原發性肺黏液腺癌（primary pulmonary mucinous adenocarcinoma，PPMA）是一種特殊類型的腺癌，國外報道僅占其0.25%[1]，國內報道約占0.14%[2]，是腺癌中一種很罕見的病理亞型。由于PPMA臨床表現較隱匿、缺乏特異性，僅少數患者表現出咳嗽、咳白色黏液樣痰，早期容易誤診或漏診而導致延誤病情，確診時往往喪失治療最佳時期，故探尋有效的輔助診斷迫在眉睫。根據PPMA在影像上大體表現，多數學者將其分為腫塊型及肺炎型[3-4]；見圖1。針對PPMA在影像學上的不同表現，有學者認為和其惡性度相關，也有學者表示肺炎型是腫塊型病程進展的表現[5-6]，但均缺乏有效證據。基于此，本文引用現在較為可靠的免疫組化指標Ki-67指數來對腫瘤的惡性程度進行評估，結合兩者在影像學上的特征表現分析兩者之間的關系。同時對比分析PPMA肺炎型及腫塊型的臨床表現、影像學特征，旨在提高臨床上對該病的診斷與認識，減少誤診及漏診率，從而做到早發現、早診斷、早治療。
圖1
原發性肺黏液腺癌的影像學檢查
a：CT平掃下PPMA呈腫塊型表現：多為單發或者多發的圓形或類圓形的白色斑點或者白色陰影，邊界多較為清晰，且具備肺腺癌的一般影像學特征，包括毛刺征、分葉征、空泡征、胸膜凹陷征等；b：CT平掃下PPMA呈肺炎型表現:病變可呈單發亦可成片分布，CT上多表現為大片狀磨玻璃密度影，因腫瘤內含有腫瘤細胞、黏液、肺泡組織等成分，故密度多表現不均勻且較低
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2011年5月—2022年3月在廈門大學附屬第一醫院收治的PPMA患者，共計130例。納入標準：（1）通過病理穿刺或者術后大病理證實為PPMA；（2）術前未行放化療或其他藥物治療；（3）臨床病歷資料詳細完整。排除標準：（1）同時具有良惡性腫瘤或具有多發腫瘤；（2）PPMA發生全身轉移；（3）肺黏液性腺癌為非原發癌；（4）同時合并肺部感染。根據PPMA CT特征，將患者分為腫塊型組及肺炎型組。
1.2 CT檢測及分析
所有病例均采用GE LightSpeed 64排容積螺旋CT機，掃描范圍為胸部，管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚5 mm，層距 5 mm。矩陣512×512，圖像顯示肺窗：窗位（?600）、窗寬（1200）；縱隔窗：窗位（40），窗寬（400）。圖像分析由胸外科醫師和影像科醫師共同分析，分析內容包括腫瘤最大徑、實性占比、邊界是否清晰、類反暈征（反暈征指結節中心區域密度影較低，外周由環形或新月形實性高密度環形影）、環形影的CT值、中心區域CT值、毛刺征、分葉征、血管集束征、空洞征、胸膜凹陷征等影像學表現，所有征象標準均參考Fleischner學會胸腔成像術語表（2008）[7]，最后均達成一致。
1.3 Ki-67的檢測
所有病例標本均行伊紅-蘇木精染色和Ki-67免疫組化染色。在高倍鏡下（×400），Ki-67陽性表達為細胞核呈棕黃色顆粒，增殖指數為陽性染色細胞數/總細胞數×100%。
多個臨床實驗室報告[8-10]稱，Ki-67臨界值在10%～14%之間可被推薦作為識別癌癥生存結局高風險的金標準。以Ki-67指數14%為界，將患者分為兩組：低Ki-67指數組（≤14%）和高Ki-67指數組（>14%）。
1.4 統計學分析
臨床資料數據采用SPSS 25.0進行分析。符合正態分布或近似正態分布的計量資料，以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗或Welch檢驗；非正態分布的計量資料則用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用頻數和百分比（%）描述，組間比較采用Pearson χ2檢驗進行分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入57例PPMA患者，其中男17例、女40例，平均年齡（53.82±10.65）歲。腫塊型組通過體檢發現的PPMA患者27例（64%），肺炎型組5例（33%），差異有統計學意義（P=0.038）。兩組患者年齡、性別、吸煙史、臨床表現及腫瘤位置差異均無統計學意義（P>0.05）。但兩組中女性患者均多于男性，病變部位發生在雙肺下葉多于其他肺葉，咳嗽、咳痰為主要的臨床癥狀；見表1。
表1
原發性肺黏液性腺癌患者腫塊型組與肺炎型組的一般資料比較［例（%）/
］
2.2 兩組患者的影像學特征
兩組患者實性占比＞0.8、類反暈征（圖2）、環形影的CT值、中心區域CT值、毛刺征、分葉征、血管集束征、空洞征差異均無統計學意義（P＞0.05），但兩組中實性占比＞0.8的比例均較高，分別為88%和80%；含有類反暈征的比例分別為55%和40%。兩組中腫瘤最大徑、邊界情況、胸膜凹陷征差異有統計學意義（P＜0.05）；見表2。
圖2
類反暈征
a：腫塊型PPMA的類反暈征；b：肺炎型PPMA的類反暈征；結節中間區域密度較低，邊緣由一圈或者半圈薄層的環形密度增高影包繞
表2
兩組患者的影像學資料比較［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.3 兩組患者的Ki-67指數比較
腫塊型組患者的中位Ki-67指數為10%（7%，20%），肺炎型組為10%（10%，25%），差異無統計學意義（P=0.532）。兩組患者的高、低Ki-67指數比例差異無統計學差異（P=0.974）；見表3。
表3
兩組患者Ki-67指數比較［M（P25，P75）/例（%）］
3 討論
目前學術界對于PPMA的研究尚還表淺，究其原因為該病為罕見病，無法大規模統計。有研究[5]分析其影像學特征，總結出“枯樹枝征、血管造影征、蜂窩征”等征象，雖然這些特征起到一定的輔助診斷作用，但仍缺乏特異性。此外，目前尚無文章對兩者間的關系及惡性程度情況進行對比分析。本文通過對PPMA的臨床表現、影像學表現聯合Ki-67指數進行分析與討論，提高對該病的診斷及認識。
3.1 PPMA的臨床表現
PPMA好發于中老年人，女性較常見[14]，與吸煙史無關。臨床表現缺乏特異性，部分早期患者于體檢時發現，另外主要表現為長期咳白色黏液樣痰、痰中帶血、刺激性干咳、乏力、消瘦、胸痛等[11,15]。有報道稱PPMA多發生于雙下肺[16]，其原因可能是黏液的相對質量大于空氣，受重力的影響，通過肺泡孔或者氣道，攜帶腫瘤細胞向雙下肺播散并種植。
本研究中，患者平均年齡為（53.82±10.65）歲，女性患者所占比例為70%，與報道情況相同，表明該疾病好發于中老年女性人群，但仍需要更多病例來支持此觀點。吸煙患者共占16%，故暫不認為吸煙與該病相關。出現咳嗽、咳白色黏液樣痰的患者共有21例，在出現臨床癥狀的患者中占據很大的比例（84%），和報告情況大致相同，故可考慮咳嗽、咳大量白色黏液樣痰為PPMA的主要臨床表現。病灶出現在雙肺下葉共占據73%，與報道情況相符合，表明該病好發于雙下肺。
有研究對PPMA腫塊型及肺炎型的年齡、性別、吸煙史、臨床表現上進行比較分析，結果表明兩組均無明顯差異[17-18]。本研究結果基本與報道相符，但體檢發現的患者比例在腫塊型組（64%）遠高于肺炎型組（33%），說明肺炎型組出現臨床癥狀后就診的比例高于腫塊型組，支持肺炎型是腫塊型在病程上的進展。
3.2 PPMA的影像學特征
現階段PPMA的診斷還是以病理診斷為金標準，影像學特征在診斷中起到很大的參考價值。現階段低劑量胸部CT對肺癌篩查起到很大的作用。在CT觀察下，腫塊型特征：病灶多見于肺組織的外周部位[11]。CT表現上與一般肺腺癌特征無明顯差異，病灶邊緣可見分葉征、血管集束征、毛刺征，部分可見胸膜凹陷征及空泡與空洞征。肺炎型特征：CT表現上多表現為斑片狀或大片狀模糊陰影，因腫瘤組織中有癌細胞、黏液、肺泡等成分，病灶密度不均且較低；由于病灶較散在或彌散，密度可成水樣低密度。
本研究對兩組的影像學特征進行比較，結果發現腫瘤最大徑、邊界情況、胸膜凹陷征差異具有統計學意義（P＞0.05）。PPMA邊界模糊的原因是由于肺泡腔內充滿黏液并向腔外彌散，彌散的黏液固化與肺泡實質緊密連接，從而使腫瘤邊界模糊不清，病灶呈現皺縮樣瘢痕樣外觀[11]。胸膜凹陷征是因臟層胸膜受腫瘤組織的影響，內陷皺縮形成的影像學特征。這三者均是反應疾病嚴重程度的有力指標。結果顯示，腫塊型組最大徑（2.05±1.16）cm較肺炎型組（3.41±1.20）cm小，腫塊型組邊界模糊占比為26%，肺炎型組邊界普遍較為模糊（100%），腫塊型組中有胸膜凹陷征16例（38%）較肺炎型組11例（73%）少。以上3點均支持PPMA肺炎型是腫塊型在病程上的進展表現。
有研究表明，在肺窗上實占比＞0.8或者縱隔窗上實占比＞0.6表示為浸潤性生長[19]，而分葉征、毛刺征、血管集束征也是惡性腫瘤浸潤生長的參考指標。兩組中實性占比＞0.8，分葉征、毛刺征、血管集束征差異均無統計學意義，但兩組在上述指標均較高，分析其原因可能和該病本身的病理類型相關：PPMA腫瘤細胞增殖擴散及分泌的大量黏液向四周蔓延，均能使腫瘤呈浸潤性生長。至于空泡與空洞征，大部分學者認為空泡征是由于腫瘤細胞在細支氣管壁浸潤生長，導致小氣道狹窄或者形成活塞瓣，氣體易進難出，肺泡過度充氣破裂形成的腔隙（＜5 mm）[20]，大量破裂的肺泡匯成空洞征（＞5 mm）。本研究結果顯示腫塊型組21（50%）與肺炎型組8（53%）在空泡與空洞征上差異無統計學意義（P＞0.05），但發生率均較高，此征象可成為診斷該病的有力依據之一。
反暈征是指一個局灶性圓形或類圓形磨玻璃區域，圍繞著完整的實性環[7]，是一種較為少見的影像學征象。有研究報告表示反暈征可見于多種肺部疾病，其中以結核、隱源性機化性肺炎、真菌感染較為常見，也有報道稱在肺腺癌見到此征象[16]。關于肺腺癌CT的一般征象包括分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等，已有不少文獻進行詳細闡述，但極少報告提及反暈征這種CT征象。任華等[21]通過對34例表現為反暈征的肺磨玻璃結節進行分析，結果表示反暈征在肺癌中多見于肺腺癌，但未講述其具體的病理亞型。上述研究提出肺腺癌中出現反暈征可能與其生長方式有關，表示腺癌細胞貼壁生長，由于生長速度不一，從而使得生長較慢區域表現為磨玻璃密度，生長較快區域表現為密度較高的環形影。有報告對結核、隱源性機化性肺炎及真菌感染中出現反暈征的病理機制進行闡述。表示肺結核外環是因病灶沿著小葉內間質蔓延浸潤，最終連接而成，內暈是由于病灶侵及肺泡壁，向內擴散累及間質形成。隱源性機化性肺炎的外環是因為遠端氣道內炎癥機化導致，中央低密度區是由腺泡間隔的炎性滲出和細胞碎片形成[22]。真菌感染中出現反暈征則可能是肺實質和肺泡炎癥滲出共同形成[23]。本研究從影像學上發現部分PPMA患者出現類反暈征的表現，即病灶中間區域密度較低，體現在數值上表現為CT值較低，腫塊邊緣有一圈或者半圈薄層的環形密度增高影。分析其產生的原因可能是腫瘤細胞向肺泡腔內分泌大量的黏液，導致肺泡腔擴大，加上活塞瓣的形成使肺泡壁受到破壞，黏液的滲透及蔓延導致大黏液湖的形成，在影像學上表現為中央低密度區域。由于黏液湖內含有細胞碎片、肺泡組織等，在張力的作用下，漂浮向腫瘤邊界，與增生活躍的腫瘤細胞及固化的黏液相重疊，從而使其在影像學上表現出密度增高影。本研究中，PPMA患者出現類反暈征的共有28例，其中腫塊型組有22例（55%），肺炎型組有6例（40%），共將近一半的患者出現此征象。周圍環形影CT值分別為腫塊型（241.39±83.33）HU，肺炎型組（224.50±77.13）HU，而中心區CT值分別為腫塊型組30（17，38）Hu與肺炎型組28（22，37）Hu，兩組環形影CT值均遠高于中心區域的CT值，表明該征象是有意義的影像學特征，在鑒別PPMA與其他疾病中有重大的參考價值。
3.3 PPMA與Ki-67指數的關系
Ki-67是現如今在各個醫學領域應用較多的免疫組化指標，是一種細胞增殖核抗原，反應腫瘤細胞增殖活性及評估腫瘤惡性程度的可靠指標[24]。Ki-67的高表達可能促進肺鱗狀細胞癌[25]、宮頸癌[26]和喉癌[27]的侵襲性和浸潤性生長。此外，Ki-67過表達與胃癌和乳腺癌的淋巴結轉移呈正相關[28-29]。也有研究表明Ki-67%增值指數與腫瘤大小、腫瘤細胞的分化程度以及腫瘤患者的預后相關，在臨床上具有一定的參考價值，被廣泛認為是最有前途的細胞增值標志物[30]。腫瘤的惡性程度主要和其分化程度及免疫組化指標相關，有研究[31]表明PPMA的分化程度通常較好，故本研究主要采用Ki-67指數來判斷PPMA兩種類型的惡性程度。
結果顯示腫塊型組Ki-67為10%（7%，20%）、肺炎型組為10%（10%，25%），兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。根據多項研究報告所提供的Ki-67的“金標準”，我們以14%為界，將其分為高表達組和低表達組，結果發現腫塊型組與肺炎型組差異無統計學意義（P＞0.05），表明腫塊型與肺炎型在惡性程度上無顯著差異。
綜上所述，PPMA腫塊型與肺炎型患者在惡性程度上無明顯差異，結合其臨床表現及影像學特征上的差異，認為肺炎型是腫塊型在病程上進展的表現。PPMA好發于老年女性，多發生于雙下肺，臨床表現以咳嗽、咳白色黏液樣痰為主，CT上可表現多樣，其中類反暈征有望成為重要的影像學特征，聯合實占比成分高、胸膜凹陷征及空泡征等特征，能對其診斷起到很大的輔助作用。
利益沖突：無。
作者貢獻：馮義輝負責文章選題，資料和文獻查閱，文章撰寫與修改；朱曉雷、張瀟文、方韶韓、李寧負責文獻查找，文章撰寫與修改；耿國軍負責文章選題、修改和審定。
原發性肺黏液腺癌（primary pulmonary mucinous adenocarcinoma，PPMA）是一種特殊類型的腺癌，國外報道僅占其0.25%[1]，國內報道約占0.14%[2]，是腺癌中一種很罕見的病理亞型。由于PPMA臨床表現較隱匿、缺乏特異性，僅少數患者表現出咳嗽、咳白色黏液樣痰，早期容易誤診或漏診而導致延誤病情，確診時往往喪失治療最佳時期，故探尋有效的輔助診斷迫在眉睫。根據PPMA在影像上大體表現，多數學者將其分為腫塊型及肺炎型[3-4]；見圖1。針對PPMA在影像學上的不同表現，有學者認為和其惡性度相關，也有學者表示肺炎型是腫塊型病程進展的表現[5-6]，但均缺乏有效證據。基于此，本文引用現在較為可靠的免疫組化指標Ki-67指數來對腫瘤的惡性程度進行評估，結合兩者在影像學上的特征表現分析兩者之間的關系。同時對比分析PPMA肺炎型及腫塊型的臨床表現、影像學特征，旨在提高臨床上對該病的診斷與認識，減少誤診及漏診率，從而做到早發現、早診斷、早治療。
圖1
原發性肺黏液腺癌的影像學檢查
a：CT平掃下PPMA呈腫塊型表現：多為單發或者多發的圓形或類圓形的白色斑點或者白色陰影，邊界多較為清晰，且具備肺腺癌的一般影像學特征，包括毛刺征、分葉征、空泡征、胸膜凹陷征等；b：CT平掃下PPMA呈肺炎型表現:病變可呈單發亦可成片分布，CT上多表現為大片狀磨玻璃密度影，因腫瘤內含有腫瘤細胞、黏液、肺泡組織等成分，故密度多表現不均勻且較低
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2011年5月—2022年3月在廈門大學附屬第一醫院收治的PPMA患者，共計130例。納入標準：（1）通過病理穿刺或者術后大病理證實為PPMA；（2）術前未行放化療或其他藥物治療；（3）臨床病歷資料詳細完整。排除標準：（1）同時具有良惡性腫瘤或具有多發腫瘤；（2）PPMA發生全身轉移；（3）肺黏液性腺癌為非原發癌；（4）同時合并肺部感染。根據PPMA CT特征，將患者分為腫塊型組及肺炎型組。
1.2 CT檢測及分析
所有病例均采用GE LightSpeed 64排容積螺旋CT機，掃描范圍為胸部，管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚5 mm，層距 5 mm。矩陣512×512，圖像顯示肺窗：窗位（?600）、窗寬（1200）；縱隔窗：窗位（40），窗寬（400）。圖像分析由胸外科醫師和影像科醫師共同分析，分析內容包括腫瘤最大徑、實性占比、邊界是否清晰、類反暈征（反暈征指結節中心區域密度影較低，外周由環形或新月形實性高密度環形影）、環形影的CT值、中心區域CT值、毛刺征、分葉征、血管集束征、空洞征、胸膜凹陷征等影像學表現，所有征象標準均參考Fleischner學會胸腔成像術語表（2008）[7]，最后均達成一致。
1.3 Ki-67的檢測
所有病例標本均行伊紅-蘇木精染色和Ki-67免疫組化染色。在高倍鏡下（×400），Ki-67陽性表達為細胞核呈棕黃色顆粒，增殖指數為陽性染色細胞數/總細胞數×100%。
多個臨床實驗室報告[8-10]稱，Ki-67臨界值在10%～14%之間可被推薦作為識別癌癥生存結局高風險的金標準。以Ki-67指數14%為界，將患者分為兩組：低Ki-67指數組（≤14%）和高Ki-67指數組（>14%）。
1.4 統計學分析
臨床資料數據采用SPSS 25.0進行分析。符合正態分布或近似正態分布的計量資料，以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗或Welch檢驗；非正態分布的計量資料則用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用頻數和百分比（%）描述，組間比較采用Pearson χ2檢驗進行分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入57例PPMA患者，其中男17例、女40例，平均年齡（53.82±10.65）歲。腫塊型組通過體檢發現的PPMA患者27例（64%），肺炎型組5例（33%），差異有統計學意義（P=0.038）。兩組患者年齡、性別、吸煙史、臨床表現及腫瘤位置差異均無統計學意義（P>0.05）。但兩組中女性患者均多于男性，病變部位發生在雙肺下葉多于其他肺葉，咳嗽、咳痰為主要的臨床癥狀；見表1。
表1
原發性肺黏液性腺癌患者腫塊型組與肺炎型組的一般資料比較［例（%）/］
2.2 兩組患者的影像學特征
兩組患者實性占比＞0.8、類反暈征（圖2）、環形影的CT值、中心區域CT值、毛刺征、分葉征、血管集束征、空洞征差異均無統計學意義（P＞0.05），但兩組中實性占比＞0.8的比例均較高，分別為88%和80%；含有類反暈征的比例分別為55%和40%。兩組中腫瘤最大徑、邊界情況、胸膜凹陷征差異有統計學意義（P＜0.05）；見表2。
圖2
類反暈征
a：腫塊型PPMA的類反暈征；b：肺炎型PPMA的類反暈征；結節中間區域密度較低，邊緣由一圈或者半圈薄層的環形密度增高影包繞
表2
兩組患者的影像學資料比較［例（%）//M（P25，P75）］
2.3 兩組患者的Ki-67指數比較
腫塊型組患者的中位Ki-67指數為10%（7%，20%），肺炎型組為10%（10%，25%），差異無統計學意義（P=0.532）。兩組患者的高、低Ki-67指數比例差異無統計學差異（P=0.974）；見表3。
表3
兩組患者Ki-67指數比較［M（P25，P75）/例（%）］
3 討論
目前學術界對于PPMA的研究尚還表淺，究其原因為該病為罕見病，無法大規模統計。有研究[5]分析其影像學特征，總結出“枯樹枝征、血管造影征、蜂窩征”等征象，雖然這些特征起到一定的輔助診斷作用，但仍缺乏特異性。此外，目前尚無文章對兩者間的關系及惡性程度情況進行對比分析。本文通過對PPMA的臨床表現、影像學表現聯合Ki-67指數進行分析與討論，提高對該病的診斷及認識。
3.1 PPMA的臨床表現
PPMA好發于中老年人，女性較常見[14]，與吸煙史無關。臨床表現缺乏特異性，部分早期患者于體檢時發現，另外主要表現為長期咳白色黏液樣痰、痰中帶血、刺激性干咳、乏力、消瘦、胸痛等[11,15]。有報道稱PPMA多發生于雙下肺[16]，其原因可能是黏液的相對質量大于空氣，受重力的影響，通過肺泡孔或者氣道，攜帶腫瘤細胞向雙下肺播散并種植。
本研究中，患者平均年齡為（53.82±10.65）歲，女性患者所占比例為70%，與報道情況相同，表明該疾病好發于中老年女性人群，但仍需要更多病例來支持此觀點。吸煙患者共占16%，故暫不認為吸煙與該病相關。出現咳嗽、咳白色黏液樣痰的患者共有21例，在出現臨床癥狀的患者中占據很大的比例（84%），和報告情況大致相同，故可考慮咳嗽、咳大量白色黏液樣痰為PPMA的主要臨床表現。病灶出現在雙肺下葉共占據73%，與報道情況相符合，表明該病好發于雙下肺。
有研究對PPMA腫塊型及肺炎型的年齡、性別、吸煙史、臨床表現上進行比較分析，結果表明兩組均無明顯差異[17-18]。本研究結果基本與報道相符，但體檢發現的患者比例在腫塊型組（64%）遠高于肺炎型組（33%），說明肺炎型組出現臨床癥狀后就診的比例高于腫塊型組，支持肺炎型是腫塊型在病程上的進展。
3.2 PPMA的影像學特征
現階段PPMA的診斷還是以病理診斷為金標準，影像學特征在診斷中起到很大的參考價值。現階段低劑量胸部CT對肺癌篩查起到很大的作用。在CT觀察下，腫塊型特征：病灶多見于肺組織的外周部位[11]。CT表現上與一般肺腺癌特征無明顯差異，病灶邊緣可見分葉征、血管集束征、毛刺征，部分可見胸膜凹陷征及空泡與空洞征。肺炎型特征：CT表現上多表現為斑片狀或大片狀模糊陰影，因腫瘤組織中有癌細胞、黏液、肺泡等成分，病灶密度不均且較低；由于病灶較散在或彌散，密度可成水樣低密度。
本研究對兩組的影像學特征進行比較，結果發現腫瘤最大徑、邊界情況、胸膜凹陷征差異具有統計學意義（P＞0.05）。PPMA邊界模糊的原因是由于肺泡腔內充滿黏液并向腔外彌散，彌散的黏液固化與肺泡實質緊密連接，從而使腫瘤邊界模糊不清，病灶呈現皺縮樣瘢痕樣外觀[11]。胸膜凹陷征是因臟層胸膜受腫瘤組織的影響，內陷皺縮形成的影像學特征。這三者均是反應疾病嚴重程度的有力指標。結果顯示，腫塊型組最大徑（2.05±1.16）cm較肺炎型組（3.41±1.20）cm小，腫塊型組邊界模糊占比為26%，肺炎型組邊界普遍較為模糊（100%），腫塊型組中有胸膜凹陷征16例（38%）較肺炎型組11例（73%）少。以上3點均支持PPMA肺炎型是腫塊型在病程上的進展表現。
有研究表明，在肺窗上實占比＞0.8或者縱隔窗上實占比＞0.6表示為浸潤性生長[19]，而分葉征、毛刺征、血管集束征也是惡性腫瘤浸潤生長的參考指標。兩組中實性占比＞0.8，分葉征、毛刺征、血管集束征差異均無統計學意義，但兩組在上述指標均較高，分析其原因可能和該病本身的病理類型相關：PPMA腫瘤細胞增殖擴散及分泌的大量黏液向四周蔓延，均能使腫瘤呈浸潤性生長。至于空泡與空洞征，大部分學者認為空泡征是由于腫瘤細胞在細支氣管壁浸潤生長，導致小氣道狹窄或者形成活塞瓣，氣體易進難出，肺泡過度充氣破裂形成的腔隙（＜5 mm）[20]，大量破裂的肺泡匯成空洞征（＞5 mm）。本研究結果顯示腫塊型組21（50%）與肺炎型組8（53%）在空泡與空洞征上差異無統計學意義（P＞0.05），但發生率均較高，此征象可成為診斷該病的有力依據之一。
反暈征是指一個局灶性圓形或類圓形磨玻璃區域，圍繞著完整的實性環[7]，是一種較為少見的影像學征象。有研究報告表示反暈征可見于多種肺部疾病，其中以結核、隱源性機化性肺炎、真菌感染較為常見，也有報道稱在肺腺癌見到此征象[16]。關于肺腺癌CT的一般征象包括分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等，已有不少文獻進行詳細闡述，但極少報告提及反暈征這種CT征象。任華等[21]通過對34例表現為反暈征的肺磨玻璃結節進行分析，結果表示反暈征在肺癌中多見于肺腺癌，但未講述其具體的病理亞型。上述研究提出肺腺癌中出現反暈征可能與其生長方式有關，表示腺癌細胞貼壁生長，由于生長速度不一，從而使得生長較慢區域表現為磨玻璃密度，生長較快區域表現為密度較高的環形影。有報告對結核、隱源性機化性肺炎及真菌感染中出現反暈征的病理機制進行闡述。表示肺結核外環是因病灶沿著小葉內間質蔓延浸潤，最終連接而成，內暈是由于病灶侵及肺泡壁，向內擴散累及間質形成。隱源性機化性肺炎的外環是因為遠端氣道內炎癥機化導致，中央低密度區是由腺泡間隔的炎性滲出和細胞碎片形成[22]。真菌感染中出現反暈征則可能是肺實質和肺泡炎癥滲出共同形成[23]。本研究從影像學上發現部分PPMA患者出現類反暈征的表現，即病灶中間區域密度較低，體現在數值上表現為CT值較低，腫塊邊緣有一圈或者半圈薄層的環形密度增高影。分析其產生的原因可能是腫瘤細胞向肺泡腔內分泌大量的黏液，導致肺泡腔擴大，加上活塞瓣的形成使肺泡壁受到破壞，黏液的滲透及蔓延導致大黏液湖的形成，在影像學上表現為中央低密度區域。由于黏液湖內含有細胞碎片、肺泡組織等，在張力的作用下，漂浮向腫瘤邊界，與增生活躍的腫瘤細胞及固化的黏液相重疊，從而使其在影像學上表現出密度增高影。本研究中，PPMA患者出現類反暈征的共有28例，其中腫塊型組有22例（55%），肺炎型組有6例（40%），共將近一半的患者出現此征象。周圍環形影CT值分別為腫塊型（241.39±83.33）HU，肺炎型組（224.50±77.13）HU，而中心區CT值分別為腫塊型組30（17，38）Hu與肺炎型組28（22，37）Hu，兩組環形影CT值均遠高于中心區域的CT值，表明該征象是有意義的影像學特征，在鑒別PPMA與其他疾病中有重大的參考價值。
3.3 PPMA與Ki-67指數的關系
Ki-67是現如今在各個醫學領域應用較多的免疫組化指標，是一種細胞增殖核抗原，反應腫瘤細胞增殖活性及評估腫瘤惡性程度的可靠指標[24]。Ki-67的高表達可能促進肺鱗狀細胞癌[25]、宮頸癌[26]和喉癌[27]的侵襲性和浸潤性生長。此外，Ki-67過表達與胃癌和乳腺癌的淋巴結轉移呈正相關[28-29]。也有研究表明Ki-67%增值指數與腫瘤大小、腫瘤細胞的分化程度以及腫瘤患者的預后相關，在臨床上具有一定的參考價值，被廣泛認為是最有前途的細胞增值標志物[30]。腫瘤的惡性程度主要和其分化程度及免疫組化指標相關，有研究[31]表明PPMA的分化程度通常較好，故本研究主要采用Ki-67指數來判斷PPMA兩種類型的惡性程度。
結果顯示腫塊型組Ki-67為10%（7%，20%）、肺炎型組為10%（10%，25%），兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。根據多項研究報告所提供的Ki-67的“金標準”，我們以14%為界，將其分為高表達組和低表達組，結果發現腫塊型組與肺炎型組差異無統計學意義（P＞0.05），表明腫塊型與肺炎型在惡性程度上無顯著差異。
綜上所述，PPMA腫塊型與肺炎型患者在惡性程度上無明顯差異，結合其臨床表現及影像學特征上的差異，認為肺炎型是腫塊型在病程上進展的表現。PPMA好發于老年女性，多發生于雙下肺，臨床表現以咳嗽、咳白色黏液樣痰為主，CT上可表現多樣，其中類反暈征有望成為重要的影像學特征，聯合實占比成分高、胸膜凹陷征及空泡征等特征，能對其診斷起到很大的輔助作用。
利益沖突：無。
作者貢獻：馮義輝負責文章選題，資料和文獻查閱，文章撰寫與修改；朱曉雷、張瀟文、方韶韓、李寧負責文獻查找，文章撰寫與修改；耿國軍負責文章選題、修改和審定。
