先天性心臟病二尖瓣修復手術后二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）發生率高達20%以上[1—3]，是再干預的主要原因，鑒于小兒二尖瓣置換存在的瓣膜可選尺寸受限、需要長期抗凝、病死率高等諸多不足[4]，二尖瓣成形通常是首選方案。然而，當前成形技術眾多，預后結果不盡理想且缺乏報道。我中心自2018年起嘗試應用瓣葉加寬技術對瓣膜病變復雜，病理改變嚴重，需二次或多次瓣膜手術的病例進行二尖瓣再次成形，取得了良好的近中期結果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2018年1月—2022年12月二尖瓣修復術后關閉不全應用瓣葉加寬技術再次成形患兒的臨床資料。納入標準：（1）曾行二尖瓣成形術或房室間隔缺損矯治術者；（2）超聲心動圖檢查主要診斷為二尖瓣中大量MR者；（3）應用瓣葉加寬技術進行二尖瓣成形術者。排除標準：（1）合并其他需手術處理的復雜先天性心臟病畸形，二尖瓣病變僅為次要診斷；（2）合并二尖瓣狹窄；（3）年齡>14歲。住院資料從本院電子病歷系統收集，通過門診、電話或微信等方式，完成患者病情隨訪。
1.2 手術方法與術后處理
原胸骨正中切口進胸，常規建立體外循環，經右心房、房間隔徑路充分顯露二尖瓣，使用神經鉤對瓣下，瓣葉和瓣環進行探查。術前提示瓣葉面積不足者術中計劃進行瓣葉加寬；術中探查發現瓣緣增厚、攣縮或瓣葉發育不良造成瓣葉面積不足，瓣下和瓣葉處理后瓣葉對合仍不良但是瓣葉尚存在成形可能是加寬瓣葉的應用指征。本組患者均采用瓣葉加寬技術，具體二尖瓣成形流程如下：（1）瓣下結構異常處理，包括：劈開或松解限制瓣葉活動的乳頭肌，切除異常附著瓣體的腱索。（2）瓣葉處理，包括：縫合瓣葉裂、折疊相鄰腱索超過4 mm的瓣緣。（3）加寬瓣葉前充分切除病變瓣葉增厚攣縮的瓣緣組織，測量前葉A2區和后葉P2區高度，進而按加寬后A2區和P2區高度比1.4∶1估算出需加寬的寬度即補片寬度，測量病變瓣葉兩個瓣交界之間的瓣環長度即補片長度，裁剪補片并額外預留2 mm的邊緣以彌補縫合緣損失的高度。補片材料優選自體心包片，用0.625%的戊二醛溶液浸泡5 min后，用生理鹽水沖洗3遍；可選牛心包、Gore—Tex血管膜。沿瓣葉根部切開瓣葉，將補片與瓣環連續縫合，與瓣葉間斷縫合，完成加寬（圖1～3）。（4）測試及環縮瓣環，完成上述步驟后，如瓣葉對合仍欠佳則使用Gore—Tex條帶環縮后瓣環，年齡較小的患兒進行瓣交界環縮，環縮后保留瓣環大小與既往報道[17]一致。成形完畢后進行注水試驗判斷成形效果，心臟復跳后行食管超聲檢查評估二尖瓣功能。
圖1
瓣葉高度測量
圖3
打水試驗效果
術后早期控制低血壓，維持心率在較快水平。所有患兒接受常規抗血小板治療。治療方案為：術后第1 d開始口服阿司匹林3～5 mg/kg，1次/d，共6個月。
1.3 統計學分析
采用SPSS 28.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗；偏態分布計量資料以中位數和范圍表示。計數資料以例數和百分比表示；分類變量用百分比表示。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，倫理審批號：2020—1284。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共納入24例患兒，其中男12例、女12例，年齡9.8～36.4（49.1±29.1）個月；體重8.1～30.0（14.9±5.7）kg。4例（16.7%）患兒既往在阜外醫院完成首次矯治手術，其余20例（83.3%）在外院完成首次矯治手術。完全型房室間隔缺損修補術后10例（41.7%），部分型房室間隔缺損修補術后5例（20.8%），二尖瓣成形合并其他心內畸形矯治術后7例（29.2%），單純二尖瓣成形術后2例(8.3%)。距初次手術時間間隔（24.9±17.0）個月。術前完成超聲心動圖檢查，均為大量MR，平均左室舒張末期內徑（43.5±8.6）mm。見表1。
表1
24例患者術前資料［x±s/例（%）］
2.2 手術結果
術中探查二尖瓣，全部患兒均存在瓣葉增厚攣縮或瓣葉面積不足，其中，18例（75.0%）瓣葉增厚攣縮，15例（62.5%）瓣葉面積不足。13（54.2%）瓣葉活動受限。9例（37.5%）患兒存在瓣葉脫垂，均為前葉脫垂。補片加寬12例（50.0%）僅加寬前葉，8例（33.3%）僅加寬后葉，4例（16.7%）前后葉均加寬。補片材料使用戊二醛處理的自體心包8例（33.3%），牛心包13例（54.1%），Gore—Tex血管膜3例（12.5%）。其他畸形情況見表1，上述所有異常均按照上述手術策略進行相應處理。24例（100.0%）存在瓣環擴張，患兒18例（75.0%）進行了后瓣環環縮，6例（25.0%）進行了交界環縮。
體外循環時間（150.1±49.5）min，主動脈阻斷時間（94.0±24.2）min。中位呼吸機輔助17（5，114）h，監護室停留時間4（1，14）d。術后住院10（6，40）d。出院前超聲心動圖結果提示微或少量MR 23例（95.8%），中量MR 1例（4.2%）。術后早期無死亡；見表2。
表2
24例患者手術資料［x±s/例（%）/中位數（范圍）］
2.3 隨訪結果
術后隨訪（20.3±9.1）個月，共隨訪24例患兒。有1例患者二尖瓣再手術，此患者出院前微或少量MR，術后1個月復查超聲心動圖發現大量MR，診斷為感染性心內膜炎遂行二尖瓣機械瓣置換術。有1例患者死亡，此患者出生后6個月行二尖瓣成形術＋室間隔缺損修補術，術后中量MR且復查反流量逐漸增大；行二尖瓣二次成形的年齡為12個月，術后6個月出現中量MR，術后12個月變為大量MR，家屬未選擇進一步診治，患兒于術后13個月于家中死亡。隨訪期間死亡率4.2%。再次手術發生率4.3%，超聲心動圖結果提示微或少量MR 20例（87.0%），中量MR 2例（8.7%），大量MR 1例（4.3%）；無病例發現二尖瓣狹窄。患者整體心功能良好，1例大量MR患兒紐約心臟協會（NYHA）心功能分級Ⅱ級，其余患兒均為Ⅰ級。平均左室射血分數62.6%±6.7%，平均左室舒張末期內徑（35.8±7.8）mm，較術前明顯減小（t=4.858，P<0.000 1）；見表3。
表3
24例患者隨訪結果［x±s/例（%）］
3 討論
兒童二尖瓣修復術后再次出現中重度二尖瓣關閉不全，如果持續存在且不斷進展，可能導致心室功能障礙，需要及時手術干預。研究[6]表明，兒童二尖瓣置換術后并發癥及死亡率較高，二尖瓣成形仍為兒童MR再干預的最佳治療方式。瓣膜成形策略病例改變復雜多樣，再成形技術要求較高，效果不確定，因而報道較少，尤其是關于手術技術的報道[7]。本中心自2016年開展一種標準化的“三步法”二尖瓣成形策略，易于學習，可重復性高[5,8]，獲得較好的中期結果。近年來已將該策略應用到兒童二尖瓣再成形中，近中期隨訪結果良好，本研究總結其中使用瓣葉加寬技術的病例。
積極的瓣下處理極其重要，瓣下結構結構發育不良及紊亂在二尖瓣術后反流患者中非常多見[2,9]。本研究中存在異常連接腱索的病例占比95.8%，瓣緣腱索缺失的病例占比45.8%，接近我們既往兒童二尖瓣成形的經驗[10]。標準化策略主張對瓣下結構異常進行積極充分的處理，除了松解或劈開異常的乳頭肌，增加瓣葉活動度，同時強調切除異常連接腱索，二次成形患者尤其要重視前葉裂附近的異常連接腱索；瓣葉折疊操作相對簡單，修復瓣緣腱索缺失造成的瓣葉脫垂安全有效，本研究有9例存在瓣緣腱索缺失造成A2區瓣葉脫垂的患兒，予以瓣緣折疊術后隨訪結果均滿意。上述表明標準化策略對瓣下結構積極充分的處理是手術有效的重要保障。
二尖瓣術后再次反流的患兒，瓣葉往往存在不同程度的發育不良，部分患者瓣葉增厚攣縮或面積不足[10—11]。瓣葉加寬技術也用于成人缺血性二尖瓣成形術中，通過加寬后葉恢復前后葉正常比例，從而改善瓣葉對合關系[12]。由于兒童二尖瓣再手術病例的病變復雜，尤其是合并嚴重的瓣葉增厚攣縮或面積不足，預后往往較差。瓣葉攣縮增厚情況個體差異大，為了更好地處理病變瓣葉和恢復前后葉面積比例，我們根據術前超聲心動圖測量及術中探查的瓣葉攣縮情況及前后葉面積（A2和P2高度比）決定加寬哪個瓣葉。加寬后A2和P2的目標比例我們設為1.4∶1，這與相關研究中關于二尖瓣前后葉達到最佳對合時的高度比接近[13]。理論上，加寬后A2與P2高度和減去瓣環前后徑等于兩個對合緣高度和，我們預估補片寬度使加寬后的理論對合緣高度約5 mm，因此可避免出現收縮期二尖瓣前向運動（SAM）現象。本組所有患者，包括其中2例術前合并左室流出道狹窄的患者，目前隨訪均為出現SAM征，一定程度上說明了此加寬方法導致SAM征的可能性較小。補片材料的選擇有報道常用的材料為戊二醛處理的自體心包或者牛心包等[14]，本研究早期有3例使用Gore—Tex血管膜做加寬補片，其中有2例在隨訪期間出現中量以上MR，這提示Gore—Tex血管膜做補片材料的結果可能相對較差。
我們發現Carpentier功能分型[15]在判斷預后方面具有一定意義，本研究中病例可分為瓣葉活動不受限和瓣葉活動受限兩類，分別有11例和13例。術后遠期死亡和出現中大量MR的4例患兒均出自瓣葉活動受限一類，這提示瓣葉活動受限可能是預后不良的危險因素。此外，這4例患兒術前均合并三尖瓣反流和心功能不全，雖然因MR的存在超聲左室射血分數術前＞60%，但術后明顯降低，這表明應在出現臨床癥狀或左心室增大后應盡早手術。
瓣環成形對重新建立瓣環與瓣葉幾何關系具有重要的作用，瓣環環縮是二尖瓣成形中不可缺少的部分[16—17]。本組患者均存在不同程度的瓣環擴張，我們對瓣環大小的保留原則上為年齡體重匹配的正常瓣環下限[10]。我們通常選用Gore—Tex條帶進行后瓣環環縮，Gore—Tex條帶具備一定的硬度，環縮瓣環的同時對保持瓣環形態穩定性有一定作用。但對于年齡較小的患兒，我們通常進行交界環縮。
本研究具有單中心小樣本的局限性，需要大樣本量、更長隨訪時間的研究結果證實這種治療策略的優勢。綜上，通過瓣葉加寬技術聯合標準化成形策略治療病理改變嚴重的二尖瓣修復術后再次反流病例是安全有效的，可取得良好的近中期結果。
圖2
縫合加寬補片
利益沖突：無。
作者貢獻：毛鳳群、馬凱負責論文撰寫、數據處理和繪圖；李守軍負責完成手術、論文審閱和修改；逄坤靜提供超聲數據及分析；林野、張本青、芮璐參與手術并提供術中探查結果及分析；王官璽、楊陽、袁建輝、何奇彧、竇錚負責收集、分析隨訪數據。
先天性心臟病二尖瓣修復手術后二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）發生率高達20%以上[1—3]，是再干預的主要原因，鑒于小兒二尖瓣置換存在的瓣膜可選尺寸受限、需要長期抗凝、病死率高等諸多不足[4]，二尖瓣成形通常是首選方案。然而，當前成形技術眾多，預后結果不盡理想且缺乏報道。我中心自2018年起嘗試應用瓣葉加寬技術對瓣膜病變復雜，病理改變嚴重，需二次或多次瓣膜手術的病例進行二尖瓣再次成形，取得了良好的近中期結果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2018年1月—2022年12月二尖瓣修復術后關閉不全應用瓣葉加寬技術再次成形患兒的臨床資料。納入標準：（1）曾行二尖瓣成形術或房室間隔缺損矯治術者；（2）超聲心動圖檢查主要診斷為二尖瓣中大量MR者；（3）應用瓣葉加寬技術進行二尖瓣成形術者。排除標準：（1）合并其他需手術處理的復雜先天性心臟病畸形，二尖瓣病變僅為次要診斷；（2）合并二尖瓣狹窄；（3）年齡>14歲。住院資料從本院電子病歷系統收集，通過門診、電話或微信等方式，完成患者病情隨訪。
1.2 手術方法與術后處理
原胸骨正中切口進胸，常規建立體外循環，經右心房、房間隔徑路充分顯露二尖瓣，使用神經鉤對瓣下，瓣葉和瓣環進行探查。術前提示瓣葉面積不足者術中計劃進行瓣葉加寬；術中探查發現瓣緣增厚、攣縮或瓣葉發育不良造成瓣葉面積不足，瓣下和瓣葉處理后瓣葉對合仍不良但是瓣葉尚存在成形可能是加寬瓣葉的應用指征。本組患者均采用瓣葉加寬技術，具體二尖瓣成形流程如下：（1）瓣下結構異常處理，包括：劈開或松解限制瓣葉活動的乳頭肌，切除異常附著瓣體的腱索。（2）瓣葉處理，包括：縫合瓣葉裂、折疊相鄰腱索超過4 mm的瓣緣。（3）加寬瓣葉前充分切除病變瓣葉增厚攣縮的瓣緣組織，測量前葉A2區和后葉P2區高度，進而按加寬后A2區和P2區高度比1.4∶1估算出需加寬的寬度即補片寬度，測量病變瓣葉兩個瓣交界之間的瓣環長度即補片長度，裁剪補片并額外預留2 mm的邊緣以彌補縫合緣損失的高度。補片材料優選自體心包片，用0.625%的戊二醛溶液浸泡5 min后，用生理鹽水沖洗3遍；可選牛心包、Gore—Tex血管膜。沿瓣葉根部切開瓣葉，將補片與瓣環連續縫合，與瓣葉間斷縫合，完成加寬（圖1～3）。（4）測試及環縮瓣環，完成上述步驟后，如瓣葉對合仍欠佳則使用Gore—Tex條帶環縮后瓣環，年齡較小的患兒進行瓣交界環縮，環縮后保留瓣環大小與既往報道[17]一致。成形完畢后進行注水試驗判斷成形效果，心臟復跳后行食管超聲檢查評估二尖瓣功能。
圖1
瓣葉高度測量
圖3
打水試驗效果
術后早期控制低血壓，維持心率在較快水平。所有患兒接受常規抗血小板治療。治療方案為：術后第1 d開始口服阿司匹林3～5 mg/kg，1次/d，共6個月。
1.3 統計學分析
采用SPSS 28.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗；偏態分布計量資料以中位數和范圍表示。計數資料以例數和百分比表示；分類變量用百分比表示。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，倫理審批號：2020—1284。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共納入24例患兒，其中男12例、女12例，年齡9.8～36.4（49.1±29.1）個月；體重8.1～30.0（14.9±5.7）kg。4例（16.7%）患兒既往在阜外醫院完成首次矯治手術，其余20例（83.3%）在外院完成首次矯治手術。完全型房室間隔缺損修補術后10例（41.7%），部分型房室間隔缺損修補術后5例（20.8%），二尖瓣成形合并其他心內畸形矯治術后7例（29.2%），單純二尖瓣成形術后2例(8.3%)。距初次手術時間間隔（24.9±17.0）個月。術前完成超聲心動圖檢查，均為大量MR，平均左室舒張末期內徑（43.5±8.6）mm。見表1。
表1
24例患者術前資料［x±s/例（%）］
2.2 手術結果
術中探查二尖瓣，全部患兒均存在瓣葉增厚攣縮或瓣葉面積不足，其中，18例（75.0%）瓣葉增厚攣縮，15例（62.5%）瓣葉面積不足。13（54.2%）瓣葉活動受限。9例（37.5%）患兒存在瓣葉脫垂，均為前葉脫垂。補片加寬12例（50.0%）僅加寬前葉，8例（33.3%）僅加寬后葉，4例（16.7%）前后葉均加寬。補片材料使用戊二醛處理的自體心包8例（33.3%），牛心包13例（54.1%），Gore—Tex血管膜3例（12.5%）。其他畸形情況見表1，上述所有異常均按照上述手術策略進行相應處理。24例（100.0%）存在瓣環擴張，患兒18例（75.0%）進行了后瓣環環縮，6例（25.0%）進行了交界環縮。
體外循環時間（150.1±49.5）min，主動脈阻斷時間（94.0±24.2）min。中位呼吸機輔助17（5，114）h，監護室停留時間4（1，14）d。術后住院10（6，40）d。出院前超聲心動圖結果提示微或少量MR 23例（95.8%），中量MR 1例（4.2%）。術后早期無死亡；見表2。
表2
24例患者手術資料［x±s/例（%）/中位數（范圍）］
2.3 隨訪結果
術后隨訪（20.3±9.1）個月，共隨訪24例患兒。有1例患者二尖瓣再手術，此患者出院前微或少量MR，術后1個月復查超聲心動圖發現大量MR，診斷為感染性心內膜炎遂行二尖瓣機械瓣置換術。有1例患者死亡，此患者出生后6個月行二尖瓣成形術＋室間隔缺損修補術，術后中量MR且復查反流量逐漸增大；行二尖瓣二次成形的年齡為12個月，術后6個月出現中量MR，術后12個月變為大量MR，家屬未選擇進一步診治，患兒于術后13個月于家中死亡。隨訪期間死亡率4.2%。再次手術發生率4.3%，超聲心動圖結果提示微或少量MR 20例（87.0%），中量MR 2例（8.7%），大量MR 1例（4.3%）；無病例發現二尖瓣狹窄。患者整體心功能良好，1例大量MR患兒紐約心臟協會（NYHA）心功能分級Ⅱ級，其余患兒均為Ⅰ級。平均左室射血分數62.6%±6.7%，平均左室舒張末期內徑（35.8±7.8）mm，較術前明顯減小（t=4.858，P<0.000 1）；見表3。
表3
24例患者隨訪結果［x±s/例（%）］
3 討論
兒童二尖瓣修復術后再次出現中重度二尖瓣關閉不全，如果持續存在且不斷進展，可能導致心室功能障礙，需要及時手術干預。研究[6]表明，兒童二尖瓣置換術后并發癥及死亡率較高，二尖瓣成形仍為兒童MR再干預的最佳治療方式。瓣膜成形策略病例改變復雜多樣，再成形技術要求較高，效果不確定，因而報道較少，尤其是關于手術技術的報道[7]。本中心自2016年開展一種標準化的“三步法”二尖瓣成形策略，易于學習，可重復性高[5,8]，獲得較好的中期結果。近年來已將該策略應用到兒童二尖瓣再成形中，近中期隨訪結果良好，本研究總結其中使用瓣葉加寬技術的病例。
積極的瓣下處理極其重要，瓣下結構結構發育不良及紊亂在二尖瓣術后反流患者中非常多見[2,9]。本研究中存在異常連接腱索的病例占比95.8%，瓣緣腱索缺失的病例占比45.8%，接近我們既往兒童二尖瓣成形的經驗[10]。標準化策略主張對瓣下結構異常進行積極充分的處理，除了松解或劈開異常的乳頭肌，增加瓣葉活動度，同時強調切除異常連接腱索，二次成形患者尤其要重視前葉裂附近的異常連接腱索；瓣葉折疊操作相對簡單，修復瓣緣腱索缺失造成的瓣葉脫垂安全有效，本研究有9例存在瓣緣腱索缺失造成A2區瓣葉脫垂的患兒，予以瓣緣折疊術后隨訪結果均滿意。上述表明標準化策略對瓣下結構積極充分的處理是手術有效的重要保障。
二尖瓣術后再次反流的患兒，瓣葉往往存在不同程度的發育不良，部分患者瓣葉增厚攣縮或面積不足[10—11]。瓣葉加寬技術也用于成人缺血性二尖瓣成形術中，通過加寬后葉恢復前后葉正常比例，從而改善瓣葉對合關系[12]。由于兒童二尖瓣再手術病例的病變復雜，尤其是合并嚴重的瓣葉增厚攣縮或面積不足，預后往往較差。瓣葉攣縮增厚情況個體差異大，為了更好地處理病變瓣葉和恢復前后葉面積比例，我們根據術前超聲心動圖測量及術中探查的瓣葉攣縮情況及前后葉面積（A2和P2高度比）決定加寬哪個瓣葉。加寬后A2和P2的目標比例我們設為1.4∶1，這與相關研究中關于二尖瓣前后葉達到最佳對合時的高度比接近[13]。理論上，加寬后A2與P2高度和減去瓣環前后徑等于兩個對合緣高度和，我們預估補片寬度使加寬后的理論對合緣高度約5 mm，因此可避免出現收縮期二尖瓣前向運動（SAM）現象。本組所有患者，包括其中2例術前合并左室流出道狹窄的患者，目前隨訪均為出現SAM征，一定程度上說明了此加寬方法導致SAM征的可能性較小。補片材料的選擇有報道常用的材料為戊二醛處理的自體心包或者牛心包等[14]，本研究早期有3例使用Gore—Tex血管膜做加寬補片，其中有2例在隨訪期間出現中量以上MR，這提示Gore—Tex血管膜做補片材料的結果可能相對較差。
我們發現Carpentier功能分型[15]在判斷預后方面具有一定意義，本研究中病例可分為瓣葉活動不受限和瓣葉活動受限兩類，分別有11例和13例。術后遠期死亡和出現中大量MR的4例患兒均出自瓣葉活動受限一類，這提示瓣葉活動受限可能是預后不良的危險因素。此外，這4例患兒術前均合并三尖瓣反流和心功能不全，雖然因MR的存在超聲左室射血分數術前＞60%，但術后明顯降低，這表明應在出現臨床癥狀或左心室增大后應盡早手術。
瓣環成形對重新建立瓣環與瓣葉幾何關系具有重要的作用，瓣環環縮是二尖瓣成形中不可缺少的部分[16—17]。本組患者均存在不同程度的瓣環擴張，我們對瓣環大小的保留原則上為年齡體重匹配的正常瓣環下限[10]。我們通常選用Gore—Tex條帶進行后瓣環環縮，Gore—Tex條帶具備一定的硬度，環縮瓣環的同時對保持瓣環形態穩定性有一定作用。但對于年齡較小的患兒，我們通常進行交界環縮。
本研究具有單中心小樣本的局限性，需要大樣本量、更長隨訪時間的研究結果證實這種治療策略的優勢。綜上，通過瓣葉加寬技術聯合標準化成形策略治療病理改變嚴重的二尖瓣修復術后再次反流病例是安全有效的，可取得良好的近中期結果。
圖2
縫合加寬補片
利益沖突：無。
作者貢獻：毛鳳群、馬凱負責論文撰寫、數據處理和繪圖；李守軍負責完成手術、論文審閱和修改；逄坤靜提供超聲數據及分析；林野、張本青、芮璐參與手術并提供術中探查結果及分析；王官璽、楊陽、袁建輝、何奇彧、竇錚負責收集、分析隨訪數據。
