最新數據顯示，肺癌的發病率占全球新發癌癥的第2位；死亡率居全球惡性腫瘤的首位[1]。2020年，我國肺癌的發病率和死亡率均為惡性腫瘤第1位，嚴重威脅著人類的身體健康和生命安全[2-4]。肺癌患者從診斷、治療到康復的過程中，通常伴隨著多重癥狀，給患者及其家庭帶來了嚴重的負擔[5]。當前，隨著早期篩查工作的普及和診療技術的改善，手術是早期肺癌患者首先考慮的治療方法[4]。Kim等[6]提出兩個或以上相關的、同時出現的并穩定存在的癥狀可組成癥狀群。肺癌患者圍手術期癥狀群的調查研究在診斷、預后和癥狀管理的各個方面均有廣闊的前景[7]，但由于不同研究設定的調查時間點不同，各項研究獲得的癥狀群的名稱、數量，群內癥狀的組成成分也各不相同[5、8]，無法明確肺癌患者圍手術期各個階段癥狀群的動態變化趨勢。因此，本研究對肺癌患者圍手術期四個時間點的癥狀及癥狀群進行縱向調查，以期為患者制定連續的個性化的預見性護理措施及癥狀群管理方案提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究通過面對面及電話隨訪等方式完成問卷調查，通過便利抽樣法選取2020年7—8月在北京某腫瘤專科醫院胸外科4個病區（一、二、三、五病區，四病區為食管病區，因此排除）行胸腔鏡肺手術的肺腫物患者為研究對象。納入標準：（1）術中冰凍病理結果顯示為肺癌；（2）行胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery，VATS）手術治療者；（3）意識清醒，無認知及溝通障礙者；（4）知曉病情，自愿參與本研究者。排除標準：（1）術中病理學檢查為良性者、癌前病變者；（2）臨時改變手術方式者；（3）術中或術后輸血者；（4）術后轉ICU者；（5）伴有其他嚴重疾病者。
1.2 研究方法
（1）一般資料調查表及臨床病歷資料登記表，通過文獻研究法由課題組自行設計，前者包括年齡、婚姻、性別、職業、居住地、伴隨的基礎疾病等；后者包括醫療報銷方式、疾病診斷、鎮痛泵應用情況、腫瘤部位及手術方式等。（2）安德森癥狀評估量表（MDASI）是由美國安德森癌癥中心編制而成[10]。經廣泛推廣應用，當前已被翻譯譯成29種版本，具有較好的內部一致性信度[11]。中文版安德森癥狀評估量表（MDASI-C）-肺癌模塊共19個條目[12]，主要評估肺癌患者過去24 h中癥狀的發生率及其嚴重程度。前13個條目（疼痛、疲乏、苦惱、睡眠不安等）為MDASI的核心條目，后6個條目是2013年由臧瑜等[11]經中國本土化調試后的肺癌特異性癥狀模塊。各條目以0～10計分，0分表示最輕，10分表示最嚴重。該量表在本研究中的Cronbach's α系數為0.948。
1.3 數據的收集
調查前對調查人員進行統一的培訓指導。利用紙質問卷，分別在手術前（入院當天=T1）、手術后1～2 d（T2）、出院當天（T3）、出院后2周（T4）對患者進行問卷調查和癥狀評估，同步查閱臨床病歷資料。T1、T2、T3時采用面對面的方式，除了必要的解釋外，問卷內容均由被調查者自主填寫。T4時采用電話隨訪的方式，隨訪時間15～20 min，時間選取19:00—21:00之間，避免影響患者日常生活和休息。隨訪期間解答患者疑問并對患者進行肺癌相關知識的健康指導，具體包括保持室內通風，飲食調節，適當活動，避免感冒加重肺部炎癥，如有高熱、傷口感染或病情加重等及時返院檢查等。調查人員對問卷填寫情況進行全面的檢查，如有疑問重新核實，發現錯誤或遺漏項目，提醒及時補充。本研究共選取200例肺腫物患者作為初始調查對象，于T1時發放紙質調查問卷，術后有4例患者（包括1例良性患者，1例癌前病變者，1例術中轉開胸者，1例術后轉ICU者）符合排除標準，問卷回收后數據填寫不全或有明顯錯誤的問卷共4份，最終回收有效問卷192份，有效回收率96%。
1.4 統計學分析
采用Epidata3.1軟件建立數據庫，分別由兩人進行數據的核對與錄入，使用SPSS 25.0軟件進行統計分析。Kendall樣本量估計方法[9]指出，研究的樣本量應是變量數目的5～10倍，本研究共涉及19個條目，估計樣本量為95～190例。考慮到樣本回收中的遺失和無效問卷，再擴大20%，即樣本量114～228例，本研究的樣本量為192例。本研究符合正態分布的計量資料如年齡等以均數±標準差（
±s）表示，非正態分布資料的計量資料以［M（P25，P75）］描述；計數資料如以頻數和百分比描述。通過探索性因子分析，確定圍手術期各個時間點存在的癥狀群種類及構成。假設檢驗均為雙側檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過國家癌癥中心倫理委員會批準（NCC2017-YZ-009）。
2 結果
2.1 患者的基本資料
共納入192例肺癌患者，其中男59例、女133例，年齡（55.68±11.01）歲。其中行VATS肺楔形切除術者26例、VATS肺段切除術者47例、VATS肺葉切除術者108例，同側VATS肺楔形切除+肺段切除術者5例，同側VATS肺楔形切除+肺段切除術者5例，同側VATS肺楔形切除+肺葉切除術者5例，同側VATS肺段切除術+肺葉切除術者1例。患者基本資料見表1。
表1
192例患者的基本資料［例（%）］
2.2 肺癌患者圍手術期癥狀發生率及嚴重程度
當MDASI評分≥1分時認為該癥狀存在，本研究結果顯示肺癌患者圍手術期各個時間點的癥狀數量均為19個。手術前嘔吐、麻木感及咳血3種癥狀發生率＜15%，其余癥狀中睡眠不安、健忘、疲倦的發生率分別為47.9%、42.2%、39.1%，位居前3位；癥狀嚴重程度得分最高的為疼痛3.50（2.00，6.75）分。術后1～2 d及出院當天所有癥狀的發生率均＞15%，術后1～2 d疼痛、疲倦、咳嗽發生率分別為98.4%、91.7%、91.7%，位居前3位，而癥狀嚴重程度得分前3位的分別為疼痛、疲倦和睡眠不安。出院當天疼痛、咳嗽、氣短發生率分別為92.2%、85.4%、81.2%，位居前3位，而癥狀嚴重程度得分前3位的分別為疼痛、疲倦、睡眠不安。出院后2周發生率≥15%的癥狀有6個，其嚴重程度依次為氣短、疼痛、咳嗽、疲倦、咳痰和胸悶；見表2、圖1。
表2
肺癌患者圍手術期癥狀嚴重程度［M（P25，P75），分］
圖1
肺癌患者圍手術期癥狀發生率（%）
2.3 肺癌患者圍手術期癥狀群種類分析
探索性因子分析采用主軸因子法和最大斜交旋轉法。提取原則：（1）因子載荷率≥0.4；（2）發生率≥15%[13]；（3）因子個數＞1。手術前、出院后2周分別提取出2個癥狀群，分別為因子1和因子2，累積方差貢獻率分別為65.133%、48.750%。手術后1～2 d、出院當天分別提取出3個癥狀群，分別為因子1、因子2和因子3，累積方差貢獻率分別為68.674%、64.882%。圍手術期各個時間點癥狀群名稱、群內癥狀組成及因子負荷矩陣；見表3。圍手術期癥狀群的構成及變化規律；見表4。
表3
肺癌患者圍手術期各個時間點癥狀群的因子負荷矩陣
表4
肺癌患者圍手術期癥狀群構成
3 討論
3.1 肺癌患者圍手術期癥狀分布特點
肺癌患者手術前所有癥狀的發生率均＜50%，這與胸腔鏡肺手術的患者早期癥狀不明顯有關，臨床工作中發現，多數患者表示并未有任何不適癥狀，體檢后或其他疾病輔助檢查時才得知肺部存在腫物[4]。本研究指出，肺癌患者手術前發生率最高的癥狀為睡眠不安（47.9%），原因可能為：住院環境陌生；社會角色的轉變；缺乏疾病相關知識以及對于手術、預后及醫療費用的擔心[14]。這提示入院時及手術前，醫務人員應把如何緩解患者情緒/心理-睡眠障礙癥狀群作為癥狀管理的重點。手術后1～2 d所有癥狀的發生率均＞50%，這與手術創傷及應激反應等有關。本研究結果顯示，疼痛、疲倦是肺癌患者手術后1～2 d發生率及嚴重程度占前兩位的癥狀，與肖益萍[16]的研究結果一致。術后疼痛、疲倦發生的原因可能為：與腫瘤細胞異常生長刺激機體產生免疫反應，釋放炎癥因子；術后傷口周圍及患側肋間疼痛明顯，可引起患者活動耐力降低[15]。這提示醫護人員應高度重視并及時評估患者疼痛狀況，根據評分給予有效干預緩解疼痛，如改變體位、深呼吸、聽音樂，給予情感支持、藥物治療等，從而改善患者的疲乏狀態。出院時所有癥狀的發生率及嚴重程度均較術后有所下降，這與疾病康復及住院期間的醫療護理干預有關。出院時患者以疼痛、咳嗽發生最為顯著，這提示出院時針對鎮痛和止咳的健康宣教及出院帶藥的必要性。出院后2周氣短最為顯著，其他癥狀的發生率均有所下降，但疼痛及咳嗽仍在50%以上，而疲倦、咳痰和胸悶在患者出院后兩周依然存在，因此，僅關注該類患者住院期間的治療及護理還遠遠不夠，醫務人員應完善患者出院后2周的延續護理及癥狀管理，如建立患者健康檔案，按時回訪、隨訪，及時督促患者復查，按時治療，提高患者自我管理能力。
3.2 肺癌患者圍手術期癥狀群的構成及動態變化規律
肺癌患者圍手術期共出現4種癥狀群，根據文獻資料分別稱為疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群、胃腸道癥狀群、呼吸道癥狀群及情緒/心理癥狀群[8,16-17]。呼吸道癥狀群存在于圍手術期的各個階段，手術前由咳嗽、咳痰構成，手術后1～2 d及出院當天由咳嗽、咳痰和咳血構成，出院后2周由咳嗽、咳痰、胸悶和氣短構成。分析原因：肺癌細胞可以分泌黏液，同時腫瘤異常擴張及腫瘤表面出血均可使黏膜受到刺激，當侵犯胸膜時可造成阻塞性肺炎或腹水，導致患者產生咳嗽、咳痰甚至咯血等癥狀[18]。因此肺癌患者住院期間呼吸道癥狀的管理必不可少，如指導患者術前戒煙，教會患者正確腹式呼吸和有效咳嗽的方法；術后及時評估患者咳嗽、咳痰情況，遵醫囑給予低流量吸氧以保證氧供，同時密切關注患者的指脈氧飽和度，定時進行霧化吸入、必要時拍背咳痰等促進痰液排出[15]。而出院后2周患者仍存在胸悶和氣短，則提示出院后的延續護理也至關重要，如指導患者進行適當活動，如散步、吹氣球等，鍛煉心肺功能，從而改善出院后2周胸悶、氣短的癥狀。胃腸道癥狀群從手術前持續到出院當天，出院后2周消失。手術前由便秘、體重下降等構成，手術后1～2 d及出院當天由食欲下降、惡心、嘔吐及體重下降構成。分析原因：術前患者入院時間短、對環境感到陌生，且容易精神緊張經常出現便秘等癥狀，因此應關注患者排便情況，遵醫囑給與藥物輔助通便，如開塞露等。術中手術應激及術后麻醉副作用、臥床活動減少及藥物的刺激等均可使患者出現惡心、嘔吐、食欲下降等癥狀[19]，進而導致患者體重下降。目前，胃腸道癥狀普遍受到重視，消化道藥物迅速發展，住院期間的積極預防、治療及護理在緩解消化道癥狀上效果顯著。情緒/心理癥狀群從手術前持續到出院當天。本研究結果顯示，手術前由苦惱、悲傷構成，手術后1～2 d和出院當天主要表現為悲傷，隨著患者順利出院，此癥狀群也逐漸消失。研究[20]指出在疾病進展及治療的過程中肺癌患者該癥狀群內癥狀組成、發生率及嚴重程度均呈現動態變化。醫護人員應注意傾聽患者主訴，及時發現患者的不良情緒，了解產生情緒的主要原因，給予相應的健康教育。以往研究顯示，與其他類型癌癥患者相比，疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群是肺癌患者最主要的癥狀群[21]，易使患者產生不良的身心體驗，嚴重時會導致相關治療被迫中斷。而本研究顯示，從單個癥狀的發生來講，疼痛、疲倦、睡眠障礙（睡眠不安和嗜睡）在圍手術期各個階段均存在，但以疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群的形式僅僅出現在出院當天及出院后2周。分析原因：手術前、術后住院期間基于指南的癥狀群管理方案的實施，如WHO三階梯止痛藥的使用、疼痛知識及應對措施的健康宣教、注意傾聽患者主訴、協助患者采取舒適體位及集中操作等護理措施的實施對腫瘤疼痛及手術應激疼痛的控制等起到較好的作用[22]。出院當天隨著胸腔引流管的拔除及出院后的不確定性使得患者呈現出該癥狀群。2018年，米雪等[22]基于指南編寫了肺癌患者疲乏、疼痛、睡眠障礙癥狀群的管理手冊，經過癥狀群管理方案的實施，此癥狀群得到有效緩解，從而提高了肺癌患者生活質量[23]。
肺癌患者圍手術期癥狀負擔較重，各個時間點的癥狀發生率、嚴重程度及存在的癥狀群種類不同，群內的癥狀呈動態變化，但癥狀群具有相對穩定性。對肺癌患者進行癥狀群管理有利于減少或降低患者相關癥狀的發生率，減輕癥狀嚴重程度及對日常生活干擾程度，從而提高患者的生活質量。因此，醫務人員應高度重視并持續監測肺癌患者圍手術期癥狀群的連續動態變化，提前做好相關宣教及護理，并根據癥狀群評估結果制定連續的個性化的預見性護理措施，及時調整癥狀群管理方案。受研究時間、研究經費及調查對象可及性等條件限制，本研究的僅選取一家三甲腫瘤專科醫院的患者作為研究對象，樣本缺乏代表性。建議今后按照醫院等級和專業性質等選取包括腫瘤專科醫院和綜合性醫院在內的各級醫院的肺癌患者進行調查研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉燕負責研究設計，修改論文，質量控制及審校，對文章整體負責；張歡歡負責研究實施，數據收集整理，統計分析，論文撰寫與修訂；張娜負責研究設計，數據收集與整理，質量控制，審校與論文修訂。
最新數據顯示，肺癌的發病率占全球新發癌癥的第2位；死亡率居全球惡性腫瘤的首位[1]。2020年，我國肺癌的發病率和死亡率均為惡性腫瘤第1位，嚴重威脅著人類的身體健康和生命安全[2-4]。肺癌患者從診斷、治療到康復的過程中，通常伴隨著多重癥狀，給患者及其家庭帶來了嚴重的負擔[5]。當前，隨著早期篩查工作的普及和診療技術的改善，手術是早期肺癌患者首先考慮的治療方法[4]。Kim等[6]提出兩個或以上相關的、同時出現的并穩定存在的癥狀可組成癥狀群。肺癌患者圍手術期癥狀群的調查研究在診斷、預后和癥狀管理的各個方面均有廣闊的前景[7]，但由于不同研究設定的調查時間點不同，各項研究獲得的癥狀群的名稱、數量，群內癥狀的組成成分也各不相同[5、8]，無法明確肺癌患者圍手術期各個階段癥狀群的動態變化趨勢。因此，本研究對肺癌患者圍手術期四個時間點的癥狀及癥狀群進行縱向調查，以期為患者制定連續的個性化的預見性護理措施及癥狀群管理方案提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究通過面對面及電話隨訪等方式完成問卷調查，通過便利抽樣法選取2020年7—8月在北京某腫瘤專科醫院胸外科4個病區（一、二、三、五病區，四病區為食管病區，因此排除）行胸腔鏡肺手術的肺腫物患者為研究對象。納入標準：（1）術中冰凍病理結果顯示為肺癌；（2）行胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery，VATS）手術治療者；（3）意識清醒，無認知及溝通障礙者；（4）知曉病情，自愿參與本研究者。排除標準：（1）術中病理學檢查為良性者、癌前病變者；（2）臨時改變手術方式者；（3）術中或術后輸血者；（4）術后轉ICU者；（5）伴有其他嚴重疾病者。
1.2 研究方法
（1）一般資料調查表及臨床病歷資料登記表，通過文獻研究法由課題組自行設計，前者包括年齡、婚姻、性別、職業、居住地、伴隨的基礎疾病等；后者包括醫療報銷方式、疾病診斷、鎮痛泵應用情況、腫瘤部位及手術方式等。（2）安德森癥狀評估量表（MDASI）是由美國安德森癌癥中心編制而成[10]。經廣泛推廣應用，當前已被翻譯譯成29種版本，具有較好的內部一致性信度[11]。中文版安德森癥狀評估量表（MDASI-C）-肺癌模塊共19個條目[12]，主要評估肺癌患者過去24 h中癥狀的發生率及其嚴重程度。前13個條目（疼痛、疲乏、苦惱、睡眠不安等）為MDASI的核心條目，后6個條目是2013年由臧瑜等[11]經中國本土化調試后的肺癌特異性癥狀模塊。各條目以0～10計分，0分表示最輕，10分表示最嚴重。該量表在本研究中的Cronbach's α系數為0.948。
1.3 數據的收集
調查前對調查人員進行統一的培訓指導。利用紙質問卷，分別在手術前（入院當天=T1）、手術后1～2 d（T2）、出院當天（T3）、出院后2周（T4）對患者進行問卷調查和癥狀評估，同步查閱臨床病歷資料。T1、T2、T3時采用面對面的方式，除了必要的解釋外，問卷內容均由被調查者自主填寫。T4時采用電話隨訪的方式，隨訪時間15～20 min，時間選取19:00—21:00之間，避免影響患者日常生活和休息。隨訪期間解答患者疑問并對患者進行肺癌相關知識的健康指導，具體包括保持室內通風，飲食調節，適當活動，避免感冒加重肺部炎癥，如有高熱、傷口感染或病情加重等及時返院檢查等。調查人員對問卷填寫情況進行全面的檢查，如有疑問重新核實，發現錯誤或遺漏項目，提醒及時補充。本研究共選取200例肺腫物患者作為初始調查對象，于T1時發放紙質調查問卷，術后有4例患者（包括1例良性患者，1例癌前病變者，1例術中轉開胸者，1例術后轉ICU者）符合排除標準，問卷回收后數據填寫不全或有明顯錯誤的問卷共4份，最終回收有效問卷192份，有效回收率96%。
1.4 統計學分析
采用Epidata3.1軟件建立數據庫，分別由兩人進行數據的核對與錄入，使用SPSS 25.0軟件進行統計分析。Kendall樣本量估計方法[9]指出，研究的樣本量應是變量數目的5～10倍，本研究共涉及19個條目，估計樣本量為95～190例。考慮到樣本回收中的遺失和無效問卷，再擴大20%，即樣本量114～228例，本研究的樣本量為192例。本研究符合正態分布的計量資料如年齡等以均數±標準差（±s）表示，非正態分布資料的計量資料以［M（P25，P75）］描述；計數資料如以頻數和百分比描述。通過探索性因子分析，確定圍手術期各個時間點存在的癥狀群種類及構成。假設檢驗均為雙側檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過國家癌癥中心倫理委員會批準（NCC2017-YZ-009）。
2 結果
2.1 患者的基本資料
共納入192例肺癌患者，其中男59例、女133例，年齡（55.68±11.01）歲。其中行VATS肺楔形切除術者26例、VATS肺段切除術者47例、VATS肺葉切除術者108例，同側VATS肺楔形切除+肺段切除術者5例，同側VATS肺楔形切除+肺段切除術者5例，同側VATS肺楔形切除+肺葉切除術者5例，同側VATS肺段切除術+肺葉切除術者1例。患者基本資料見表1。
表1
192例患者的基本資料［例（%）］
2.2 肺癌患者圍手術期癥狀發生率及嚴重程度
當MDASI評分≥1分時認為該癥狀存在，本研究結果顯示肺癌患者圍手術期各個時間點的癥狀數量均為19個。手術前嘔吐、麻木感及咳血3種癥狀發生率＜15%，其余癥狀中睡眠不安、健忘、疲倦的發生率分別為47.9%、42.2%、39.1%，位居前3位；癥狀嚴重程度得分最高的為疼痛3.50（2.00，6.75）分。術后1～2 d及出院當天所有癥狀的發生率均＞15%，術后1～2 d疼痛、疲倦、咳嗽發生率分別為98.4%、91.7%、91.7%，位居前3位，而癥狀嚴重程度得分前3位的分別為疼痛、疲倦和睡眠不安。出院當天疼痛、咳嗽、氣短發生率分別為92.2%、85.4%、81.2%，位居前3位，而癥狀嚴重程度得分前3位的分別為疼痛、疲倦、睡眠不安。出院后2周發生率≥15%的癥狀有6個，其嚴重程度依次為氣短、疼痛、咳嗽、疲倦、咳痰和胸悶；見表2、圖1。
表2
肺癌患者圍手術期癥狀嚴重程度［M（P25，P75），分］
圖1
肺癌患者圍手術期癥狀發生率（%）
2.3 肺癌患者圍手術期癥狀群種類分析
探索性因子分析采用主軸因子法和最大斜交旋轉法。提取原則：（1）因子載荷率≥0.4；（2）發生率≥15%[13]；（3）因子個數＞1。手術前、出院后2周分別提取出2個癥狀群，分別為因子1和因子2，累積方差貢獻率分別為65.133%、48.750%。手術后1～2 d、出院當天分別提取出3個癥狀群，分別為因子1、因子2和因子3，累積方差貢獻率分別為68.674%、64.882%。圍手術期各個時間點癥狀群名稱、群內癥狀組成及因子負荷矩陣；見表3。圍手術期癥狀群的構成及變化規律；見表4。
表3
肺癌患者圍手術期各個時間點癥狀群的因子負荷矩陣
表4
肺癌患者圍手術期癥狀群構成
3 討論
3.1 肺癌患者圍手術期癥狀分布特點
肺癌患者手術前所有癥狀的發生率均＜50%，這與胸腔鏡肺手術的患者早期癥狀不明顯有關，臨床工作中發現，多數患者表示并未有任何不適癥狀，體檢后或其他疾病輔助檢查時才得知肺部存在腫物[4]。本研究指出，肺癌患者手術前發生率最高的癥狀為睡眠不安（47.9%），原因可能為：住院環境陌生；社會角色的轉變；缺乏疾病相關知識以及對于手術、預后及醫療費用的擔心[14]。這提示入院時及手術前，醫務人員應把如何緩解患者情緒/心理-睡眠障礙癥狀群作為癥狀管理的重點。手術后1～2 d所有癥狀的發生率均＞50%，這與手術創傷及應激反應等有關。本研究結果顯示，疼痛、疲倦是肺癌患者手術后1～2 d發生率及嚴重程度占前兩位的癥狀，與肖益萍[16]的研究結果一致。術后疼痛、疲倦發生的原因可能為：與腫瘤細胞異常生長刺激機體產生免疫反應，釋放炎癥因子；術后傷口周圍及患側肋間疼痛明顯，可引起患者活動耐力降低[15]。這提示醫護人員應高度重視并及時評估患者疼痛狀況，根據評分給予有效干預緩解疼痛，如改變體位、深呼吸、聽音樂，給予情感支持、藥物治療等，從而改善患者的疲乏狀態。出院時所有癥狀的發生率及嚴重程度均較術后有所下降，這與疾病康復及住院期間的醫療護理干預有關。出院時患者以疼痛、咳嗽發生最為顯著，這提示出院時針對鎮痛和止咳的健康宣教及出院帶藥的必要性。出院后2周氣短最為顯著，其他癥狀的發生率均有所下降，但疼痛及咳嗽仍在50%以上，而疲倦、咳痰和胸悶在患者出院后兩周依然存在，因此，僅關注該類患者住院期間的治療及護理還遠遠不夠，醫務人員應完善患者出院后2周的延續護理及癥狀管理，如建立患者健康檔案，按時回訪、隨訪，及時督促患者復查，按時治療，提高患者自我管理能力。
3.2 肺癌患者圍手術期癥狀群的構成及動態變化規律
肺癌患者圍手術期共出現4種癥狀群，根據文獻資料分別稱為疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群、胃腸道癥狀群、呼吸道癥狀群及情緒/心理癥狀群[8,16-17]。呼吸道癥狀群存在于圍手術期的各個階段，手術前由咳嗽、咳痰構成，手術后1～2 d及出院當天由咳嗽、咳痰和咳血構成，出院后2周由咳嗽、咳痰、胸悶和氣短構成。分析原因：肺癌細胞可以分泌黏液，同時腫瘤異常擴張及腫瘤表面出血均可使黏膜受到刺激，當侵犯胸膜時可造成阻塞性肺炎或腹水，導致患者產生咳嗽、咳痰甚至咯血等癥狀[18]。因此肺癌患者住院期間呼吸道癥狀的管理必不可少，如指導患者術前戒煙，教會患者正確腹式呼吸和有效咳嗽的方法；術后及時評估患者咳嗽、咳痰情況，遵醫囑給予低流量吸氧以保證氧供，同時密切關注患者的指脈氧飽和度，定時進行霧化吸入、必要時拍背咳痰等促進痰液排出[15]。而出院后2周患者仍存在胸悶和氣短，則提示出院后的延續護理也至關重要，如指導患者進行適當活動，如散步、吹氣球等，鍛煉心肺功能，從而改善出院后2周胸悶、氣短的癥狀。胃腸道癥狀群從手術前持續到出院當天，出院后2周消失。手術前由便秘、體重下降等構成，手術后1～2 d及出院當天由食欲下降、惡心、嘔吐及體重下降構成。分析原因：術前患者入院時間短、對環境感到陌生，且容易精神緊張經常出現便秘等癥狀，因此應關注患者排便情況，遵醫囑給與藥物輔助通便，如開塞露等。術中手術應激及術后麻醉副作用、臥床活動減少及藥物的刺激等均可使患者出現惡心、嘔吐、食欲下降等癥狀[19]，進而導致患者體重下降。目前，胃腸道癥狀普遍受到重視，消化道藥物迅速發展，住院期間的積極預防、治療及護理在緩解消化道癥狀上效果顯著。情緒/心理癥狀群從手術前持續到出院當天。本研究結果顯示，手術前由苦惱、悲傷構成，手術后1～2 d和出院當天主要表現為悲傷，隨著患者順利出院，此癥狀群也逐漸消失。研究[20]指出在疾病進展及治療的過程中肺癌患者該癥狀群內癥狀組成、發生率及嚴重程度均呈現動態變化。醫護人員應注意傾聽患者主訴，及時發現患者的不良情緒，了解產生情緒的主要原因，給予相應的健康教育。以往研究顯示，與其他類型癌癥患者相比，疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群是肺癌患者最主要的癥狀群[21]，易使患者產生不良的身心體驗，嚴重時會導致相關治療被迫中斷。而本研究顯示，從單個癥狀的發生來講，疼痛、疲倦、睡眠障礙（睡眠不安和嗜睡）在圍手術期各個階段均存在，但以疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群的形式僅僅出現在出院當天及出院后2周。分析原因：手術前、術后住院期間基于指南的癥狀群管理方案的實施，如WHO三階梯止痛藥的使用、疼痛知識及應對措施的健康宣教、注意傾聽患者主訴、協助患者采取舒適體位及集中操作等護理措施的實施對腫瘤疼痛及手術應激疼痛的控制等起到較好的作用[22]。出院當天隨著胸腔引流管的拔除及出院后的不確定性使得患者呈現出該癥狀群。2018年，米雪等[22]基于指南編寫了肺癌患者疲乏、疼痛、睡眠障礙癥狀群的管理手冊，經過癥狀群管理方案的實施，此癥狀群得到有效緩解，從而提高了肺癌患者生活質量[23]。
肺癌患者圍手術期癥狀負擔較重，各個時間點的癥狀發生率、嚴重程度及存在的癥狀群種類不同，群內的癥狀呈動態變化，但癥狀群具有相對穩定性。對肺癌患者進行癥狀群管理有利于減少或降低患者相關癥狀的發生率，減輕癥狀嚴重程度及對日常生活干擾程度，從而提高患者的生活質量。因此，醫務人員應高度重視并持續監測肺癌患者圍手術期癥狀群的連續動態變化，提前做好相關宣教及護理，并根據癥狀群評估結果制定連續的個性化的預見性護理措施，及時調整癥狀群管理方案。受研究時間、研究經費及調查對象可及性等條件限制，本研究的僅選取一家三甲腫瘤專科醫院的患者作為研究對象，樣本缺乏代表性。建議今后按照醫院等級和專業性質等選取包括腫瘤專科醫院和綜合性醫院在內的各級醫院的肺癌患者進行調查研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉燕負責研究設計，修改論文，質量控制及審校，對文章整體負責；張歡歡負責研究實施，數據收集整理，統計分析，論文撰寫與修訂；張娜負責研究設計，數據收集與整理，質量控制，審校與論文修訂。
