前方或下方，伴肌無力的胸腺瘤需做enbloc切除，同時將主動脈弓上緣以下心包前、心膈角等處的軟組織進行徹底完整地切除，因此首先要確定術野邊界。主要是：（1）4個解剖標志：雙側胸廓內血管、雙側膈神經（“口”字的4個角）；（2）4個組織間隙：胸骨后間隙、心包前間隙、雙側縱隔胸膜（“口”字的4個邊）。
手術時，確定這 “4個角”“4個邊”就可以做到胸腺、胸腺瘤及周圍脂肪的整塊切除，簡稱“口字型”游離（圖2a）。
圖2
“口字型”游離組織間隙
a：“口字型”游離范圍（4角4邊）；b：緊貼胸骨后游離“上天”；c：游離心包前組織間隙 “入地”；d：雙側術野的確定及血管膈神經的保護“左右逢緣”
2.2.1 胸骨后隧道的建立（操作口訣：“上天”）
緊貼胸骨后，向頭側及兩側縱隔鈍銳結合游離組織間隙，最遠處到達胸廓入口，建立胸骨后間隙，此操作我們戲稱為“上天”（圖2b）。
要點：（1）向上分離胸骨后間隙需嚴格遵從緊貼胸骨后原則，緊記“上天”口訣。（2）胸骨后間隙會有人體正中線組織分隔，可以引導頭側的游離方向。
2.2.2 心包前組織間隙（操作口訣：“入地”）
心包前組織間隙游離時，自可視的心包最下方開始，緊貼心包表面進行游離，此時抓鉗縱行張開鉗口，形似將心包前組織“鏟”起來，因此我們戲稱為“入地”（圖2c）。
要點：（1）選擇小口的抓鉗，鉗口盡量張開，以一側鉗嘴緊貼心包進行分離；（2）盡量選擇心包前正中區域，此處脂肪較少層次較薄，易于打開心包前間隙。
2.2.3 手術雙側術野的確定及血管膈神經的保護（操作口訣：“左右逢緣”）
胸骨后間隙游離至雙側胸廓內血管內側緣即可；心包前組織兩側切緣，可在打開胸骨后縱隔胸膜，直視下沿膈神經前緣1 cm處打開心臟前的縱隔胸膜，完全游離縱隔胸膜（圖2d）。這種對保護性操作，我們戲稱為“左右逢緣”。
要點：（1）位于兩側胸廓內血管之間的上部空間還可繼續向上游離，此處左無名及動脈血管與胸骨位置較近或緊貼胸骨柄后面，操作仍嚴格遵循天花板原則，避免損傷大血管。（2）需嚴格遵循保護膈神經的原則，需在直視下打開縱隔前胸膜以保護膈神經；因左膈神經距術野最遠，最易被術者認為不易損傷，反而會成為最常見的損傷，尤其要重視。
2.3 模塊三：“三段式”切除病變組織（操作口訣“欺軟怕硬，東拉西拽”）
確定“口字型”手術術野后，按照自下而上的順序，分成無名靜脈下的心包前區、無名靜脈前，無名靜脈上方：3個階段進行，簡稱“三段式”切除。這個階段的手術目標是實現周圍器官的裸化操作。
2.3.1 心包前及升主動脈前組織游離（操作口訣：“欺軟怕硬”）
采用自下而上的原則，超聲刀緊貼心包表面，游離至升主動脈弓時，需小心避免損傷鄰近其上緣的左無名靜脈。心包及升主動脈的觸感較硬，游離過程中注意避免損傷，胸腺與其周圍脂肪需要切除的組織質地較軟，此處操作我們戲稱為“欺軟怕硬”（圖3a）。
圖3
“三段式”切除病變組織（待更新）
a：心包前組織游離“欺軟怕硬”；b：離斷胸腺上極“東拉西拽”；c：游離左無名靜脈“東拉西拽” d：直線切割縫合器離斷左無名靜脈
要點：（1）注意避免在界限不清的情況下采用超聲刀盲目切割心包前組織，以免切開心包，甚至損傷到心臟。（2）既往有過胸骨劈開心臟手術史患者不建議采用此手術（因部分心包的缺損及粘連，盲目分離會導致心臟破裂）。（3）若腫瘤病變侵犯心包或與心包緊密粘連，可考慮打開心包，走心包內路徑，并切除部分心包。但在接近主動脈弓上緣位置，因解剖位置鄰近上腔及左無名靜脈，需小心探查局部心包層次，避免損傷。
2.3.2 左無名靜脈前及左無名靜脈上區域游離（操作口訣：“東拉西拽”）
此處手術階段，進入到無名靜脈前和無名靜脈上方區域的操作流程，為該類手術的重點和難點，也是最危險之處。此處為胸廓內靜脈、甲狀腺下靜脈、左無名靜脈匯入上腔靜脈的區域。并且由于腫瘤主體多位于左無名靜脈附近，位置高，局部空間小，加之重要血管匯集，此處游離過程中常會出現鏡身與抓鉗及超聲刀等相互干擾情況，操作較為困難，由于角度的問題，需要抓鉗不同角度的牽引組織進行超聲刀游離，這種牽拉性操作，我們戲稱為“東拉西拽”。
此階段需助手和主刀默契配合，調整好角度，達到最佳暴露視野，方可手術操作。需首先完成無名靜脈上方區域（包括胸腺上極及周圍脂肪）的游離（圖3b），再行無名靜脈前方手術，整個手術過程就是血管系統的裸化過程，危險系數較大（圖3c），故而需小心翼翼，切勿盲目或操之過急。主要步驟如下：
（1）沿胸廓內血管解剖位置，可大體估計上腔靜脈在胸腺深部的空間解剖位置。上腔靜脈及左右胸廓內靜脈匯入處表面及附近同樣存在有縱隔胸膜及深部脂肪，此時需采用超聲刀單純先打開薄層縱隔胸膜，切忌同時切割深層組織，避免傷及到靜脈血管。
（2）血管周圍的縱隔胸膜被打開后，用左手抓鉗提起胸膜與靜脈血管間的預切除組織，右手通過超聲刀進行鈍性剝離、探查，看清上腔及左無名靜脈等界限，在保持足夠的安全距離情況下，采用鈍、銳性游離相結合的方法，將靜脈大血管與胸腺間隙進行游離。
（3）沿胸腺表面向上，經打開的靜脈匯合處間隙，游離并離斷右側胸腺上極及左側胸腺上極，向下翻轉并顯露左無名靜脈表面。
（4）牽拉胸腺組織，一般可見1～2根胸腺靜脈匯入到左無名靜脈，采用超聲刀二次離斷法完全切除胸腺及周圍組織，在游離過程中應避免撕扯而導致出血。
要點：（1）胸腺上極有滋養血管，超聲刀離斷即可，注意保護其深部的動脈血管避免損傷。偶可見甲狀腺下靜脈匯入胸腺的滋養血管，需采用慢功率超聲刀離斷，避免出血。（2）大部分胸腺靜脈可以超聲刀直接離斷，極少直徑較粗靜脈可考慮使用Hemilock夾閉；（3）腫瘤侵犯左無名血管時，若兩側距離足夠，可考慮采用直線切割閉合器進行閉合切斷，連同受侵犯的左無名靜脈一并切除。為方便操作，可將右手較細的戳卡更換為粗的戳卡，方便置入直線切割閉合器（圖3d）。（4）在左無名靜脈最上方有時可能有變異的胸導管分支匯入，容易誤傷，筆者曾遇到1例，患者術后出現了嚴重的乳糜胸。（5）左無名靜脈受損時，需根據出血嚴重程度，考慮壓迫止血、hemi-lock兩端阻閉或鎖骨中心第2肋間開窗修補等方法進行處理，嚴重者需緊急胸骨劈開進行縫合修補。
2.4 模塊四：“三光式”清掃（操作口訣：顆粒歸倉，處處“三光”）
此模塊是手術收尾階段，需要清除術野散落的組織及脂肪（固體），吸除術中的雙側胸腔內的滲液（液體），并在手術結束時排除胸腔內的CO2氣體，我們戲稱為氣體液體固體的“三光式”清掃。
2.4.1 淋巴結的清掃
對于胸腺腫瘤的淋巴結清除，尚無統一的標準，我們不要求像肺癌一樣常規進行各站淋巴結的清掃，但是對于前縱隔視野范圍內，肉眼可見的淋巴結，我們必須進行切除，或者術前CT可見的明顯腫大淋巴結，需要清掃。為了避免遺漏淋巴結，我們采用前縱隔九分區法進行檢查[22]。
要點：（1）鄰近腫瘤的淋巴結常隨病變的切除一并清掃；（2）右側上腔靜脈前方常有第3組淋巴結，清掃時應避免損傷右側膈神經及腔靜脈；（3）左無名靜脈下方、主動脈弓左側面及左側膈神經內側組成的三角腔隙中脂肪組織內常混有淋巴結，需一并切除，此時切勿傷及深部的迷走神經；（4）左無名靜脈與甲狀腺下極之間的腔隙內常混有結締組織及淋巴結，清掃淋巴結后，常可見氣管、左側頸總動脈等重要結構裸化，深部清掃時，要避免損傷食管和氣管溝之間走行的喉返神經。（5）右側第4組淋巴結腫大時，需對其進行清掃，清掃時重點是要避免損傷腔靜脈及左無名血管，常需通過左無名上方和下方路徑相結合進行清掃（圖4a）。
圖4
“三光式”清掃
a：右側第4組淋巴結腫清掃；b：清掃心膈角脂肪；c：左無名靜脈下方、主動脈弓左側及左側膈神經內側的三角腔隙內脂肪組織；d：標本及脂肪等置入標本袋
2.4.2 兩側心膈角脂肪的清掃（肌無力患者）
此處為該類手術的第二個難點，若患者合并有肌無力，兩側心膈角的脂肪清除不可或缺。由于此處解剖位置較低，位于操作空間最下端的兩側，距離切口及胸腔鏡的鏡頭非常近，操作時左右手器械回旋的空間十分有限。另外因距離鏡頭太近，經超聲刀切割脂肪組織后產生的大量霧花會污染鏡頭，導致視野模糊不清。因此更需要助手和主刀的密切配合，盡量減少反復擦洗鏡頭（圖4b）。
要點：（1）切口的選擇：觀察孔選擇時盡量遠離劍突最下緣，便可觀察到心臟前緣的底部，便于尋找雙側脂肪清掃的層次；兩側操作孔戳卡的前端，剛剛探入到兩側切口內部即可。（2）盡量選擇鉗口小的抓鉗，便于在狹小空間內回旋，盡可能清掃脂肪。（3）清理患者右側脂肪時，可沿心包前緣底部，尋找到右側膈肌，沿脂肪、心包及膈肌間的層次，完整切除脂肪，盡可能避免碎塊化切除。（4）清理患者左側時，盡可能將超聲刀退至戳卡開口處清掃脂肪。注意操作過程中抓鉗可能對心臟造成壓迫。（5）看清層次，避免損傷膈肌，超聲刀燒灼的同時，可將鏡頭退至戳卡口內，盡可能降低鏡頭變污的頻次。（6）清除徹底后，可見表面光滑完整心包弧度與膈肌弧度交匯，且無肉眼可見的脂肪組織。（7）兩側清掃的邊界最大以膈神經為界（心包下方表面膈神經進入膈肌處），切勿追求極致，損傷到神經，尤其是左側喉返神經更易受損。
2.4.3 其他部位脂肪的清掃（肌無力患者）
胸腺周圍其他部位脂肪的清掃，主要包括：（1）胸腺上極附近脂肪清掃，主要包括右無名靜脈周圍、頭臂干、左頸總、左鎖骨下動脈前的脂肪；（2）左右無名靜脈匯合處上方脂肪；（3）左無名靜脈下方、主動脈弓左側面及左側膈神經內側組成的三角腔隙內脂肪（圖4c），此處深部有迷走神經，應小心游離避免損傷，防止術后聲音嘶啞。
2.4.4 標本的取出及切口關閉
由于手術切口小，標本的取出需按照一定的程序和技巧操作，方可順利實施。我們的操作常分為四步法：（1）根據病灶大小，適當延長劍突下切口；（2）取出觀察孔戳卡，將標本袋置入至右側胸腔深部；（3）在腔鏡的引導下，將標本送入標本袋，收緊袋口（圖4d）。（4）擺動兩側操作孔內戳卡，使其體內開口向外側轉向，避免阻擋標本袋的取出，然后取出標本袋。
檢查術野和創面，確保無活動性出血，吸除雙側胸腔內積液（清除液體），方可結束手術。關閉切口前，需麻醉醫生膨肺排出胸腔內氣體（清除氣體）。
總之，經劍突下“三孔式”前縱隔病變切除術，其操作入路、視野范圍、術中注意事項等完全不同于以往的胸腔鏡手術，也有別于其他中心采用的經劍突下的單孔入路手術[23-24]。手術操作主要集中在前、上縱隔部位，能對縱隔及兩側解剖結構徹底顯露，對心臟及大血管無明顯刺激和壓迫，對兩側胸腔干擾小，術后無需放置引流管，恢復時間快[25-26]。該術式用于前縱隔胸腺腫瘤的切除，暴露好、術中出血少、安全性高、創傷極小、術后疼痛輕、住院時間短，較傳統的經胸胸腔鏡手術和經胸骨劈開切除手術有明顯優勢[27]。
我們中心總結多年來的操作心得，形成了術前準備1個模塊、術中4大模塊及12個標準操作流程（1+4+12），需要熟記兩個模塊口訣：“大長鋸，小口三三”，以及操作口訣：“上天入地，左右逢緣”“欺軟怕硬，東拉西拽”（圖5）。這將更有利于該手術方法的記憶學習和普及。
圖5
經劍突肋緣下“三孔式”微創前縱隔胸腺疾病切除術模塊化操作及標準流程
利益沖突：無。
作者貢獻：張繼朋、周勇安、趙晉波參與起草、撰寫、修改論文；賈澄輝、徐欣瑤、向光宇、李家賀參與資料分析、設計及修改論文；盧強參與選題、設計和修改論文。
胸腺腫瘤是前縱隔的最常見疾病。其中胸腺瘤發病率最高[1-3]，5年生存率為67.1%[4-5]。胸腺瘤常伴發各種副腫瘤綜合征，其中最常見的是重癥肌無力（myasthenia gravis，MG），目前胸腺瘤伴重癥肌無力的首選治療方法是胸腺擴大切除術，需要做到enbloc切除[6]，目前主要是經胸骨、經胸、經劍突下的手術入路[7-9]，包括縱劈胸骨或者經胸開放手術、胸腔鏡手術、機器人等手術方式[10-11]，這些術式存在諸如創傷大、術后疼痛、縱隔血管及胸腺上極顯露不徹底及異位胸腺無法徹底清掃等問題[12-13]。為了解決以上問題，我中心盧強[14-15]、周勇安等[16-17]在國內率先嘗試應用經劍突下“三孔式”前縱隔病變切除術治療胸腺疾病，效果良好。同時還發現，對于不伴肌無力的胸腺瘤患者，可施行喉罩全身麻醉（全麻）進行手術，創傷更小，安全性好，有望作為新的日間手術在各中心開展[18]。但是鑒于經劍突下“三孔式”手術的操作思路、術中注意事項等完全不同于以往的經胸胸腔鏡手術，也有別于其他中心采用的經劍突下的單孔入路手術以及胸骨懸吊的方法[19-21]。我中心總結10年的手術經驗，形成了模塊化的手術操作模式，并將其操作流程標準化，本文將相關的操作要點和經驗進行分享和探討。
劍突下“三孔式”前縱隔胸腺疾病手術包括手術前準備模塊、手術操作的4大模塊、12個操作流程（1+4+12）。只需要熟記兩個口訣：模塊口訣：“大長鋸，小口三三”；操作口訣：“上天入地，左右逢緣”、“欺軟怕硬，東拉西拽” ；具體操作如下。
1 術前準備：“大、長、鋸”
術前準備括麻醉方式、患者體位及手術器械的準備：（1）麻醉：單腔插管，術中雙肺通氣；無肌無力的患者也可采用喉罩通氣全麻。（2）體位：患者采取仰臥分腿位，呈“大”字形。主刀醫生站在患者兩腿中間，助手（扶鏡手）站在患者的右側，器械護士則位于患者左側，腔鏡顯示屏置于患者頭側（圖1a）。（3）器械：因肌無力患者需清理胸廓入口脂肪及胸腺上極，需準備45 cm的加長超聲刀及抓鉗，常規準備電動胸骨鋸。
圖1
手術體系的建立
a：手術體位（a）；b：切口位置；c：置入抓鉗、超聲刀、胸腔鏡
“大”——大字型體位；“長”——加長超聲刀；“鋸”——電動胸骨鋸。
2 手術操作模塊及流程步驟
2.1 模塊一：“小字型”手術切口
包括手術切口位置切口方向的選擇、抓鉗超聲刀的置入及CO2正壓的選擇。
2.1.1 切口：采用“小字型”切口
中間觀察孔長約1 cm，切口最上緣應低于或者持平劍突下緣，如果腫瘤體積＞5 cm，可選擇橫行切口利于手術結束時延長取出標本；兩側操作孔長約0.5 cm，并盡量遠離觀察孔，便于術中操作，大約位于鎖骨中線肋骨下緣位置（圖1b）。
2.1.2 抓鉗超聲刀的置入后為“小”字形狀
切開觀察孔切口，經劍突下游離胸骨后間隙，手動游離雙側膈肌至最遠端，于肋緣下選擇兩側操作孔位置（皮膚切口距離體內游離的指尖1 cm），指尖引導下置入操作孔戳卡，手指引導下右側置入超聲刀、左側置入抓鉗至胸骨后，置入劍突下觀察孔戳卡（穿刺錐），最后形成“小”字形狀（圖1c）。
2.1.3 建立CO2正壓
經戳卡持續CO2正壓（圖1c），壓力多控制在10～20 mm Hg之間（1 mm Hg=0.133 kPa），待胸骨后空間顯露后，經觀察孔確定左手的抓鉗與右手的超聲刀均在心包前、劍突及胸骨后方空間內。術中監測呼氣道壓力、血壓及血氣，避免出現嚴重低血壓及高碳酸血癥。
2.1.4 要點
（1）術中需常規準備胸骨電鋸，并標記出胸骨正中切口，消毒鋪單范圍要足夠，以備中轉胸骨縱劈。（2）觀察孔上緣平劍突下緣，緊貼劍突及胸骨后骨膜，鈍、銳性結合向上及左右適當分離，以利于腔鏡觀察孔及兩側操作孔戳卡置入，注意避免誤入腹腔。（3）觀察孔以剛好能置入戳卡為佳，利于兩側心膈角脂肪清掃。（4）雙側操作孔需緊貼肋骨下緣，雙手操作引導戳卡至胸骨后間隙，注意避免損傷術者手指及周圍組織，如心臟等。（5）術中可將操作孔戳卡排氣孔適當打開，利于排出術中操作時的煙霧。（6）既往有過胸骨劈開手術史、經劍突下手術史患者，因術后粘連，一般不建議采用此手術入路進行手術。
2.2 模塊二：“口字型”游離組織間隙（操作口訣：“上天入地，左右逢緣”）
由于病灶多位于左無名靜脈的前方或下方，伴肌無力的胸腺瘤需做enbloc切除，同時將主動脈弓上緣以下心包前、心膈角等處的軟組織進行徹底完整地切除，因此首先要確定術野邊界。主要是：（1）4個解剖標志：雙側胸廓內血管、雙側膈神經（“口”字的4個角）；（2）4個組織間隙：胸骨后間隙、心包前間隙、雙側縱隔胸膜（“口”字的4個邊）。
手術時，確定這 “4個角”“4個邊”就可以做到胸腺、胸腺瘤及周圍脂肪的整塊切除，簡稱“口字型”游離（圖2a）。
圖2
“口字型”游離組織間隙
a：“口字型”游離范圍（4角4邊）；b：緊貼胸骨后游離“上天”；c：游離心包前組織間隙 “入地”；d：雙側術野的確定及血管膈神經的保護“左右逢緣”
2.2.1 胸骨后隧道的建立（操作口訣：“上天”）
緊貼胸骨后，向頭側及兩側縱隔鈍銳結合游離組織間隙，最遠處到達胸廓入口，建立胸骨后間隙，此操作我們戲稱為“上天”（圖2b）。
要點：（1）向上分離胸骨后間隙需嚴格遵從緊貼胸骨后原則，緊記“上天”口訣。（2）胸骨后間隙會有人體正中線組織分隔，可以引導頭側的游離方向。
2.2.2 心包前組織間隙（操作口訣：“入地”）
心包前組織間隙游離時，自可視的心包最下方開始，緊貼心包表面進行游離，此時抓鉗縱行張開鉗口，形似將心包前組織“鏟”起來，因此我們戲稱為“入地”（圖2c）。
要點：（1）選擇小口的抓鉗，鉗口盡量張開，以一側鉗嘴緊貼心包進行分離；（2）盡量選擇心包前正中區域，此處脂肪較少層次較薄，易于打開心包前間隙。
2.2.3 手術雙側術野的確定及血管膈神經的保護（操作口訣：“左右逢緣”）
胸骨后間隙游離至雙側胸廓內血管內側緣即可；心包前組織兩側切緣，可在打開胸骨后縱隔胸膜，直視下沿膈神經前緣1 cm處打開心臟前的縱隔胸膜，完全游離縱隔胸膜（圖2d）。這種對保護性操作，我們戲稱為“左右逢緣”。
要點：（1）位于兩側胸廓內血管之間的上部空間還可繼續向上游離，此處左無名及動脈血管與胸骨位置較近或緊貼胸骨柄后面，操作仍嚴格遵循天花板原則，避免損傷大血管。（2）需嚴格遵循保護膈神經的原則，需在直視下打開縱隔前胸膜以保護膈神經；因左膈神經距術野最遠，最易被術者認為不易損傷，反而會成為最常見的損傷，尤其要重視。
2.3 模塊三：“三段式”切除病變組織（操作口訣“欺軟怕硬，東拉西拽”）
確定“口字型”手術術野后，按照自下而上的順序，分成無名靜脈下的心包前區、無名靜脈前，無名靜脈上方：3個階段進行，簡稱“三段式”切除。這個階段的手術目標是實現周圍器官的裸化操作。
2.3.1 心包前及升主動脈前組織游離（操作口訣：“欺軟怕硬”）
采用自下而上的原則，超聲刀緊貼心包表面，游離至升主動脈弓時，需小心避免損傷鄰近其上緣的左無名靜脈。心包及升主動脈的觸感較硬，游離過程中注意避免損傷，胸腺與其周圍脂肪需要切除的組織質地較軟，此處操作我們戲稱為“欺軟怕硬”（圖3a）。
圖3
“三段式”切除病變組織（待更新）
a：心包前組織游離“欺軟怕硬”；b：離斷胸腺上極“東拉西拽”；c：游離左無名靜脈“東拉西拽” d：直線切割縫合器離斷左無名靜脈
要點：（1）注意避免在界限不清的情況下采用超聲刀盲目切割心包前組織，以免切開心包，甚至損傷到心臟。（2）既往有過胸骨劈開心臟手術史患者不建議采用此手術（因部分心包的缺損及粘連，盲目分離會導致心臟破裂）。（3）若腫瘤病變侵犯心包或與心包緊密粘連，可考慮打開心包，走心包內路徑，并切除部分心包。但在接近主動脈弓上緣位置，因解剖位置鄰近上腔及左無名靜脈，需小心探查局部心包層次，避免損傷。
2.3.2 左無名靜脈前及左無名靜脈上區域游離（操作口訣：“東拉西拽”）
此處手術階段，進入到無名靜脈前和無名靜脈上方區域的操作流程，為該類手術的重點和難點，也是最危險之處。此處為胸廓內靜脈、甲狀腺下靜脈、左無名靜脈匯入上腔靜脈的區域。并且由于腫瘤主體多位于左無名靜脈附近，位置高，局部空間小，加之重要血管匯集，此處游離過程中常會出現鏡身與抓鉗及超聲刀等相互干擾情況，操作較為困難，由于角度的問題，需要抓鉗不同角度的牽引組織進行超聲刀游離，這種牽拉性操作，我們戲稱為“東拉西拽”。
此階段需助手和主刀默契配合，調整好角度，達到最佳暴露視野，方可手術操作。需首先完成無名靜脈上方區域（包括胸腺上極及周圍脂肪）的游離（圖3b），再行無名靜脈前方手術，整個手術過程就是血管系統的裸化過程，危險系數較大（圖3c），故而需小心翼翼，切勿盲目或操之過急。主要步驟如下：
（1）沿胸廓內血管解剖位置，可大體估計上腔靜脈在胸腺深部的空間解剖位置。上腔靜脈及左右胸廓內靜脈匯入處表面及附近同樣存在有縱隔胸膜及深部脂肪，此時需采用超聲刀單純先打開薄層縱隔胸膜，切忌同時切割深層組織，避免傷及到靜脈血管。
（2）血管周圍的縱隔胸膜被打開后，用左手抓鉗提起胸膜與靜脈血管間的預切除組織，右手通過超聲刀進行鈍性剝離、探查，看清上腔及左無名靜脈等界限，在保持足夠的安全距離情況下，采用鈍、銳性游離相結合的方法，將靜脈大血管與胸腺間隙進行游離。
（3）沿胸腺表面向上，經打開的靜脈匯合處間隙，游離并離斷右側胸腺上極及左側胸腺上極，向下翻轉并顯露左無名靜脈表面。
（4）牽拉胸腺組織，一般可見1～2根胸腺靜脈匯入到左無名靜脈，采用超聲刀二次離斷法完全切除胸腺及周圍組織，在游離過程中應避免撕扯而導致出血。
要點：（1）胸腺上極有滋養血管，超聲刀離斷即可，注意保護其深部的動脈血管避免損傷。偶可見甲狀腺下靜脈匯入胸腺的滋養血管，需采用慢功率超聲刀離斷，避免出血。（2）大部分胸腺靜脈可以超聲刀直接離斷，極少直徑較粗靜脈可考慮使用Hemilock夾閉；（3）腫瘤侵犯左無名血管時，若兩側距離足夠，可考慮采用直線切割閉合器進行閉合切斷，連同受侵犯的左無名靜脈一并切除。為方便操作，可將右手較細的戳卡更換為粗的戳卡，方便置入直線切割閉合器（圖3d）。（4）在左無名靜脈最上方有時可能有變異的胸導管分支匯入，容易誤傷，筆者曾遇到1例，患者術后出現了嚴重的乳糜胸。（5）左無名靜脈受損時，需根據出血嚴重程度，考慮壓迫止血、hemi-lock兩端阻閉或鎖骨中心第2肋間開窗修補等方法進行處理，嚴重者需緊急胸骨劈開進行縫合修補。
2.4 模塊四：“三光式”清掃（操作口訣：顆粒歸倉，處處“三光”）
此模塊是手術收尾階段，需要清除術野散落的組織及脂肪（固體），吸除術中的雙側胸腔內的滲液（液體），并在手術結束時排除胸腔內的CO2氣體，我們戲稱為氣體液體固體的“三光式”清掃。
2.4.1 淋巴結的清掃
對于胸腺腫瘤的淋巴結清除，尚無統一的標準，我們不要求像肺癌一樣常規進行各站淋巴結的清掃，但是對于前縱隔視野范圍內，肉眼可見的淋巴結，我們必須進行切除，或者術前CT可見的明顯腫大淋巴結，需要清掃。為了避免遺漏淋巴結，我們采用前縱隔九分區法進行檢查[22]。
要點：（1）鄰近腫瘤的淋巴結常隨病變的切除一并清掃；（2）右側上腔靜脈前方常有第3組淋巴結，清掃時應避免損傷右側膈神經及腔靜脈；（3）左無名靜脈下方、主動脈弓左側面及左側膈神經內側組成的三角腔隙中脂肪組織內常混有淋巴結，需一并切除，此時切勿傷及深部的迷走神經；（4）左無名靜脈與甲狀腺下極之間的腔隙內常混有結締組織及淋巴結，清掃淋巴結后，常可見氣管、左側頸總動脈等重要結構裸化，深部清掃時，要避免損傷食管和氣管溝之間走行的喉返神經。（5）右側第4組淋巴結腫大時，需對其進行清掃，清掃時重點是要避免損傷腔靜脈及左無名血管，常需通過左無名上方和下方路徑相結合進行清掃（圖4a）。
圖4
“三光式”清掃
a：右側第4組淋巴結腫清掃；b：清掃心膈角脂肪；c：左無名靜脈下方、主動脈弓左側及左側膈神經內側的三角腔隙內脂肪組織；d：標本及脂肪等置入標本袋
2.4.2 兩側心膈角脂肪的清掃（肌無力患者）
此處為該類手術的第二個難點，若患者合并有肌無力，兩側心膈角的脂肪清除不可或缺。由于此處解剖位置較低，位于操作空間最下端的兩側，距離切口及胸腔鏡的鏡頭非常近，操作時左右手器械回旋的空間十分有限。另外因距離鏡頭太近，經超聲刀切割脂肪組織后產生的大量霧花會污染鏡頭，導致視野模糊不清。因此更需要助手和主刀的密切配合，盡量減少反復擦洗鏡頭（圖4b）。
要點：（1）切口的選擇：觀察孔選擇時盡量遠離劍突最下緣，便可觀察到心臟前緣的底部，便于尋找雙側脂肪清掃的層次；兩側操作孔戳卡的前端，剛剛探入到兩側切口內部即可。（2）盡量選擇鉗口小的抓鉗，便于在狹小空間內回旋，盡可能清掃脂肪。（3）清理患者右側脂肪時，可沿心包前緣底部，尋找到右側膈肌，沿脂肪、心包及膈肌間的層次，完整切除脂肪，盡可能避免碎塊化切除。（4）清理患者左側時，盡可能將超聲刀退至戳卡開口處清掃脂肪。注意操作過程中抓鉗可能對心臟造成壓迫。（5）看清層次，避免損傷膈肌，超聲刀燒灼的同時，可將鏡頭退至戳卡口內，盡可能降低鏡頭變污的頻次。（6）清除徹底后，可見表面光滑完整心包弧度與膈肌弧度交匯，且無肉眼可見的脂肪組織。（7）兩側清掃的邊界最大以膈神經為界（心包下方表面膈神經進入膈肌處），切勿追求極致，損傷到神經，尤其是左側喉返神經更易受損。
2.4.3 其他部位脂肪的清掃（肌無力患者）
胸腺周圍其他部位脂肪的清掃，主要包括：（1）胸腺上極附近脂肪清掃，主要包括右無名靜脈周圍、頭臂干、左頸總、左鎖骨下動脈前的脂肪；（2）左右無名靜脈匯合處上方脂肪；（3）左無名靜脈下方、主動脈弓左側面及左側膈神經內側組成的三角腔隙內脂肪（圖4c），此處深部有迷走神經，應小心游離避免損傷，防止術后聲音嘶啞。
2.4.4 標本的取出及切口關閉
由于手術切口小，標本的取出需按照一定的程序和技巧操作，方可順利實施。我們的操作常分為四步法：（1）根據病灶大小，適當延長劍突下切口；（2）取出觀察孔戳卡，將標本袋置入至右側胸腔深部；（3）在腔鏡的引導下，將標本送入標本袋，收緊袋口（圖4d）。（4）擺動兩側操作孔內戳卡，使其體內開口向外側轉向，避免阻擋標本袋的取出，然后取出標本袋。
檢查術野和創面，確保無活動性出血，吸除雙側胸腔內積液（清除液體），方可結束手術。關閉切口前，需麻醉醫生膨肺排出胸腔內氣體（清除氣體）。
總之，經劍突下“三孔式”前縱隔病變切除術，其操作入路、視野范圍、術中注意事項等完全不同于以往的胸腔鏡手術，也有別于其他中心采用的經劍突下的單孔入路手術[23-24]。手術操作主要集中在前、上縱隔部位，能對縱隔及兩側解剖結構徹底顯露，對心臟及大血管無明顯刺激和壓迫，對兩側胸腔干擾小，術后無需放置引流管，恢復時間快[25-26]。該術式用于前縱隔胸腺腫瘤的切除，暴露好、術中出血少、安全性高、創傷極小、術后疼痛輕、住院時間短，較傳統的經胸胸腔鏡手術和經胸骨劈開切除手術有明顯優勢[27]。
我們中心總結多年來的操作心得，形成了術前準備1個模塊、術中4大模塊及12個標準操作流程（1+4+12），需要熟記兩個模塊口訣：“大長鋸，小口三三”，以及操作口訣：“上天入地，左右逢緣”“欺軟怕硬，東拉西拽”（圖5）。這將更有利于該手術方法的記憶學習和普及。
圖5
經劍突肋緣下“三孔式”微創前縱隔胸腺疾病切除術模塊化操作及標準流程
利益沖突：無。
作者貢獻：張繼朋、周勇安、趙晉波參與起草、撰寫、修改論文；賈澄輝、徐欣瑤、向光宇、李家賀參與資料分析、設計及修改論文；盧強參與選題、設計和修改論文。
