根據最新統計結果顯示，肺癌是目前全球患病率最高的癌癥之一，也是全球癌癥相關死亡的主要原因。據估計，全球每年約有200萬肺癌新發病例和176萬肺癌死亡病例[1]，其中確診為肺癌的患者中，約85%的病理類型為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。使用低劑量計算機斷層掃描（low-dose computed tomography，LDCT）進行篩查仍是目前診斷肺癌的最主要手段，并且LDCT已被證明可降低肺癌的特異性死亡率[2-3]。對于篩查中發現的肺部結節，我國主要根據其大小和性質制定隨訪計劃及判斷是否需要外科干預。目前，手術是NSCLC的主要治療方法，自微創外科手術應用于胸外科以來，它帶來了更高的安全性和可行性，且相比于傳統的開胸手術，有更好的治療效果及遠期預后[4]。肺癌術后留置胸腔引流管是目前常規的術后處理措施，在引流胸腔積液、排除殘腔氣體及促進肺復張中發揮重要作用。但術后帶管時間長會引起患者疼痛、延長術后住院時間以及增加住院費用等一系列問題，進一步加劇患者負擔。胸腔積液的產生和吸收與胸膜的滲透壓及淋巴管的引流等密切相關，任何導致胸膜腔內液體產生過快或吸收過慢的因素都有可能導致術后胸腔積液的產生，從而引起術后引流量增多，延長帶管時間。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近年來提出的新觀點，ERAS主要體現在術中的微創操作以及圍手術期各種干預措施，使得患者能夠實現早期康復，縮短術后住院時間，改善預后。因此本研究對同期行NSCLC亞肺葉切除術患者的臨床資料進行了回顧性分析，比較了早期拔管與晚期拔管患者并發癥發生率，并分析影響術后胸腔引流量（pleural drainage volume，PDV）的危險因素，從而探討減少術后PDV的措施，實現早期拔管及術后加速康復。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2021年1—10月于中國人民解放軍北部戰區總醫院胸外科行微創亞肺葉切除的NSCLC患者的臨床資料。納入標準：（1）患者完善術前常規影像學檢查，包括：胸部CT、心電圖、心臟超聲、頭顱CT及全身核素骨顯像；（2）術后病理診斷為NSCLC；（3）既往無胸外科手術史。排除標準：（1）術前接受過輔助治療，包括化療或放療；（2）術中中轉開胸；（3）術后病理診斷為小細胞肺癌；（4）切除病灶位于不同肺葉；（5）術后未放置胸腔引流管；（6）術后漏氣影響拔管。根據術后引流中位時間將患者分為兩組：早期拔管組（≤3 d）與晚期拔管組（>3 d）。
1.2 手術方法
手術全身麻醉狀態下進行，健側臥位，插雙腔氣管插管。切口選擇方面，行完全電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的患者，單孔胸腔鏡通常于腋前線第4或第5肋間作3 cm切口為操作口，雙孔胸腔鏡則另于腋中線第7或第8肋間作1 cm切口為進鏡口。行達芬奇機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）的患者，取患者腋前線與鎖骨中線間第5肋間、肩胛下線第7或第8肋間各作1 cm切口為器械口，腋后線第7或第8肋間為作1 cm切口為進鏡口，腋中線第7或第8肋間作3～5 cm切口為輔助操作口。系統清掃淋巴結范圍標準：左側5～7組、9～12組淋巴結，右側2～4組、7～12組淋巴結。VATS和RATS手術結束前均于胸腔內放置1根胸腔引流管。
1.3 圍手術期管理及拔管指征
術后患者胸腔引流量由護士在每日同一時間記錄，術后的常規治療措施包括：預防性使用抗生素、氣壓治療與機械輔助排痰、霧化、抗凝，并囑患者早期下地行走。拔管指征：（1）胸腔內無漏氣，患者咳嗽時無氣泡溢出；（2）胸腔引流液無乳糜樣液體滲出；（3）24 h胸腔引流液量<200 mL；（4）術后第2 d復查床旁X線片證明肺完全復張。
1.4 統計學分析
文章中所有數據均采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。使用多變量邏輯回歸模型建立傾向性評分匹配，該模型考慮了以下變量：性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）值、病變位置、病變直徑、病理類型、分化程度、TNM分期、手術方式、手術類型。匹配通過k最鄰近分類算法進行，卡鉗值為0.02，比例為1∶1，無替換。計量資料進行正態分布檢驗，滿足正態分布數據以均數±標準差（
1.5 倫理審查
本研究已通過北部戰區總醫院倫理委員會審批，批準號：Y（2023）076號。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入157例患者，其中男79例、女78例，平均年齡（58.22±11.06）歲；早期拔管組76例，晚期拔管組81例。傾向性評分匹配后，共有112例患者（兩組各56例）納入本研究，兩組患者基線資料差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
匹配前后兩組患者基線資料比較［例（%）/2.2 患者拔管后并發癥發生率
兩組拔管后感染發生率（10.7% vs. 16.1%，P=0.405）、胸腔積液發生率（5.4% vs. 3.6%，P=0.647）差異均無統計學意義，且兩組均無拔管后二次手術病例。兩組術后血清白蛋白降低值［2.4（0.7，4.1）g/L vs. 3.2（2.0，4.6）g/L，P=0.026］、術后總引流量［300.0（227.5，410.0）mL vs. 805.0（652.5，1168.8）mL，P<0.001］、術后住院時間［4.0（3.0，5.0）d vs. 7.0（6.0，8.0）d，P<0.001］差異均有統計學意義；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料［例（%）/2.3 術后總引流量影響因素的單因素及多因素分析
將所有患者的臨床資料與術后總引流量進行單因素分析，其中吸煙史（P=0.001）、術后血清白蛋白降低值（P=0.017）、手術方式（P=0.014）、病變位置（P=0.027）、分化程度（P=0.041）、TNM分期（P=0.043）、清掃淋巴結個數（P=0.016）、術中出血量（P=0.016）等因素是影響術后總引流量的潛在因素；見表3。
表3
PDV與各相關變量之間的相關性
將單因素分析中有統計學意義的相關影響因素納入多元線性回歸模型，結果顯示吸煙史（P=0.002）、術后血清白蛋白降低值（P=0.041）和清掃淋巴結個數（P=0.023）是導致術后總引流量增多的獨立危險因素；見表4。
表4
胸腔引流量的多元回歸分析
3 討論
胸外科手術從傳統的開胸手術發展到目前以胸腔鏡為主的微創手術，很大程度上減少了術中對患者的創傷以及術后疼痛程度。隨著ERAS理念的普及，胸外科手術圍術期的各個方面都在采取相應措施，以減輕患者疼痛、減少術后并發癥及術后引流早期拔管為目的，最終實現胸外科術后患者的快速康復[5]。目前，比較公認的加速康復手段包括：術前宣教戒煙、呼吸道準備等，術中預防性使用抗生素、肋間神經阻滯及切口浸潤麻醉、減少手術創傷及維持體溫和液體管理等措施，術后早期下床活動、早期拔除胸腔引流管及尿管、科學合理止痛及營養支持等方面[6]。有研究[7]表明，充分的ERAS準備能夠實現早期拔管，從而縮短平均住院時間，減少住院總費用。
放置胸腔引流管是目前胸外科術后的常規要求，目的是為了觀察術后有無胸膜腔漏氣、胸腔引流液的總量、顏色和性質等，以及促進肺復張。但置管時間過長會導致患者疼痛程度增加和住院時間延長等一系列不良后果，所以術后早期拔除胸腔引流管是非常有必要的。目前胸外科術后拔管的指征并沒有一個明確的數值，所以現在拔管的時機主要依據各外科醫生的經驗，大部分的拔管時機集中在150～500 mL/24 h[8]，也有少數觀點認為只要不存在胸膜腔漏氣及血性引流液，無論每日胸腔引流量多少，均可安全拔除胸腔引流管[9]。但如果拔管閾值過高，拔管后發生胸腔積液而需要行胸腔穿刺術或者再次行胸腔閉式引流術的幾率會大幅增加，這會增加患者的再住院率和患者的疼痛程度及心理創傷，從而影響患者預后。另一方面，患者術后帶管過長也會導致術后并發癥發生率升高、延長住院時間、增加住院費用等一系列問題。所以，在患者的術后胸腔引流量達到一個劃定的閾值后并滿足其他拔管條件時，及時拔除胸腔引流管有利于患者早期預后，但既往很少有研究證實胸外科術后早期拔管的優勢及必要性。
本中心研究術后拔除胸腔引流管的指征為24 h內胸腔引流量<200 mL，既往研究[10-11]表明，患者的拔管條件設定為200 mL是相對安全且風險性較低的閾值，而其他研究[9]則認為，當患者的引流液≤300～400 mL/24 h時拔管也是安全可行的，且拔管后發生胸腔積液需要超聲定位的胸腔穿刺率并無顯著差異。在本研究中，早期拔管患者的感染率、胸腔積液率及二次手術率并無增加，可以認為將200 mL設定為拔除胸腔引流管的閾值是可行的，在此基礎上還可以適當放寬拔管指征。Azzi等[12]認為通過記錄6 h、8 h或12 h的引流量，即能可靠地預測出相應的24 h引流量是否達到拔管閾值，此方法可以在不影響安全性的前提下實現早期安全拔管。早期拔管的患者可明顯縮短術后住院時間，從而加強科室周轉并減少患者的住院費用，達到較好的早期預后，這可能是由于患者拔管后疼痛程度減輕，能更好地實現早期下床活動，有利于肺功能的恢復，但也有研究[13-14]認為早期出院會增加患者失訪率，而導致拔管相關并發癥的減少。
術后胸腔引流量仍是影響拔管時間最重要的因素。人體胸膜腔每日可吸收的最大液體量為750 mL[11]。正常胸膜腔內的液體通過壓力梯度通道沿胸膜壁層進入胸膜腔內，之后再通過肺臟層胸膜的壓力梯度通道和胸膜壁孔的淋巴引流通道將液體排出[15]。當胸膜腔內的液體量增加時，這種作用機制會增強，從而加速胸膜腔內液體的排出。導致胸腔內液體量增多主要有3方面因素：胸膜腔內壓力梯度的變化、淋巴引流系統的損害以及毛細血管內皮通透性的增加。在肺部手術后，由于肺部組織會發生顯著水腫從而導致肺間隙壓力增加使液體濾入胸膜腔增多，但在生理情況下，這種途徑通常是不存在的。同時，肺部手術術后微血管通透性增加也會導致胸膜腔積液產生量增加。這兩種因素的共同作用將會引起術后胸腔引流液的增多。同時手術中肺部組織重新復張引起的過度膨脹會導致肺組織的缺血-再灌注損傷也會使胸腔引流量增多[16]。
術后胸腔引流量的增多與多種因素有關，其中術后血漿白蛋白為主要因素之一。血漿白蛋白能夠維持人體血漿膠體滲透壓，針對營養狀態較差患者，由于手術創傷導致患者身體產生應激反應，若術后血漿白蛋白水平下降過大，則會導致血漿內液體成分濾過量增加和重吸收量減少，使血漿中液體成分進入組織液中，造成組織間隙水腫以及術后胸腔引流量的增加[17]，同時，低白蛋白所引起的營養不良狀態還會使患者傷口愈合不良及免疫反應減弱[18]，進而引發一系列連鎖效應，術后胸腔引流量增多，術后拔管時間和住院時間延長，不利于患者術后康復。因此患者在圍手術期內攝入適量高蛋白食物有利于減少胸腔引流量，實現術后快速康復。
患者術前吸煙史為術后胸腔引流量增多的獨立影響因素，這可能與煙草會增加肺部慢性刺激有關，長期吸煙引起以小氣道阻塞、肺實質破環等為主要表現的肺部慢性炎癥[19]，若有大量吸煙史患者更容易出現肺間質纖維化或肺間質水腫等情況，當患者行肺葉或亞肺葉切除后，患者術后肺功能受到影響，從而不能維持機體正常運轉，患者更容易出現低氧血癥和肺內感染等術后并發癥。吸煙還會對淋巴結大小及免疫功能等產生影響，使縱隔淋巴結以反應性增生或鈣化狀態顯示，增加術中清掃淋巴結難度，若進一步損傷淋巴導管，則會增加術后乳糜胸發生率[20]。根據目前研究[21-22]，建議擬行肺部手術的患者術前應常規戒煙至少4周，降低肺癌根治術后住院期間死亡率及肺部并發癥發生率，且戒煙時間越早，越有利于患者的早期恢復。此外，若肺癌術后仍繼續吸煙，則會導致生活質量降低，并降低遠期生存率。行為治療、藥物治療及尼古丁替代治療等方法雖也可用于術前短期戒煙，但其并不會相應降低術后并發癥發生率[22]。
本研究顯示，術中清掃淋巴結數目的增多也會導致術后胸腔引流液增多。淋巴通道轉移是NSCLC最常見的轉移途徑，所以術中進行系統淋巴結清掃仍是目前的標準術式，它是影響患者遠期預后及腫瘤是否局部復發和遠處轉移的關鍵因素。但有時淋巴結清掃過于徹底則會引起血管、神經甚至胸導管及其分支損傷，造成一系列不良后果。有研究[23]表明，腫瘤實性成分比（consolidation tumor ratio，CTR）是淋巴結轉移的危險因素，CTR越大，表明腫瘤侵襲性及惡性程度越大，淋巴結轉移風險也相應增加。Shao等[24]認為腫瘤最大徑和CTR是淋巴結轉移的獨立預測因素，淋巴結轉移風險隨著腫瘤大小和CTR的增加而增加。且當腫瘤的最大橫徑>11.81 mm或CTR>79.50%時，應常規行系統性淋巴結清掃，有利于確定有無淋巴結轉移，降低術后腫瘤復發率，提高患者的遠期生存率。也有研究[25]表明，患者的葉間淋巴結轉移與N2淋巴結轉移相關，當腫瘤性質為純磨玻璃結節時，可不清掃淋巴結或僅行淋巴結采樣術；當腫瘤性質為混合磨玻璃結節或實性結節時，可根據葉間淋巴結是否轉移決定下一步術式；當冰凍結果顯示葉間淋巴結發生轉移時，應行系統性淋巴結清除術；而當葉間淋巴結未發生轉移時，則可適當減少淋巴結清掃站數，從而減輕術中創傷，減少術后胸腔引流量，實現患者早期拔管，縮短術后康復時間。Yan等[26]認為，縱隔內存在大量微血管及淋巴網絡，所以在清除淋巴結前使用鈦夾夾閉淋巴結蒂，可有效阻斷微血管和淋巴管，從而減少術后引流量。
有研究[27]表明，胸外科手術術后應用數字化引流系統代替傳統引流系統會顯著降低術后總引流量及縮短術后引流時間，且不會增加術后并發癥發生率。數字化引流系統為在傳統引流的基礎上，增加帶有自動負壓引流功能的裝置，其能夠測量氣體流量和胸腔內壓力，從而更好地了解胸腔內所發生的生理變化。對于術后長期漏氣患者，數字化引流系統對漏氣的敏感程度要優于傳統引流裝置，能夠客觀反映漏氣量，且持續低吸力負壓引流能夠使胸膜腔加速排出積液，促進肺復張，改善胸內壓的波動，減少肺創面漏氣，促進愈合，實現早期拔管和快速康復[28]。
綜上所述，當行亞肺葉切除的NSCLC患者術后胸腔引流量達到劃定閾值時，早期拔除胸腔引流管可取得較好的短期療效，而并不會增加術后并發癥發生率，且患者存在吸煙史、術后白蛋白降低值大、淋巴結清掃個數多是術后總引流量增多的獨立危險因素。這為我們在臨床上確定術后拔管時間及減少胸腔總引流量提供了新思路。因此，對于不同的患者，我們應對其制定不同的管理措施及手術方案，以實現術后早期拔管，縮短術后住院時間，減少住院費用，達到良好的短期預后效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：張才燚負責數據整理與分析，撰寫初稿等；劉星池、許世廣、徐惟負責對論文設計思路提出修改意見；成名、胡博瀟負責監督數據分析及研究過程；劉博負責論文設計與審閱并修改論文。
根據最新統計結果顯示，肺癌是目前全球患病率最高的癌癥之一，也是全球癌癥相關死亡的主要原因。據估計，全球每年約有200萬肺癌新發病例和176萬肺癌死亡病例[1]，其中確診為肺癌的患者中，約85%的病理類型為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。使用低劑量計算機斷層掃描（low-dose computed tomography，LDCT）進行篩查仍是目前診斷肺癌的最主要手段，并且LDCT已被證明可降低肺癌的特異性死亡率[2-3]。對于篩查中發現的肺部結節，我國主要根據其大小和性質制定隨訪計劃及判斷是否需要外科干預。目前，手術是NSCLC的主要治療方法，自微創外科手術應用于胸外科以來，它帶來了更高的安全性和可行性，且相比于傳統的開胸手術，有更好的治療效果及遠期預后[4]。肺癌術后留置胸腔引流管是目前常規的術后處理措施，在引流胸腔積液、排除殘腔氣體及促進肺復張中發揮重要作用。但術后帶管時間長會引起患者疼痛、延長術后住院時間以及增加住院費用等一系列問題，進一步加劇患者負擔。胸腔積液的產生和吸收與胸膜的滲透壓及淋巴管的引流等密切相關，任何導致胸膜腔內液體產生過快或吸收過慢的因素都有可能導致術后胸腔積液的產生，從而引起術后引流量增多，延長帶管時間。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近年來提出的新觀點，ERAS主要體現在術中的微創操作以及圍手術期各種干預措施，使得患者能夠實現早期康復，縮短術后住院時間，改善預后。因此本研究對同期行NSCLC亞肺葉切除術患者的臨床資料進行了回顧性分析，比較了早期拔管與晚期拔管患者并發癥發生率，并分析影響術后胸腔引流量（pleural drainage volume，PDV）的危險因素，從而探討減少術后PDV的措施，實現早期拔管及術后加速康復。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2021年1—10月于中國人民解放軍北部戰區總醫院胸外科行微創亞肺葉切除的NSCLC患者的臨床資料。納入標準：（1）患者完善術前常規影像學檢查，包括：胸部CT、心電圖、心臟超聲、頭顱CT及全身核素骨顯像；（2）術后病理診斷為NSCLC；（3）既往無胸外科手術史。排除標準：（1）術前接受過輔助治療，包括化療或放療；（2）術中中轉開胸；（3）術后病理診斷為小細胞肺癌；（4）切除病灶位于不同肺葉；（5）術后未放置胸腔引流管；（6）術后漏氣影響拔管。根據術后引流中位時間將患者分為兩組：早期拔管組（≤3 d）與晚期拔管組（>3 d）。
1.2 手術方法
手術全身麻醉狀態下進行，健側臥位，插雙腔氣管插管。切口選擇方面，行完全電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的患者，單孔胸腔鏡通常于腋前線第4或第5肋間作3 cm切口為操作口，雙孔胸腔鏡則另于腋中線第7或第8肋間作1 cm切口為進鏡口。行達芬奇機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）的患者，取患者腋前線與鎖骨中線間第5肋間、肩胛下線第7或第8肋間各作1 cm切口為器械口，腋后線第7或第8肋間為作1 cm切口為進鏡口，腋中線第7或第8肋間作3～5 cm切口為輔助操作口。系統清掃淋巴結范圍標準：左側5～7組、9～12組淋巴結，右側2～4組、7～12組淋巴結。VATS和RATS手術結束前均于胸腔內放置1根胸腔引流管。
1.3 圍手術期管理及拔管指征
術后患者胸腔引流量由護士在每日同一時間記錄，術后的常規治療措施包括：預防性使用抗生素、氣壓治療與機械輔助排痰、霧化、抗凝，并囑患者早期下地行走。拔管指征：（1）胸腔內無漏氣，患者咳嗽時無氣泡溢出；（2）胸腔引流液無乳糜樣液體滲出；（3）24 h胸腔引流液量<200 mL；（4）術后第2 d復查床旁X線片證明肺完全復張。
1.4 統計學分析
文章中所有數據均采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。使用多變量邏輯回歸模型建立傾向性評分匹配，該模型考慮了以下變量：性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）值、病變位置、病變直徑、病理類型、分化程度、TNM分期、手術方式、手術類型。匹配通過k最鄰近分類算法進行，卡鉗值為0.02，比例為1∶1，無替換。計量資料進行正態分布檢驗，滿足正態分布數據以均數±標準差（
1.5 倫理審查
本研究已通過北部戰區總醫院倫理委員會審批，批準號：Y（2023）076號。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入157例患者，其中男79例、女78例，平均年齡（58.22±11.06）歲；早期拔管組76例，晚期拔管組81例。傾向性評分匹配后，共有112例患者（兩組各56例）納入本研究，兩組患者基線資料差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
匹配前后兩組患者基線資料比較［例（%）/2.2 患者拔管后并發癥發生率
兩組拔管后感染發生率（10.7% vs. 16.1%，P=0.405）、胸腔積液發生率（5.4% vs. 3.6%，P=0.647）差異均無統計學意義，且兩組均無拔管后二次手術病例。兩組術后血清白蛋白降低值［2.4（0.7，4.1）g/L vs. 3.2（2.0，4.6）g/L，P=0.026］、術后總引流量［300.0（227.5，410.0）mL vs. 805.0（652.5，1168.8）mL，P<0.001］、術后住院時間［4.0（3.0，5.0）d vs. 7.0（6.0，8.0）d，P<0.001］差異均有統計學意義；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料［例（%）/2.3 術后總引流量影響因素的單因素及多因素分析
將所有患者的臨床資料與術后總引流量進行單因素分析，其中吸煙史（P=0.001）、術后血清白蛋白降低值（P=0.017）、手術方式（P=0.014）、病變位置（P=0.027）、分化程度（P=0.041）、TNM分期（P=0.043）、清掃淋巴結個數（P=0.016）、術中出血量（P=0.016）等因素是影響術后總引流量的潛在因素；見表3。
表3
PDV與各相關變量之間的相關性
將單因素分析中有統計學意義的相關影響因素納入多元線性回歸模型，結果顯示吸煙史（P=0.002）、術后血清白蛋白降低值（P=0.041）和清掃淋巴結個數（P=0.023）是導致術后總引流量增多的獨立危險因素；見表4。
表4
胸腔引流量的多元回歸分析
3 討論
胸外科手術從傳統的開胸手術發展到目前以胸腔鏡為主的微創手術，很大程度上減少了術中對患者的創傷以及術后疼痛程度。隨著ERAS理念的普及，胸外科手術圍術期的各個方面都在采取相應措施，以減輕患者疼痛、減少術后并發癥及術后引流早期拔管為目的，最終實現胸外科術后患者的快速康復[5]。目前，比較公認的加速康復手段包括：術前宣教戒煙、呼吸道準備等，術中預防性使用抗生素、肋間神經阻滯及切口浸潤麻醉、減少手術創傷及維持體溫和液體管理等措施，術后早期下床活動、早期拔除胸腔引流管及尿管、科學合理止痛及營養支持等方面[6]。有研究[7]表明，充分的ERAS準備能夠實現早期拔管，從而縮短平均住院時間，減少住院總費用。
放置胸腔引流管是目前胸外科術后的常規要求，目的是為了觀察術后有無胸膜腔漏氣、胸腔引流液的總量、顏色和性質等，以及促進肺復張。但置管時間過長會導致患者疼痛程度增加和住院時間延長等一系列不良后果，所以術后早期拔除胸腔引流管是非常有必要的。目前胸外科術后拔管的指征并沒有一個明確的數值，所以現在拔管的時機主要依據各外科醫生的經驗，大部分的拔管時機集中在150～500 mL/24 h[8]，也有少數觀點認為只要不存在胸膜腔漏氣及血性引流液，無論每日胸腔引流量多少，均可安全拔除胸腔引流管[9]。但如果拔管閾值過高，拔管后發生胸腔積液而需要行胸腔穿刺術或者再次行胸腔閉式引流術的幾率會大幅增加，這會增加患者的再住院率和患者的疼痛程度及心理創傷，從而影響患者預后。另一方面，患者術后帶管過長也會導致術后并發癥發生率升高、延長住院時間、增加住院費用等一系列問題。所以，在患者的術后胸腔引流量達到一個劃定的閾值后并滿足其他拔管條件時，及時拔除胸腔引流管有利于患者早期預后，但既往很少有研究證實胸外科術后早期拔管的優勢及必要性。
本中心研究術后拔除胸腔引流管的指征為24 h內胸腔引流量<200 mL，既往研究[10-11]表明，患者的拔管條件設定為200 mL是相對安全且風險性較低的閾值，而其他研究[9]則認為，當患者的引流液≤300～400 mL/24 h時拔管也是安全可行的，且拔管后發生胸腔積液需要超聲定位的胸腔穿刺率并無顯著差異。在本研究中，早期拔管患者的感染率、胸腔積液率及二次手術率并無增加，可以認為將200 mL設定為拔除胸腔引流管的閾值是可行的，在此基礎上還可以適當放寬拔管指征。Azzi等[12]認為通過記錄6 h、8 h或12 h的引流量，即能可靠地預測出相應的24 h引流量是否達到拔管閾值，此方法可以在不影響安全性的前提下實現早期安全拔管。早期拔管的患者可明顯縮短術后住院時間，從而加強科室周轉并減少患者的住院費用，達到較好的早期預后，這可能是由于患者拔管后疼痛程度減輕，能更好地實現早期下床活動，有利于肺功能的恢復，但也有研究[13-14]認為早期出院會增加患者失訪率，而導致拔管相關并發癥的減少。
術后胸腔引流量仍是影響拔管時間最重要的因素。人體胸膜腔每日可吸收的最大液體量為750 mL[11]。正常胸膜腔內的液體通過壓力梯度通道沿胸膜壁層進入胸膜腔內，之后再通過肺臟層胸膜的壓力梯度通道和胸膜壁孔的淋巴引流通道將液體排出[15]。當胸膜腔內的液體量增加時，這種作用機制會增強，從而加速胸膜腔內液體的排出。導致胸腔內液體量增多主要有3方面因素：胸膜腔內壓力梯度的變化、淋巴引流系統的損害以及毛細血管內皮通透性的增加。在肺部手術后，由于肺部組織會發生顯著水腫從而導致肺間隙壓力增加使液體濾入胸膜腔增多，但在生理情況下，這種途徑通常是不存在的。同時，肺部手術術后微血管通透性增加也會導致胸膜腔積液產生量增加。這兩種因素的共同作用將會引起術后胸腔引流液的增多。同時手術中肺部組織重新復張引起的過度膨脹會導致肺組織的缺血-再灌注損傷也會使胸腔引流量增多[16]。
術后胸腔引流量的增多與多種因素有關，其中術后血漿白蛋白為主要因素之一。血漿白蛋白能夠維持人體血漿膠體滲透壓，針對營養狀態較差患者，由于手術創傷導致患者身體產生應激反應，若術后血漿白蛋白水平下降過大，則會導致血漿內液體成分濾過量增加和重吸收量減少，使血漿中液體成分進入組織液中，造成組織間隙水腫以及術后胸腔引流量的增加[17]，同時，低白蛋白所引起的營養不良狀態還會使患者傷口愈合不良及免疫反應減弱[18]，進而引發一系列連鎖效應，術后胸腔引流量增多，術后拔管時間和住院時間延長，不利于患者術后康復。因此患者在圍手術期內攝入適量高蛋白食物有利于減少胸腔引流量，實現術后快速康復。
患者術前吸煙史為術后胸腔引流量增多的獨立影響因素，這可能與煙草會增加肺部慢性刺激有關，長期吸煙引起以小氣道阻塞、肺實質破環等為主要表現的肺部慢性炎癥[19]，若有大量吸煙史患者更容易出現肺間質纖維化或肺間質水腫等情況，當患者行肺葉或亞肺葉切除后，患者術后肺功能受到影響，從而不能維持機體正常運轉，患者更容易出現低氧血癥和肺內感染等術后并發癥。吸煙還會對淋巴結大小及免疫功能等產生影響，使縱隔淋巴結以反應性增生或鈣化狀態顯示，增加術中清掃淋巴結難度，若進一步損傷淋巴導管，則會增加術后乳糜胸發生率[20]。根據目前研究[21-22]，建議擬行肺部手術的患者術前應常規戒煙至少4周，降低肺癌根治術后住院期間死亡率及肺部并發癥發生率，且戒煙時間越早，越有利于患者的早期恢復。此外，若肺癌術后仍繼續吸煙，則會導致生活質量降低，并降低遠期生存率。行為治療、藥物治療及尼古丁替代治療等方法雖也可用于術前短期戒煙，但其并不會相應降低術后并發癥發生率[22]。
本研究顯示，術中清掃淋巴結數目的增多也會導致術后胸腔引流液增多。淋巴通道轉移是NSCLC最常見的轉移途徑，所以術中進行系統淋巴結清掃仍是目前的標準術式，它是影響患者遠期預后及腫瘤是否局部復發和遠處轉移的關鍵因素。但有時淋巴結清掃過于徹底則會引起血管、神經甚至胸導管及其分支損傷，造成一系列不良后果。有研究[23]表明，腫瘤實性成分比（consolidation tumor ratio，CTR）是淋巴結轉移的危險因素，CTR越大，表明腫瘤侵襲性及惡性程度越大，淋巴結轉移風險也相應增加。Shao等[24]認為腫瘤最大徑和CTR是淋巴結轉移的獨立預測因素，淋巴結轉移風險隨著腫瘤大小和CTR的增加而增加。且當腫瘤的最大橫徑>11.81 mm或CTR>79.50%時，應常規行系統性淋巴結清掃，有利于確定有無淋巴結轉移，降低術后腫瘤復發率，提高患者的遠期生存率。也有研究[25]表明，患者的葉間淋巴結轉移與N2淋巴結轉移相關，當腫瘤性質為純磨玻璃結節時，可不清掃淋巴結或僅行淋巴結采樣術；當腫瘤性質為混合磨玻璃結節或實性結節時，可根據葉間淋巴結是否轉移決定下一步術式；當冰凍結果顯示葉間淋巴結發生轉移時，應行系統性淋巴結清除術；而當葉間淋巴結未發生轉移時，則可適當減少淋巴結清掃站數，從而減輕術中創傷，減少術后胸腔引流量，實現患者早期拔管，縮短術后康復時間。Yan等[26]認為，縱隔內存在大量微血管及淋巴網絡，所以在清除淋巴結前使用鈦夾夾閉淋巴結蒂，可有效阻斷微血管和淋巴管，從而減少術后引流量。
有研究[27]表明，胸外科手術術后應用數字化引流系統代替傳統引流系統會顯著降低術后總引流量及縮短術后引流時間，且不會增加術后并發癥發生率。數字化引流系統為在傳統引流的基礎上，增加帶有自動負壓引流功能的裝置，其能夠測量氣體流量和胸腔內壓力，從而更好地了解胸腔內所發生的生理變化。對于術后長期漏氣患者，數字化引流系統對漏氣的敏感程度要優于傳統引流裝置，能夠客觀反映漏氣量，且持續低吸力負壓引流能夠使胸膜腔加速排出積液，促進肺復張，改善胸內壓的波動，減少肺創面漏氣，促進愈合，實現早期拔管和快速康復[28]。
綜上所述，當行亞肺葉切除的NSCLC患者術后胸腔引流量達到劃定閾值時，早期拔除胸腔引流管可取得較好的短期療效，而并不會增加術后并發癥發生率，且患者存在吸煙史、術后白蛋白降低值大、淋巴結清掃個數多是術后總引流量增多的獨立危險因素。這為我們在臨床上確定術后拔管時間及減少胸腔總引流量提供了新思路。因此，對于不同的患者，我們應對其制定不同的管理措施及手術方案，以實現術后早期拔管，縮短術后住院時間，減少住院費用，達到良好的短期預后效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：張才燚負責數據整理與分析，撰寫初稿等；劉星池、許世廣、徐惟負責對論文設計思路提出修改意見；成名、胡博瀟負責監督數據分析及研究過程；劉博負責論文設計與審閱并修改論文。
