食管癌是我國常見的惡性腫瘤，并且大多數（>90%）為鱗狀細胞癌（鱗癌）[1]。大約一半的食管癌診斷時即為晚期，所以術前新輔助治療對食管癌患者是十分必要的。目前的新輔助方案有新輔助放化療、新輔助化療、新輔助免疫化療及新輔助放化療聯合免疫治療等，新輔助化療聯合免疫一般為2～4周期，間隔4～6周后行手術治療。對于新輔助放化療后的局部晚期食管鱗癌患者，手術治療仍是標準治療[2]，能更好的控制局部復發率。本研究目的旨在探討新輔助免疫化療后，是否需要手術治療，為免疫治療后的治療策略提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 患者篩選和分組
選取2020年1月—2022年6月在我院行免疫聯合化療治療的ⅡA～ⅢB的食管鱗癌患者。入組前，所有患者及其法定監護人均簽署了知情同意書。
入組標準：（1）年齡18～80歲的食管鱗癌患者（T2，N1～2，M0；T3，N0～2，M0及T4，N0～1，M0）；（2）既往未接受過靶向或放化療治療；（3）無遠處轉移；（4）身體功能狀態（PS）評分0～2分；（5）同意行至少2周期免疫化療。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）患有自身免疫性疾病或肺間質性疾病、免疫抑制疾病等；（3）拒絕化療聯合免疫治療；（4）既往免疫治療、化療或放療史。
根據免疫聯合化療后是否進行手術將患者分為手術組和非手術組。
1.2 化療及免疫方案
所有患者均采用順鉑（75 mg/m2，靜脈滴注，21 d為1周期）+白蛋白結合型紫杉醇（260 mg/m2，靜脈滴注，21 d為1周期）及信迪利單抗（200 mg，化療第3 d靜滴，21為1周期）。所有患者均完成至少2周期順鉑，白蛋白紫杉醇和信迪利單抗治療。
1.3 手術方案
患者經過免疫化療后是否手術，由2名非主治醫師說明病情及治療方案，然后由患者家屬選擇是否手術治療，最終有39例選擇手術，19例選擇非手術治療，手術患者在化療免疫后4～6周行手術治療，手術方式均為胸腹腔鏡三切口食管癌根治術（MIE），術后加或不加2～4周期化療免疫。非手術患者在2～3周期化療聯合免疫治療后，繼續化療免疫治療或聯合放療等治療。
1.4 安全性
所有患者在每次免疫化療治療前均行血常規、心電圖、肝腎功能、心肌酶、皮質醇、甲狀腺功能等檢查，并詳細詢問病史，有無明顯不良反應，第2周期后常規復查胸部強化CT或PETCT及胃鏡，評價療效。圍手術期注意觀察有無免疫化療引起相關不良反應及監測術后并發癥的發生率。
1.5 觀察指標
1.5.1 療效
根據實體腫瘤療效評價標準[3]評估兩組間的臨床療效有無差異，包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病情穩定（SD）、疾病進展（PD）、客觀緩解率（ORR）和疾病控制率（disease control rate，DCR）。臨床完全緩解（CCR）的標準為滿足以下3項條件：（1）CT顯示腫瘤消退；（2）PET-CT顯示最大攝取值下降35%以上；（3）內鏡下隨機深活檢病理陰性。ORR腫瘤體積縮小達到預先規定值并能維持最低時限要求的患者比例，為CR和PR比例之和，ORR=CR+PR。DCR經治療后獲得緩解（CR+PR）和疾病穩定（SD）的病例數占可評價例數的百分比，DCR=CR+PR+SD。
1.5.2 毒副反應
根據美國臨床腫瘤學會（ASCO）的免疫檢查點抑制劑治療相關毒性的管理指南，評估兩組毒副反應有無差異，包括骨髓抑制，肝腎功能異常、甲狀腺功能異常、糖尿病、免疫肺炎、垂體炎等。
1.5.3 安全性
觀察免疫化療后的圍手術期安全性，監測指標包括包括手術R0切除率，出血量，吻合口瘺，二次手術，肺炎，心律失常等。
1.5.4 生存期
隨訪患者的無進展生存期（PFS）和總生存期（OS），隨訪截至2023年3月31日。
1.6 統計學分析
采用 SPSS 27統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用ｔ檢驗；計數資料以例（%）描述，組間比較采用 χ2檢驗。對影響PFS的相關因素行單因素和多因素分析，單因素分析采用 χ2 檢驗，多因素分析采用二元logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查與臨床試驗注冊
該研究方案經濟寧第一人民醫院倫理委員會批準，并在中國臨床試驗中心注冊（ChiCTR2100044427）。
2 結果
2.1 一般資料對比
納入58例患者，其中男45例、女13例。飲酒27例，不飲酒31例。兩組食管鱗癌患者的一般臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
58例食管鱗癌患者的一般臨床資料（例）
2.2 免疫化療治療安全性
手術組和非手術組的免疫聯合化療均產生不同程度毒副作用，雖然非手術組的化療免疫周期數較手術組普遍要長，但兩組間的毒副作用，包括白細胞、血小板、淋巴細胞減少、肺炎、垂體炎、肝腎功能異常、甲狀腺功能減退、糖尿病等差異無統計學意義；見表2。
表2
58例食管鱗癌患者免疫化療后的毒副反應差異比較（例）
2.3 圍手術期安全性
依據病情及家屬治療選擇，58例患者有39例選擇手術治療，圍手術期的安全性良好，無圍手術期死亡病例，無手術探查及姑息切除病例；見表3。
表3
39例食管鱗癌患者免疫化療后的手術安全性［例（%）］
2.4 生存分析
單因素分析結果顯示ORR（P=0.042）、手術（P=0.002）與術后無進展生存率（PFS）明顯相關，而患者年齡、吸煙、性別、飲酒、T和N分期、放療、周期數與無進展生存期（PFS）無相關性（P>0.05）；見表4。對ORR、手術的二元logistic 回歸分析，結果顯示手術是唯一影響PFS 的獨立危險因素；見表5。
表4
58例食管鱗癌患者PFS的單因素分析（例）
表5
影響58例局部晚期食管鱗癌無進展生存期（PFS）的二元logistic回歸分析
K-M生存曲線可見手術組和非手術組的PFS、OS差異有統計學意義［HR=0.13，95%CI（0.036，0.520），P＜0.01；HR=0.17，95%CI（0.045，0.680），P＜0.01］；見圖1。
圖1
手術組與非手術組的K-M生存曲線
a：手術組和非手術組的PFS；b：手術組和非手術組間的OS
3 討論
手術仍然是食管癌患者治療的重要組成部分，術前新輔助放化療聯合手術治療已被2項隨機對照試驗[4,12]證明優于單獨手術，同時Kamarajah等[2] 的一項基于人群的隊列研究表明，新輔助放化療后手術組的患者較根治性放化療組患者有明顯的生存優勢［OS中位數3.2 vs. 18.5個月；HR=0.60，95%CI（0.53，0.57），P<0.001］。這種優勢在匹配前后均非常明顯。因此，術前放化療（CRT）加手術仍是目前中國局部晚期食管鱗癌最有效的治療方式。本研究免疫化療組和免疫化療手術組間的OS和PFS差異性同樣明顯。
隨著免疫治療在晚期食管二線及一線的臨床試驗成功[5-13]，我們把免疫治療的目光投向了術前新輔助治療。相較于晚期，局部晚期的腫瘤微環境有更完善的免疫系統，豐富腫瘤抗原來源及良好身體基礎，理應對免疫治療有更高耐受及更好的療效。一些免疫聯合化療術前治療食管鱗癌的臨床試驗結果顯示，PCR率可達26.7%～42.5%[14-16]。而報道的新輔助化療的PCR率，僅有1.9%～9.0%[17-18]，既往研究提示新輔助放化療后食管鱗癌的術后完全病理緩解率約24%～40%[19-20]，由此可見，術前的免疫聯合化療效果，優于單純化療，不亞于新輔助放化療。本項研究，39例手術患者，病理完全緩解PCR 10例，PCR率25.6%，與臨床試驗結果大體相符。
既然，術前新輔助放化療和新輔助免疫化療都有明顯優于單純化療的效果，那術前新輔助放化療聯合免疫治療是否能取得更好的療效？PALACE-1[21]是一項臨床試驗，旨在探索帕博麗珠單抗聯合放化療在可切除局部晚期食管鱗癌術前新輔助中的療效與安全性，本項研究20例患者，方案為卡鉑、紫杉醇加放療，治療后4～6周行手術治療。所有患者均完成了術前放化療聯合免疫治療，僅1例患者因嚴重白細胞減少，未行最后一次化療。最終18例接受手術治療，PCR率高達55.6%（10/18）。但Ⅲ級以上不良反應高達65%（13/20），其中有1例Ⅵ級不良反應。最常見的Ⅲ級不良反應為淋巴細胞減少（12/13，92%）。明顯高于新輔助放化療或新輔助免疫化療，KEEP-G 03研究[8]中30例患者均完成信迪利單抗和順鉑，紫杉醇，替吉奧三聯化療2周期，出現Ⅲ級以上不良反應事件為36.7%（11/30）。最常見的不良反應為白細胞計數下降（76.7%）、貧血（76.7%）和中性粒細胞計數下降（73.3%）。Wang等[22]的一個放化療對比化療的隨機臨床實驗中，新輔助放化療組Ⅲ級以上不良事件發生率為15.3%（20/131），有20例患者出現減少藥物劑量或延遲治療的情況；新輔助化療組出現Ⅲ級以上不良反應事件的概率為6.9%（9/130），其中有12例出現減少藥物劑量或延遲治療的情況。在此項研究中，最終接受手術治療的患者，新輔助放化療112例，新輔助化療組104例，手術R0切除率相似［97.3%（109/112）vs. 96.2%（100/104），P=0.92］。
本組研究中，58例患者均接受信迪利單抗，順鉑和白蛋白紫杉醇治療至少2周期，出現Ⅲ級以上不良反應事件為6.9%（4/58），分別為2例急性腎功能異常，1例垂體炎，1例糖尿病酮癥酸中毒，本研究3級以上不良反應率低可能和應用耐受性更好的白蛋白紫杉醇相關。手術的R0切除率為97.4%（38/39），其他手術相關并發癥為中轉開胸1例（2.5%）、吻合口瘺2例（5%）、術中出血＞500 mL 3例（7.5%）、再次手術1例（2.5%，腹部切口疝）、心律失常1例（2.5%）、乳糜胸1例（2.5%）、肺炎2例（5%），未出現圍手術期死亡病例。
在術前放化療聯合手術成為中國局部晚期食管鱗癌標準性治療的同時，專家[23]也在質疑經過放化療后顯著緩解，影像學評估達到CCR的這部分患者是否需要進一步手術治療？既往一些免疫聯合化療術前治療食管鱗癌的臨床試驗[7-8]結果顯示，PCR率可達26.7%～42.5%，那這部分患者能否采取觀察-等待策略，免于手術治療，能否提供更高的生活質量？van der Wilk等[24]的一項包含7項研究共788例患者的Meta分析結果顯示，對于放化療后達到CCR的患者，進行密切隨訪或食管癌根治手術，兩組OS差異無統計學意義。密切隨訪組對比手術根治組的死亡風險HR為1.08［95%CI（0.56，1.54），P=0.75］。但密切隨訪組236例患者中，93例（39%）50個月后出現局部復發，其中49例（57%）接受了延遲手術根治術。而Jeong等[25]的研究顯示新輔助化放療后達到臨床完全緩解（CCR）的食管鱗癌患者，分為手術組和根治性放化療組進行對比研究，結果發現手術組的 2 年 DFS和 LRFS均優于根治性放化療組［HR=2.78，95%CI（1.46，5.29）］。由此可見，對于新輔助后影像學CCR患者，手術治療仍是一個更好控制局部復發的選擇。本組研究中，相對于非手術組，手術組患者有更好的PFS，與以往報道相符。
雖然新輔助放化療后影像學完全緩解患者，觀察-等待策略組和手術組的總生存無明顯統計學差異。但如何判定影像學臨床完全緩解（CCR）仍是一個函待解決的問題，如何解決臨床完全緩解和病理完全緩解間的不一致是需要進一步探討的問題。preSANO試驗[26]是一項荷蘭的前瞻性、多中心、診斷隊列研究，本項研究對初篩影像學完全緩解的患者，通過PET-CT，食管胃十二指腸鏡活檢，超聲內鏡測量腫瘤最大厚度，細針穿刺可疑淋巴結的方式二次評估臨床完全緩解和病理完全緩解間的一致性。研究顯示，常規活檢26例中有31%（8/26）出現漏檢，深挖活檢41例中有17%（7/41）漏檢，超聲內鏡下最大厚度測量39例患者中有28%（11/39）漏檢，PET-CT 41患者中15%（6/41）出現漏檢。可見這些篩查方式仍有15%～31%的漏檢率，這提示我們若采取主動監測策略，需及時的給予復查，早期采取延后挽救性食管癌根治術，才能使患者獲得更好生活質量的同時，獲得最佳的生存期。
本研究通過嚴格入組標準，盡量降低兩組間的選擇偏倚，兩組間的臨床一般資料比較均衡，無明顯統計學的差異，同時，兩組間的藥物不良反應也無明顯的統計學差異。但本研究為一項回顧性研究，樣本量不大，仍然存在偏倚，需要更多大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究評估其療效和安全性。
綜上所述，新輔助免疫聯合化療后手術治療作為食管鱗癌潛在標準治療方案，相較于單純免疫化療能獲得更好PFS，且有不亞于新輔助放化療的PCR。免疫化療后手術治療的安全性良好，沒有出現因不良反應延誤治療和圍手術期死亡情況。
利益沖突：無。
作者貢獻：張士法負責研究的構思和設計，撰寫稿件并參與稿件的修改，監督數據的收集整理，對數據的統計分析及解釋；蔡海波規劃研究的構思和設計，參與稿件修改，監督數據的收集整理，參與統計分析；陳立基負責臨床數據的收集整理及初步分析，參與稿件的部分書寫及修改。
食管癌是我國常見的惡性腫瘤，并且大多數（>90%）為鱗狀細胞癌（鱗癌）[1]。大約一半的食管癌診斷時即為晚期，所以術前新輔助治療對食管癌患者是十分必要的。目前的新輔助方案有新輔助放化療、新輔助化療、新輔助免疫化療及新輔助放化療聯合免疫治療等，新輔助化療聯合免疫一般為2～4周期，間隔4～6周后行手術治療。對于新輔助放化療后的局部晚期食管鱗癌患者，手術治療仍是標準治療[2]，能更好的控制局部復發率。本研究目的旨在探討新輔助免疫化療后，是否需要手術治療，為免疫治療后的治療策略提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 患者篩選和分組
選取2020年1月—2022年6月在我院行免疫聯合化療治療的ⅡA～ⅢB的食管鱗癌患者。入組前，所有患者及其法定監護人均簽署了知情同意書。
入組標準：（1）年齡18～80歲的食管鱗癌患者（T2，N1～2，M0；T3，N0～2，M0及T4，N0～1，M0）；（2）既往未接受過靶向或放化療治療；（3）無遠處轉移；（4）身體功能狀態（PS）評分0～2分；（5）同意行至少2周期免疫化療。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）患有自身免疫性疾病或肺間質性疾病、免疫抑制疾病等；（3）拒絕化療聯合免疫治療；（4）既往免疫治療、化療或放療史。
根據免疫聯合化療后是否進行手術將患者分為手術組和非手術組。
1.2 化療及免疫方案
所有患者均采用順鉑（75 mg/m2，靜脈滴注，21 d為1周期）+白蛋白結合型紫杉醇（260 mg/m2，靜脈滴注，21 d為1周期）及信迪利單抗（200 mg，化療第3 d靜滴，21為1周期）。所有患者均完成至少2周期順鉑，白蛋白紫杉醇和信迪利單抗治療。
1.3 手術方案
患者經過免疫化療后是否手術，由2名非主治醫師說明病情及治療方案，然后由患者家屬選擇是否手術治療，最終有39例選擇手術，19例選擇非手術治療，手術患者在化療免疫后4～6周行手術治療，手術方式均為胸腹腔鏡三切口食管癌根治術（MIE），術后加或不加2～4周期化療免疫。非手術患者在2～3周期化療聯合免疫治療后，繼續化療免疫治療或聯合放療等治療。
1.4 安全性
所有患者在每次免疫化療治療前均行血常規、心電圖、肝腎功能、心肌酶、皮質醇、甲狀腺功能等檢查，并詳細詢問病史，有無明顯不良反應，第2周期后常規復查胸部強化CT或PETCT及胃鏡，評價療效。圍手術期注意觀察有無免疫化療引起相關不良反應及監測術后并發癥的發生率。
1.5 觀察指標
1.5.1 療效
根據實體腫瘤療效評價標準[3]評估兩組間的臨床療效有無差異，包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病情穩定（SD）、疾病進展（PD）、客觀緩解率（ORR）和疾病控制率（disease control rate，DCR）。臨床完全緩解（CCR）的標準為滿足以下3項條件：（1）CT顯示腫瘤消退；（2）PET-CT顯示最大攝取值下降35%以上；（3）內鏡下隨機深活檢病理陰性。ORR腫瘤體積縮小達到預先規定值并能維持最低時限要求的患者比例，為CR和PR比例之和，ORR=CR+PR。DCR經治療后獲得緩解（CR+PR）和疾病穩定（SD）的病例數占可評價例數的百分比，DCR=CR+PR+SD。
1.5.2 毒副反應
根據美國臨床腫瘤學會（ASCO）的免疫檢查點抑制劑治療相關毒性的管理指南，評估兩組毒副反應有無差異，包括骨髓抑制，肝腎功能異常、甲狀腺功能異常、糖尿病、免疫肺炎、垂體炎等。
1.5.3 安全性
觀察免疫化療后的圍手術期安全性，監測指標包括包括手術R0切除率，出血量，吻合口瘺，二次手術，肺炎，心律失常等。
1.5.4 生存期
隨訪患者的無進展生存期（PFS）和總生存期（OS），隨訪截至2023年3月31日。
1.6 統計學分析
采用 SPSS 27統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用ｔ檢驗；計數資料以例（%）描述，組間比較采用 χ2檢驗。對影響PFS的相關因素行單因素和多因素分析，單因素分析采用 χ2 檢驗，多因素分析采用二元logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查與臨床試驗注冊
該研究方案經濟寧第一人民醫院倫理委員會批準，并在中國臨床試驗中心注冊（ChiCTR2100044427）。
2 結果
2.1 一般資料對比
納入58例患者，其中男45例、女13例。飲酒27例，不飲酒31例。兩組食管鱗癌患者的一般臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
58例食管鱗癌患者的一般臨床資料（例）
2.2 免疫化療治療安全性
手術組和非手術組的免疫聯合化療均產生不同程度毒副作用，雖然非手術組的化療免疫周期數較手術組普遍要長，但兩組間的毒副作用，包括白細胞、血小板、淋巴細胞減少、肺炎、垂體炎、肝腎功能異常、甲狀腺功能減退、糖尿病等差異無統計學意義；見表2。
表2
58例食管鱗癌患者免疫化療后的毒副反應差異比較（例）
2.3 圍手術期安全性
依據病情及家屬治療選擇，58例患者有39例選擇手術治療，圍手術期的安全性良好，無圍手術期死亡病例，無手術探查及姑息切除病例；見表3。
表3
39例食管鱗癌患者免疫化療后的手術安全性［例（%）］
2.4 生存分析
單因素分析結果顯示ORR（P=0.042）、手術（P=0.002）與術后無進展生存率（PFS）明顯相關，而患者年齡、吸煙、性別、飲酒、T和N分期、放療、周期數與無進展生存期（PFS）無相關性（P>0.05）；見表4。對ORR、手術的二元logistic 回歸分析，結果顯示手術是唯一影響PFS 的獨立危險因素；見表5。
表4
58例食管鱗癌患者PFS的單因素分析（例）
表5
影響58例局部晚期食管鱗癌無進展生存期（PFS）的二元logistic回歸分析
K-M生存曲線可見手術組和非手術組的PFS、OS差異有統計學意義［HR=0.13，95%CI（0.036，0.520），P＜0.01；HR=0.17，95%CI（0.045，0.680），P＜0.01］；見圖1。
圖1
手術組與非手術組的K-M生存曲線
a：手術組和非手術組的PFS；b：手術組和非手術組間的OS
3 討論
手術仍然是食管癌患者治療的重要組成部分，術前新輔助放化療聯合手術治療已被2項隨機對照試驗[4,12]證明優于單獨手術，同時Kamarajah等[2] 的一項基于人群的隊列研究表明，新輔助放化療后手術組的患者較根治性放化療組患者有明顯的生存優勢［OS中位數3.2 vs. 18.5個月；HR=0.60，95%CI（0.53，0.57），P<0.001］。這種優勢在匹配前后均非常明顯。因此，術前放化療（CRT）加手術仍是目前中國局部晚期食管鱗癌最有效的治療方式。本研究免疫化療組和免疫化療手術組間的OS和PFS差異性同樣明顯。
隨著免疫治療在晚期食管二線及一線的臨床試驗成功[5-13]，我們把免疫治療的目光投向了術前新輔助治療。相較于晚期，局部晚期的腫瘤微環境有更完善的免疫系統，豐富腫瘤抗原來源及良好身體基礎，理應對免疫治療有更高耐受及更好的療效。一些免疫聯合化療術前治療食管鱗癌的臨床試驗結果顯示，PCR率可達26.7%～42.5%[14-16]。而報道的新輔助化療的PCR率，僅有1.9%～9.0%[17-18]，既往研究提示新輔助放化療后食管鱗癌的術后完全病理緩解率約24%～40%[19-20]，由此可見，術前的免疫聯合化療效果，優于單純化療，不亞于新輔助放化療。本項研究，39例手術患者，病理完全緩解PCR 10例，PCR率25.6%，與臨床試驗結果大體相符。
既然，術前新輔助放化療和新輔助免疫化療都有明顯優于單純化療的效果，那術前新輔助放化療聯合免疫治療是否能取得更好的療效？PALACE-1[21]是一項臨床試驗，旨在探索帕博麗珠單抗聯合放化療在可切除局部晚期食管鱗癌術前新輔助中的療效與安全性，本項研究20例患者，方案為卡鉑、紫杉醇加放療，治療后4～6周行手術治療。所有患者均完成了術前放化療聯合免疫治療，僅1例患者因嚴重白細胞減少，未行最后一次化療。最終18例接受手術治療，PCR率高達55.6%（10/18）。但Ⅲ級以上不良反應高達65%（13/20），其中有1例Ⅵ級不良反應。最常見的Ⅲ級不良反應為淋巴細胞減少（12/13，92%）。明顯高于新輔助放化療或新輔助免疫化療，KEEP-G 03研究[8]中30例患者均完成信迪利單抗和順鉑，紫杉醇，替吉奧三聯化療2周期，出現Ⅲ級以上不良反應事件為36.7%（11/30）。最常見的不良反應為白細胞計數下降（76.7%）、貧血（76.7%）和中性粒細胞計數下降（73.3%）。Wang等[22]的一個放化療對比化療的隨機臨床實驗中，新輔助放化療組Ⅲ級以上不良事件發生率為15.3%（20/131），有20例患者出現減少藥物劑量或延遲治療的情況；新輔助化療組出現Ⅲ級以上不良反應事件的概率為6.9%（9/130），其中有12例出現減少藥物劑量或延遲治療的情況。在此項研究中，最終接受手術治療的患者，新輔助放化療112例，新輔助化療組104例，手術R0切除率相似［97.3%（109/112）vs. 96.2%（100/104），P=0.92］。
本組研究中，58例患者均接受信迪利單抗，順鉑和白蛋白紫杉醇治療至少2周期，出現Ⅲ級以上不良反應事件為6.9%（4/58），分別為2例急性腎功能異常，1例垂體炎，1例糖尿病酮癥酸中毒，本研究3級以上不良反應率低可能和應用耐受性更好的白蛋白紫杉醇相關。手術的R0切除率為97.4%（38/39），其他手術相關并發癥為中轉開胸1例（2.5%）、吻合口瘺2例（5%）、術中出血＞500 mL 3例（7.5%）、再次手術1例（2.5%，腹部切口疝）、心律失常1例（2.5%）、乳糜胸1例（2.5%）、肺炎2例（5%），未出現圍手術期死亡病例。
在術前放化療聯合手術成為中國局部晚期食管鱗癌標準性治療的同時，專家[23]也在質疑經過放化療后顯著緩解，影像學評估達到CCR的這部分患者是否需要進一步手術治療？既往一些免疫聯合化療術前治療食管鱗癌的臨床試驗[7-8]結果顯示，PCR率可達26.7%～42.5%，那這部分患者能否采取觀察-等待策略，免于手術治療，能否提供更高的生活質量？van der Wilk等[24]的一項包含7項研究共788例患者的Meta分析結果顯示，對于放化療后達到CCR的患者，進行密切隨訪或食管癌根治手術，兩組OS差異無統計學意義。密切隨訪組對比手術根治組的死亡風險HR為1.08［95%CI（0.56，1.54），P=0.75］。但密切隨訪組236例患者中，93例（39%）50個月后出現局部復發，其中49例（57%）接受了延遲手術根治術。而Jeong等[25]的研究顯示新輔助化放療后達到臨床完全緩解（CCR）的食管鱗癌患者，分為手術組和根治性放化療組進行對比研究，結果發現手術組的 2 年 DFS和 LRFS均優于根治性放化療組［HR=2.78，95%CI（1.46，5.29）］。由此可見，對于新輔助后影像學CCR患者，手術治療仍是一個更好控制局部復發的選擇。本組研究中，相對于非手術組，手術組患者有更好的PFS，與以往報道相符。
雖然新輔助放化療后影像學完全緩解患者，觀察-等待策略組和手術組的總生存無明顯統計學差異。但如何判定影像學臨床完全緩解（CCR）仍是一個函待解決的問題，如何解決臨床完全緩解和病理完全緩解間的不一致是需要進一步探討的問題。preSANO試驗[26]是一項荷蘭的前瞻性、多中心、診斷隊列研究，本項研究對初篩影像學完全緩解的患者，通過PET-CT，食管胃十二指腸鏡活檢，超聲內鏡測量腫瘤最大厚度，細針穿刺可疑淋巴結的方式二次評估臨床完全緩解和病理完全緩解間的一致性。研究顯示，常規活檢26例中有31%（8/26）出現漏檢，深挖活檢41例中有17%（7/41）漏檢，超聲內鏡下最大厚度測量39例患者中有28%（11/39）漏檢，PET-CT 41患者中15%（6/41）出現漏檢。可見這些篩查方式仍有15%～31%的漏檢率，這提示我們若采取主動監測策略，需及時的給予復查，早期采取延后挽救性食管癌根治術，才能使患者獲得更好生活質量的同時，獲得最佳的生存期。
本研究通過嚴格入組標準，盡量降低兩組間的選擇偏倚，兩組間的臨床一般資料比較均衡，無明顯統計學的差異，同時，兩組間的藥物不良反應也無明顯的統計學差異。但本研究為一項回顧性研究，樣本量不大，仍然存在偏倚，需要更多大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究評估其療效和安全性。
綜上所述，新輔助免疫聯合化療后手術治療作為食管鱗癌潛在標準治療方案，相較于單純免疫化療能獲得更好PFS，且有不亞于新輔助放化療的PCR。免疫化療后手術治療的安全性良好，沒有出現因不良反應延誤治療和圍手術期死亡情況。
利益沖突：無。
作者貢獻：張士法負責研究的構思和設計，撰寫稿件并參與稿件的修改，監督數據的收集整理，對數據的統計分析及解釋；蔡海波規劃研究的構思和設計，參與稿件修改，監督數據的收集整理，參與統計分析；陳立基負責臨床數據的收集整理及初步分析，參與稿件的部分書寫及修改。
