1 資料與方法
1.1 臨床資料與分組
本研究為回顧性研究，收集2019年1月—2023年1月期間在蘭州大學第一醫院胸外科同一醫療組下通過側胸入路行后縱隔腫物切除手術患者的臨床資料，依照不同手術方式分為RATS組和VATS組。
納入標準：（1）術前行胸部增強CT等相關檢查后確定為縱隔腫物；（2）有明確的手術指征；（3）術前合并癥經治療后，其相關癥狀均控制良好，相關科室會診提示無手術禁忌；（4）患者及家屬知曉手術方式及風險，同意行手術治療。排除標準：（1）腫物侵犯主要動靜脈、氣管、食管等重要結構，或瘤體巨大，經主刀醫生評估后行微創手術切除困難者；（2）其他部位存在明確腫瘤；（3）術前明確診斷為惡性腫瘤并已接受放射治療、化學治療３個周期以上或腫瘤術后復發；（4）雙側胸膜炎病史和（或）心血管、胸外科手術史；（5）術中因各種原因轉為開胸手術；（6）其他不宜手術的情況；（7）術后未進行門診隨訪的患者；（8）相關臨床資料缺失者。
1.2 手術方法
患者取前側臥位，根據腫物的主體位置決定選擇左側或右側入路，若瘤體位于正中，則更多傾向于選擇右側入路，在患者腋下一拳放置腋墊墊高胸部，充分暴露術區，并使患者雙臂向前向上展開，增寬肋間隙，同時可避免影響機械臂操作。在開始麻醉前30 min內肌肉注射戊乙奎醚，并建立好靜脈通道，開始持續性監測心電圖、血壓、血氧飽和度和呼吸頻率等基本生命體征。使用雙腔氣管插管全身麻醉，術中采用單肺通氣，并盡可能使術側肺葉萎陷。麻醉維持使用靜脈泵入瑞芬太尼［5～10 μg/（kg×h）］、丙泊酚［2～4 mg/（kg×h）］和1%～2%七氟烷氣管吸入，術中根據患者情況可追加舒芬太尼（5 μg/次）、順式阿曲庫銨（5 mg/次）。
RATS：麻醉滿意后開始手術，根據腫瘤位置在術側選擇合適的３個肋間隙，分別在相應肋間隙腋后線后方作一約1 cm皮膚切口，前方做2個約1 cm皮膚切口，形成以后方切口為頂點的三角，囑麻醉醫師單肺通氣，經3個切口分別放置8 mm Trocar。RATS系統定位后，調整機械臂位置并連接戳卡與機械臂，調整3個機械臂位置，使各個機械臂有一定活動空間，三角頂點處8 mm Trocar放置5 mm內窺鏡。主刀醫生為右利手，故視野右側8 mm Trocar放置達芬奇電勾、左側8 mm Trocar放置雙極鑷，術中可根據需要調換器械位置。使用達芬奇雙極鑷暴露腫瘤基底部，使達芬奇電勾沿腫瘤外層分離腫瘤與正常組織，術中注意避免損傷大動脈、食管、胸導管、奇靜脈及重要神經等重要結構。如果腫瘤擁有的滋養血管較大，需完全游離血管并使用血管夾夾閉后，再離斷血管。手術應盡可能完整切除腫物，部分神經源性腫瘤呈啞鈴狀，部分位于椎間孔、椎管內，則完整切除位于胸腔內部分，切忌暴力拉扯，可后期于神經外科再行切除。
手術完成后，擇一合適切口放入標本袋，將腫物裝入標本袋中再從手術切口取出。如標本過大，可分段取出或必要時再擴大手術切口后取出。手術部位嚴密止血，于術側第7肋間隙置入10Fr引流管，調整引流管方向，囑麻醉師鼓肺，使肺葉充分復張。逐層關閉胸壁，外層皮膚采用皮下縫合，將引流管與負壓瓶連接，進一步排除胸腔內殘氣后連接引流瓶；見圖1。
圖1
機器人輔助后縱隔腫物手術
a：患者體位；b：手術切口標記；c：戳卡布局；d：術中分離后縱隔腫物
VATS：與RATS基本類似，采用肋間單孔入路，手術醫生使用VATS器械完成手術。
1.3 術后處理
（1）手術后所有患者均常規給予補液、止痛、抗菌、霧化、化痰等一般對癥支持處理；（2）術后患者意識恢復正常，并無惡心、嘔吐等癥狀后，患者可自主飲水、進食，并囑患者早期進行下床活動、呼吸鍛煉；（3）術后第1 d、3 d行胸腔積液B超和胸部X線片，若不存在較多積氣積液，則拔除胸腔引流管后準予出院。若其胸腔積氣和（或）胸腔積液深度≤3 cm，患者無胸悶、氣促等不適，鼓勵加強活動即鍛煉，促進積液、積氣的吸收。若胸腔積氣和（或）胸腔積液>3 cm，且患者存在相關臨床癥狀，則在相應肋間放入引流管進行胸腔閉式引流。后期再復查胸部X線片，待其雙肺復張完全且胸腔引流量<100 mL/d，并排除血性、膿性引流液后拔除引流管。
1.4 觀察指標
觀察指標包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院總費用、術后并發癥等。應用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價患者術后疼痛情況。VAS用0～10分表示：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。
1.5 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，進一步行方差齊性檢驗，如方差齊兩組間比較使用t檢驗，如方差不齊則兩組間比較采用t′檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以頻數和百分比（%）描述，兩組間比較采用χ2檢驗或Freeman-Halton檢驗（Fisher確切概率法的拓展方法）。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過蘭州大學第一醫院倫理委員會審批，審批號：LDYYLL2023-77。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入患者85例，其中RATS組39例，VATS組46例。兩組患者在年齡、身高、體重、性別、腫瘤最大直徑等方面差異均無統計學意義（
＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者一般資料比較［例（%）/
］
2.2 圍手術期資料
RATS組的住院總費用明顯高于VATS組，RATS組的術后第1 d白細胞（white blood cell，WBC）計數與中性粒細胞（neutrophils，NE）百分比較低（P<0.05）。RATS組與VATS組在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后第３ d WBC計數和NE百分比、術后第１ d和第３ d VAS評分、術后止痛泵使用時間、術后12 h血氧飽和度（未吸氧）、術后開始下床時間、總胸腔引流量、引流管放置時間差異無統計學意義（
＞0.05）；見表2。兩組患者手術前后WBC計數和NE百分比變化見表3。
表2
兩組患者結局指標比較［例/M（P25，P75）］
表3
兩組患者術前與術后WB計數與NE百分比比較（
）
兩組85例患者手術均順利完成，無中轉開胸，無圍手術死亡或其他重大并發癥。兩組患者于出院后１個月和３個月在門診隨診行胸部CT檢查，均未發現復發、轉移等。RATS組共有6例患者術后出現并發癥，VATS組共有12例患者術后出現并發癥，在經過對癥支持等相關治療后，兩組患者癥狀均好轉后出院。兩組患者在各個相關并發癥及總體發生率上差異無統計學意義（
>0.05）；見表2。
3 討論
縱隔包含了心臟、氣管、主動脈、食管等多個器官和組織，其結構復雜。由于其發育胚層來源于多個胚層，故而其腫物的類型繁多，但以良性腫物為主，惡性腫瘤較為少見[9]。縱隔以前后心包為界限，分為前、中、后縱隔3個部分。其中后縱隔腫物主要以神經來源性為主，其次為各種前腸囊腫，大多為良性腫物。后縱隔腫物患者通常無明顯癥狀或特異性體征，多于體檢中發現，然而由于其位置特殊，避免其侵犯或壓迫后縱隔心臟、大血管、淋巴等重要組織，故而除惡性淋巴瘤可行放射治療外，在無手術禁忌證的情況下，均應行手術治療[10]。
隨著社會的發展，后縱隔腫物切除術存在多種方式[11]。傳統經肋間開胸式手術，其創傷大，術中出血多，術后疼痛明顯，并發癥較多，故現在多用于巨大腫瘤的切除術或胸膜腔閉鎖而無法行微創手術患者[12]。自1992年VATS開展以來，從最初的四孔發展到三孔，到現在的單孔。該微創手術方式不僅縮短了手術切口長度，其術中及術后指標也更優，彌補了經肋間開胸手術的缺點[13]。VATS現已成為主流的手術方式。近年來，隨著RATS輔助技術的興起，于2001年首次使用于縱隔手術后[8]，其在胸外科應用逐漸廣泛。我科自2019年開展RATS以來，已進行500余臺達芬奇手術，其中后縱隔腫物切除術39例，手術均順利完成，無術中中轉開胸、術中大出血，無圍手術期死亡及嚴重并發癥。
本研究納入了在我科行后縱隔腫物切除術的39例RATS患者和46例VATS患者。兩組患者年齡、身高、體重、性別、腫物大小、手術入路、病理類型等差異均不顯著（
＞0.05），均衡性良好，具有可比性。此外，兩組患者均在同一醫療組進行手術和治療，避免因術者手術和術后治療習慣不同產生的差異，提高了比較結果的可信度。根據圍手術期資料統計分析結果顯示，RATS組相較于VATS組，其術后第1 d的WBC計數和中性粒細胞百分較低，但其住院總費用較高，差異有統計學意義（
0.05），其余資料差異無統計學意義（P>0.05）。
在多個研究[14-15]中RATS時間均長于VATS，已有研究[16]表示，RATS術者一般至少需要19臺手術經驗才能適應手術操作技巧。在本研究中，RATS組和VATS組手術時間差異無統計學意義，可能由多個因素造成。第一，術者具有多年手術經驗，對后縱隔的組織結構具有清晰的認識，并且已完成了多臺RATS手術，已熟練掌握RATS手術的操作技巧；第二，該研究納入的患者中腫物最大直徑>6 cm的患者只有13例，使手術難度降低，手術時間差異不顯著；第三，相關手術室人員進行了多次專業化培訓，流程也多次進行優化，縮短了手術時間。第四，后縱隔空間狹小，特別是靠近膈肌和頸部區域。RATS系統視野為3D高清立體成像，并可放大10～15倍[17]，其解剖層次更清晰。此外，RATS的雙極鑷和電鉤具有能夠模仿腕關節活動的7個自由度的“EndoWrist”仿真手腕[18]，此結構使術者通過尖端轉向在腫瘤與正常組織夾縫中進行游離，縮短了VATS中的角度調整時間，手術流程更加順暢。第五，RATS系統的視野及操作器械均由術者控制，其配合更加密切。此外，RATS可明顯降低術者的體力消耗[19]，這無疑會增加提高手術效率。有達芬奇前縱隔研究表示，RATS可改善患者術中出血量和術后胸腔引流[20]，而本研究中兩組患者并無明顯差異，考慮是由于后縱隔大部分腫瘤為外凸型生長，其供血血管較少、粘連面較小，并且只進行了腫物切除，手術創面小，故兩組術中出血和術后引流無明顯差異。在VATS研究[21]中，肋間三孔入路術后疼痛比肋間單孔明顯，而本研究兩組患者的術后疼痛無明顯差異。VATS器械為硬性直桿，術中難免以手術切口為支點進行操作，其需要承受器械兩端的壓力。RATS的操作臂由遠端提供動力，不需以切口為支點，避免了對肋間神經和肋間肌肉的壓迫損傷，減輕了術后肋間神經痛。術后12 h兩組血氧飽和度（未吸氧）無明顯差異也提示，RATS組雖為肋間三孔入路，但其肋間損傷更輕，故對呼吸影響無顯著差異。此外，RATS系統能過濾術者在操作過程中的肌肉震顫[1, 22]，VATS器械均為長桿型，手持端距支點更近，故術者的肌肉震顫會在器械末端放大，造成副損傷。在暴露和分離腫物時，RATS中“EndoWrist”仿真手腕使術者可通過尖端轉向在腫瘤與正常組織夾縫中操作，無需同使用胸腔鏡器械時將其暴露為切口直達的地方，從而減少了牽拉性損傷。RATS組術后第1 d WBC計數及NE百分比較VATS組更低，可能與RATS減少了術中副損傷和牽拉損傷，進而減輕了術后應激反應和生理改變有關。此外，RATS可以無接觸式進行手術，這也降低了患者的感染風險[23]。兩組患者術后第3 d WBC計數和NE百分比差異不顯著，可能為患者術后第3 d應激反應部分恢復所致[24]。兩組患者術后第3 d WBC計數與術前差異均無統計學意義，術后第3 d NE百分比與術前差異有統計學意義，考慮為術后創面炎癥反應使其恢復較慢。RATS組平均住院費用比VATS組高3萬元左右，這是設備進口成本高導致。但隨著國產手術機器人的興起和醫保覆蓋范圍的擴大，相信后期其費用可以逐漸下降。兩組患者各種術后相關并發癥差異均無統計學意義，這說明RATS在圍手術期具有可靠安全性。
隨著5G通信技術的發展，大大降低了網絡延遲，現已有遠程操作的報道[25]，后期可以實現基層醫院患者無需轉院即可完成整個診療過程，特別在行搶救性手術上，節約了轉院時間，可以獲得更多搶救時間。這樣不僅可以緩解上級醫院的就診壓力，也合理利用了基層醫院的醫療資源，患者診療體驗也會更佳。
本研究為回顧性研究，存在一定局限性：（1）本研究只納入了我院胸外科同一醫療組的患者，此外，手術方式為患者根據自身經濟承擔能力選擇，這可能存在一定的選擇偏倚。后續還需納入多個醫療組、多個中心患者，從而進行多中心的大樣本量研究，進一步探究和證實RATS的優缺點；（2）本研究的達芬奇系統還未跟進其最新的單孔器械，故RATS組和VATS組在入路上還未完全統一，可在后續采購單孔器械后再進行對比研究，進一步驗證RATS在減輕術后疼痛上的優勢；（3）本研究只進行了術后第1個月和第3個月的門診隨訪，并未進行長期隨訪，了解遠期并發癥及腫物復發、轉移情況，還需進一步隨訪。
綜上所述，RATS不僅安全有效，相對于VATS，具有一定的優勢。伴隨著手術機器人的國產化和醫保的普及，RATS將擁有更廣泛的應用前景，應進一步推進其臨床應用，進行前瞻性研究，進一步探究其優劣、應用方法和改進方向。
利益沖突：無。
作者貢獻：王鋒負責收集病例資料，撰寫論文；胡文滕負責設計論文，臨床操作實施；袁宇航、王晨晗、何立、楊文文、孫碩、張敏負責收集數據，論文撰寫修改；韓彪負責稿件審查及確認。
1 資料與方法
1.1 臨床資料與分組
本研究為回顧性研究，收集2019年1月—2023年1月期間在蘭州大學第一醫院胸外科同一醫療組下通過側胸入路行后縱隔腫物切除手術患者的臨床資料，依照不同手術方式分為RATS組和VATS組。
納入標準：（1）術前行胸部增強CT等相關檢查后確定為縱隔腫物；（2）有明確的手術指征；（3）術前合并癥經治療后，其相關癥狀均控制良好，相關科室會診提示無手術禁忌；（4）患者及家屬知曉手術方式及風險，同意行手術治療。排除標準：（1）腫物侵犯主要動靜脈、氣管、食管等重要結構，或瘤體巨大，經主刀醫生評估后行微創手術切除困難者；（2）其他部位存在明確腫瘤；（3）術前明確診斷為惡性腫瘤并已接受放射治療、化學治療３個周期以上或腫瘤術后復發；（4）雙側胸膜炎病史和（或）心血管、胸外科手術史；（5）術中因各種原因轉為開胸手術；（6）其他不宜手術的情況；（7）術后未進行門診隨訪的患者；（8）相關臨床資料缺失者。
1.2 手術方法
患者取前側臥位，根據腫物的主體位置決定選擇左側或右側入路，若瘤體位于正中，則更多傾向于選擇右側入路，在患者腋下一拳放置腋墊墊高胸部，充分暴露術區，并使患者雙臂向前向上展開，增寬肋間隙，同時可避免影響機械臂操作。在開始麻醉前30 min內肌肉注射戊乙奎醚，并建立好靜脈通道，開始持續性監測心電圖、血壓、血氧飽和度和呼吸頻率等基本生命體征。使用雙腔氣管插管全身麻醉，術中采用單肺通氣，并盡可能使術側肺葉萎陷。麻醉維持使用靜脈泵入瑞芬太尼［5～10 μg/（kg×h）］、丙泊酚［2～4 mg/（kg×h）］和1%～2%七氟烷氣管吸入，術中根據患者情況可追加舒芬太尼（5 μg/次）、順式阿曲庫銨（5 mg/次）。
RATS：麻醉滿意后開始手術，根據腫瘤位置在術側選擇合適的３個肋間隙，分別在相應肋間隙腋后線后方作一約1 cm皮膚切口，前方做2個約1 cm皮膚切口，形成以后方切口為頂點的三角，囑麻醉醫師單肺通氣，經3個切口分別放置8 mm Trocar。RATS系統定位后，調整機械臂位置并連接戳卡與機械臂，調整3個機械臂位置，使各個機械臂有一定活動空間，三角頂點處8 mm Trocar放置5 mm內窺鏡。主刀醫生為右利手，故視野右側8 mm Trocar放置達芬奇電勾、左側8 mm Trocar放置雙極鑷，術中可根據需要調換器械位置。使用達芬奇雙極鑷暴露腫瘤基底部，使達芬奇電勾沿腫瘤外層分離腫瘤與正常組織，術中注意避免損傷大動脈、食管、胸導管、奇靜脈及重要神經等重要結構。如果腫瘤擁有的滋養血管較大，需完全游離血管并使用血管夾夾閉后，再離斷血管。手術應盡可能完整切除腫物，部分神經源性腫瘤呈啞鈴狀，部分位于椎間孔、椎管內，則完整切除位于胸腔內部分，切忌暴力拉扯，可后期于神經外科再行切除。
手術完成后，擇一合適切口放入標本袋，將腫物裝入標本袋中再從手術切口取出。如標本過大，可分段取出或必要時再擴大手術切口后取出。手術部位嚴密止血，于術側第7肋間隙置入10Fr引流管，調整引流管方向，囑麻醉師鼓肺，使肺葉充分復張。逐層關閉胸壁，外層皮膚采用皮下縫合，將引流管與負壓瓶連接，進一步排除胸腔內殘氣后連接引流瓶；見圖1。
圖1
機器人輔助后縱隔腫物手術
a：患者體位；b：手術切口標記；c：戳卡布局；d：術中分離后縱隔腫物
VATS：與RATS基本類似，采用肋間單孔入路，手術醫生使用VATS器械完成手術。
1.3 術后處理
（1）手術后所有患者均常規給予補液、止痛、抗菌、霧化、化痰等一般對癥支持處理；（2）術后患者意識恢復正常，并無惡心、嘔吐等癥狀后，患者可自主飲水、進食，并囑患者早期進行下床活動、呼吸鍛煉；（3）術后第1 d、3 d行胸腔積液B超和胸部X線片，若不存在較多積氣積液，則拔除胸腔引流管后準予出院。若其胸腔積氣和（或）胸腔積液深度≤3 cm，患者無胸悶、氣促等不適，鼓勵加強活動即鍛煉，促進積液、積氣的吸收。若胸腔積氣和（或）胸腔積液>3 cm，且患者存在相關臨床癥狀，則在相應肋間放入引流管進行胸腔閉式引流。后期再復查胸部X線片，待其雙肺復張完全且胸腔引流量<100 mL/d，并排除血性、膿性引流液后拔除引流管。
1.4 觀察指標
觀察指標包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院總費用、術后并發癥等。應用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價患者術后疼痛情況。VAS用0～10分表示：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。
1.5 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，進一步行方差齊性檢驗，如方差齊兩組間比較使用t檢驗，如方差不齊則兩組間比較采用t′檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以頻數和百分比（%）描述，兩組間比較采用χ2檢驗或Freeman-Halton檢驗（Fisher確切概率法的拓展方法）。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過蘭州大學第一醫院倫理委員會審批，審批號：LDYYLL2023-77。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入患者85例，其中RATS組39例，VATS組46例。兩組患者在年齡、身高、體重、性別、腫瘤最大直徑等方面差異均無統計學意義（＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者一般資料比較［例（%）/］
2.2 圍手術期資料
RATS組的住院總費用明顯高于VATS組，RATS組的術后第1 d白細胞（white blood cell，WBC）計數與中性粒細胞（neutrophils，NE）百分比較低（P<0.05）。RATS組與VATS組在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后第３ d WBC計數和NE百分比、術后第１ d和第３ d VAS評分、術后止痛泵使用時間、術后12 h血氧飽和度（未吸氧）、術后開始下床時間、總胸腔引流量、引流管放置時間差異無統計學意義（＞0.05）；見表2。兩組患者手術前后WBC計數和NE百分比變化見表3。
表2
兩組患者結局指標比較［例/M（P25，P75）］
表3
兩組患者術前與術后WB計數與NE百分比比較（）
兩組85例患者手術均順利完成，無中轉開胸，無圍手術死亡或其他重大并發癥。兩組患者于出院后１個月和３個月在門診隨診行胸部CT檢查，均未發現復發、轉移等。RATS組共有6例患者術后出現并發癥，VATS組共有12例患者術后出現并發癥，在經過對癥支持等相關治療后，兩組患者癥狀均好轉后出院。兩組患者在各個相關并發癥及總體發生率上差異無統計學意義（>0.05）；見表2。
3 討論
縱隔包含了心臟、氣管、主動脈、食管等多個器官和組織，其結構復雜。由于其發育胚層來源于多個胚層，故而其腫物的類型繁多，但以良性腫物為主，惡性腫瘤較為少見[9]。縱隔以前后心包為界限，分為前、中、后縱隔3個部分。其中后縱隔腫物主要以神經來源性為主，其次為各種前腸囊腫，大多為良性腫物。后縱隔腫物患者通常無明顯癥狀或特異性體征，多于體檢中發現，然而由于其位置特殊，避免其侵犯或壓迫后縱隔心臟、大血管、淋巴等重要組織，故而除惡性淋巴瘤可行放射治療外，在無手術禁忌證的情況下，均應行手術治療[10]。
隨著社會的發展，后縱隔腫物切除術存在多種方式[11]。傳統經肋間開胸式手術，其創傷大，術中出血多，術后疼痛明顯，并發癥較多，故現在多用于巨大腫瘤的切除術或胸膜腔閉鎖而無法行微創手術患者[12]。自1992年VATS開展以來，從最初的四孔發展到三孔，到現在的單孔。該微創手術方式不僅縮短了手術切口長度，其術中及術后指標也更優，彌補了經肋間開胸手術的缺點[13]。VATS現已成為主流的手術方式。近年來，隨著RATS輔助技術的興起，于2001年首次使用于縱隔手術后[8]，其在胸外科應用逐漸廣泛。我科自2019年開展RATS以來，已進行500余臺達芬奇手術，其中后縱隔腫物切除術39例，手術均順利完成，無術中中轉開胸、術中大出血，無圍手術期死亡及嚴重并發癥。
本研究納入了在我科行后縱隔腫物切除術的39例RATS患者和46例VATS患者。兩組患者年齡、身高、體重、性別、腫物大小、手術入路、病理類型等差異均不顯著（＞0.05），均衡性良好，具有可比性。此外，兩組患者均在同一醫療組進行手術和治療，避免因術者手術和術后治療習慣不同產生的差異，提高了比較結果的可信度。根據圍手術期資料統計分析結果顯示，RATS組相較于VATS組，其術后第1 d的WBC計數和中性粒細胞百分較低，但其住院總費用較高，差異有統計學意義（0.05），其余資料差異無統計學意義（P>0.05）。
在多個研究[14-15]中RATS時間均長于VATS，已有研究[16]表示，RATS術者一般至少需要19臺手術經驗才能適應手術操作技巧。在本研究中，RATS組和VATS組手術時間差異無統計學意義，可能由多個因素造成。第一，術者具有多年手術經驗，對后縱隔的組織結構具有清晰的認識，并且已完成了多臺RATS手術，已熟練掌握RATS手術的操作技巧；第二，該研究納入的患者中腫物最大直徑>6 cm的患者只有13例，使手術難度降低，手術時間差異不顯著；第三，相關手術室人員進行了多次專業化培訓，流程也多次進行優化，縮短了手術時間。第四，后縱隔空間狹小，特別是靠近膈肌和頸部區域。RATS系統視野為3D高清立體成像，并可放大10～15倍[17]，其解剖層次更清晰。此外，RATS的雙極鑷和電鉤具有能夠模仿腕關節活動的7個自由度的“EndoWrist”仿真手腕[18]，此結構使術者通過尖端轉向在腫瘤與正常組織夾縫中進行游離，縮短了VATS中的角度調整時間，手術流程更加順暢。第五，RATS系統的視野及操作器械均由術者控制，其配合更加密切。此外，RATS可明顯降低術者的體力消耗[19]，這無疑會增加提高手術效率。有達芬奇前縱隔研究表示，RATS可改善患者術中出血量和術后胸腔引流[20]，而本研究中兩組患者并無明顯差異，考慮是由于后縱隔大部分腫瘤為外凸型生長，其供血血管較少、粘連面較小，并且只進行了腫物切除，手術創面小，故兩組術中出血和術后引流無明顯差異。在VATS研究[21]中，肋間三孔入路術后疼痛比肋間單孔明顯，而本研究兩組患者的術后疼痛無明顯差異。VATS器械為硬性直桿，術中難免以手術切口為支點進行操作，其需要承受器械兩端的壓力。RATS的操作臂由遠端提供動力，不需以切口為支點，避免了對肋間神經和肋間肌肉的壓迫損傷，減輕了術后肋間神經痛。術后12 h兩組血氧飽和度（未吸氧）無明顯差異也提示，RATS組雖為肋間三孔入路，但其肋間損傷更輕，故對呼吸影響無顯著差異。此外，RATS系統能過濾術者在操作過程中的肌肉震顫[1, 22]，VATS器械均為長桿型，手持端距支點更近，故術者的肌肉震顫會在器械末端放大，造成副損傷。在暴露和分離腫物時，RATS中“EndoWrist”仿真手腕使術者可通過尖端轉向在腫瘤與正常組織夾縫中操作，無需同使用胸腔鏡器械時將其暴露為切口直達的地方，從而減少了牽拉性損傷。RATS組術后第1 d WBC計數及NE百分比較VATS組更低，可能與RATS減少了術中副損傷和牽拉損傷，進而減輕了術后應激反應和生理改變有關。此外，RATS可以無接觸式進行手術，這也降低了患者的感染風險[23]。兩組患者術后第3 d WBC計數和NE百分比差異不顯著，可能為患者術后第3 d應激反應部分恢復所致[24]。兩組患者術后第3 d WBC計數與術前差異均無統計學意義，術后第3 d NE百分比與術前差異有統計學意義，考慮為術后創面炎癥反應使其恢復較慢。RATS組平均住院費用比VATS組高3萬元左右，這是設備進口成本高導致。但隨著國產手術機器人的興起和醫保覆蓋范圍的擴大，相信后期其費用可以逐漸下降。兩組患者各種術后相關并發癥差異均無統計學意義，這說明RATS在圍手術期具有可靠安全性。
隨著5G通信技術的發展，大大降低了網絡延遲，現已有遠程操作的報道[25]，后期可以實現基層醫院患者無需轉院即可完成整個診療過程，特別在行搶救性手術上，節約了轉院時間，可以獲得更多搶救時間。這樣不僅可以緩解上級醫院的就診壓力，也合理利用了基層醫院的醫療資源，患者診療體驗也會更佳。
本研究為回顧性研究，存在一定局限性：（1）本研究只納入了我院胸外科同一醫療組的患者，此外，手術方式為患者根據自身經濟承擔能力選擇，這可能存在一定的選擇偏倚。后續還需納入多個醫療組、多個中心患者，從而進行多中心的大樣本量研究，進一步探究和證實RATS的優缺點；（2）本研究的達芬奇系統還未跟進其最新的單孔器械，故RATS組和VATS組在入路上還未完全統一，可在后續采購單孔器械后再進行對比研究，進一步驗證RATS在減輕術后疼痛上的優勢；（3）本研究只進行了術后第1個月和第3個月的門診隨訪，并未進行長期隨訪，了解遠期并發癥及腫物復發、轉移情況，還需進一步隨訪。
綜上所述，RATS不僅安全有效，相對于VATS，具有一定的優勢。伴隨著手術機器人的國產化和醫保的普及，RATS將擁有更廣泛的應用前景，應進一步推進其臨床應用，進行前瞻性研究，進一步探究其優劣、應用方法和改進方向。
利益沖突：無。
作者貢獻：王鋒負責收集病例資料，撰寫論文；胡文滕負責設計論文，臨床操作實施；袁宇航、王晨晗、何立、楊文文、孫碩、張敏負責收集數據，論文撰寫修改；韓彪負責稿件審查及確認。
