在所有的縱隔腫瘤中前縱隔腫瘤的發病率最高，常見的有胸腺瘤、畸胎瘤、脂肪瘤、心包囊腫等。隨著體檢工作的深入開展及高分辨率螺旋CT檢查的應用，越來越多的前縱隔腫瘤患者被檢出，外科手術切除是治療前縱隔腫瘤的主要手段[1]。達芬奇機器人手術系統（robot-assisted thoracoscopic surgery，RATS）因其卓越的3D視野、靈活精準的操作系統，將胸外科微創技術再一次提升到了一個新的高度[2]。目前，主流的術式仍是經側胸肋間入路，該術式由于需要在患者術側肋間隙做手術切口，不可避免地板對肋間神經造成一定的損傷和壓迫，部分患者術后仍存在頑固性急慢性胸壁疼痛[3]，并且由于術中操作空間狹小，傳統的肋間切口無法清楚地暴露前縱隔血管等重要的組織結構，致使術中存在大出血的風險[4]。劍突下入路手術因其手術切口位于劍突下，可有效避免術中對肋間神經的損傷，患者術后切口疼痛較輕，而且該入路手術視野更佳，能夠清晰顯露腫瘤與無名靜脈、上腔靜脈的解剖關系，近年來受到了廣大胸外科工作者的關注[5]。目前關于機器人輔助經劍突下入路（subxiphoid robot-assisted thoracoscopic surgery，SRATS）與經肋間入路（intercostal robot-assisted thoracoscopic surgery，IRATS）治療前縱隔腫瘤的研究較少，本研究通過對比分析我院胸外科行機器人輔助微創手術治療前縱隔腫瘤的患者的臨床資料，旨在探討機器人輔助下兩種手術入路治療前縱隔腫瘤的療效。
1 資料與方法
1.1 患者篩選和分組
回顧性納入2020年5月－2022年7月甘肅省人民醫院胸外科同一醫療組行機器人輔助前縱隔腫瘤切除手的患者。納入標準：（1）術前經胸部增強CT等有關檢查明確為前縱隔腫瘤；（2）無明顯心臟大血管侵犯，術前均完善血常規、凝血功能、肝腎功能、心臟彩色超聲（彩超）及肺功能檢查綜合評估患者的手術可耐受性，均無明顯手術禁忌證；（3）患者手術及圍手術期宣教、護理均由本科室同一醫療組醫護人員完成，主刀醫生為本研究通信作者。
排除標準：（1）多發原發前縱隔腫瘤；（2）腫瘤侵犯氣管、食管、心包、無名靜脈、上腔靜脈等重要組織；（3）腫瘤直徑較大，經多位醫師評估后無法行微創手術治療；（4）既往有胸腔或縱隔手術史，胸腔廣泛致密粘連；（5）心肺功能障礙、凝血功能障礙或其它重要臟器功能不全，無法耐受全身麻醉。
按照手術方式不同，將患者分為SRATS組和IRATS組。收集兩組患者的年齡、體重指數、性別等一般資料，手術時間、術中出血量、術后帶管時間等圍手術期資料及術后并發癥資料，并進行分析比較。
1.2 術前準備
所有患者完善心電圖、心臟彩超、肺功能及血常規、生化全項、凝血功能等術前常規檢查，排除手術禁忌證，胸部CT增強掃描以明確腫瘤大小及位置，了解病灶有無壓迫或侵犯重要血管和神經，如無名靜脈、上腔靜脈、膈神經等。兩組患者術前均進行同等強度的呼吸功能訓練。
1.3 手術方法
1.3.1 SRATS組
患者靜脈麻醉誘導后，插入單腔氣管插管進行全身麻醉，雙肺通氣。取平臥位，雙臂外展，常規消毒術野皮膚，鋪無菌手術巾。在劍突下約2 cm處做一長約1 cm縱行切口，置入10 mm Trocar作為觀察孔，兩側鎖骨中線與肋弓下緣交接處分別做1 cm的切口，置入8 mm Trocar作為操作孔，為避免術中機械臂相互干擾，兩操作孔間隔距離應大于7～8 cm。接入壓力為8～12 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）的CO2建立人工氣胸。鈍性分離部分胸骨后間隙后放置機械臂，進胸探查，打開雙側縱隔胸膜，自下而上依次游離胸腺組織、前縱隔脂肪組織至無名靜脈弓下方，注意保護膈神經。對于合并重癥肌無力的患者還需徹底清掃縱隔脂肪組織以減輕肌無力癥狀。探查清楚腫瘤位置后完整切除腫瘤，裝無菌標本袋后從劍突下切口取出標本。徹底止血，確定雙肺充分復張后于劍突下切口放置胸腔引流管并關胸。
1.3.2 IRATS組
靜脈誘導后，插入雙腔氣管插管進行全身麻醉，對側單肺通氣。患者術側抬高30°～45°呈側臥位，雙臂前伸固定暴露術側腋下空間。根據患者實際情況選擇左側或右側入路，通常多采用經右側胸腔入路，僅在患者腫瘤位置偏向左胸或既往有右胸手術史預計右側胸腔存有致密粘連的情況下選擇左胸入路。其中經右側入路39例，經左側7例。切口選用三孔法：于術側腋中線第5肋間做1 cm切口置入10 mm Trocar作為觀察孔，鎖骨中線第5肋間、腋前線第3肋間分別做1 cm切口置入8 mm Trocar作為操作臂孔，并由觀察孔接入壓力為8～12 mm Hg的CO2建立人工氣胸。手術方式與SRATS組類似。
1.3.3 術后處理
兩組患者術后給予相同的管理方案，包括：（1）抗感染、鎮痛、祛痰、霧化吸入等對癥處理；（2）待患者完全清醒后，鼓勵患者盡早下地活動、合理營養進食；（3）術前合并有重癥肌無力的患者，術后繼續規律抗肌無力治療；（4）鼓勵患者積極主動咳嗽咳痰，指導患者早期進行呼吸功能康復訓練，預防肺部感染。（5）術后疼痛程度評估采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）進行判定。VAS疼痛評分分值為0～10分，0分：無疼痛；1～3分：輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分：中度疼痛，睡眠受影響；7～10：劇烈疼痛，難以忍受。拔管指征：胸部X線片提示雙肺復張良好，引流管通暢無漏氣，引流液清亮≤100 mL/d。
1.4 觀察指標
統計兩組患者手術時間、術中出血量、中轉開胸情況、術后胸腔引流管留置時間、術后引流量、術后第1、3 d VAS、術后住院時間、住院費用及術后并發癥情況（包括肺部感染、肺不張、胸腔積液、心律失常等）。
1.5 統計學分析
數據采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量資料先行正態分布檢測，符合正態分布以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
1.6 倫理審查
本研究已通過甘肅省人民醫院倫理委員會審批，倫理審批號：2023-228。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料
最終納入87例患者，其中男44例、女43例。SRATS組41例，男23例、女18例，平均年齡（44.51±11.28）歲；IRATS組46例，男21例、女25例，平均年齡（46.67±8.76）歲。術后病理顯示，胸腺瘤26例、胸腺增生14例、胸腺囊腫21例、畸胎瘤13例、胸腺癌5例、其他8例。兩組患者基線資料差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者一般資料比較［例（%）/
］
2.2 兩組患者圍手術期資料
87例患者均順利完成手術，圍手術期均無死亡及嚴重并發癥，無1例中轉開胸。SRATS組在術中出血量［（24.41±6.67）mL vs. （37.93±9.23）mL，P=0.000］、術后置管時間［（1.73±0.59）d vs.（2.54±0.50）d，P=0.000］、術后引流量［（94.46±34.08）mL vs. （116.72±24.90）mL，P=0.001］、術后第1 d VAS評分［（3.66±0.76）分 vs. （4.15±0.84）分，P=0.005］、術后第3d VAS評分［（2.41±0.59）分 vs. （2.89±0.82）分，P=0.003］、術后住院時間［（4.12±0.81）d vs. （4.98±1.02）d，P=0.000］及住院費用［（4.51±0.65）萬元 vs.（4.86±0.68）萬元，P=0.020］等方面均優于IRATS組。兩組患者手術時間［（88.29±16.06）min vs.（93.13±13.64）min］差異無統計學意義（P＞0.05）。
SRATS組患者術后并發癥總發生率為7.32%，IRATS組患者術后并發癥總發生率為13.04%，兩組患者術后肺部感染、胸腔積液、肺不張、心律失常、肌無力危象及并發癥總發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表2。術后出現手術相關并發癥的患者經積極對癥治療后好轉出院。
表2
兩組患者圍手術期資料比較［例（%）/
］
3 討論
縱隔內組織、器官較多，其結構來源復雜，因而縱隔腫瘤種類繁多。原發于前縱隔的腫瘤以良性腫瘤或低度惡性腫瘤居多。除惡性淋巴源性腫瘤適用于放射治療外，絕大多數原發性前縱隔腫瘤若無手術禁忌證，均應行手術治療[6]。既往胸骨縱劈手術是治療前縱隔腫瘤的標準手術方式，但該術式由于創傷大、術中出血量多，術后易引起胸骨愈合不良、胸骨骨髓炎等并發癥，且患者術后切口疼痛明顯，極其不利于術后快速康復。但傳統的胸骨縱劈手術仍有其不可替代的優勢，對于巨大前縱隔腫瘤及侵襲性腫瘤患者，開胸手術仍是金標準[7]。自2001年Yoshino等[8]報道了首例應用達芬奇機器人手術系統完成前縱隔腫瘤切除手術，因其具有卓越的3D視野和極其靈巧的操作，RATS逐漸獲得胸外科醫生的認可，其在胸外科領域的應用范圍也隨之不斷擴大。目前，全球范圍內機器人輔助縱隔腫瘤切除手術已趨于常規化、模式化。
手術時選擇合適的手術入路可以使手術視野得到更好的暴露，從而保障手術順利進行，降低術中出血及術后并發癥發生的風險，縮短手術操作時間[9]。前縱隔腫瘤手術入路的選擇，尚無統一的標準術式，目前常用的手術入路有經胸（右胸或左胸）肋間入路、頸部入路及劍突下入路等[10]，其中以經側胸肋間入路最為常用。盡管既往有學者對SRATS或IRATS治療前縱隔腫瘤的效果進行了分析[11-13]，但很少有研究對二者的圍手術期療效進行對比研究。既往研究[5,14]結果顯示，與胸腔鏡經肋間入路胸腺切除手術相比，胸腔鏡經劍突下入路具有術后疼痛輕及術后住院時間短的優勢。
在手術時間方面，本研究結果顯示，SRATS組略短于IRATS組，但二者間差異無統計學意義。Park等[15]對接受機器人輔助胸腺切除術治療的282例前縱隔腫瘤患者的圍手術期療效進行了對比研究，發現與IRATS組相比，SRATS組手術時間更短，且差異具有統計學意義。我們分析出現這種差異可能的原因是經劍突下機器人輔助前縱隔腫瘤切除術為我科開展的新術式，開展初期經驗相對不足，存在學習周期，本研究納入的病例接診時間跨度較長，未排除前期病例，這些因素也可能會對結果產生影響。此外，本研究結果也表明，兩組患者的術中出血量、術后引流量及術后置管時間均較少或較短。機器人手術系統能夠為術者提供高清晰3D手術視野，靈活的機械臂可實現7個自由度方位的轉動，從而保證手術器械可以達到與傳統開胸手術相似的手眼協調性，同時特有的震顫濾過系統能夠有效濾除掉因術者長時間手術操作致使手臂酸痛引發手部震顫而對手術造成的不利影響，確保其在狹小空間也能夠進行精細操作，同時，清晰的視野也能夠避免術中對病灶周圍正常軟組織不必要的損傷，減少了術后胸腔積液的發生。除此之外，研究結果也表明與IRATS組相比，SRATS組患者的術中出血量更少，且差異具有統計學意義。一方面，經肋間入路手術極易損傷肋間血管，其次，單側肋間切口難以清楚的顯示對側縱隔的解剖結構，因而容易損傷如無名靜脈、胸腺靜脈或上腔靜脈等重要的前縱隔血管，以上因素均不同程度的增加了肋間入路手術的出血風險。
如何能有效減輕患者術后疼痛一直以來都是外科醫生亟待解決的問題，當然也是催生微創外科技術發展的重要因素。本研究結果表明，與IRATS相比，SRATS術后短期疼痛明顯較輕。首先，劍突下入路手術切口不經過肋間隙，避免了術中對肋間神經的損傷。其次，胸部手術須常規留置胸腔引流管，其目的是引流胸腔積液、積血，維持胸內負壓，促進患者快速康復。傳統的肋間入路術后于肋間留置胸腔引流管，對肋間神經造成了一定的損傷或壓迫，這無疑加重了患者切口疼痛感[16]，而劍突下入路術后通常是在肋弓下緣切口位置留置引流管[17]，這極大地避免了壓迫肋間神經，因而接受經劍突下治療的患者術后短期疼痛更輕。更為重要的一點是，患者能夠早期下地活動及自主咳嗽排痰，有助于促進肺復張及降低呼吸道感染風險，這一點在本研究中也得到了驗證，結果顯示，SRATS組患者術后無1例發生肺部感染，其風險要明顯低于IRATS組。
此外，本研究結果也顯示出SRATS具有縮短術后引流管留置時間的優勢，與IRATS組相比差異具有統計學意義。一方面，本研究結果表明SRATS有明顯減少術中出血及術后引流量的優勢。另一方面，縱隔腫瘤切除術后常發生如肺部感染、胸部感染、肺不張等并發癥，這無疑會延長術后引流管留置時間，但SRATS因術后切口疼痛較輕，患者咳嗽咳痰的主動性較強，進而能夠有效降低術后肺部感染的發生，促進肺復張，這也在一定程度上有效的縮短了術后置管時間，進而也相應的縮短了患者術后住院時間，很大程度上提高了患者的就醫滿意度。此外，經肋間入路需行雙腔氣管插管麻醉，術側肺萎陷對側單肺通氣，容易導致肺組織缺血再灌注損傷；而經劍突下入路只需單腔氣管插管麻醉，術中雙肺通氣，有利于保護肺功能，能夠有效降低單肺通氣導致的缺血再灌注損傷，縮短肺復張時間，因而術后發生肺部感染及胸腔積液的風險較低，進一步縮短了術后胸腔引流時間及住院時間。當然，更需要值得關注的一點是，隨著快速康復理念的不斷深入，對于胸部手術患者術后引流管管理策略也發生了變化。既往研究[18]證實，患者長時間攜帶引流管不僅限制了其早期下床活動，可能還會增加手術切口及肺部感染風險，延長住院時間，極其不利于患者術后康復。近年來，有諸多研究[19-20]指出，接受微創縱隔切除術后的患者不留置胸管引流是安全可行的，且并未增加拔管后再次置管及術后并發癥發生的風險。
本研究也存在一定的局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，無法完全避免非隨機對照研究的選擇偏倚；（2）IRATS組有39例患者為經右胸入路，有7例為經左胸入路，本研究中未將其進行區分，這方面的差異對于手術結果也會產生一定的影響；（3）對于患者術后疼痛只涉及VAS評分進行評估，未涵蓋術后鎮痛藥物的使用情況，如使用止疼藥物的患者比例及使用時長等；（4）研究只比較了SRATS與IRATS在治療前縱隔腫瘤近期效果方面的差異，缺少長期隨訪結果，因此還需要長時間的隨訪，用遠期治療效果進一步證實機器人輔助劍突下入路治療前縱隔腫瘤的臨床療效。
綜上所述，SRATS與IRATS治療前縱隔腫瘤都具有較高的安全性及有效性。相比IRATS而言，SRATS具有減少術中出血量及術后縱隔腔引流量，減輕術后短期疼痛，縮短術后置管時間及住院時間的優勢，更有利于患者術后快速康復，具有較大的臨床應用價值，值得在有條件的醫院積極推廣應用，以造福更多的患者。
利益沖突：無
作者貢獻：曾偉強負責收集病例資料，分析和解釋數據，論文撰寫；黨海麗、王麗菲、彭珍、白向豆、王兵、賀曉陽、金大成負責研究方法設計及論文修改；茍云久負責臨床操作實施、對文章的知識性內容作批評性審閱。
在所有的縱隔腫瘤中前縱隔腫瘤的發病率最高，常見的有胸腺瘤、畸胎瘤、脂肪瘤、心包囊腫等。隨著體檢工作的深入開展及高分辨率螺旋CT檢查的應用，越來越多的前縱隔腫瘤患者被檢出，外科手術切除是治療前縱隔腫瘤的主要手段[1]。達芬奇機器人手術系統（robot-assisted thoracoscopic surgery，RATS）因其卓越的3D視野、靈活精準的操作系統，將胸外科微創技術再一次提升到了一個新的高度[2]。目前，主流的術式仍是經側胸肋間入路，該術式由于需要在患者術側肋間隙做手術切口，不可避免地板對肋間神經造成一定的損傷和壓迫，部分患者術后仍存在頑固性急慢性胸壁疼痛[3]，并且由于術中操作空間狹小，傳統的肋間切口無法清楚地暴露前縱隔血管等重要的組織結構，致使術中存在大出血的風險[4]。劍突下入路手術因其手術切口位于劍突下，可有效避免術中對肋間神經的損傷，患者術后切口疼痛較輕，而且該入路手術視野更佳，能夠清晰顯露腫瘤與無名靜脈、上腔靜脈的解剖關系，近年來受到了廣大胸外科工作者的關注[5]。目前關于機器人輔助經劍突下入路（subxiphoid robot-assisted thoracoscopic surgery，SRATS）與經肋間入路（intercostal robot-assisted thoracoscopic surgery，IRATS）治療前縱隔腫瘤的研究較少，本研究通過對比分析我院胸外科行機器人輔助微創手術治療前縱隔腫瘤的患者的臨床資料，旨在探討機器人輔助下兩種手術入路治療前縱隔腫瘤的療效。
1 資料與方法
1.1 患者篩選和分組
回顧性納入2020年5月－2022年7月甘肅省人民醫院胸外科同一醫療組行機器人輔助前縱隔腫瘤切除手的患者。納入標準：（1）術前經胸部增強CT等有關檢查明確為前縱隔腫瘤；（2）無明顯心臟大血管侵犯，術前均完善血常規、凝血功能、肝腎功能、心臟彩色超聲（彩超）及肺功能檢查綜合評估患者的手術可耐受性，均無明顯手術禁忌證；（3）患者手術及圍手術期宣教、護理均由本科室同一醫療組醫護人員完成，主刀醫生為本研究通信作者。
排除標準：（1）多發原發前縱隔腫瘤；（2）腫瘤侵犯氣管、食管、心包、無名靜脈、上腔靜脈等重要組織；（3）腫瘤直徑較大，經多位醫師評估后無法行微創手術治療；（4）既往有胸腔或縱隔手術史，胸腔廣泛致密粘連；（5）心肺功能障礙、凝血功能障礙或其它重要臟器功能不全，無法耐受全身麻醉。
按照手術方式不同，將患者分為SRATS組和IRATS組。收集兩組患者的年齡、體重指數、性別等一般資料，手術時間、術中出血量、術后帶管時間等圍手術期資料及術后并發癥資料，并進行分析比較。
1.2 術前準備
所有患者完善心電圖、心臟彩超、肺功能及血常規、生化全項、凝血功能等術前常規檢查，排除手術禁忌證，胸部CT增強掃描以明確腫瘤大小及位置，了解病灶有無壓迫或侵犯重要血管和神經，如無名靜脈、上腔靜脈、膈神經等。兩組患者術前均進行同等強度的呼吸功能訓練。
1.3 手術方法
1.3.1 SRATS組
患者靜脈麻醉誘導后，插入單腔氣管插管進行全身麻醉，雙肺通氣。取平臥位，雙臂外展，常規消毒術野皮膚，鋪無菌手術巾。在劍突下約2 cm處做一長約1 cm縱行切口，置入10 mm Trocar作為觀察孔，兩側鎖骨中線與肋弓下緣交接處分別做1 cm的切口，置入8 mm Trocar作為操作孔，為避免術中機械臂相互干擾，兩操作孔間隔距離應大于7～8 cm。接入壓力為8～12 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）的CO2建立人工氣胸。鈍性分離部分胸骨后間隙后放置機械臂，進胸探查，打開雙側縱隔胸膜，自下而上依次游離胸腺組織、前縱隔脂肪組織至無名靜脈弓下方，注意保護膈神經。對于合并重癥肌無力的患者還需徹底清掃縱隔脂肪組織以減輕肌無力癥狀。探查清楚腫瘤位置后完整切除腫瘤，裝無菌標本袋后從劍突下切口取出標本。徹底止血，確定雙肺充分復張后于劍突下切口放置胸腔引流管并關胸。
1.3.2 IRATS組
靜脈誘導后，插入雙腔氣管插管進行全身麻醉，對側單肺通氣。患者術側抬高30°～45°呈側臥位，雙臂前伸固定暴露術側腋下空間。根據患者實際情況選擇左側或右側入路，通常多采用經右側胸腔入路，僅在患者腫瘤位置偏向左胸或既往有右胸手術史預計右側胸腔存有致密粘連的情況下選擇左胸入路。其中經右側入路39例，經左側7例。切口選用三孔法：于術側腋中線第5肋間做1 cm切口置入10 mm Trocar作為觀察孔，鎖骨中線第5肋間、腋前線第3肋間分別做1 cm切口置入8 mm Trocar作為操作臂孔，并由觀察孔接入壓力為8～12 mm Hg的CO2建立人工氣胸。手術方式與SRATS組類似。
1.3.3 術后處理
兩組患者術后給予相同的管理方案，包括：（1）抗感染、鎮痛、祛痰、霧化吸入等對癥處理；（2）待患者完全清醒后，鼓勵患者盡早下地活動、合理營養進食；（3）術前合并有重癥肌無力的患者，術后繼續規律抗肌無力治療；（4）鼓勵患者積極主動咳嗽咳痰，指導患者早期進行呼吸功能康復訓練，預防肺部感染。（5）術后疼痛程度評估采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）進行判定。VAS疼痛評分分值為0～10分，0分：無疼痛；1～3分：輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分：中度疼痛，睡眠受影響；7～10：劇烈疼痛，難以忍受。拔管指征：胸部X線片提示雙肺復張良好，引流管通暢無漏氣，引流液清亮≤100 mL/d。
1.4 觀察指標
統計兩組患者手術時間、術中出血量、中轉開胸情況、術后胸腔引流管留置時間、術后引流量、術后第1、3 d VAS、術后住院時間、住院費用及術后并發癥情況（包括肺部感染、肺不張、胸腔積液、心律失常等）。
1.5 統計學分析
數據采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量資料先行正態分布檢測，符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
1.6 倫理審查
本研究已通過甘肅省人民醫院倫理委員會審批，倫理審批號：2023-228。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料
最終納入87例患者，其中男44例、女43例。SRATS組41例，男23例、女18例，平均年齡（44.51±11.28）歲；IRATS組46例，男21例、女25例，平均年齡（46.67±8.76）歲。術后病理顯示，胸腺瘤26例、胸腺增生14例、胸腺囊腫21例、畸胎瘤13例、胸腺癌5例、其他8例。兩組患者基線資料差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者一般資料比較［例（%）/］
2.2 兩組患者圍手術期資料
87例患者均順利完成手術，圍手術期均無死亡及嚴重并發癥，無1例中轉開胸。SRATS組在術中出血量［（24.41±6.67）mL vs. （37.93±9.23）mL，P=0.000］、術后置管時間［（1.73±0.59）d vs.（2.54±0.50）d，P=0.000］、術后引流量［（94.46±34.08）mL vs. （116.72±24.90）mL，P=0.001］、術后第1 d VAS評分［（3.66±0.76）分 vs. （4.15±0.84）分，P=0.005］、術后第3d VAS評分［（2.41±0.59）分 vs. （2.89±0.82）分，P=0.003］、術后住院時間［（4.12±0.81）d vs. （4.98±1.02）d，P=0.000］及住院費用［（4.51±0.65）萬元 vs.（4.86±0.68）萬元，P=0.020］等方面均優于IRATS組。兩組患者手術時間［（88.29±16.06）min vs.（93.13±13.64）min］差異無統計學意義（P＞0.05）。
SRATS組患者術后并發癥總發生率為7.32%，IRATS組患者術后并發癥總發生率為13.04%，兩組患者術后肺部感染、胸腔積液、肺不張、心律失常、肌無力危象及并發癥總發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表2。術后出現手術相關并發癥的患者經積極對癥治療后好轉出院。
表2
兩組患者圍手術期資料比較［例（%）/］
3 討論
縱隔內組織、器官較多，其結構來源復雜，因而縱隔腫瘤種類繁多。原發于前縱隔的腫瘤以良性腫瘤或低度惡性腫瘤居多。除惡性淋巴源性腫瘤適用于放射治療外，絕大多數原發性前縱隔腫瘤若無手術禁忌證，均應行手術治療[6]。既往胸骨縱劈手術是治療前縱隔腫瘤的標準手術方式，但該術式由于創傷大、術中出血量多，術后易引起胸骨愈合不良、胸骨骨髓炎等并發癥，且患者術后切口疼痛明顯，極其不利于術后快速康復。但傳統的胸骨縱劈手術仍有其不可替代的優勢，對于巨大前縱隔腫瘤及侵襲性腫瘤患者，開胸手術仍是金標準[7]。自2001年Yoshino等[8]報道了首例應用達芬奇機器人手術系統完成前縱隔腫瘤切除手術，因其具有卓越的3D視野和極其靈巧的操作，RATS逐漸獲得胸外科醫生的認可，其在胸外科領域的應用范圍也隨之不斷擴大。目前，全球范圍內機器人輔助縱隔腫瘤切除手術已趨于常規化、模式化。
手術時選擇合適的手術入路可以使手術視野得到更好的暴露，從而保障手術順利進行，降低術中出血及術后并發癥發生的風險，縮短手術操作時間[9]。前縱隔腫瘤手術入路的選擇，尚無統一的標準術式，目前常用的手術入路有經胸（右胸或左胸）肋間入路、頸部入路及劍突下入路等[10]，其中以經側胸肋間入路最為常用。盡管既往有學者對SRATS或IRATS治療前縱隔腫瘤的效果進行了分析[11-13]，但很少有研究對二者的圍手術期療效進行對比研究。既往研究[5,14]結果顯示，與胸腔鏡經肋間入路胸腺切除手術相比，胸腔鏡經劍突下入路具有術后疼痛輕及術后住院時間短的優勢。
在手術時間方面，本研究結果顯示，SRATS組略短于IRATS組，但二者間差異無統計學意義。Park等[15]對接受機器人輔助胸腺切除術治療的282例前縱隔腫瘤患者的圍手術期療效進行了對比研究，發現與IRATS組相比，SRATS組手術時間更短，且差異具有統計學意義。我們分析出現這種差異可能的原因是經劍突下機器人輔助前縱隔腫瘤切除術為我科開展的新術式，開展初期經驗相對不足，存在學習周期，本研究納入的病例接診時間跨度較長，未排除前期病例，這些因素也可能會對結果產生影響。此外，本研究結果也表明，兩組患者的術中出血量、術后引流量及術后置管時間均較少或較短。機器人手術系統能夠為術者提供高清晰3D手術視野，靈活的機械臂可實現7個自由度方位的轉動，從而保證手術器械可以達到與傳統開胸手術相似的手眼協調性，同時特有的震顫濾過系統能夠有效濾除掉因術者長時間手術操作致使手臂酸痛引發手部震顫而對手術造成的不利影響，確保其在狹小空間也能夠進行精細操作，同時，清晰的視野也能夠避免術中對病灶周圍正常軟組織不必要的損傷，減少了術后胸腔積液的發生。除此之外，研究結果也表明與IRATS組相比，SRATS組患者的術中出血量更少，且差異具有統計學意義。一方面，經肋間入路手術極易損傷肋間血管，其次，單側肋間切口難以清楚的顯示對側縱隔的解剖結構，因而容易損傷如無名靜脈、胸腺靜脈或上腔靜脈等重要的前縱隔血管，以上因素均不同程度的增加了肋間入路手術的出血風險。
如何能有效減輕患者術后疼痛一直以來都是外科醫生亟待解決的問題，當然也是催生微創外科技術發展的重要因素。本研究結果表明，與IRATS相比，SRATS術后短期疼痛明顯較輕。首先，劍突下入路手術切口不經過肋間隙，避免了術中對肋間神經的損傷。其次，胸部手術須常規留置胸腔引流管，其目的是引流胸腔積液、積血，維持胸內負壓，促進患者快速康復。傳統的肋間入路術后于肋間留置胸腔引流管，對肋間神經造成了一定的損傷或壓迫，這無疑加重了患者切口疼痛感[16]，而劍突下入路術后通常是在肋弓下緣切口位置留置引流管[17]，這極大地避免了壓迫肋間神經，因而接受經劍突下治療的患者術后短期疼痛更輕。更為重要的一點是，患者能夠早期下地活動及自主咳嗽排痰，有助于促進肺復張及降低呼吸道感染風險，這一點在本研究中也得到了驗證，結果顯示，SRATS組患者術后無1例發生肺部感染，其風險要明顯低于IRATS組。
此外，本研究結果也顯示出SRATS具有縮短術后引流管留置時間的優勢，與IRATS組相比差異具有統計學意義。一方面，本研究結果表明SRATS有明顯減少術中出血及術后引流量的優勢。另一方面，縱隔腫瘤切除術后常發生如肺部感染、胸部感染、肺不張等并發癥，這無疑會延長術后引流管留置時間，但SRATS因術后切口疼痛較輕，患者咳嗽咳痰的主動性較強，進而能夠有效降低術后肺部感染的發生，促進肺復張，這也在一定程度上有效的縮短了術后置管時間，進而也相應的縮短了患者術后住院時間，很大程度上提高了患者的就醫滿意度。此外，經肋間入路需行雙腔氣管插管麻醉，術側肺萎陷對側單肺通氣，容易導致肺組織缺血再灌注損傷；而經劍突下入路只需單腔氣管插管麻醉，術中雙肺通氣，有利于保護肺功能，能夠有效降低單肺通氣導致的缺血再灌注損傷，縮短肺復張時間，因而術后發生肺部感染及胸腔積液的風險較低，進一步縮短了術后胸腔引流時間及住院時間。當然，更需要值得關注的一點是，隨著快速康復理念的不斷深入，對于胸部手術患者術后引流管管理策略也發生了變化。既往研究[18]證實，患者長時間攜帶引流管不僅限制了其早期下床活動，可能還會增加手術切口及肺部感染風險，延長住院時間，極其不利于患者術后康復。近年來，有諸多研究[19-20]指出，接受微創縱隔切除術后的患者不留置胸管引流是安全可行的，且并未增加拔管后再次置管及術后并發癥發生的風險。
本研究也存在一定的局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，無法完全避免非隨機對照研究的選擇偏倚；（2）IRATS組有39例患者為經右胸入路，有7例為經左胸入路，本研究中未將其進行區分，這方面的差異對于手術結果也會產生一定的影響；（3）對于患者術后疼痛只涉及VAS評分進行評估，未涵蓋術后鎮痛藥物的使用情況，如使用止疼藥物的患者比例及使用時長等；（4）研究只比較了SRATS與IRATS在治療前縱隔腫瘤近期效果方面的差異，缺少長期隨訪結果，因此還需要長時間的隨訪，用遠期治療效果進一步證實機器人輔助劍突下入路治療前縱隔腫瘤的臨床療效。
綜上所述，SRATS與IRATS治療前縱隔腫瘤都具有較高的安全性及有效性。相比IRATS而言，SRATS具有減少術中出血量及術后縱隔腔引流量，減輕術后短期疼痛，縮短術后置管時間及住院時間的優勢，更有利于患者術后快速康復，具有較大的臨床應用價值，值得在有條件的醫院積極推廣應用，以造福更多的患者。
利益沖突：無
作者貢獻：曾偉強負責收集病例資料，分析和解釋數據，論文撰寫；黨海麗、王麗菲、彭珍、白向豆、王兵、賀曉陽、金大成負責研究方法設計及論文修改；茍云久負責臨床操作實施、對文章的知識性內容作批評性審閱。
