主動脈瘤（aortic aneurysm，AA）是累及主動脈的第二大常見疾病，發病率僅次于主動脈粥樣硬化。AA分為胸主動脈瘤及腹主動脈瘤，多見于老年人，以男性居多[1-2]。AA以動脈局部不可逆的全層擴張為特征，多數在沒有癥狀的情況下逐漸進展。易并發主動脈夾層或破裂，增加猝死風險[3]。
由于人口老齡化以及吸煙、高血壓和高脂血癥等其他重要行為和代謝風險因素的影響，AA在全球，特別是發展中國家的疾病負擔可能進一步增加[4]。
過去10年間，隨著中國人口老齡化進程的加劇，以及主動脈腔內微創技術的不斷發展、新型器械和新型術式的不斷涌現，使得主動脈疾病越來越被人重視，其檢出率較往年有增高趨勢。特別是國家胸痛中心在全國各地建立，讓主動脈瘤及其常見并發癥主動脈夾層為人們所熟悉。但是青壯年主動脈瘤的狀況卻被人所忽視。
全球疾病、傷害和風險因素負擔研究（Global Burden of Disease，GBD）基于全球公開發布和貢獻的數據，對疾病、傷害和風險因素造成的死亡和殘疾等指標進行了全面評估[5]。GBD 2019提供了對204個國家和地區從1990—2019年的AA負擔的最新評估。此前，已有一些研究[4,6-7]利用此數據從全球和國家層面分析AA的疾病負擔和危險因素，但關于中國青壯年AA負擔的研究仍缺失。
因此，在本研究中，我們評估了中國青壯年男女1990—2019年以死亡率和壽命損失年數（years of life lost，YLLs）衡量的AA負擔，旨在為改善醫療質量和提高國家醫療衛生支出的利用效率提供參考。
1 資料與方法
1.1 數據來源
本研究中所需的AA死亡負擔數據（1990—2019年）來自2019年GBD數據庫 （http://ghdx.healthdata.org/gbd-resultstool）。我們通過GBD數據庫獲得了全球、中國以及按社會人口學指數（socio-demographic index，SDI）分層的AA相關數據。這些數據主要包括15～39歲人群不同性別的AA死亡人數、死亡率、YLLs以及相應95%不確定區間（uncertain interval，UI）。
1.2 定義
在2019年GBD數據庫中，AA包括胸主動脈瘤和腹主動脈瘤，兩者沒有區別。由于AA患者通常無臨床癥狀，需要特殊影像學檢查手段才能被發現，多數患者被發現是因為發生了主動脈夾層或破裂等并發癥，因此該病的病死率很高。故疾病所致傷殘生活年限 （years lived with disability，YLDs）不適用于AA負擔的評估[8]。因此，本文和其他評估AA負擔的文獻一樣，使用死亡率和YLLs代替傷殘調整壽命年（disability adjusted life years，DALYs）來衡量AA負擔。本文將中國與不同SDI數據進行比較。SDI即社會人口學指數，是一個國家/地區發展狀況的綜合指標，由特定年齡段女性的總體生育率、平均教育水平以及人均收入等數據綜合評估得出。分為高、中高、中、中低、低五個層級，中國目前為中SDI國家。文中死亡率定義為該病每100 000人口死亡人數。YLLs率定義為該病每100 000人口早死所致的生命損失年數。
1.3 統計學分析
本文的數據分析和可視化由R語言（版本4.0.2）執行。
為了量化觀察到的趨勢變化，我們使用Joinpoint（版本4.9.0.0）分析了1990—2019年中國青壯年AA按性別隨時間的趨勢。連接點的最大數量被設置為5個。計算了年度變化百分比（annual percentage change，APC）和平均年度變化百分比（average annual percentage change，AAPC）以及其95%可信區間（confidence interval，CI）。顯著性檢驗使用蒙特卡羅置換方法，P≤0.05為差異有統計學意義[9]。
2 結果
2.1 關于AA引起的青壯年死亡和YLLS的總體研究結果
如表1所示，2019年AA導致全球青壯年4 271例［95%UI（3 907，4 761）］死亡，與1990年相比增長46.36%。2019年死亡率為0.14/10萬［95%UI（0.13，0.16）］，增長7.69%。同時，2019年AA導致青壯年243 233［95%UI（222 547，271 427）］YLLs，較1990年增長44.5%，YLLs率為8.2/10萬［95%UI（7.5，9.15）］，較1990年增長增長6.91%。
表1
1990—2019年世界和中國青壯年AA的疾病負擔
相比之下，在中國，2019年AA導致青壯年657例［95%UI（549，791）］死亡，較1990年增加16.9%，2019年的死亡率為 0.13/10萬［95%UI（0.11，0.16）］，較1990年增長增加30%。同時，2019年青壯年AA導致36921［95%UI（30 865，44 445）］YLLs，較1990年增長13.21%，YLLs率為7.42/10萬［95%UI：6.2-8.93）］，增長24.92%。2019年中國青壯年AA死亡數占全球15.38%，YLLs占全球15.18%。
2.2 1990—2019年中國與全球青壯年AA男性和女性死亡率及YLLs率的時間趨勢
如圖1a所示，2019年AA導致全球青壯年男性死亡率為0.21/10萬［95%UI（0.19，0.23）］，較1990年增長10.53%；女性死亡率為0.08/10萬［95%UI（0.07，0.09）］，增長14.29%。相比之下，在中國，2019年AA導致青壯年男性死亡率為0.21/10萬［95%UI（0.16，0.25）］，較1990年增長40%；女性死亡率為0.05/10萬［95%UI（0.04，0.07）］，增長0%。
圖1
1990—2019中國與全球青壯年AA男性和女性死亡率及YLLs率的時間趨勢
a：死亡率的時間趨勢；b：YLLs率的時間趨勢
如圖1b所示，2019年AA導致全球青壯年男性YLLs率為11.97/10萬［95%UI（10.85，13.25）］，較1990年增長8.13%；女性YLLs率為4.32/10萬［95%UI（3.88，5.15）］，增長2.86%。而中國2019年AA所致青壯年男性YLLs率為11.49/10萬［95%UI（9.22，14.28）］，較1990年增長35.18%；女性YLLs率為3.11/10萬［95%UI（2.36，3.98）］，較1990年降低3.12%。
2.3 中國青壯年AA的YLLs 率趨勢分析
如Joinpoint聯結點回歸分析（表2）所示，中國青壯年AA，YLLs 率的AAPC為0.78%［95%CI（0.38%，1.17%），P=0.000］，男性為1.04%［95%CI（0.51%，1.56%），P=0.000］，女性為-0.14%［95%CI（–0.77%，–0.49%），P=0.665］。中國青壯年AA的疾病負擔總體是增加的，增加以男性為主；女性的疾病負擔是降低的。男性的疾病負擔明顯高于女性，且差距逐年增大（圖2）。同時，男性最顯著的增加出現在2006—2010年之間[APC=3.18，95%CI（1.53，4.86），P=0.001］和2013—2019年之間[APC=3.78，95%CI（3.21，4.34），P=0.000］。
表2
1990年—2019年中國青壯年AA聯接點回歸分析
圖2
中國青壯年AA的YLLs 率聯接點回歸分析圖
APC：年度變化百分比；*表示
2.4 中國與各SDI青壯年AA的YLLs率對比
如表1所示，2019年高SDI及中高SDI青壯年男性AA的YLLs率分別為14.58/10萬［95%UI（13.51，15.69）］ 和18.07/10萬［95%UI（16.21，20.57）］，明顯高于其余3個SDI。高SDI近10余年有下降趨勢，較1990年下降12.69%。2019年中SDI青壯年男性AA的YLLs率為10.5/10萬［95%UI（9.24，12.05）］，較1990年增長23.97%。屬于中SDI的中國男性青壯年AA的YLLs率時間趨勢與中SDI相似，近年略高；見圖3a。
圖3
中國與各SDI青壯年AA的YLLs率對比
a：中國與各SDI青壯年男性AA的YLLs率對比；b：中國與各SDI青壯年女性AA的YLLs率對比
2019年高SDI及中高SDI青壯年女性AA的YLLs率分別為4.77/10萬［95%UI（4.5，5.15）］ 和 5.49每10萬人年［95%UI（4.87，6.15）］，明顯高于其余3個SDI。高SDI近十余年有下降趨勢，較1990年下降14.36%。2019年中SDI青壯年女性AA的YLLs率為4.15每10萬人年［95%UI（3.62，4.85）］，較1990年增長9.79%。而中國女性青壯年AA的YLLs 率時間趨勢卻與SDI相關性不強，且明顯低于各SDI水平；見圖3b。
2.5 1990—2019年青壯年AA疾病負擔的歸因風險因素
GBD 2019總結了AA的4種可歸因風險，包括吸煙、高收縮壓、高鈉飲食和鉛暴露。在各SDI分層中，無論男女，吸煙和高收縮壓都是主要的風險因素，其中在高和中高SDI女性以及除低SDI外的男性中，吸煙都是最重要的可歸因風險因素。而高鈉飲食和鉛暴露的構成比例相對較低。同時，與高SDI中觀察到的近10余年YLLs 率下降趨勢一致的是，近十余年吸煙風險因素所致的YLLs 率亦下降。中國男性青壯年AA的風險因素亦主要為吸煙和高收縮壓。而與其他不同的是，中國女性青壯年AA的主要風險因素為高收縮壓和高鈉飲食，吸煙的構成比例相對較低；但近30年來歸因于吸煙的YLLs率正在逐年升高。見圖4～5。
圖4
中國及各SDI青壯年男性AA疾病負擔的歸因風險因素
a：高SDI國家/地區；b：中高SDI國家/地區；c：中SDI國家/地區；d：中低SDI國家/地區；e：低SDI國家/地區；f：中國
圖5
中國及各SDI青壯年女性AA疾病負擔的歸因風險因素
a：高SDI國家/地區；b：中高SDI國家/地區；c：中SDI國家/地區；d：中低SDI國家/地區；e：低SDI國家/地區；f：中國
3 討論
本研究發現，與1990年相比，2019年中國青壯年男性因AA導致的死亡率和YLLs率大幅增加，分別增長40%和35.18%；而女性死亡率無變化，YLLs率則下降3.12%。但在全球及各SDI中男性和女性的死亡率及YLLs率變化趨勢是一致的，并不存在這種性別差異。
盡管近年來主動脈診斷技術、腔內修復技術和術后護理方面取得巨大進步，但急性主動脈夾層和破裂即使提供了緊急醫療干預，死亡率仍然很高[10]。一旦發生破裂，其最初24小時的死亡率可高達60%～80%，甚至有超過一半的AA破裂患者在到達醫院之前死亡[11-12]。因此AA是一個嚴重的不容忽視的公共衛生問題。
既往研究[13]表明，AA疾病負擔與社會經濟發展水平呈正相關。這一趨勢被歸因于發達國家嚴重的人口老齡化，畢竟AA的發展與年齡有關[14]。但本研究在青壯年中也觀察到了這種不同，從SDI分層可以看出，青壯年AA在高SDI和中高SDI的YLLs率明顯高于其他3種SDI。這可能與以下因素有關。首先是檢查技術的進步[7,15]，其對AA疾病負擔的影響可能是雙面的。一方面，先進的檢查手段可以更早期發現更多的AA患者，從而提前干預及治療，降低死亡率和疾病負擔；另一方面，先進的檢查技術識別出更多因急性主動脈夾層或破裂而死亡的患者，這可能增加檢測到的AA死亡率[4,16]。其次，大多數AA在并發主動脈夾層或破裂之前都是無癥狀的，發病隱匿，而針對AA的篩查多在65歲以上人群中進行[17]，故很難確定青壯年AA疾病的發病率。因此大多數流行病學結論不是基于診斷AA的患者的證據，而是從手術結局等數據中推斷得出的[1]。由于欠發達地區醫療條件不足，AA的診斷和治療均受到限制[18]，因而可能低估了這些地區青壯年AA的死亡負擔。
屬于中SDI的中國青壯年男性AA負擔增長趨勢與中SDI接近并稍高。隨著中國經濟的發展，可以預計中國青壯年男性未來AA負擔將迅速增加。根據GBD 2019的數據，我們通過joinpoint分析發現中國男性青壯年YLLs率正處于逐漸增長過程，平均每年增長約1.04%。尤其是2006—2010年和2013—2019年之間增長最明顯。我們分析這與中國新型農村合作醫療制度和中國胸痛中心及血管外科專業的發展所帶來的醫療條件改善和醫療技術進步相關。新型農村合作醫療制度從2003年起在我國部分縣市試點，到2010年逐步實現基本覆蓋全國農村居民，減輕了患者的醫療負擔，促進了醫療技術的飛躍發展[19]。從2011年起中國胸痛中心建立并逐步完善自主認證體系，提高了我國胸痛包括主動脈夾層的診斷與治療水平[20]。而近年來血管外科作為獨立學科，得到了飛速的發展，進一步提高了血管疾病的診治水平。
在青壯年AA患者中，我們觀察到中國女性YLLs率時間趨勢與男性差異明顯。而這種性別差異在全球和各SDI分層中并不存在。在關于中國全年齡段AA的負擔分析中[6]也不存在這種性別差異。因此，這種差異是中國女性青壯年特有的。通過對青壯年AA疾病負擔的歸因危險因素分析，我們發現了這種差異的可能原因。分析顯示，在全球和各SDI分層中，無論男女，吸煙和高收縮壓都是最主要的危險因素。這與冠心病[21]、下肢動脈疾病[22]等其他心血管疾病的危險因素一致。而中國青壯年女性AA的主要風險因素為高收縮壓和高鹽飲食，吸煙的構成比例相對較低。這也是中國青壯年女性獨有的特點。據報道[23]，2019年中國女性吸煙率約為3.54%，明顯低于全球女性6.62%的平均水平，遠低于高收入國家17.6%的水平。低吸煙率可能是其在AA疾病負擔中獲益的原因。
但同時我們也發現，在女性YLLs率下降的情況下，歸因于吸煙的疾病負擔卻在逐年上升。因此有必要針對這些危險因素的變化采取措施，給予控制，以減輕疾病負擔。本研究發現高SDI地區AA負擔更大，但下降趨勢最快；相反，其他地區呈上升趨勢。這種差異表明，AA負擔是可以得到控制的。研究發現[7]，除了AA治療技術的進步，發達地區65歲以上AA患者疾病負擔下降主要歸功于戒煙，且其降低的趨勢與煙草消費的減少是平行的。我們的研究結果也表明，在高SDI區域，歸因危險因素中吸煙的下降趨勢最為明顯，這與該區域青壯年AA負擔的下降趨勢相一致。因此，臨床醫生應敦促AA患者戒煙，此外還應在政策層面進一步加強煙草控制措施，以限制社會層面疾病負擔的增加。
由于AA破裂的預后不良，針對破裂高風險人群的干預被認為是降低AA死亡率和疾病負擔的可能方法[4]。因此可以采取有效措施，將衛生系統資源投資于危險因素的控制，特別是戒煙和高血壓管理，同時提高診斷和治療水平，以減輕青壯年AA的疾病負擔。
因為GBD數據庫的局限性，無法獲取關于AA患病率的數據，也無法具體分析造成死亡的原因，這些原因可能是院外破裂、是否進行了手術或在隨訪期病情進展等。并且有些因AA死亡的患者未被診斷，可能低估AA的死亡率。
1990—2019年中國青壯年AA疾病負擔顯著增加，以男性增加為主。中國青壯年AA負擔男性和女性的時間趨勢明顯不一致。中國男性青壯年AA負擔與經濟發展和醫療技術水平進展呈正相關，每年增長約1.04%。中國女性青壯年AA負擔遠低于平均水平，這與中國女性吸煙率低密切相關。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉林波、施森負責論文總體設計、審閱，劉林波、余皓進行資料分析、解釋數據并負責文獻查閱，柳文韜、唐琦參與制圖、整理和起草論文，施森進行論文修改和審校工作。所有作者都閱讀并批準了手稿的最終版本。
主動脈瘤（aortic aneurysm，AA）是累及主動脈的第二大常見疾病，發病率僅次于主動脈粥樣硬化。AA分為胸主動脈瘤及腹主動脈瘤，多見于老年人，以男性居多[1-2]。AA以動脈局部不可逆的全層擴張為特征，多數在沒有癥狀的情況下逐漸進展。易并發主動脈夾層或破裂，增加猝死風險[3]。
由于人口老齡化以及吸煙、高血壓和高脂血癥等其他重要行為和代謝風險因素的影響，AA在全球，特別是發展中國家的疾病負擔可能進一步增加[4]。
過去10年間，隨著中國人口老齡化進程的加劇，以及主動脈腔內微創技術的不斷發展、新型器械和新型術式的不斷涌現，使得主動脈疾病越來越被人重視，其檢出率較往年有增高趨勢。特別是國家胸痛中心在全國各地建立，讓主動脈瘤及其常見并發癥主動脈夾層為人們所熟悉。但是青壯年主動脈瘤的狀況卻被人所忽視。
全球疾病、傷害和風險因素負擔研究（Global Burden of Disease，GBD）基于全球公開發布和貢獻的數據，對疾病、傷害和風險因素造成的死亡和殘疾等指標進行了全面評估[5]。GBD 2019提供了對204個國家和地區從1990—2019年的AA負擔的最新評估。此前，已有一些研究[4,6-7]利用此數據從全球和國家層面分析AA的疾病負擔和危險因素，但關于中國青壯年AA負擔的研究仍缺失。
因此，在本研究中，我們評估了中國青壯年男女1990—2019年以死亡率和壽命損失年數（years of life lost，YLLs）衡量的AA負擔，旨在為改善醫療質量和提高國家醫療衛生支出的利用效率提供參考。
1 資料與方法
1.1 數據來源
本研究中所需的AA死亡負擔數據（1990—2019年）來自2019年GBD數據庫 （http://ghdx.healthdata.org/gbd-resultstool）。我們通過GBD數據庫獲得了全球、中國以及按社會人口學指數（socio-demographic index，SDI）分層的AA相關數據。這些數據主要包括15～39歲人群不同性別的AA死亡人數、死亡率、YLLs以及相應95%不確定區間（uncertain interval，UI）。
1.2 定義
在2019年GBD數據庫中，AA包括胸主動脈瘤和腹主動脈瘤，兩者沒有區別。由于AA患者通常無臨床癥狀，需要特殊影像學檢查手段才能被發現，多數患者被發現是因為發生了主動脈夾層或破裂等并發癥，因此該病的病死率很高。故疾病所致傷殘生活年限 （years lived with disability，YLDs）不適用于AA負擔的評估[8]。因此，本文和其他評估AA負擔的文獻一樣，使用死亡率和YLLs代替傷殘調整壽命年（disability adjusted life years，DALYs）來衡量AA負擔。本文將中國與不同SDI數據進行比較。SDI即社會人口學指數，是一個國家/地區發展狀況的綜合指標，由特定年齡段女性的總體生育率、平均教育水平以及人均收入等數據綜合評估得出。分為高、中高、中、中低、低五個層級，中國目前為中SDI國家。文中死亡率定義為該病每100 000人口死亡人數。YLLs率定義為該病每100 000人口早死所致的生命損失年數。
1.3 統計學分析
本文的數據分析和可視化由R語言（版本4.0.2）執行。
為了量化觀察到的趨勢變化，我們使用Joinpoint（版本4.9.0.0）分析了1990—2019年中國青壯年AA按性別隨時間的趨勢。連接點的最大數量被設置為5個。計算了年度變化百分比（annual percentage change，APC）和平均年度變化百分比（average annual percentage change，AAPC）以及其95%可信區間（confidence interval，CI）。顯著性檢驗使用蒙特卡羅置換方法，P≤0.05為差異有統計學意義[9]。
2 結果
2.1 關于AA引起的青壯年死亡和YLLS的總體研究結果
如表1所示，2019年AA導致全球青壯年4 271例［95%UI（3 907，4 761）］死亡，與1990年相比增長46.36%。2019年死亡率為0.14/10萬［95%UI（0.13，0.16）］，增長7.69%。同時，2019年AA導致青壯年243 233［95%UI（222 547，271 427）］YLLs，較1990年增長44.5%，YLLs率為8.2/10萬［95%UI（7.5，9.15）］，較1990年增長增長6.91%。
表1
1990—2019年世界和中國青壯年AA的疾病負擔
相比之下，在中國，2019年AA導致青壯年657例［95%UI（549，791）］死亡，較1990年增加16.9%，2019年的死亡率為 0.13/10萬［95%UI（0.11，0.16）］，較1990年增長增加30%。同時，2019年青壯年AA導致36921［95%UI（30 865，44 445）］YLLs，較1990年增長13.21%，YLLs率為7.42/10萬［95%UI：6.2-8.93）］，增長24.92%。2019年中國青壯年AA死亡數占全球15.38%，YLLs占全球15.18%。
2.2 1990—2019年中國與全球青壯年AA男性和女性死亡率及YLLs率的時間趨勢
如圖1a所示，2019年AA導致全球青壯年男性死亡率為0.21/10萬［95%UI（0.19，0.23）］，較1990年增長10.53%；女性死亡率為0.08/10萬［95%UI（0.07，0.09）］，增長14.29%。相比之下，在中國，2019年AA導致青壯年男性死亡率為0.21/10萬［95%UI（0.16，0.25）］，較1990年增長40%；女性死亡率為0.05/10萬［95%UI（0.04，0.07）］，增長0%。
圖1
1990—2019中國與全球青壯年AA男性和女性死亡率及YLLs率的時間趨勢
a：死亡率的時間趨勢；b：YLLs率的時間趨勢
如圖1b所示，2019年AA導致全球青壯年男性YLLs率為11.97/10萬［95%UI（10.85，13.25）］，較1990年增長8.13%；女性YLLs率為4.32/10萬［95%UI（3.88，5.15）］，增長2.86%。而中國2019年AA所致青壯年男性YLLs率為11.49/10萬［95%UI（9.22，14.28）］，較1990年增長35.18%；女性YLLs率為3.11/10萬［95%UI（2.36，3.98）］，較1990年降低3.12%。
2.3 中國青壯年AA的YLLs 率趨勢分析
如Joinpoint聯結點回歸分析（表2）所示，中國青壯年AA，YLLs 率的AAPC為0.78%［95%CI（0.38%，1.17%），P=0.000］，男性為1.04%［95%CI（0.51%，1.56%），P=0.000］，女性為-0.14%［95%CI（–0.77%，–0.49%），P=0.665］。中國青壯年AA的疾病負擔總體是增加的，增加以男性為主；女性的疾病負擔是降低的。男性的疾病負擔明顯高于女性，且差距逐年增大（圖2）。同時，男性最顯著的增加出現在2006—2010年之間[APC=3.18，95%CI（1.53，4.86），P=0.001］和2013—2019年之間[APC=3.78，95%CI（3.21，4.34），P=0.000］。
表2
1990年—2019年中國青壯年AA聯接點回歸分析
圖2
中國青壯年AA的YLLs 率聯接點回歸分析圖
APC：年度變化百分比；*表示
2.4 中國與各SDI青壯年AA的YLLs率對比
如表1所示，2019年高SDI及中高SDI青壯年男性AA的YLLs率分別為14.58/10萬［95%UI（13.51，15.69）］ 和18.07/10萬［95%UI（16.21，20.57）］，明顯高于其余3個SDI。高SDI近10余年有下降趨勢，較1990年下降12.69%。2019年中SDI青壯年男性AA的YLLs率為10.5/10萬［95%UI（9.24，12.05）］，較1990年增長23.97%。屬于中SDI的中國男性青壯年AA的YLLs率時間趨勢與中SDI相似，近年略高；見圖3a。
圖3
中國與各SDI青壯年AA的YLLs率對比
a：中國與各SDI青壯年男性AA的YLLs率對比；b：中國與各SDI青壯年女性AA的YLLs率對比
2019年高SDI及中高SDI青壯年女性AA的YLLs率分別為4.77/10萬［95%UI（4.5，5.15）］ 和 5.49每10萬人年［95%UI（4.87，6.15）］，明顯高于其余3個SDI。高SDI近十余年有下降趨勢，較1990年下降14.36%。2019年中SDI青壯年女性AA的YLLs率為4.15每10萬人年［95%UI（3.62，4.85）］，較1990年增長9.79%。而中國女性青壯年AA的YLLs 率時間趨勢卻與SDI相關性不強，且明顯低于各SDI水平；見圖3b。
2.5 1990—2019年青壯年AA疾病負擔的歸因風險因素
GBD 2019總結了AA的4種可歸因風險，包括吸煙、高收縮壓、高鈉飲食和鉛暴露。在各SDI分層中，無論男女，吸煙和高收縮壓都是主要的風險因素，其中在高和中高SDI女性以及除低SDI外的男性中，吸煙都是最重要的可歸因風險因素。而高鈉飲食和鉛暴露的構成比例相對較低。同時，與高SDI中觀察到的近10余年YLLs 率下降趨勢一致的是，近十余年吸煙風險因素所致的YLLs 率亦下降。中國男性青壯年AA的風險因素亦主要為吸煙和高收縮壓。而與其他不同的是，中國女性青壯年AA的主要風險因素為高收縮壓和高鈉飲食，吸煙的構成比例相對較低；但近30年來歸因于吸煙的YLLs率正在逐年升高。見圖4～5。
圖4
中國及各SDI青壯年男性AA疾病負擔的歸因風險因素
a：高SDI國家/地區；b：中高SDI國家/地區；c：中SDI國家/地區；d：中低SDI國家/地區；e：低SDI國家/地區；f：中國
圖5
中國及各SDI青壯年女性AA疾病負擔的歸因風險因素
a：高SDI國家/地區；b：中高SDI國家/地區；c：中SDI國家/地區；d：中低SDI國家/地區；e：低SDI國家/地區；f：中國
3 討論
本研究發現，與1990年相比，2019年中國青壯年男性因AA導致的死亡率和YLLs率大幅增加，分別增長40%和35.18%；而女性死亡率無變化，YLLs率則下降3.12%。但在全球及各SDI中男性和女性的死亡率及YLLs率變化趨勢是一致的，并不存在這種性別差異。
盡管近年來主動脈診斷技術、腔內修復技術和術后護理方面取得巨大進步，但急性主動脈夾層和破裂即使提供了緊急醫療干預，死亡率仍然很高[10]。一旦發生破裂，其最初24小時的死亡率可高達60%～80%，甚至有超過一半的AA破裂患者在到達醫院之前死亡[11-12]。因此AA是一個嚴重的不容忽視的公共衛生問題。
既往研究[13]表明，AA疾病負擔與社會經濟發展水平呈正相關。這一趨勢被歸因于發達國家嚴重的人口老齡化，畢竟AA的發展與年齡有關[14]。但本研究在青壯年中也觀察到了這種不同，從SDI分層可以看出，青壯年AA在高SDI和中高SDI的YLLs率明顯高于其他3種SDI。這可能與以下因素有關。首先是檢查技術的進步[7,15]，其對AA疾病負擔的影響可能是雙面的。一方面，先進的檢查手段可以更早期發現更多的AA患者，從而提前干預及治療，降低死亡率和疾病負擔；另一方面，先進的檢查技術識別出更多因急性主動脈夾層或破裂而死亡的患者，這可能增加檢測到的AA死亡率[4,16]。其次，大多數AA在并發主動脈夾層或破裂之前都是無癥狀的，發病隱匿，而針對AA的篩查多在65歲以上人群中進行[17]，故很難確定青壯年AA疾病的發病率。因此大多數流行病學結論不是基于診斷AA的患者的證據，而是從手術結局等數據中推斷得出的[1]。由于欠發達地區醫療條件不足，AA的診斷和治療均受到限制[18]，因而可能低估了這些地區青壯年AA的死亡負擔。
屬于中SDI的中國青壯年男性AA負擔增長趨勢與中SDI接近并稍高。隨著中國經濟的發展，可以預計中國青壯年男性未來AA負擔將迅速增加。根據GBD 2019的數據，我們通過joinpoint分析發現中國男性青壯年YLLs率正處于逐漸增長過程，平均每年增長約1.04%。尤其是2006—2010年和2013—2019年之間增長最明顯。我們分析這與中國新型農村合作醫療制度和中國胸痛中心及血管外科專業的發展所帶來的醫療條件改善和醫療技術進步相關。新型農村合作醫療制度從2003年起在我國部分縣市試點，到2010年逐步實現基本覆蓋全國農村居民，減輕了患者的醫療負擔，促進了醫療技術的飛躍發展[19]。從2011年起中國胸痛中心建立并逐步完善自主認證體系，提高了我國胸痛包括主動脈夾層的診斷與治療水平[20]。而近年來血管外科作為獨立學科，得到了飛速的發展，進一步提高了血管疾病的診治水平。
在青壯年AA患者中，我們觀察到中國女性YLLs率時間趨勢與男性差異明顯。而這種性別差異在全球和各SDI分層中并不存在。在關于中國全年齡段AA的負擔分析中[6]也不存在這種性別差異。因此，這種差異是中國女性青壯年特有的。通過對青壯年AA疾病負擔的歸因危險因素分析，我們發現了這種差異的可能原因。分析顯示，在全球和各SDI分層中，無論男女，吸煙和高收縮壓都是最主要的危險因素。這與冠心病[21]、下肢動脈疾病[22]等其他心血管疾病的危險因素一致。而中國青壯年女性AA的主要風險因素為高收縮壓和高鹽飲食，吸煙的構成比例相對較低。這也是中國青壯年女性獨有的特點。據報道[23]，2019年中國女性吸煙率約為3.54%，明顯低于全球女性6.62%的平均水平，遠低于高收入國家17.6%的水平。低吸煙率可能是其在AA疾病負擔中獲益的原因。
但同時我們也發現，在女性YLLs率下降的情況下，歸因于吸煙的疾病負擔卻在逐年上升。因此有必要針對這些危險因素的變化采取措施，給予控制，以減輕疾病負擔。本研究發現高SDI地區AA負擔更大，但下降趨勢最快；相反，其他地區呈上升趨勢。這種差異表明，AA負擔是可以得到控制的。研究發現[7]，除了AA治療技術的進步，發達地區65歲以上AA患者疾病負擔下降主要歸功于戒煙，且其降低的趨勢與煙草消費的減少是平行的。我們的研究結果也表明，在高SDI區域，歸因危險因素中吸煙的下降趨勢最為明顯，這與該區域青壯年AA負擔的下降趨勢相一致。因此，臨床醫生應敦促AA患者戒煙，此外還應在政策層面進一步加強煙草控制措施，以限制社會層面疾病負擔的增加。
由于AA破裂的預后不良，針對破裂高風險人群的干預被認為是降低AA死亡率和疾病負擔的可能方法[4]。因此可以采取有效措施，將衛生系統資源投資于危險因素的控制，特別是戒煙和高血壓管理，同時提高診斷和治療水平，以減輕青壯年AA的疾病負擔。
因為GBD數據庫的局限性，無法獲取關于AA患病率的數據，也無法具體分析造成死亡的原因，這些原因可能是院外破裂、是否進行了手術或在隨訪期病情進展等。并且有些因AA死亡的患者未被診斷，可能低估AA的死亡率。
1990—2019年中國青壯年AA疾病負擔顯著增加，以男性增加為主。中國青壯年AA負擔男性和女性的時間趨勢明顯不一致。中國男性青壯年AA負擔與經濟發展和醫療技術水平進展呈正相關，每年增長約1.04%。中國女性青壯年AA負擔遠低于平均水平，這與中國女性吸煙率低密切相關。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉林波、施森負責論文總體設計、審閱，劉林波、余皓進行資料分析、解釋數據并負責文獻查閱，柳文韜、唐琦參與制圖、整理和起草論文，施森進行論文修改和審校工作。所有作者都閱讀并批準了手稿的最終版本。
