近年來，機器人食管癌根治術運用越來越廣泛，然而其中食管胃吻合步驟相對復雜繁瑣。目前臨床上常用的消化道重建吻合技術有端端吻合、端側吻合、側側吻合，其中吻合方法又主要分為手工吻合和機械吻合。主要的器械包括圓形吻合器、線性吻合器。食管癌術中食管胃吻合技術的選擇主要取決于腫瘤的情況及術者的偏好，使用不同吻合技術存在不同優勢及相應的限制，隨著吻合技術的改進和吻合器械的更新，已經有效地降低了食管胃吻合術后的并發癥發生率，但是術中如何安全高效的進行消化道重建仍面臨諸多困難。國內外學者都為此進行了許多探索，積極創建了各種重建方式，且已取得了顯著的進展，不同的食管胃重建方式有相應的優缺點，現如今對于術中吻合方式的選擇主要根據術者的偏好，目前尚無統一共識，本文從吻合技術及吻合方法兩方面介紹機器人輔助下食管胃吻合技術研究進展。
微創食管癌根治術（minimal invasive esophagectomy，MIE）相比于開放手術，旨在減少手術創傷。傳統腔鏡下食管胃吻合步驟相對繁瑣，受限于手術空間及器械靈活性。手術機器人克服了這些局限，其高清3D立體視野可將手術視野放大10～40倍，克服了傳統腔鏡2D視野的不足；機械轉化臂可調節手部動作幅度、濾除顫抖，克服了傳統腔鏡手術期間難以避免的抖動；靈活的手術器械克服了傳統腔鏡笨拙的“筷子”式操作，使得狹小空間的手術操作更加精細。在進行食管癌根治術消化道重建時，吻合口的位置通常根據腫瘤的情況決定，可以放置在頸部（McKeown手術）或胸腔（Ivor-Lewis手術）。通過查詢食管癌數據庫，分析了多個大醫學中心的數據，可以發現在食管癌根治術的過程中，超過60%的吻合口被放置在胸腔內[1]。而有研究[2-3]表明微創Ivor-Lewis術式在肺部并發癥、吻合口瘺、吻合口狹窄及喉返神經損傷等方面優于微創McKeown手術，但Ivor-Lewis手術吻合方式為胸內吻合，難以早期發現吻合口瘺，以致于出現更嚴重的結果，增加患者死亡率。Workum 等[4]通過隨機對照試驗分析了院內262例接受了食管癌根治術頸部吻合或胸內吻合的患者資料，結果表明胸內吻合口瘺發生率為12.3%，頸部吻合口瘺發生率為34.1%。總住院時間、患者生活質量和圍手術期出現的死亡率差異有統計學意義。使用何種術式需要權衡各方法的利弊，同時也要充分評估患者的身體狀況及腫瘤情況。隨著吻合技術的改進和吻合器械的更新，通過機器人輔助來安全高效地完成消化道重建仍面臨諸多困難，國內外學者都為此進行了許多探索，改進了各種傳統重建方式，且均取得了早期經驗，Zhang等[5]對比了機器人操作下胸腔鏡內行線性吻合和管型吻合的不同，結果顯示管型吻合所耗費手術時間更短，兩者在吻合口瘺發生率上差異無統計學意義。現如今對于術中吻合方式的選擇主要根據術者的偏好，不同的食管胃重建方式有相應的優缺點，目前尚無統一共識。本文就機器人輔助下食管胃吻合技術研究最新進展作一綜述。
1 機器人輔助下食管胃吻合中機械吻合及技術要點
1.1 管型吻合
在機器人輔助下食管癌根治術中，圓形吻合器的使用已經越來越廣泛，Peter Philipp Grimminger團隊[6]曾分析了143例機器人輔助下使用圓形吻合器進行胸內吻合的患者資料，結果顯示達芬奇機器人胸腔內管型吻合是安全、可行的。
其優勢在于吻合部位能夠最大化地保留其生理功能及結構，與人體正常生理結構一致為圓形管腔，但在術中則面臨3個棘手的問題：一是視野的暴露，胸腔空間狹小，如何將手術視野充分暴露是急需解決的問題；二是放置釘倉，在放置釘倉的過程中，需打開胃壁，應減少胃內容物暴露，減少術后引起患者發熱、腹腔感染、吻合口瘺的風險，如何安全、高效地放置吻合器釘砧座是圓形吻合器最大的難點；三是圓形吻合器在使用過程中容易造成靜脈回縮，導致出血，怎樣避免出血和黏膜損傷也是至關重要。圓形吻合器相較于傳統手工吻合的優勢在于學習曲線較短，對于年輕醫師更加容易掌握，簡單高效，縮短手術時間的同時可以減少因手工吻合熟練度不足而引起的吻合口瘺，但是對于減少其他術后并發癥，如吻合口狹窄等發生情況不如手工吻合或線性吻合[7]。對于安全性來說，高年資醫生使用圓形吻合器相比于傳統手工吻合，兩種吻合方式安全性相仿，也有學者[8-9]報道，兩種吻合方式在術后吻合口狹窄及吻合口瘺發生率基本相似，差異無統計學意義。
術中通過圓形吻合器進行食管胃吻合主要有兩種方式，即食管胃端側吻合（圖1）和食管胃端端吻合（圖2）。端側吻合，相比于端端吻合往往需要制作更長的管狀胃，因為當管狀胃長度不夠時，吻合難度增大，吻合口的張力增加，從而影響血流灌注，最終導致吻合口血供不足，增加了吻合口瘺的風險。端側吻合的優勢即吻合口血供較好，將管胃最缺血的冗余端用切割閉合器切除，而端端吻合的優勢主要在于吻合口張力方面，適用于較短的管胃吻合。
圖1
機器人輔助食管胃端側吻合技術
圖2
機器人輔助食管胃端端吻合技術
1.1.1 釘砧座放置技術
（1）手工荷包法
與胸腔鏡類似，機器人輔助下使用切割閉合器離斷食管后，通過手工縫合荷包后，再置入抵釘座來完成吻合。具體吻合方法：首先距腫瘤上方約5 cm處，通過機器人持針器使用4-0的可吸收線縫合荷包，從食管橫斷面3點鐘方向開始，逆時針全層縫合，第2針距出針點約1 cm，完成后將食管逆時針旋轉，從食管后方順勢完成后續縫合，形成荷包。距離荷包線2 cm處將食管壁切開，向后下方牽拉食管遠端，使食管呈直線伸展，將食管切口部位對向拉開，再沿食管縱徑置入釘砧。
手工縫合存在一些難以解決的問題，包括對于術者的熟練度要求較高，手術學習曲線較長，但相比與胸腔鏡下手工吻合，機器人手術臂靈活度高，擁有3D視野，相應地減少了鏡下吻合的難度，但吻合步驟繁瑣以及縫合打結力度等問題仍存在，機器人與胸腔鏡不同，術中機械臂并沒有力反饋，容易打結力度過大造成線結切割，同時胸腔空間有限，加大了手工縫合的操作難度[10]。在胸頂部狹小空間操作時，胸腔鏡下操作比較困難，但對于機器人來說，這是它的優勢所在，在狹小空間進行精細操作，但一般不推薦使用Prolene線用來手工縫荷包，因為Prolene線很長，容易胸腔內出現纏繞打結的情況9。
（2）荷包鉗法
荷包鉗法：早先是通過開胸器撐開肋間隙，置入荷包鉗，省略手工縫合荷包的步驟來完成抵釘座的放置。現改進后，通過穿刺器于食管吻合處放置腔鏡下荷包鉗，通過機器人輔助穿引荷包針，完成荷包吻合，因胸腔內空間較小，需小心穿出荷包針，防止胸腔內誤損傷。撤去荷包鉗后，收緊荷包線，將縫線牢固地結扎于中心桿上。距離荷包線2 cm將食管壁切開，將食管對向牽開，置入釘砧完成吻合。徐美清團隊研究[11]指出對于位置較低的腫瘤，使用荷包鉗縫合荷包比較安全高效，同時縮短吻合時間，解決了縫合針距不確切，縫合打結力度的控制等問題，但腫瘤位置較高時，胸頂空間不足，不利于放置荷包鉗及穿引荷包針；同時視野暴露不佳、容易出現誤損傷等弊端，使得本項技術目前鮮有開展。Misawa等[12]報道了新型器械Endo-Stitch來進行荷包縫合，但同樣解決不了上述的問題，且學習曲線較長難以掌握，臨床應用較少。Usui等[13-14]介紹了一種新的腔鏡下吻合器械：產品體積較小，有利于術者在胸腔內狹小空間的操作，獲得了更好的視野，簡化了吻合過程，縮短手術時間，在胸腔里使用前景可觀。但目前該器械應用僅見于在腹腔鏡下的報道，其在胸腔的使用效果有待更多報道評估[15-16]。
（3）反穿刺置入法
半雙釘合技術（hemi-double stapling technique，HDST）[171]，該技術起初應用于普外科，其原理是將吻合器抵釘座充分利用，用于穿刺的塑料中心桿用于牽引食管的一種技術。之后將該技術進一步優化，并將其命名為反穿刺吻合技術。該技術簡化了相對復雜的荷包吻合的過程，首先，將絲線穿過吻合器釘砧尖端的小孔，打結固定（這個結不能太緊，因為在拉出釘砧時會成角，導致不易拉出）。食管前壁橫向切開2～3 cm。經此切口將釘砧座整體送入下端食管腔內。隨后使用切割閉合器切斷食道殘端。緩慢垂直地拉出吻合器釘氈（需將牽引線全部拉出后再行使用切割閉合器切斷食管），抽除內芯，將抵釘座帶出并卡牢就位，至此抵釘座放置完畢。該方法克服了Or-VilTM法需將釘倉從口腔置入放置困難的問題，縮短了吻合步驟和吻合時間，并且常規吻合器械即可完成，同時為患者減輕了經濟負擔。此技術新穎，我們中心已經開展過多例[18]，并取得了一定的經驗，但外院臨床開展較少，應用并未普及，仍需更多高級別證據以對其安全性及可行性充分評估。
（4）Or-VilTM法
Or-VilTM法的原理是利用胃管連接釘砧座，經口從上而下置入食管下段，再進行吻合[19]。首先將食管使用切割閉合器離斷，在食管殘端做一小切口，由麻醉醫生將胃管連同釘砧座經口腔插入直至食管殘端并卡牢就位，釘砧座頭部自動歸位呈“Ｔ”型，剪斷連接線，至此完成釘砧座的放置。同時將已經制作好的管狀胃移出胸腔，隨后使用抓持鉗夾住釘倉底座，并在機器人輔助下進一步完成吻合器對接進行食管胃吻合。此方法在流程上改善了釘砧座放置困難的問題，目前國內外已有廣泛開展，優勢在于省去了縫合荷包的過程，縮短了手術時間和學習曲線，經Or-VilTM吻合后，近端食管切緣長度較開放手術明顯延長，提高了近端食管切緣陰性率，降低了開胸手術風險，提高了手術安全性，改善了患者的預后[20]。但需要注意的是：釘砧座須經口腔置入，當患者出現食管擴張、黏膜水腫或腫瘤本身較大，下拉胃管時如果出現阻力，必須緩慢輕柔，否則極易造成食管黏膜損傷，同時方向也需要注意，其放置釘砧座時角度也十分重要，斜面須正對患者的上顎，必要時可將釘砧座退出口腔后重新放置，防止因操作不當產生誤損傷，另一方面由于器械費用昂貴，手術費用較高，會進一步增加患者就醫時經濟的負擔[21]。
1.2 線性吻合器
舍棄使用傳統的圓形吻合器，意味著避免了荷包縫合，從根本上解決了吻合器抵釘座放置的難題，簡化其操作過程，難度大大降低，學習曲線縮短，同時可獲得較大的吻合口管徑，有效降低了吻合口狹窄的發生率。缺點是由于側側吻合需要充分的食管長度，吻合后較長食管殘端可能血供不佳，導致吻合口瘺的發生，影響患者的生活質量，以及增加患者的死亡率。
1.2.1 吻合技術
側側吻合技術（圖3）即是在預計的吻合口位置做一個1 cm切口，然后通過這個切口，將線性吻合器置入管胃和食管殘端進行吻合，吻合口前側進行漿肌層包埋，采用的3-0可吸收線連續縫合，同時對于吻合口前壁的處理，并不是去同時使用切割縫合器縫合，而用通過手工縫合，這樣的優點在于，使吻合口達到更大的口徑，避免吻合釘之間的重復釘合，有利于減少術后吻合口狹窄的發生率。Overlap的側側吻合改進技術[22]，其主要調整了食管管胃吻合后的方向，術中將近心端為管胃斷端，在吻合位置將食管橫切1～2 cm。管胃置于食管殘端下方。在管胃尖端約4 cm處切開。將管狀胃于食管重疊之后，再利用直線切割吻合器完成側側吻合，共同開口手工縫合關閉。前壁間隙采用連續單層帶刺縫合，此項技術采用了抗反流機制的理論基礎：將食管和胃重疊約5 cm，同時將食管壁與胃前壁緊密縫合，這些步驟增強了胃底抗反流能力。側側吻合的吻合口, 避免了在同一平面縫合形成的向心性收縮所造成的環形狹窄, 狹窄的發生率明顯降低。
圖3
機器人輔助食管胃側側吻合技術
2 機器人輔助下食管胃手工吻合及技術要領
手工吻合是開展最早且成本最低的一種吻合技術，對術者熟練度要求較高，學習曲線較長，現因機械吻合的廣泛開展后，手工吻合的優先級逐步下降，但當機械吻合效果不佳時，仍需要手工吻合進行補救。Cerfolio等[23]于2012年首先報道了16例使用達芬奇機器人手術系統在胸腔內進行食管胃手工吻合的早期嘗試，隨后Stefano Bongiolatti團隊[24]報道了機器人輔助下俯臥位進行胸腔內手工吻合的經驗，患者均恢復良好順利出院，圍手術期未見明顯并發癥。機器人輔助下手工吻合主要分為，手工端端吻合及端側吻合。手工端端吻合技術（圖4）：原理是將管胃尖端和食管殘端用三葉鉗固定。采用間斷縫合對食管殘端肌層和管胃肌層進行縫合。吻合口的內層（食管胃黏膜層）使用連續縫合方法。吻合口外層前側采取間斷縫合。優勢在于適用于較短的管胃，缺點是血供最差的尖端保留，使縫合線或短線斷裂的幾率加大，導致吻合口瘺的發生率增高。
圖4
機器人輔助手工吻合-端端吻合技術
手工端側吻合技術（圖5）：首先離斷管胃尖端，在胃管前壁間斷縫合2針，作為吻合部位的中心點。管胃前壁和食管殘端前壁用三葉鉗固定。采用間斷縫合線對食管殘端肌層和管胃肌層進行縫合。吻合口的內層（食管胃黏膜層）使用連續縫合方法。吻合口外層前側采取間斷縫合，與手工端端吻合技術相比，端側吻合同樣需要更長的管胃來進行吻合。雖然胃網膜右動脈是胃管的唯一血供，但端側吻合中的較長的管胃存在較大的缺血區域，這是端側吻合較端端吻合來說明顯的缺點。此外，過度縫合胃殘端的釘子可能會引起額外的缺血。對于端端吻合來說，還需要在管胃最缺血的冗余端進行原位吻合，同時也增加了胃殘端瘺的風險。圓形吻合器自從用于臨床后，它與手工吻合的優劣勢就一直存在爭議，一些隨機對照研究比較了兩種吻合技術。2010年，Kim和Takabe[25]基于8項隨機對照試驗 進行了系統回顧，比較了圓形吻合器和手工吻合技術。8項研究中只有1項報道了手工吻合擁有更低的的吻合口狹窄發生率，其他研究也未見吻合口瘺或狹窄發生率有顯著差異。他們的結論是，沒有足夠的證據表明選擇哪一項技術更有優勢。一項包括30例接受了機器人輔助下食管胃手工吻合患者的研究[26]表明，其中26.7%的患者術后出現了吻合口狹窄，術后90 d內至少需要進行一次擴張。然而，這一數據高于其他幾個類似的機器人研究[23-24]。Markar等[27]對9項隨機對照研究進行了Meta分析，報告稱各組間在30 d死亡率和吻合口漏方面未發現差異。然而，他們顯示出手術時間更短，且與吻合器吻合術相關的吻合口狹窄的風險顯著增加。
圖5
機器人輔助手工吻合-端側吻合技術
3 并發癥的預防與處理
食管癌根治術后影響生活質量或危及生命的主要并發癥是吻合口瘺、吻合口狹窄、胃食管反流等[28-29]。因此吻合口瘺及狹窄等并發癥的發生率同樣是評價消化道重建療效的良好指標。目前術后出現吻合口瘺的原因主要是因為吻合口局部張力過大，組織水腫壞死以至于吻合口周圍血供較差，營養不良，一般常見于術后3～5 d。吻合口瘺的保守治療包括吻合口周圍放置皮片引流、雙套管持續沖洗、適當的營養支持和抗生素使用，這對頸部吻合口瘺很有效。然而，胸腔內出現吻合口瘺可能需要更積極的干預，例如通過胃鏡引導放置瘺口管沖洗，嚴重時需通過開胸或胸腔鏡引流，吻合口狹窄往往是多因素形成的，一般來說，術后早期出現的吻合口狹窄往往是因為吻合口的局部水腫，吻合口瘢痕化后真正出現狹窄一般發生在術后2個月，當吻合口出現狹窄需要在短期隨訪期內進行內鏡下擴張。Mark[等30]分析了本院607例接受了食管癌根治術的患者資料，研究表明食管癌術后出現吻合口狹窄的主要危險因素包括吻合方式、吻合器械的選擇、吻合口血供、吻合口漏等。雖然術后出現吻合口狹窄并不會影響生存，但其癥狀會嚴重影響生活質量。大多數吻合口狹窄可以通過一次或幾次胃鏡下機械擴張來治療，但對繼發于吻合性瘺的狹窄效果可能不佳，在這種情況下需要植入支架來進行治療。食管癌術后因為賁門的切除，經常會引起嚴重的胃食管反流，并導致不同程度的食管炎。有研究表明超過1/4接受食管胃吻合的患者發展為不同程度的反流性食管炎，即使使用改良的食管胃吻合技術，如食管胃側側吻合和胃底折疊術后，這一比例也沒有下降[31]。所以一個安全有效的吻合技術是至關重要的，同樣是降低發病率和提高術后生活質量的關鍵。
4 小結
機器人食管癌根治術中對于吻合技術的選擇尚未達成共識，各種不同的吻合方式各自存在不同的優缺點[32]，醫生的熟練度和吻合方式的選擇直接影響消化道重建的安全性。采用圓形吻合器完成吻合時，其優勢在于吻合部位仍保持圓形管腔，與人體正常生理結構一致，也進一步的保留其生理功能，但需要放置釘砧座，如何安全有效的放置釘砧座，是臨床上急需解決的問題。采用側側吻合器后從根本上解決了釘砧座放置困難的問題，簡化其操作過程，難度大大降低，學習曲線縮短，同時可獲得較大的吻合口管徑，有效降低了吻合口狹窄的發生率。缺點側側吻合需要充分的食管長度，吻合后較長食管殘端可能血供不佳，導致吻合口瘺的發生。器械吻合的優勢操作較為簡單，學習曲線較短，吻合口的張力較小，對組織的損傷較小。手工縫合存在一些難以解決的問題，包括術者熟練度要求高、吻合過程繁瑣、吻合時間較長以及縫合針距不確切，縫合打結力度等問題，同時胸腔空間有限，加大了手工縫合的操作難度[8]。一種理想的機器人輔助下吻合方法其優點首要是吻合口并發癥發生率低，其次是盡可能的保留其生理功能，最后是要求該方法步驟簡單，可重復性強。隨著機器人技術的出現，食管癌根治術中消化道重建的方式多種多樣，各有利弊。臨床工作中如何選擇合適的吻合方式，不僅要根據疾病的特征來選擇相應的吻合方法，也同時需要增加術者對于各種吻合技術的熟練度，來應對各種情況的發生。
利益沖突：無。
作者貢獻：彭昊負責檢索文獻，資料整理，撰寫文章；麥爾哈巴·買提亞森負責檢索文獻，繪圖；盛思琪負責整理與修改；易俊、宋海珠負責文章設計、審閱及定稿。
微創食管癌根治術（minimal invasive esophagectomy，MIE）相比于開放手術，旨在減少手術創傷。傳統腔鏡下食管胃吻合步驟相對繁瑣，受限于手術空間及器械靈活性。手術機器人克服了這些局限，其高清3D立體視野可將手術視野放大10～40倍，克服了傳統腔鏡2D視野的不足；機械轉化臂可調節手部動作幅度、濾除顫抖，克服了傳統腔鏡手術期間難以避免的抖動；靈活的手術器械克服了傳統腔鏡笨拙的“筷子”式操作，使得狹小空間的手術操作更加精細。在進行食管癌根治術消化道重建時，吻合口的位置通常根據腫瘤的情況決定，可以放置在頸部（McKeown手術）或胸腔（Ivor-Lewis手術）。通過查詢食管癌數據庫，分析了多個大醫學中心的數據，可以發現在食管癌根治術的過程中，超過60%的吻合口被放置在胸腔內[1]。而有研究[2-3]表明微創Ivor-Lewis術式在肺部并發癥、吻合口瘺、吻合口狹窄及喉返神經損傷等方面優于微創McKeown手術，但Ivor-Lewis手術吻合方式為胸內吻合，難以早期發現吻合口瘺，以致于出現更嚴重的結果，增加患者死亡率。Workum 等[4]通過隨機對照試驗分析了院內262例接受了食管癌根治術頸部吻合或胸內吻合的患者資料，結果表明胸內吻合口瘺發生率為12.3%，頸部吻合口瘺發生率為34.1%。總住院時間、患者生活質量和圍手術期出現的死亡率差異有統計學意義。使用何種術式需要權衡各方法的利弊，同時也要充分評估患者的身體狀況及腫瘤情況。隨著吻合技術的改進和吻合器械的更新，通過機器人輔助來安全高效地完成消化道重建仍面臨諸多困難，國內外學者都為此進行了許多探索，改進了各種傳統重建方式，且均取得了早期經驗，Zhang等[5]對比了機器人操作下胸腔鏡內行線性吻合和管型吻合的不同，結果顯示管型吻合所耗費手術時間更短，兩者在吻合口瘺發生率上差異無統計學意義。現如今對于術中吻合方式的選擇主要根據術者的偏好，不同的食管胃重建方式有相應的優缺點，目前尚無統一共識。本文就機器人輔助下食管胃吻合技術研究最新進展作一綜述。
1 機器人輔助下食管胃吻合中機械吻合及技術要點
1.1 管型吻合
在機器人輔助下食管癌根治術中，圓形吻合器的使用已經越來越廣泛，Peter Philipp Grimminger團隊[6]曾分析了143例機器人輔助下使用圓形吻合器進行胸內吻合的患者資料，結果顯示達芬奇機器人胸腔內管型吻合是安全、可行的。
其優勢在于吻合部位能夠最大化地保留其生理功能及結構，與人體正常生理結構一致為圓形管腔，但在術中則面臨3個棘手的問題：一是視野的暴露，胸腔空間狹小，如何將手術視野充分暴露是急需解決的問題；二是放置釘倉，在放置釘倉的過程中，需打開胃壁，應減少胃內容物暴露，減少術后引起患者發熱、腹腔感染、吻合口瘺的風險，如何安全、高效地放置吻合器釘砧座是圓形吻合器最大的難點；三是圓形吻合器在使用過程中容易造成靜脈回縮，導致出血，怎樣避免出血和黏膜損傷也是至關重要。圓形吻合器相較于傳統手工吻合的優勢在于學習曲線較短，對于年輕醫師更加容易掌握，簡單高效，縮短手術時間的同時可以減少因手工吻合熟練度不足而引起的吻合口瘺，但是對于減少其他術后并發癥，如吻合口狹窄等發生情況不如手工吻合或線性吻合[7]。對于安全性來說，高年資醫生使用圓形吻合器相比于傳統手工吻合，兩種吻合方式安全性相仿，也有學者[8-9]報道，兩種吻合方式在術后吻合口狹窄及吻合口瘺發生率基本相似，差異無統計學意義。
術中通過圓形吻合器進行食管胃吻合主要有兩種方式，即食管胃端側吻合（圖1）和食管胃端端吻合（圖2）。端側吻合，相比于端端吻合往往需要制作更長的管狀胃，因為當管狀胃長度不夠時，吻合難度增大，吻合口的張力增加，從而影響血流灌注，最終導致吻合口血供不足，增加了吻合口瘺的風險。端側吻合的優勢即吻合口血供較好，將管胃最缺血的冗余端用切割閉合器切除，而端端吻合的優勢主要在于吻合口張力方面，適用于較短的管胃吻合。
圖1
機器人輔助食管胃端側吻合技術
圖2
機器人輔助食管胃端端吻合技術
1.1.1 釘砧座放置技術
（1）手工荷包法
與胸腔鏡類似，機器人輔助下使用切割閉合器離斷食管后，通過手工縫合荷包后，再置入抵釘座來完成吻合。具體吻合方法：首先距腫瘤上方約5 cm處，通過機器人持針器使用4-0的可吸收線縫合荷包，從食管橫斷面3點鐘方向開始，逆時針全層縫合，第2針距出針點約1 cm，完成后將食管逆時針旋轉，從食管后方順勢完成后續縫合，形成荷包。距離荷包線2 cm處將食管壁切開，向后下方牽拉食管遠端，使食管呈直線伸展，將食管切口部位對向拉開，再沿食管縱徑置入釘砧。
手工縫合存在一些難以解決的問題，包括對于術者的熟練度要求較高，手術學習曲線較長，但相比與胸腔鏡下手工吻合，機器人手術臂靈活度高，擁有3D視野，相應地減少了鏡下吻合的難度，但吻合步驟繁瑣以及縫合打結力度等問題仍存在，機器人與胸腔鏡不同，術中機械臂并沒有力反饋，容易打結力度過大造成線結切割，同時胸腔空間有限，加大了手工縫合的操作難度[10]。在胸頂部狹小空間操作時，胸腔鏡下操作比較困難，但對于機器人來說，這是它的優勢所在，在狹小空間進行精細操作，但一般不推薦使用Prolene線用來手工縫荷包，因為Prolene線很長，容易胸腔內出現纏繞打結的情況9。
（2）荷包鉗法
荷包鉗法：早先是通過開胸器撐開肋間隙，置入荷包鉗，省略手工縫合荷包的步驟來完成抵釘座的放置。現改進后，通過穿刺器于食管吻合處放置腔鏡下荷包鉗，通過機器人輔助穿引荷包針，完成荷包吻合，因胸腔內空間較小，需小心穿出荷包針，防止胸腔內誤損傷。撤去荷包鉗后，收緊荷包線，將縫線牢固地結扎于中心桿上。距離荷包線2 cm將食管壁切開，將食管對向牽開，置入釘砧完成吻合。徐美清團隊研究[11]指出對于位置較低的腫瘤，使用荷包鉗縫合荷包比較安全高效，同時縮短吻合時間，解決了縫合針距不確切，縫合打結力度的控制等問題，但腫瘤位置較高時，胸頂空間不足，不利于放置荷包鉗及穿引荷包針；同時視野暴露不佳、容易出現誤損傷等弊端，使得本項技術目前鮮有開展。Misawa等[12]報道了新型器械Endo-Stitch來進行荷包縫合，但同樣解決不了上述的問題，且學習曲線較長難以掌握，臨床應用較少。Usui等[13-14]介紹了一種新的腔鏡下吻合器械：產品體積較小，有利于術者在胸腔內狹小空間的操作，獲得了更好的視野，簡化了吻合過程，縮短手術時間，在胸腔里使用前景可觀。但目前該器械應用僅見于在腹腔鏡下的報道，其在胸腔的使用效果有待更多報道評估[15-16]。
（3）反穿刺置入法
半雙釘合技術（hemi-double stapling technique，HDST）[171]，該技術起初應用于普外科，其原理是將吻合器抵釘座充分利用，用于穿刺的塑料中心桿用于牽引食管的一種技術。之后將該技術進一步優化，并將其命名為反穿刺吻合技術。該技術簡化了相對復雜的荷包吻合的過程，首先，將絲線穿過吻合器釘砧尖端的小孔，打結固定（這個結不能太緊，因為在拉出釘砧時會成角，導致不易拉出）。食管前壁橫向切開2～3 cm。經此切口將釘砧座整體送入下端食管腔內。隨后使用切割閉合器切斷食道殘端。緩慢垂直地拉出吻合器釘氈（需將牽引線全部拉出后再行使用切割閉合器切斷食管），抽除內芯，將抵釘座帶出并卡牢就位，至此抵釘座放置完畢。該方法克服了Or-VilTM法需將釘倉從口腔置入放置困難的問題，縮短了吻合步驟和吻合時間，并且常規吻合器械即可完成，同時為患者減輕了經濟負擔。此技術新穎，我們中心已經開展過多例[18]，并取得了一定的經驗，但外院臨床開展較少，應用并未普及，仍需更多高級別證據以對其安全性及可行性充分評估。
（4）Or-VilTM法
Or-VilTM法的原理是利用胃管連接釘砧座，經口從上而下置入食管下段，再進行吻合[19]。首先將食管使用切割閉合器離斷，在食管殘端做一小切口，由麻醉醫生將胃管連同釘砧座經口腔插入直至食管殘端并卡牢就位，釘砧座頭部自動歸位呈“Ｔ”型，剪斷連接線，至此完成釘砧座的放置。同時將已經制作好的管狀胃移出胸腔，隨后使用抓持鉗夾住釘倉底座，并在機器人輔助下進一步完成吻合器對接進行食管胃吻合。此方法在流程上改善了釘砧座放置困難的問題，目前國內外已有廣泛開展，優勢在于省去了縫合荷包的過程，縮短了手術時間和學習曲線，經Or-VilTM吻合后，近端食管切緣長度較開放手術明顯延長，提高了近端食管切緣陰性率，降低了開胸手術風險，提高了手術安全性，改善了患者的預后[20]。但需要注意的是：釘砧座須經口腔置入，當患者出現食管擴張、黏膜水腫或腫瘤本身較大，下拉胃管時如果出現阻力，必須緩慢輕柔，否則極易造成食管黏膜損傷，同時方向也需要注意，其放置釘砧座時角度也十分重要，斜面須正對患者的上顎，必要時可將釘砧座退出口腔后重新放置，防止因操作不當產生誤損傷，另一方面由于器械費用昂貴，手術費用較高，會進一步增加患者就醫時經濟的負擔[21]。
1.2 線性吻合器
舍棄使用傳統的圓形吻合器，意味著避免了荷包縫合，從根本上解決了吻合器抵釘座放置的難題，簡化其操作過程，難度大大降低，學習曲線縮短，同時可獲得較大的吻合口管徑，有效降低了吻合口狹窄的發生率。缺點是由于側側吻合需要充分的食管長度，吻合后較長食管殘端可能血供不佳，導致吻合口瘺的發生，影響患者的生活質量，以及增加患者的死亡率。
1.2.1 吻合技術
側側吻合技術（圖3）即是在預計的吻合口位置做一個1 cm切口，然后通過這個切口，將線性吻合器置入管胃和食管殘端進行吻合，吻合口前側進行漿肌層包埋，采用的3-0可吸收線連續縫合，同時對于吻合口前壁的處理，并不是去同時使用切割縫合器縫合，而用通過手工縫合，這樣的優點在于，使吻合口達到更大的口徑，避免吻合釘之間的重復釘合，有利于減少術后吻合口狹窄的發生率。Overlap的側側吻合改進技術[22]，其主要調整了食管管胃吻合后的方向，術中將近心端為管胃斷端，在吻合位置將食管橫切1～2 cm。管胃置于食管殘端下方。在管胃尖端約4 cm處切開。將管狀胃于食管重疊之后，再利用直線切割吻合器完成側側吻合，共同開口手工縫合關閉。前壁間隙采用連續單層帶刺縫合，此項技術采用了抗反流機制的理論基礎：將食管和胃重疊約5 cm，同時將食管壁與胃前壁緊密縫合，這些步驟增強了胃底抗反流能力。側側吻合的吻合口, 避免了在同一平面縫合形成的向心性收縮所造成的環形狹窄, 狹窄的發生率明顯降低。
圖3
機器人輔助食管胃側側吻合技術
2 機器人輔助下食管胃手工吻合及技術要領
手工吻合是開展最早且成本最低的一種吻合技術，對術者熟練度要求較高，學習曲線較長，現因機械吻合的廣泛開展后，手工吻合的優先級逐步下降，但當機械吻合效果不佳時，仍需要手工吻合進行補救。Cerfolio等[23]于2012年首先報道了16例使用達芬奇機器人手術系統在胸腔內進行食管胃手工吻合的早期嘗試，隨后Stefano Bongiolatti團隊[24]報道了機器人輔助下俯臥位進行胸腔內手工吻合的經驗，患者均恢復良好順利出院，圍手術期未見明顯并發癥。機器人輔助下手工吻合主要分為，手工端端吻合及端側吻合。手工端端吻合技術（圖4）：原理是將管胃尖端和食管殘端用三葉鉗固定。采用間斷縫合對食管殘端肌層和管胃肌層進行縫合。吻合口的內層（食管胃黏膜層）使用連續縫合方法。吻合口外層前側采取間斷縫合。優勢在于適用于較短的管胃，缺點是血供最差的尖端保留，使縫合線或短線斷裂的幾率加大，導致吻合口瘺的發生率增高。
圖4
機器人輔助手工吻合-端端吻合技術
手工端側吻合技術（圖5）：首先離斷管胃尖端，在胃管前壁間斷縫合2針，作為吻合部位的中心點。管胃前壁和食管殘端前壁用三葉鉗固定。采用間斷縫合線對食管殘端肌層和管胃肌層進行縫合。吻合口的內層（食管胃黏膜層）使用連續縫合方法。吻合口外層前側采取間斷縫合，與手工端端吻合技術相比，端側吻合同樣需要更長的管胃來進行吻合。雖然胃網膜右動脈是胃管的唯一血供，但端側吻合中的較長的管胃存在較大的缺血區域，這是端側吻合較端端吻合來說明顯的缺點。此外，過度縫合胃殘端的釘子可能會引起額外的缺血。對于端端吻合來說，還需要在管胃最缺血的冗余端進行原位吻合，同時也增加了胃殘端瘺的風險。圓形吻合器自從用于臨床后，它與手工吻合的優劣勢就一直存在爭議，一些隨機對照研究比較了兩種吻合技術。2010年，Kim和Takabe[25]基于8項隨機對照試驗 進行了系統回顧，比較了圓形吻合器和手工吻合技術。8項研究中只有1項報道了手工吻合擁有更低的的吻合口狹窄發生率，其他研究也未見吻合口瘺或狹窄發生率有顯著差異。他們的結論是，沒有足夠的證據表明選擇哪一項技術更有優勢。一項包括30例接受了機器人輔助下食管胃手工吻合患者的研究[26]表明，其中26.7%的患者術后出現了吻合口狹窄，術后90 d內至少需要進行一次擴張。然而，這一數據高于其他幾個類似的機器人研究[23-24]。Markar等[27]對9項隨機對照研究進行了Meta分析，報告稱各組間在30 d死亡率和吻合口漏方面未發現差異。然而，他們顯示出手術時間更短，且與吻合器吻合術相關的吻合口狹窄的風險顯著增加。
圖5
機器人輔助手工吻合-端側吻合技術
3 并發癥的預防與處理
食管癌根治術后影響生活質量或危及生命的主要并發癥是吻合口瘺、吻合口狹窄、胃食管反流等[28-29]。因此吻合口瘺及狹窄等并發癥的發生率同樣是評價消化道重建療效的良好指標。目前術后出現吻合口瘺的原因主要是因為吻合口局部張力過大，組織水腫壞死以至于吻合口周圍血供較差，營養不良，一般常見于術后3～5 d。吻合口瘺的保守治療包括吻合口周圍放置皮片引流、雙套管持續沖洗、適當的營養支持和抗生素使用，這對頸部吻合口瘺很有效。然而，胸腔內出現吻合口瘺可能需要更積極的干預，例如通過胃鏡引導放置瘺口管沖洗，嚴重時需通過開胸或胸腔鏡引流，吻合口狹窄往往是多因素形成的，一般來說，術后早期出現的吻合口狹窄往往是因為吻合口的局部水腫，吻合口瘢痕化后真正出現狹窄一般發生在術后2個月，當吻合口出現狹窄需要在短期隨訪期內進行內鏡下擴張。Mark[等30]分析了本院607例接受了食管癌根治術的患者資料，研究表明食管癌術后出現吻合口狹窄的主要危險因素包括吻合方式、吻合器械的選擇、吻合口血供、吻合口漏等。雖然術后出現吻合口狹窄并不會影響生存，但其癥狀會嚴重影響生活質量。大多數吻合口狹窄可以通過一次或幾次胃鏡下機械擴張來治療，但對繼發于吻合性瘺的狹窄效果可能不佳，在這種情況下需要植入支架來進行治療。食管癌術后因為賁門的切除，經常會引起嚴重的胃食管反流，并導致不同程度的食管炎。有研究表明超過1/4接受食管胃吻合的患者發展為不同程度的反流性食管炎，即使使用改良的食管胃吻合技術，如食管胃側側吻合和胃底折疊術后，這一比例也沒有下降[31]。所以一個安全有效的吻合技術是至關重要的，同樣是降低發病率和提高術后生活質量的關鍵。
4 小結
機器人食管癌根治術中對于吻合技術的選擇尚未達成共識，各種不同的吻合方式各自存在不同的優缺點[32]，醫生的熟練度和吻合方式的選擇直接影響消化道重建的安全性。采用圓形吻合器完成吻合時，其優勢在于吻合部位仍保持圓形管腔，與人體正常生理結構一致，也進一步的保留其生理功能，但需要放置釘砧座，如何安全有效的放置釘砧座，是臨床上急需解決的問題。采用側側吻合器后從根本上解決了釘砧座放置困難的問題，簡化其操作過程，難度大大降低，學習曲線縮短，同時可獲得較大的吻合口管徑，有效降低了吻合口狹窄的發生率。缺點側側吻合需要充分的食管長度，吻合后較長食管殘端可能血供不佳，導致吻合口瘺的發生。器械吻合的優勢操作較為簡單，學習曲線較短，吻合口的張力較小，對組織的損傷較小。手工縫合存在一些難以解決的問題，包括術者熟練度要求高、吻合過程繁瑣、吻合時間較長以及縫合針距不確切，縫合打結力度等問題，同時胸腔空間有限，加大了手工縫合的操作難度[8]。一種理想的機器人輔助下吻合方法其優點首要是吻合口并發癥發生率低，其次是盡可能的保留其生理功能，最后是要求該方法步驟簡單，可重復性強。隨著機器人技術的出現，食管癌根治術中消化道重建的方式多種多樣，各有利弊。臨床工作中如何選擇合適的吻合方式，不僅要根據疾病的特征來選擇相應的吻合方法，也同時需要增加術者對于各種吻合技術的熟練度，來應對各種情況的發生。
利益沖突：無。
作者貢獻：彭昊負責檢索文獻，資料整理，撰寫文章；麥爾哈巴·買提亞森負責檢索文獻，繪圖；盛思琪負責整理與修改；易俊、宋海珠負責文章設計、審閱及定稿。
