二尖瓣成形手術（mitral valve repair，MVP）是目前治療二尖瓣脫垂的首選手術方式[1]，其傳統的手術入路方式為正中胸骨切開術（median sternotomy，MS）。但從20世紀90年代開始，因具有創傷小、切口美觀、術后恢復快等優點，胸腔鏡微創技術被越來越多的應用于MVP[2]。目前，越來越多的研究[3-6]證明通過胸腔鏡微創入路也可擁有與MS入路一樣的手術安全性以及有效性。但在復雜病變如Barlow's病（Barlow's disease，BD）患者中進行全腔鏡微創二尖瓣成形手術（totally endoscopic minimally invasive mitral valve repair，TEMI-MVP）目前仍是一個挑戰。BD在20世紀60年代被首次提出[7]，發病率約占總人口的4%～5%，是退行性二尖瓣病變的一個特殊亞型[8]，其特征是瓣葉和瓣下腱索彌漫性增厚、冗長，以及伴有明顯擴張的瓣環，部分病例晚期也可出現瓣環或瓣下結構鈣化[9]。由于BD病變累及范圍大、程度復雜，一般需要聯合應用多種成形技術，以矯治脫垂的二尖瓣，這也造成外科成形難度增加。相較于其他二尖瓣病變類型，BD成形的可行性和耐久性降低。雖然也有不少研究[10-13]證明BD患者進行微創修復是可行的，但大多是針對特定病變特征或某種手術方式的研究，如Faerber等[14]描述了微創胸腔鏡下對稱和不對稱BD的成形成功率。目前，尚不清楚TEMI和MS兩種入路對于BD患者在圍術期及術后遠期結果方面是否有差異，也缺乏大宗病例的隨訪研究。
本研究通過回顧性分析，對經TEMI和MS兩種入路行MVP手術的BD患者的近期和遠期結果進行比較分析，以確定和比較兩種入路的術前情況、圍術期結果和術后遠期結果是否存在差別，旨在評價BD患者經TEMI-MVP的安全性、有效性及耐久性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇2010年1月—2022年6月在廣東省人民醫院行MVP手術的BD患者，包括同期進行三尖瓣修復、心房顫動（房顫）射頻消融、房間隔缺損修補、左心耳縫閉、卵圓孔縫閉手術的患者。排除同期行冠狀動脈旁路移植、復雜先天性心臟病、主動脈瓣、心臟粘液瘤、大血管、二次心臟手術以及既往行經皮冠狀動脈介入手術患者，這些患者通過術中直視或術前超聲心動圖確診。超聲心動圖特征包括二尖瓣瓣環環形擴張伴瓣葉增厚、粘液樣改變、小葉多節段脫垂或伴有瓣葉和瓣下腱索鈣化。術中BD被進一步證實出現影響多節段的冗長脫垂瓣葉、瓣環擴張伴腱索延長[15]。根據手術入路的不同，將患者分為全胸腔鏡微創組（TEMI組）和傳統正中胸骨切口組（MS組）。
1.2 方法
手術方式與以往報道相似，簡述如下：所有手術均在全身麻醉、淺低溫體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下完成，術中以經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）進一步評估二尖瓣病變。
TEMI組采用仰臥位右胸抬高20°～30°，全身麻醉插入氣管插管，經頸靜脈穿刺插入上腔靜脈插管。斜行切開腹股溝區，探查右側股動脈和股靜脈，肝素化后分別行股靜脈插管和股動脈插管建立外周CPB。經右側鎖骨中線外側第4肋間作一約3 cm切口為主操作孔，腋前線外側第4肋間作一約2 cm切口為輔助孔，腋中線前側第4肋間作一約1.5 cm切口為腔鏡孔。轉流降溫，在膈神經前側約1.5 cm平行切開心包并提吊。在升主動脈前側壁縫荷包插入灌注針，經輔助孔插入CHITWOOD主動脈阻斷鉗，阻斷主動脈，灌注心肌保護液。切開房間溝，專用微創二尖瓣拉鉤暴露二尖瓣。
MS組采用胸骨正中切口開胸，切開心包，暴露心臟。肝素化后行主動脈及上下腔靜脈插管，常規建立CPB。轉流降溫，阻斷主動脈，灌注心肌保護液，阻斷上下腔。經右心房、房間隔切口或房間溝切口顯露二尖瓣。
根據瓣葉的病變情況，兩組均綜合使用多種技術修復病變的二尖瓣，包括：瓣葉矩形切除[16]、Sliding技術、緣對緣成形[17]、人工腱索植入[18]及人工瓣環植入[19]等。必要時同期行三尖瓣修復、房顫射頻消融等手術。通過術中注水或運用TEE評估MVP術后即刻效果，若殘余輕度以上二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）或存在明顯影響血流動力學的二尖瓣前葉收縮期前向運動（systolic anterior motion，SAM）現象且經過保守處理無減輕的患者，則需重新阻斷主動脈，再次修復二尖瓣或轉行二尖瓣置換術。
1.3 資料收集
通過住院病歷獲取患者手術及圍術期資料，而隨訪通過電話、門診和信件等方式進行。隨訪內容包括紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、術后并發癥情況（腦卒中、腦出血和永久起搏器植入）、MR程度、再次心臟手術以及患者生存情況，患者提供隨訪時最后一次超聲心動圖檢查結果。隨訪排除5例術中成形失敗轉瓣膜置換患者。主要終點事件為患者全因死亡或再次手術，次要終點事件為MR復發達中度或中度以上（MR面積>4.0 cm2）。第一次超聲心動圖顯示MR復發的時間被認為是復發時間。隨訪于2022年11月22日結束。
1.4 統計學分析
采用SPSS 20.0和R 4.2.3統計學軟件進行數據分析，正態分布的計量資料數據用均數±標準差（
±s）描述，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線、分析MR復發率和二尖瓣再手術率，組間比較采用log-rank檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究由廣東省人民醫院倫理審查委員會批準，批號：KY-Q-2021-271-02。
2 結果
2.1 患者術前資料
最終納入196例患者，其中男133例、女63例，年齡（43.8±14.9）歲，心功能分級（NYHA）Ⅱ級以上158例。超聲心動圖示左心房內徑（left atrial diameter，LAD）為（44.6±9.3）mm，左心室舒張期末內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）為（56.4±6.7）mm，左心室收縮期末內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）為（33.7±5.4）mm，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）為67.2%±5.1%，MR面積為（12.7±5.1）cm2。
其中TEMI組93例，MS組103例，兩組患者在年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、心功能分級等方面差異均無統計學意義（P>0.05）。術前合并癥除房顫在MS組的發生率較高外（P=0.020），其他合并癥在兩組間的差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組二尖瓣脫垂部位的分布差異無統計學意義（P=0.231）。術前超聲心動圖結果顯示MR面積在TEMI組中略小于MS組（P=0.048），但兩組的MR程度分級差異無統計學意義（P=0.061）；見表1。
表1
兩組患者術前基線資料比較［例（%）/
］
2.2 圍術期結果
兩組患者均無手術死亡病例。TEMI組和MS組分別有2例（2.2%）和3例（2.9%）患者在術中注水或復跳后經TEE發現二尖瓣關閉欠佳，轉為二尖瓣置換，其中MS組1例患者出現二尖瓣前葉SAM征，兩組成形失敗轉置換的差異無統計學意義（P=0.548）。兩組患者大多聯合應用多種修復技術：前葉修復主要采用人工腱索和瓣葉折疊技術，后葉修復主要采用瓣葉切除、Sliding技術和人工腱索技術，所有患者均植入人工二尖瓣成形環。TEMI組植入人工腱索的患者比例高于MS組，兩組差異有統計學意義（P=0.020）。與MS組相比，TEMI組的主動脈阻斷時間（aortic clamp time，ACC）和CPB時間均長于MS組（P<0.001），機械通氣時間（P=0.025）和術后住院時間（P<0.001）均短于MS組。但兩組的總手術時間差異無統計學意義（P=0.265）。TEMI組無術中轉正中切口病例，亦無患者發生主動脈夾層等嚴重并發癥。兩組均無圍術期死亡病例；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料比較［例（%）/
±s］
所有患者出院前均行超聲心動圖檢查，MS組和TEMI組分別有3例（3.0%）和2例（2.2%）患者MR≥2+，差異無統計學意義（P>0.999）。兩組患者LVEF、LAD、LVDd、LVDs差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
2.5 隨訪情況
術后隨訪時間為0.2～12.4（4.0±2.4）年，全組患者隨訪率為94.2%（180/191），TEMI組和MS組的失訪率分別為2.2%和9.0%。隨訪期間共2例死亡病例，均發生在MS組，死亡原因為非心腦血管源性。全組術后3年、5年、10年總生存率分別為99.2%、99.2%、82.6%，TEMI組術后3年、5年、10年的生存率均為100.0%，MS組術后3年、5年、10年的生存率分別為98.7%、98.7%和82.3%，兩組的生存率差異無統計學意義（P=0.460）。全組術后3年、5年、10年MR≥2+的豁免率分別為91.1%、84.8%、84.8%；TEMI組術后3年、5年、10年MR≥2+的豁免率分別為91.1%、88.9%、88.9%；MS組術后3年、5年、10年MR≥2+的豁免率分別為92.5%、82.3%、82.3%，兩組差異無統計學意義（P=0.661）。另外值得注意的是，所有MR的復發都發生在術后5年內，后期曲線趨于平穩。全組術后3年、5年、10年再次二尖瓣手術豁免率分別為99.4%、98.5%、98.5%；TEMI組術后3年、5年、10年再次二尖瓣手術豁免率分別為100%、98.7%、98.7%；MS組術后3年、5年、10年再次二尖瓣手術豁免率分別為100%、98.6%、98.6%（P=0.781）；見圖1。
圖1
TEMI組和MS組的Kaplan-Meier生存曲線圖
a：Kaplan-Meier分析TEMI組和MS組術后生存率；b：Kaplan-Meier分析TEMI組和MS組術后二尖瓣反流復發豁免率；c：Kaplan-Meier分析TEMI組和MS組術后再次二尖瓣手術豁免率
在整個隊列的隨訪過程中，兩組患者均未發現有二尖瓣前葉SAM征病例。出院后發生腦卒中患者2例，均為MS組患者（P=0.271）。兩組共有16例患者出現心律失常（P=0.214），但均無需植入永久性起搏器，術后長期不良事件發生率在不同手術入路患者中差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
兩組患者的隨訪結果
3 討論
BD所致二尖瓣病變以粘液樣變性為主要病理特征，是退行性病變最嚴重的一個亞型[20]，不僅可累及瓣葉多個節段，甚至可影響瓣環及瓣下結構，導致修復難度大。同時由于BD患者發病年齡較年輕，因此不僅要求術后遠期效果好，還對術后能較快恢復生產工作及對切口美觀的要求高。目前對于TEMI-MVP的安全性和有效性已得到廣泛認同，但由于BD累及病變范圍廣，且常需聯合采用多種手術技術，導致手術操作過程復雜及微創入路難度大，因此BD患者行全腔鏡手術更具挑戰性。
隨著技術的不斷進步，越來越多的臨床證據支持BD患者行TEMI-MVP手術干預。在國內，韓等[21]在25例BD患者的研究中指出，MS-MVP的修復成功率為96%。而Borger等[22]此前在145例BD患者的研究中報道，TEMI-MVP的成功率為94.5%，另外Speziale等[23]的隨機對照研究中，98.5%的TEMI-MVP患者成功修復。可見在大心血管中心，TEMI-MVP可以達到與MS-MVP相近的修復成功率及<1%的死亡率。本研究中有5例患者術中成形失敗，然后中轉瓣膜置換，其余所有患者均成功進行了手術，TEMI組和MS組的手術成功率分別為97.8%和97.1%，結果與其他研究相似，顯示TEMI入路的手術成功率不劣于MS入路，證明TEMI-MVP是安全有效的。Faerber等[14]報道了103例對稱和非對稱BD患者的成形效果，認為微創手術方式是安全的，并具有良好的耐久性。Muneretto等[11]指出即使是復雜的雙葉脫垂BD患者采用微創成形的方法也是安全可行的，具有出色的早中期結果，但都是針對特定脫垂部位的研究。在本研究中所有患者均成功進行了手術，本研究顯示TEMI組術前瓣膜病變的復雜程度和MS組相比較無統計學差異，結果表明BD瓣膜病變的復雜程度不會限制手術入路的選擇，不同程度的瓣膜病變在TEMI-MVP方法下均是可行且安全的。
同時由于BD常需采用多種修復技術，整個手術過程操作復雜，因此TEMI-MVP手術難度大，在采用這一手術入路方式前，術者需要有豐富的二尖瓣成形經驗和全胸腔鏡操作技巧，但可從簡單的操作開始做起。De Bonis等評估了104例BD患者接受微創緣對緣技術治療的長期結果，證實緣對緣技術可獲得良好的近、中期效果[1]。而Sakaguchi等[24]提出的BD患者微創逐步修復法，在29例患者中得到驗證，修復成功率100.0%。本研究則聯合應用多種成形技術，其中緣對緣等其他手術技術的應用比例在兩組間無明顯差別，但腱索植入術患者比例在TEMI組中較高（91.4% vs. 79.6%，P=0.020）。同時本研究所有入組患者均進行了瓣環植入，我們根據前后葉的長度選擇瓣環型號，與之前的研究[25]結果一致，植入適當大小的成形環可得到出色的預后結果。雖然瓣環成形術是一種操作較簡單的技術，但又意味著決策過程的復雜性，特別是環的尺寸，過大和過小均會導致瓣葉對合不良，甚至形成SAM征，最終需要二次修復或置換。國外報道[26]顯示，0.2%～8.0%的患者可能在MV修復后發生SAM征。我們的結果也顯示了類似的SAM征發生率，有1例患者發生SAM征導致術中轉瓣膜置換。整體來說SAM征發生率較低，但這可能與本研究幾乎所有患者均行腱索植入術有關，積極降低了前后葉的高度。因此，從本研究發現TEMI入路并不會限制手術技術的選擇，不同手術技術在TEMI-MVP方法下均是可行且有效的。
此外，TEMI入路與MS入路相比，其股動靜脈插管是否會增加圍術期腦卒中、主動脈夾層或其他并發癥的風險仍有爭議。早期的研究中發現微創手術的圍術期腦卒中風險確實比正中開胸手術高[27]。然而，近期的研究顯示二者腦卒中風險沒有差異[28]。本研究中TEMI組未發生圍術期腦卒中和主動脈夾層病例，可能與本中心術前術中采取了以下措施有關：（1）年齡為>60歲患者術前均行主動脈全程增強CT檢查，排除動脈系統病變；（2）所有患者的股動、靜脈插管均在TEE引導下進行；（3）切開左心房前給予高流量CO2，術中持續低流量CO2灌注胸腔內；（4）停CPB前均行TEE檢查，證實心腔內無殘余氣體。
本研究TEMI組的ACC時間和CPB時間均長于MS組，與其他文獻[12]報道一致。但兩組的總手術時間差異無統計學意義，這與TEMI組開、關胸時間短可彌補延長的ACC時間和CPB時間有關。同時從本研究結果看，ACC時間和CPB時間在一定限度內的延長，并不會影響患者的術后恢復。相反，術后機械通氣時間、ICU住院時間、術后住院時間在TEMI組中均明顯短于MS組。同時本研究發現，雖然兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義，但MS組術后并發癥的發生率高于VATS組。可見與MS入路相比，TEMI在不增加圍術期死亡率和并發癥風險的情況下，減輕了術后切口疼痛，降低了手術創傷，進而促進術后的早期恢復，據報道[29]微創術后8周內恢復工作或學習的比例可高達60%。
從本研究的結果看，TEMI手術方法并不會降低成形質量，在出院時兩組MR殘留為2+及以上的患者比例差異無統計學意義，大部分患者均無MR殘留或MR殘留極少。另外，本研究長期結果優于以往正中切口入路的研究結果，Jouan等[30]在此前報道，200例BD患者8年的總體生存率為88.6%，Flameng等[31]同樣報道了83例巴洛病患者5年總體生存率為82%。而Borger等[22]的研究中，微創MVP10年生存率為88%，且幸存者中10年再次二尖瓣手術或復發（>2+）MR的豁免率分別為90%和88%。而本研究最長隨訪時間為12年，整個隨訪期間2例死亡病例均發生在MS組，TEMI組術后3年、5年、10年的生存率均為100.0%（P>0.05），兩組總體生存率相似（P>0.05）。總體看BD患者行MVP手術術后的生存率高，不同手術入路并不會影響患者遠期生存率。
此外，本研究隨訪所有患者最近一次超聲心動圖的結果，通過客觀數據反映TEMI-MVP手術的長期預后。隨訪結果表明BD患者行TEMI-MVP手術治療是安全的，并可獲得良好的長期耐久性。Kaplan-Meier分析顯示TEMI組術后3年、5年、10年MR≥2+的豁免率分別為91.1%、88.9%、88.9%，3年、5年、10年再次二尖瓣手術豁免率分別為100.0%、98.7%、98.7％，兩組術后MR復發率或再手術率無顯著差異。這與MS入路的研究結果類似，Jouan等[30]報道隨訪8年MR≥2+的豁免率為90%。另外值得注意的是，本研究發現所有MR的復發都是在術后5年內發生的，這可能提示隨著時間的推移，MVP 5年后瓣膜血流動力學將逐漸趨于穩定，復發的概率逐漸降低。同時，術后長期不良事件發生率在不同手術入路患者中差異無統計學意義。因此，本研究通過隨訪超聲心動圖結果和術后患者生存情況，證實了BD患者行TEMI-MVP手術方法的有效性及耐久性。
綜上所述，以往研究認為BD的修復效果較差，但本研究證明不同脫垂程度的BD患者，由經驗豐富的外科醫生合理地運用各項修復技術行TEMI-MVP是安全、可行、有效的，可獲得良好的遠期修復效果。
本研究本質上是回顧性的，因此受制于回顧性分析的固有缺陷，這兩組患者是連續入選的，而不是同時入選的，這可能是潛在的問題來源。同時，由于部分患者是在其他醫院進行超聲心動圖復查，檢查的同質性會受到一定程度的影響。另外，大多數患者MR復發的原因仍然未知，需繼續隨訪跟蹤。
利益沖突：無。
作者貢獻：鐘麗珊、黃燕瑩負責超聲復查，數據整理，論文初稿撰寫；鐘麗珊負責隨訪患者；汪珍忠、肖碩、李玉欣、方斗、王秋吉及張朝龍負責隨訪患者，數據收集、整理、統計分析；黃煥雷負責全局指導、論文審閱與修改。
二尖瓣成形手術（mitral valve repair，MVP）是目前治療二尖瓣脫垂的首選手術方式[1]，其傳統的手術入路方式為正中胸骨切開術（median sternotomy，MS）。但從20世紀90年代開始，因具有創傷小、切口美觀、術后恢復快等優點，胸腔鏡微創技術被越來越多的應用于MVP[2]。目前，越來越多的研究[3-6]證明通過胸腔鏡微創入路也可擁有與MS入路一樣的手術安全性以及有效性。但在復雜病變如Barlow's病（Barlow's disease，BD）患者中進行全腔鏡微創二尖瓣成形手術（totally endoscopic minimally invasive mitral valve repair，TEMI-MVP）目前仍是一個挑戰。BD在20世紀60年代被首次提出[7]，發病率約占總人口的4%～5%，是退行性二尖瓣病變的一個特殊亞型[8]，其特征是瓣葉和瓣下腱索彌漫性增厚、冗長，以及伴有明顯擴張的瓣環，部分病例晚期也可出現瓣環或瓣下結構鈣化[9]。由于BD病變累及范圍大、程度復雜，一般需要聯合應用多種成形技術，以矯治脫垂的二尖瓣，這也造成外科成形難度增加。相較于其他二尖瓣病變類型，BD成形的可行性和耐久性降低。雖然也有不少研究[10-13]證明BD患者進行微創修復是可行的，但大多是針對特定病變特征或某種手術方式的研究，如Faerber等[14]描述了微創胸腔鏡下對稱和不對稱BD的成形成功率。目前，尚不清楚TEMI和MS兩種入路對于BD患者在圍術期及術后遠期結果方面是否有差異，也缺乏大宗病例的隨訪研究。
本研究通過回顧性分析，對經TEMI和MS兩種入路行MVP手術的BD患者的近期和遠期結果進行比較分析，以確定和比較兩種入路的術前情況、圍術期結果和術后遠期結果是否存在差別，旨在評價BD患者經TEMI-MVP的安全性、有效性及耐久性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇2010年1月—2022年6月在廣東省人民醫院行MVP手術的BD患者，包括同期進行三尖瓣修復、心房顫動（房顫）射頻消融、房間隔缺損修補、左心耳縫閉、卵圓孔縫閉手術的患者。排除同期行冠狀動脈旁路移植、復雜先天性心臟病、主動脈瓣、心臟粘液瘤、大血管、二次心臟手術以及既往行經皮冠狀動脈介入手術患者，這些患者通過術中直視或術前超聲心動圖確診。超聲心動圖特征包括二尖瓣瓣環環形擴張伴瓣葉增厚、粘液樣改變、小葉多節段脫垂或伴有瓣葉和瓣下腱索鈣化。術中BD被進一步證實出現影響多節段的冗長脫垂瓣葉、瓣環擴張伴腱索延長[15]。根據手術入路的不同，將患者分為全胸腔鏡微創組（TEMI組）和傳統正中胸骨切口組（MS組）。
1.2 方法
手術方式與以往報道相似，簡述如下：所有手術均在全身麻醉、淺低溫體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下完成，術中以經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）進一步評估二尖瓣病變。
TEMI組采用仰臥位右胸抬高20°～30°，全身麻醉插入氣管插管，經頸靜脈穿刺插入上腔靜脈插管。斜行切開腹股溝區，探查右側股動脈和股靜脈，肝素化后分別行股靜脈插管和股動脈插管建立外周CPB。經右側鎖骨中線外側第4肋間作一約3 cm切口為主操作孔，腋前線外側第4肋間作一約2 cm切口為輔助孔，腋中線前側第4肋間作一約1.5 cm切口為腔鏡孔。轉流降溫，在膈神經前側約1.5 cm平行切開心包并提吊。在升主動脈前側壁縫荷包插入灌注針，經輔助孔插入CHITWOOD主動脈阻斷鉗，阻斷主動脈，灌注心肌保護液。切開房間溝，專用微創二尖瓣拉鉤暴露二尖瓣。
MS組采用胸骨正中切口開胸，切開心包，暴露心臟。肝素化后行主動脈及上下腔靜脈插管，常規建立CPB。轉流降溫，阻斷主動脈，灌注心肌保護液，阻斷上下腔。經右心房、房間隔切口或房間溝切口顯露二尖瓣。
根據瓣葉的病變情況，兩組均綜合使用多種技術修復病變的二尖瓣，包括：瓣葉矩形切除[16]、Sliding技術、緣對緣成形[17]、人工腱索植入[18]及人工瓣環植入[19]等。必要時同期行三尖瓣修復、房顫射頻消融等手術。通過術中注水或運用TEE評估MVP術后即刻效果，若殘余輕度以上二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）或存在明顯影響血流動力學的二尖瓣前葉收縮期前向運動（systolic anterior motion，SAM）現象且經過保守處理無減輕的患者，則需重新阻斷主動脈，再次修復二尖瓣或轉行二尖瓣置換術。
1.3 資料收集
通過住院病歷獲取患者手術及圍術期資料，而隨訪通過電話、門診和信件等方式進行。隨訪內容包括紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、術后并發癥情況（腦卒中、腦出血和永久起搏器植入）、MR程度、再次心臟手術以及患者生存情況，患者提供隨訪時最后一次超聲心動圖檢查結果。隨訪排除5例術中成形失敗轉瓣膜置換患者。主要終點事件為患者全因死亡或再次手術，次要終點事件為MR復發達中度或中度以上（MR面積>4.0 cm2）。第一次超聲心動圖顯示MR復發的時間被認為是復發時間。隨訪于2022年11月22日結束。
1.4 統計學分析
采用SPSS 20.0和R 4.2.3統計學軟件進行數據分析，正態分布的計量資料數據用均數±標準差（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線、分析MR復發率和二尖瓣再手術率，組間比較采用log-rank檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究由廣東省人民醫院倫理審查委員會批準，批號：KY-Q-2021-271-02。
2 結果
2.1 患者術前資料
最終納入196例患者，其中男133例、女63例，年齡（43.8±14.9）歲，心功能分級（NYHA）Ⅱ級以上158例。超聲心動圖示左心房內徑（left atrial diameter，LAD）為（44.6±9.3）mm，左心室舒張期末內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）為（56.4±6.7）mm，左心室收縮期末內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）為（33.7±5.4）mm，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）為67.2%±5.1%，MR面積為（12.7±5.1）cm2。
其中TEMI組93例，MS組103例，兩組患者在年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、心功能分級等方面差異均無統計學意義（P>0.05）。術前合并癥除房顫在MS組的發生率較高外（P=0.020），其他合并癥在兩組間的差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組二尖瓣脫垂部位的分布差異無統計學意義（P=0.231）。術前超聲心動圖結果顯示MR面積在TEMI組中略小于MS組（P=0.048），但兩組的MR程度分級差異無統計學意義（P=0.061）；見表1。
表1
兩組患者術前基線資料比較［例（%）/］
2.2 圍術期結果
兩組患者均無手術死亡病例。TEMI組和MS組分別有2例（2.2%）和3例（2.9%）患者在術中注水或復跳后經TEE發現二尖瓣關閉欠佳，轉為二尖瓣置換，其中MS組1例患者出現二尖瓣前葉SAM征，兩組成形失敗轉置換的差異無統計學意義（P=0.548）。兩組患者大多聯合應用多種修復技術：前葉修復主要采用人工腱索和瓣葉折疊技術，后葉修復主要采用瓣葉切除、Sliding技術和人工腱索技術，所有患者均植入人工二尖瓣成形環。TEMI組植入人工腱索的患者比例高于MS組，兩組差異有統計學意義（P=0.020）。與MS組相比，TEMI組的主動脈阻斷時間（aortic clamp time，ACC）和CPB時間均長于MS組（P<0.001），機械通氣時間（P=0.025）和術后住院時間（P<0.001）均短于MS組。但兩組的總手術時間差異無統計學意義（P=0.265）。TEMI組無術中轉正中切口病例，亦無患者發生主動脈夾層等嚴重并發癥。兩組均無圍術期死亡病例；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料比較［例（%）/±s］
所有患者出院前均行超聲心動圖檢查，MS組和TEMI組分別有3例（3.0%）和2例（2.2%）患者MR≥2+，差異無統計學意義（P>0.999）。兩組患者LVEF、LAD、LVDd、LVDs差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
2.5 隨訪情況
術后隨訪時間為0.2～12.4（4.0±2.4）年，全組患者隨訪率為94.2%（180/191），TEMI組和MS組的失訪率分別為2.2%和9.0%。隨訪期間共2例死亡病例，均發生在MS組，死亡原因為非心腦血管源性。全組術后3年、5年、10年總生存率分別為99.2%、99.2%、82.6%，TEMI組術后3年、5年、10年的生存率均為100.0%，MS組術后3年、5年、10年的生存率分別為98.7%、98.7%和82.3%，兩組的生存率差異無統計學意義（P=0.460）。全組術后3年、5年、10年MR≥2+的豁免率分別為91.1%、84.8%、84.8%；TEMI組術后3年、5年、10年MR≥2+的豁免率分別為91.1%、88.9%、88.9%；MS組術后3年、5年、10年MR≥2+的豁免率分別為92.5%、82.3%、82.3%，兩組差異無統計學意義（P=0.661）。另外值得注意的是，所有MR的復發都發生在術后5年內，后期曲線趨于平穩。全組術后3年、5年、10年再次二尖瓣手術豁免率分別為99.4%、98.5%、98.5%；TEMI組術后3年、5年、10年再次二尖瓣手術豁免率分別為100%、98.7%、98.7%；MS組術后3年、5年、10年再次二尖瓣手術豁免率分別為100%、98.6%、98.6%（P=0.781）；見圖1。
圖1
TEMI組和MS組的Kaplan-Meier生存曲線圖
a：Kaplan-Meier分析TEMI組和MS組術后生存率；b：Kaplan-Meier分析TEMI組和MS組術后二尖瓣反流復發豁免率；c：Kaplan-Meier分析TEMI組和MS組術后再次二尖瓣手術豁免率
在整個隊列的隨訪過程中，兩組患者均未發現有二尖瓣前葉SAM征病例。出院后發生腦卒中患者2例，均為MS組患者（P=0.271）。兩組共有16例患者出現心律失常（P=0.214），但均無需植入永久性起搏器，術后長期不良事件發生率在不同手術入路患者中差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
兩組患者的隨訪結果
3 討論
BD所致二尖瓣病變以粘液樣變性為主要病理特征，是退行性病變最嚴重的一個亞型[20]，不僅可累及瓣葉多個節段，甚至可影響瓣環及瓣下結構，導致修復難度大。同時由于BD患者發病年齡較年輕，因此不僅要求術后遠期效果好，還對術后能較快恢復生產工作及對切口美觀的要求高。目前對于TEMI-MVP的安全性和有效性已得到廣泛認同，但由于BD累及病變范圍廣，且常需聯合采用多種手術技術，導致手術操作過程復雜及微創入路難度大，因此BD患者行全腔鏡手術更具挑戰性。
隨著技術的不斷進步，越來越多的臨床證據支持BD患者行TEMI-MVP手術干預。在國內，韓等[21]在25例BD患者的研究中指出，MS-MVP的修復成功率為96%。而Borger等[22]此前在145例BD患者的研究中報道，TEMI-MVP的成功率為94.5%，另外Speziale等[23]的隨機對照研究中，98.5%的TEMI-MVP患者成功修復。可見在大心血管中心，TEMI-MVP可以達到與MS-MVP相近的修復成功率及<1%的死亡率。本研究中有5例患者術中成形失敗，然后中轉瓣膜置換，其余所有患者均成功進行了手術，TEMI組和MS組的手術成功率分別為97.8%和97.1%，結果與其他研究相似，顯示TEMI入路的手術成功率不劣于MS入路，證明TEMI-MVP是安全有效的。Faerber等[14]報道了103例對稱和非對稱BD患者的成形效果，認為微創手術方式是安全的，并具有良好的耐久性。Muneretto等[11]指出即使是復雜的雙葉脫垂BD患者采用微創成形的方法也是安全可行的，具有出色的早中期結果，但都是針對特定脫垂部位的研究。在本研究中所有患者均成功進行了手術，本研究顯示TEMI組術前瓣膜病變的復雜程度和MS組相比較無統計學差異，結果表明BD瓣膜病變的復雜程度不會限制手術入路的選擇，不同程度的瓣膜病變在TEMI-MVP方法下均是可行且安全的。
同時由于BD常需采用多種修復技術，整個手術過程操作復雜，因此TEMI-MVP手術難度大，在采用這一手術入路方式前，術者需要有豐富的二尖瓣成形經驗和全胸腔鏡操作技巧，但可從簡單的操作開始做起。De Bonis等評估了104例BD患者接受微創緣對緣技術治療的長期結果，證實緣對緣技術可獲得良好的近、中期效果[1]。而Sakaguchi等[24]提出的BD患者微創逐步修復法，在29例患者中得到驗證，修復成功率100.0%。本研究則聯合應用多種成形技術，其中緣對緣等其他手術技術的應用比例在兩組間無明顯差別，但腱索植入術患者比例在TEMI組中較高（91.4% vs. 79.6%，P=0.020）。同時本研究所有入組患者均進行了瓣環植入，我們根據前后葉的長度選擇瓣環型號，與之前的研究[25]結果一致，植入適當大小的成形環可得到出色的預后結果。雖然瓣環成形術是一種操作較簡單的技術，但又意味著決策過程的復雜性，特別是環的尺寸，過大和過小均會導致瓣葉對合不良，甚至形成SAM征，最終需要二次修復或置換。國外報道[26]顯示，0.2%～8.0%的患者可能在MV修復后發生SAM征。我們的結果也顯示了類似的SAM征發生率，有1例患者發生SAM征導致術中轉瓣膜置換。整體來說SAM征發生率較低，但這可能與本研究幾乎所有患者均行腱索植入術有關，積極降低了前后葉的高度。因此，從本研究發現TEMI入路并不會限制手術技術的選擇，不同手術技術在TEMI-MVP方法下均是可行且有效的。
此外，TEMI入路與MS入路相比，其股動靜脈插管是否會增加圍術期腦卒中、主動脈夾層或其他并發癥的風險仍有爭議。早期的研究中發現微創手術的圍術期腦卒中風險確實比正中開胸手術高[27]。然而，近期的研究顯示二者腦卒中風險沒有差異[28]。本研究中TEMI組未發生圍術期腦卒中和主動脈夾層病例，可能與本中心術前術中采取了以下措施有關：（1）年齡為>60歲患者術前均行主動脈全程增強CT檢查，排除動脈系統病變；（2）所有患者的股動、靜脈插管均在TEE引導下進行；（3）切開左心房前給予高流量CO2，術中持續低流量CO2灌注胸腔內；（4）停CPB前均行TEE檢查，證實心腔內無殘余氣體。
本研究TEMI組的ACC時間和CPB時間均長于MS組，與其他文獻[12]報道一致。但兩組的總手術時間差異無統計學意義，這與TEMI組開、關胸時間短可彌補延長的ACC時間和CPB時間有關。同時從本研究結果看，ACC時間和CPB時間在一定限度內的延長，并不會影響患者的術后恢復。相反，術后機械通氣時間、ICU住院時間、術后住院時間在TEMI組中均明顯短于MS組。同時本研究發現，雖然兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義，但MS組術后并發癥的發生率高于VATS組。可見與MS入路相比，TEMI在不增加圍術期死亡率和并發癥風險的情況下，減輕了術后切口疼痛，降低了手術創傷，進而促進術后的早期恢復，據報道[29]微創術后8周內恢復工作或學習的比例可高達60%。
從本研究的結果看，TEMI手術方法并不會降低成形質量，在出院時兩組MR殘留為2+及以上的患者比例差異無統計學意義，大部分患者均無MR殘留或MR殘留極少。另外，本研究長期結果優于以往正中切口入路的研究結果，Jouan等[30]在此前報道，200例BD患者8年的總體生存率為88.6%，Flameng等[31]同樣報道了83例巴洛病患者5年總體生存率為82%。而Borger等[22]的研究中，微創MVP10年生存率為88%，且幸存者中10年再次二尖瓣手術或復發（>2+）MR的豁免率分別為90%和88%。而本研究最長隨訪時間為12年，整個隨訪期間2例死亡病例均發生在MS組，TEMI組術后3年、5年、10年的生存率均為100.0%（P>0.05），兩組總體生存率相似（P>0.05）。總體看BD患者行MVP手術術后的生存率高，不同手術入路并不會影響患者遠期生存率。
此外，本研究隨訪所有患者最近一次超聲心動圖的結果，通過客觀數據反映TEMI-MVP手術的長期預后。隨訪結果表明BD患者行TEMI-MVP手術治療是安全的，并可獲得良好的長期耐久性。Kaplan-Meier分析顯示TEMI組術后3年、5年、10年MR≥2+的豁免率分別為91.1%、88.9%、88.9%，3年、5年、10年再次二尖瓣手術豁免率分別為100.0%、98.7%、98.7％，兩組術后MR復發率或再手術率無顯著差異。這與MS入路的研究結果類似，Jouan等[30]報道隨訪8年MR≥2+的豁免率為90%。另外值得注意的是，本研究發現所有MR的復發都是在術后5年內發生的，這可能提示隨著時間的推移，MVP 5年后瓣膜血流動力學將逐漸趨于穩定，復發的概率逐漸降低。同時，術后長期不良事件發生率在不同手術入路患者中差異無統計學意義。因此，本研究通過隨訪超聲心動圖結果和術后患者生存情況，證實了BD患者行TEMI-MVP手術方法的有效性及耐久性。
綜上所述，以往研究認為BD的修復效果較差，但本研究證明不同脫垂程度的BD患者，由經驗豐富的外科醫生合理地運用各項修復技術行TEMI-MVP是安全、可行、有效的，可獲得良好的遠期修復效果。
本研究本質上是回顧性的，因此受制于回顧性分析的固有缺陷，這兩組患者是連續入選的，而不是同時入選的，這可能是潛在的問題來源。同時，由于部分患者是在其他醫院進行超聲心動圖復查，檢查的同質性會受到一定程度的影響。另外，大多數患者MR復發的原因仍然未知，需繼續隨訪跟蹤。
利益沖突：無。
作者貢獻：鐘麗珊、黃燕瑩負責超聲復查，數據整理，論文初稿撰寫；鐘麗珊負責隨訪患者；汪珍忠、肖碩、李玉欣、方斗、王秋吉及張朝龍負責隨訪患者，數據收集、整理、統計分析；黃煥雷負責全局指導、論文審閱與修改。
