妊娠期婦女約1%存在心臟病，其中約1/3為瓣膜性心臟病[1]。二尖瓣狹窄是妊娠期婦女最常見的心臟瓣膜病，由于妊娠期間容量負荷增加和心率加快，導致平均左房壓和肺靜脈壓升高，尤其容易在妊娠晚期和圍產期誘發心力衰竭和肺水腫，因此妊娠期婦女通常對中重度二尖瓣狹窄導致的生理變化的耐受性較差[2]。因此歐美指南指出不鼓勵中重度二尖瓣狹窄的育齡期婦女妊娠，應在妊娠前進行干預[3-4]。但部分中重度二尖瓣狹窄的育齡期婦女僅在產前出現癥狀，在妊娠期間行產檢才被診斷出來。對于中重度二尖瓣狹窄的妊娠期患者，若選擇體外循環下瓣膜手術會增加母體和胎兒的手術風險，可導致30%～40%的胎兒死亡和9%的母體死亡[5]。而既往研究已證實經皮二尖瓣球囊擴張術（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）治療妊娠期合并二尖瓣狹患者是安全有效的[6-8]，但需要在放射線下引導，胎兒對射線暴露敏感。而單純超聲引導下PBMV技術成熟[9]，能夠避免X線輻射和使用造影劑，但目前尚未有應用于妊娠期患者的文獻報道。本文回顧性分析了3例中重度二尖瓣狹窄妊娠期患者接受單純超聲引導下PBMV的病例資料，探討其有限性和安全性，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
連續入選2018年8月—2022年 6月在阜外醫院住院治療，明確診斷為中重度二尖瓣狹窄的妊娠期患者。納入標準為：（1）妊娠期患者，紐約心臟協會（NYHA）心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級；（2）我院超聲心動圖診斷為中重度二尖瓣狹窄（二尖瓣瓣口面積＜1.5 cm2）；（3）接受單純超聲引導下PBMV。手術適應證和禁忌證詳見《單純超聲心動圖引導經皮介入技術中國專家共識》[9]，主要為超聲評估二尖瓣Wilkins評分＜8分。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，局部麻醉成功后行經胸超聲心動圖檢查，再次評估二尖瓣狹窄程度和經胸超聲聲窗情況。測量工作距離，即穿刺點至胸骨左緣第3肋間的距離。穿刺右側股靜脈并置入14F動脈鞘，通過動脈鞘置入多功能導管及超硬導絲，在超聲引導下將導管導絲送至房間隔卵圓窩附近，退出多功能導管后沿導絲置入房間隔穿刺鞘及穿刺針。超聲定位下穿刺房間隔后下部，可通過聲學造影明確穿刺是否成功。房間隔穿刺成功后先保留穿刺鞘管，置入左房導絲后再退出穿刺鞘管，并沿導絲依次置入房間隔擴張鞘及Inoue球囊導管。在超聲引導下調整球囊方向與位置，使球囊固定于二尖瓣口，快速充盈球囊擴張狹窄的二尖瓣。超聲即刻評估二尖瓣瓣口面積、跨瓣流速和反流情況，效果滿意后撤出導管導絲及動脈鞘，結束手術。
1.3 術后及隨訪管理
術后轉入普通病房，常規臥床休息12 h，心電監測血壓24 h，注意觀察患者的生命體征，并經靜脈預防性應用抗生素1天。所有患者于術后24 h內復查超聲心動圖、心電圖及胸部X線片，在術后1個月、 3個月、6個月、12個月以及之后的每1年進行1次超聲心動圖隨訪。
1.4 倫理審查
本研究方案通過阜外醫院倫理委員會審查。
2 結果
2.1 基線臨床資料
納入的中重度二尖瓣狹窄妊娠期患者3例，年齡30～35歲，孕周19～26周，體重50～64 kg，身高152～167 cm，身重指數21.64～23.14 kg/m2。3例患者均出現明顯的臨床癥狀，NYHA心功能Ⅲ級，且均為孕檢時發現。1例為初產婦，2例為經產婦。1例合并有血小板減少癥；見表1。
表1
3例中重度二尖瓣狹窄妊娠期患者的基線臨床資料
2.2 手術情況
3例患者均順利完成單純超聲引導下PBMV（擴張后二尖瓣瓣口面積＞1.5 cm2，以及反流無明顯增加），手術時間60～95 min，病例1～3選用的球囊型號分別為26 mm與28 mm，26 mm和28 mm，均擴張3次。3例患者中無中轉外科手術，無急性心臟壓塞，無血管并發癥。
2.3 超聲心動圖結果
3例妊娠期患者中1例術前存在重度肺動脈高壓，術后肺動脈收縮壓明顯下降。3例患者左房前后徑均較術前下降，二尖瓣瓣口面積較術前明顯增加（術前平均0.9 cm2，術后平均2.1 cm2），二尖瓣平均跨瓣壓差也較術前明顯降低［術前平均15 mm Hg，術后平均6.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］。而3例患者中1例術后二尖瓣反流由術前少量進展為少中量，1例由術前微量二尖瓣反流進展為少量二尖瓣反流，1例術后無反流；見表2。
表2
3例中重度二尖瓣狹窄妊娠期患者的超聲心動圖結果
2.4 隨訪結果
隨訪截至2023年1月8日。根據改良的世界衛生組織（mWHO）妊娠風險評估分級[10]，3例患者術前均為Ⅳ級，術后均改善至Ⅱ～Ⅲ級。3例患者分別于孕38+5周、孕37+3周和37+2周通過剖腹產終止妊娠，母體和胎兒均存活，均為單胎，新生兒Apgar評分均為10分，無低體重兒和早產兒。隨訪時間為術后3～48個月，3例患者均恢復正常生活，2例患者NYHA心功能I級，1例患者NYHA心功能Ⅱ級，目前為二胎妊娠晚期，考慮可能因主動脈瓣反流加重和妊娠期容量負荷加重導致活動耐量下降。
3 討論
根據一項妊娠期心臟病的國際前瞻性注冊登記研究（ROPAC），2 966例妊娠期心臟病患者中有273例（9.2%）存在二尖瓣狹窄，其中輕度占20.9%，中度占39.2%，重度占19.8%，其余患者不確定嚴重程度[11]。盡管重度二尖瓣狹窄妊娠期患者妊娠期間死亡率僅為1.9%，但其中48.1%會在妊娠期間發生心力衰竭[11]。因此歐美指南均建議，對于NYHA Ⅲ～Ⅳ級的重度二尖瓣狹窄妊娠期患者，藥物治療無效時建議行PBMV[3-4]。
PBMV用于治療中重度二尖瓣狹窄的患者已有40余年的歷史，即刻成功率極佳，在大多數的研究報道中超過90%，術后瓣口面積可增加至2.0 cm2以上[12]。據Fawzy等[13]報道，PBMV術后5年、10年和15年再狹窄的發生率分別為85%、70%和44%。對于妊娠期患者，有研究[6]報道PBMV術后5年和10年無事件（再狹窄、再次PBMV和死亡）生存率分別為89%和65%。相比非妊娠期患者，妊娠期患者最主要的生理改變是血容量增加，PBMV術中如球囊擴張過度理論上更容易出現重度二尖瓣反流，甚至急性左心衰竭。而據Pillai等[14]報道，行PBMV的妊娠期患者中5.2%術后存在2+以上二尖瓣反流，其發生率并不高于既往文獻[6]中非妊娠期患者的發生率（3.3%～7%）。
可見，PBMV治療中重度二尖瓣狹窄妊娠患者療效明確，但胎兒的輻射風險依然是放射線引導介入手術中備受關注的問題。對胎兒的影響取決于輻射劑量和輻射暴露時的孕周時間，以及盡可能降低輻射劑量（< 50 mGy）[15]。目前報道的妊娠期患者行放射線引導PBMV時常采用于患者腹部放置鉛屏蔽，射線輻射劑量可低至0.1～0.5 mGy。但這種鉛屏蔽的有效性可能有限，甚至可能由于內部散射無法離開腹部而導致胎兒輻射暴露增加[16]。對于腹部或骨盆區域以外的放射線介入手術，大部分胎兒接受的輻射劑量來源于母體胸部的內部散射[17]。
單純超聲引導下PBMV可以在實現同等手術效果的前提下，徹底規避放射線帶來的限制與潛在的手術風險。為了降低放射線輻射在胎兒發育期間（2～8周器官形成，8～14周神經元干細胞增殖）對胎兒的輻射損傷風險，通常建議妊娠20周后[3, 4]行PBMV。但由于不使用放射線，單純超聲引導下PBMV的手術時機則不局限于妊娠20周后，對于妊娠早期即出現明顯癥狀的患者能夠更為及時地進行救治。據王惠等[8]報道，16例接受放射線引導下PBMV且留院分娩的妊娠期患者中有2例＜20周的因擔心輻射對胎兒的影響而堅決放棄胎兒。如這2例患者接受單純超聲引導下PBMV則無需擔憂輻射影響繼續保留胎兒。本研究中3例患者的手術時機為孕周19～26周，均手術成功，無不良手術事件，術后瓣口面積顯著增加（術前平均0.9 cm2，術后平均2.1 cm2），mWHO妊娠風險由術前Ⅳ級改善為Ⅱ～Ⅲ級，顯著降低患者心臟不良事件的可能發生率，證明了這一術式的有效性。此外，妊娠晚期行PBMV可能會增加操作難度，因為變大的妊娠子宮會壓迫下腔靜脈，不利于介入導管操作，增加出現母體并發癥的風險。
至于胎兒結局，根據一項納入21項研究共745例接受PBMV的妊娠期患者的薈萃分析，死產的發生率為0.9%［95%CI（0.1%，2.1%）］，低出生體重兒的5.4%［95%CI（0.2%，14.7%）］，早產兒的發生率為3.9%［95%CI（0.6%，9.0%）］[5]。而本研究中3例妊娠期患者均成功足月分娩，均為單胎，無低體重兒和早產兒，新生兒Apgar評分均為10分，胎兒結局不劣于文獻報道。
值得注意的是，目前關于妊娠期行放射線引導下PBMV的報道中納入人群的平均年齡多＜30歲[6, 8, 18]，尚不確定高齡妊娠期患者（＞35歲）接受該術式治療的療效。據報道，高齡孕婦會增加胎兒染色體異常發生率，使得妊娠丟失率增加，40歲以上高齡產婦不良妊娠結局的發生率為適齡人群的2.02倍[19]。對于這類患者，出于對輻射暴露后胎兒致畸的擔憂可能更不容易接受放射線引導下PBMV。在本研究中，1例35歲高齡妊娠期患者因拒絕放射線介入手術而選擇行單純超聲引導下PBMV，術后成功分娩一足月兒。單純超聲引導下PBMV為這類患者提供了更優選擇，尤其考慮到我國開放二孩政策后高齡產婦占比明顯升高[16]，臨床實踐中遇到中重度二尖瓣狹窄高齡妊娠期患者的可能性也隨之增加。
本研究初步證實單純超聲引導下PBMV治療中重度二尖瓣狹窄妊娠期患者安全有效，尤其有利于妊娠早中期即出現明顯癥狀的患者或高齡妊娠期患者，甚至可作為優先選擇。但由于本研究納入的病例數較少，尚需要納入更大樣本量進一步研究進行驗證。
妊娠期婦女約1%存在心臟病，其中約1/3為瓣膜性心臟病[1]。二尖瓣狹窄是妊娠期婦女最常見的心臟瓣膜病，由于妊娠期間容量負荷增加和心率加快，導致平均左房壓和肺靜脈壓升高，尤其容易在妊娠晚期和圍產期誘發心力衰竭和肺水腫，因此妊娠期婦女通常對中重度二尖瓣狹窄導致的生理變化的耐受性較差[2]。因此歐美指南指出不鼓勵中重度二尖瓣狹窄的育齡期婦女妊娠，應在妊娠前進行干預[3-4]。但部分中重度二尖瓣狹窄的育齡期婦女僅在產前出現癥狀，在妊娠期間行產檢才被診斷出來。對于中重度二尖瓣狹窄的妊娠期患者，若選擇體外循環下瓣膜手術會增加母體和胎兒的手術風險，可導致30%～40%的胎兒死亡和9%的母體死亡[5]。而既往研究已證實經皮二尖瓣球囊擴張術（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）治療妊娠期合并二尖瓣狹患者是安全有效的[6-8]，但需要在放射線下引導，胎兒對射線暴露敏感。而單純超聲引導下PBMV技術成熟[9]，能夠避免X線輻射和使用造影劑，但目前尚未有應用于妊娠期患者的文獻報道。本文回顧性分析了3例中重度二尖瓣狹窄妊娠期患者接受單純超聲引導下PBMV的病例資料，探討其有限性和安全性，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
連續入選2018年8月—2022年 6月在阜外醫院住院治療，明確診斷為中重度二尖瓣狹窄的妊娠期患者。納入標準為：（1）妊娠期患者，紐約心臟協會（NYHA）心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級；（2）我院超聲心動圖診斷為中重度二尖瓣狹窄（二尖瓣瓣口面積＜1.5 cm2）；（3）接受單純超聲引導下PBMV。手術適應證和禁忌證詳見《單純超聲心動圖引導經皮介入技術中國專家共識》[9]，主要為超聲評估二尖瓣Wilkins評分＜8分。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，局部麻醉成功后行經胸超聲心動圖檢查，再次評估二尖瓣狹窄程度和經胸超聲聲窗情況。測量工作距離，即穿刺點至胸骨左緣第3肋間的距離。穿刺右側股靜脈并置入14F動脈鞘，通過動脈鞘置入多功能導管及超硬導絲，在超聲引導下將導管導絲送至房間隔卵圓窩附近，退出多功能導管后沿導絲置入房間隔穿刺鞘及穿刺針。超聲定位下穿刺房間隔后下部，可通過聲學造影明確穿刺是否成功。房間隔穿刺成功后先保留穿刺鞘管，置入左房導絲后再退出穿刺鞘管，并沿導絲依次置入房間隔擴張鞘及Inoue球囊導管。在超聲引導下調整球囊方向與位置，使球囊固定于二尖瓣口，快速充盈球囊擴張狹窄的二尖瓣。超聲即刻評估二尖瓣瓣口面積、跨瓣流速和反流情況，效果滿意后撤出導管導絲及動脈鞘，結束手術。
1.3 術后及隨訪管理
術后轉入普通病房，常規臥床休息12 h，心電監測血壓24 h，注意觀察患者的生命體征，并經靜脈預防性應用抗生素1天。所有患者于術后24 h內復查超聲心動圖、心電圖及胸部X線片，在術后1個月、 3個月、6個月、12個月以及之后的每1年進行1次超聲心動圖隨訪。
1.4 倫理審查
本研究方案通過阜外醫院倫理委員會審查。
2 結果
2.1 基線臨床資料
納入的中重度二尖瓣狹窄妊娠期患者3例，年齡30～35歲，孕周19～26周，體重50～64 kg，身高152～167 cm，身重指數21.64～23.14 kg/m2。3例患者均出現明顯的臨床癥狀，NYHA心功能Ⅲ級，且均為孕檢時發現。1例為初產婦，2例為經產婦。1例合并有血小板減少癥；見表1。
表1
3例中重度二尖瓣狹窄妊娠期患者的基線臨床資料
2.2 手術情況
3例患者均順利完成單純超聲引導下PBMV（擴張后二尖瓣瓣口面積＞1.5 cm2，以及反流無明顯增加），手術時間60～95 min，病例1～3選用的球囊型號分別為26 mm與28 mm，26 mm和28 mm，均擴張3次。3例患者中無中轉外科手術，無急性心臟壓塞，無血管并發癥。
2.3 超聲心動圖結果
3例妊娠期患者中1例術前存在重度肺動脈高壓，術后肺動脈收縮壓明顯下降。3例患者左房前后徑均較術前下降，二尖瓣瓣口面積較術前明顯增加（術前平均0.9 cm2，術后平均2.1 cm2），二尖瓣平均跨瓣壓差也較術前明顯降低［術前平均15 mm Hg，術后平均6.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］。而3例患者中1例術后二尖瓣反流由術前少量進展為少中量，1例由術前微量二尖瓣反流進展為少量二尖瓣反流，1例術后無反流；見表2。
表2
3例中重度二尖瓣狹窄妊娠期患者的超聲心動圖結果
2.4 隨訪結果
隨訪截至2023年1月8日。根據改良的世界衛生組織（mWHO）妊娠風險評估分級[10]，3例患者術前均為Ⅳ級，術后均改善至Ⅱ～Ⅲ級。3例患者分別于孕38+5周、孕37+3周和37+2周通過剖腹產終止妊娠，母體和胎兒均存活，均為單胎，新生兒Apgar評分均為10分，無低體重兒和早產兒。隨訪時間為術后3～48個月，3例患者均恢復正常生活，2例患者NYHA心功能I級，1例患者NYHA心功能Ⅱ級，目前為二胎妊娠晚期，考慮可能因主動脈瓣反流加重和妊娠期容量負荷加重導致活動耐量下降。
3 討論
根據一項妊娠期心臟病的國際前瞻性注冊登記研究（ROPAC），2 966例妊娠期心臟病患者中有273例（9.2%）存在二尖瓣狹窄，其中輕度占20.9%，中度占39.2%，重度占19.8%，其余患者不確定嚴重程度[11]。盡管重度二尖瓣狹窄妊娠期患者妊娠期間死亡率僅為1.9%，但其中48.1%會在妊娠期間發生心力衰竭[11]。因此歐美指南均建議，對于NYHA Ⅲ～Ⅳ級的重度二尖瓣狹窄妊娠期患者，藥物治療無效時建議行PBMV[3-4]。
PBMV用于治療中重度二尖瓣狹窄的患者已有40余年的歷史，即刻成功率極佳，在大多數的研究報道中超過90%，術后瓣口面積可增加至2.0 cm2以上[12]。據Fawzy等[13]報道，PBMV術后5年、10年和15年再狹窄的發生率分別為85%、70%和44%。對于妊娠期患者，有研究[6]報道PBMV術后5年和10年無事件（再狹窄、再次PBMV和死亡）生存率分別為89%和65%。相比非妊娠期患者，妊娠期患者最主要的生理改變是血容量增加，PBMV術中如球囊擴張過度理論上更容易出現重度二尖瓣反流，甚至急性左心衰竭。而據Pillai等[14]報道，行PBMV的妊娠期患者中5.2%術后存在2+以上二尖瓣反流，其發生率并不高于既往文獻[6]中非妊娠期患者的發生率（3.3%～7%）。
可見，PBMV治療中重度二尖瓣狹窄妊娠患者療效明確，但胎兒的輻射風險依然是放射線引導介入手術中備受關注的問題。對胎兒的影響取決于輻射劑量和輻射暴露時的孕周時間，以及盡可能降低輻射劑量（< 50 mGy）[15]。目前報道的妊娠期患者行放射線引導PBMV時常采用于患者腹部放置鉛屏蔽，射線輻射劑量可低至0.1～0.5 mGy。但這種鉛屏蔽的有效性可能有限，甚至可能由于內部散射無法離開腹部而導致胎兒輻射暴露增加[16]。對于腹部或骨盆區域以外的放射線介入手術，大部分胎兒接受的輻射劑量來源于母體胸部的內部散射[17]。
單純超聲引導下PBMV可以在實現同等手術效果的前提下，徹底規避放射線帶來的限制與潛在的手術風險。為了降低放射線輻射在胎兒發育期間（2～8周器官形成，8～14周神經元干細胞增殖）對胎兒的輻射損傷風險，通常建議妊娠20周后[3, 4]行PBMV。但由于不使用放射線，單純超聲引導下PBMV的手術時機則不局限于妊娠20周后，對于妊娠早期即出現明顯癥狀的患者能夠更為及時地進行救治。據王惠等[8]報道，16例接受放射線引導下PBMV且留院分娩的妊娠期患者中有2例＜20周的因擔心輻射對胎兒的影響而堅決放棄胎兒。如這2例患者接受單純超聲引導下PBMV則無需擔憂輻射影響繼續保留胎兒。本研究中3例患者的手術時機為孕周19～26周，均手術成功，無不良手術事件，術后瓣口面積顯著增加（術前平均0.9 cm2，術后平均2.1 cm2），mWHO妊娠風險由術前Ⅳ級改善為Ⅱ～Ⅲ級，顯著降低患者心臟不良事件的可能發生率，證明了這一術式的有效性。此外，妊娠晚期行PBMV可能會增加操作難度，因為變大的妊娠子宮會壓迫下腔靜脈，不利于介入導管操作，增加出現母體并發癥的風險。
至于胎兒結局，根據一項納入21項研究共745例接受PBMV的妊娠期患者的薈萃分析，死產的發生率為0.9%［95%CI（0.1%，2.1%）］，低出生體重兒的5.4%［95%CI（0.2%，14.7%）］，早產兒的發生率為3.9%［95%CI（0.6%，9.0%）］[5]。而本研究中3例妊娠期患者均成功足月分娩，均為單胎，無低體重兒和早產兒，新生兒Apgar評分均為10分，胎兒結局不劣于文獻報道。
值得注意的是，目前關于妊娠期行放射線引導下PBMV的報道中納入人群的平均年齡多＜30歲[6, 8, 18]，尚不確定高齡妊娠期患者（＞35歲）接受該術式治療的療效。據報道，高齡孕婦會增加胎兒染色體異常發生率，使得妊娠丟失率增加，40歲以上高齡產婦不良妊娠結局的發生率為適齡人群的2.02倍[19]。對于這類患者，出于對輻射暴露后胎兒致畸的擔憂可能更不容易接受放射線引導下PBMV。在本研究中，1例35歲高齡妊娠期患者因拒絕放射線介入手術而選擇行單純超聲引導下PBMV，術后成功分娩一足月兒。單純超聲引導下PBMV為這類患者提供了更優選擇，尤其考慮到我國開放二孩政策后高齡產婦占比明顯升高[16]，臨床實踐中遇到中重度二尖瓣狹窄高齡妊娠期患者的可能性也隨之增加。
本研究初步證實單純超聲引導下PBMV治療中重度二尖瓣狹窄妊娠期患者安全有效，尤其有利于妊娠早中期即出現明顯癥狀的患者或高齡妊娠期患者，甚至可作為優先選擇。但由于本研究納入的病例數較少，尚需要納入更大樣本量進一步研究進行驗證。
