目前針對我國新型冠狀病毒大流行期間食管癌患者的圍術期策略尚缺乏治療經驗。2022年12月我科收治1例59歲男性食管癌患者，術前曾行2個周期的新輔助治療，術后出現新型冠狀病毒感染。經治療后感染癥狀好轉，術后恢復獲得滿意的結果。
臨床資料 患者，男，59歲，4個月前因進行性吞咽困難就診。胃鏡檢查發現食管距門齒25 cm處占位，病理結果為鱗狀細胞癌（鱗癌）。患者有高血壓病史，通過藥物治療，結果滿意。吸煙飲酒各30年。胸部CT檢查考慮腫瘤局部分期較晚且食管旁及雙側喉返神經旁淋巴結腫大（圖1a），臨床分期cT4aN1～2M0。經食管癌多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）討論決定行新輔助治療。術前化療方案為白蛋白紫杉醇+奈達鉑，治療后患者自訴吞咽困難癥狀較前明顯改善。化療2個周期后復查胸部CT可見腫瘤及縱隔淋巴結較前明顯縮小（圖1b），后擬手術治療。
圖1
患者胸部CT
a：患者治療前胸部CT；b：患者接受新輔助治療后胸部CT；c：患者術前胸部CT肺部無感染；d：患者術后第 1 d胸部X線；e：患者術后第3 d胸部CT檢查考慮雙肺感染；f：患者術后第6 d雙肺感染較前明顯好轉；g：患者術后第20 d胸部CT檢查可見雙肺感染較前完全吸收
2022年12月10日，患者于家中自覺咽痛、咳嗽，自測體溫正常，通過口咽拭子的 嚴重急性呼吸系統綜合癥冠狀病毒 2 型病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2） PCR 證實了新型冠狀病毒感染（coronavirus disease 2019，COVID-19）。2周后患者的上呼吸道感染癥狀徹底好轉，于2022年12月24日入院準備手術治療。入院血常規檢查：白細胞計數（WBC）：4.62×109/L；中性粒細胞百分比（NE%） ：71%；中性粒細胞計數（NEU）：3.27×109/L；淋巴細胞計數（LY）：1.0×109/L淋巴細胞百分比（LY%）：21.6%；術前心肺功能檢查均在正常范圍。胸部CT檢查考慮食管腫瘤及縱隔淋巴結較前明顯減小，雙肺未見異常（圖1c）。
患者于2022年12月26日接受了胸腹腔鏡聯合食管癌根治胃代食管頸部吻合手術，手術過程順利，術中留置空腸造口營養管。 術后第 1 d血常規：WBC：8.73×109/L；NE%：89%；NEU：7.77×109/L；LY：0.54×109/L；LY%：6.2%。患者體溫正常。胃管及胸腔閉式引流正常。術后第 1 d空腸內給予葡萄糖氯化鈉溶液500 mL緩慢滴注。同時全靜脈營養支持治療。術后胸部X線檢查考慮雙肺透過度可，無明顯積液，感染（圖1d）。術后第2 d患者腸功能恢復，拔除胃管，空腸內營養增加為500 mL腸內營養劑+500mL糖鹽水。
術后第3 d患者突發高熱，最高40℃，伴咳嗽、咽痛、喘憋。鼻導管吸氧，氧流量5 L/min，床旁指壓血氧儀提示血氧飽和度88%，心率最高130次/min。檢查患者頸部傷口及胸腔引流情況，可基本排除吻合口或殘胃漏。血常規結果：WBC：9.26×109/L； NE%：95.6%；NEU：8.86×109/L；LY：0.19×109/L；LY%：2.1% 。立即行口咽拭子及痰的 SARS-CoV-2 PCR檢測，結果提示陽性。胸部CT發現雙肺散在磨玻璃影，以雙下肺為著，考慮COVID-19（圖1e）。拔除深靜脈留置針，留取血液培養，痰細菌，真菌培養結果均為陰性。請感染科醫生會診，診斷為COVID-19（普通型）。當日即給予患者奈瑪特韋300 mg（150 mg×2）聯合利托那韋100 mg（100 mg×1）（Paxlovid） 口服，1次/12 h。抗生素改為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5 g，1次/12 h。加強霧化，霧化藥物為布地奈德+特布他林+乙酰半胱氨酸。同時將低分子肝素皮下注射量由1次/d 調整為1次/12 h。
患者術后第4 d體溫最高38.3℃，自訴喘憋癥狀較前略好轉，床旁指壓血氧儀提示鼻導管吸氧狀態下氧飽和度95%。胸腔閉式引流色清亮，引流量200 mL。給予拔除，停用靜脈營養，腸內營養為1 500 mL腸內營養劑，靜脈及空腸補充平衡鹽溶液至每日3 000～3 500mL。保持每日出入量平衡。
患者術后第5 d體溫最高37.5℃。血常規：WBC：6.33×109/L；NE%：83.5%；NEU：5.28×109/L；LY：0.64×109/L；LY%：10.1% 。患者術后第6 d體溫最高37℃；主訴喘憋癥狀好轉，乏力較前明顯改善。床旁指壓血氧儀提示鼻導管吸氧狀態下氧飽和度98%。血常規：WBC：4.77×109/L；NE%：74%；NEU：3.53×109/L；LY：0.84×109/L；LY%：17.6%。患者經口進流食后無不適，囑患者逐漸增加經口進食。復查胸部CT見雙下肺感染較前好轉（圖1f）。患者于術后第10 d出院。術后病理提示食管高分化鱗癌。侵及食管全層至外膜，可見脈管侵犯及神經侵犯，食管旁淋巴結轉移 病理分期為ⅢB期。患者出院后未再出現癥狀，于術后第20d復查肺部CT，顯示雙側肺炎較前明顯吸收（圖1g）。
討論 COVID-19是由SARS-CoV-2引起的高度傳染性疾病。健康人群感染后絕大多數以輕癥或無癥狀為表現。而對于免疫力低下的腫瘤患者和接受外科手術的病例，病毒往往會導致嚴重的肺部感染，最終引起呼吸系統衰竭[1]。因此在COVID-19大流行期間，各種腫瘤患者的篩查、化療管理和手術治療的安全性尤其應當值得關注[2]。由于胸外科疾病和手術的特殊性，胸外科醫生在COVID-19大流行期間面臨巨大挑戰。
由于其疾病本身的特點，進展期食管癌即便在新冠疫情期間，也需要得到及時的手術治療。這一點在國內外胸外科界均得到共識[3-4]。尤其如本例這樣可切除的局部晚期，經新輔助治療后的食管癌病例，在食管外科屬于常見情況，應受到胸外科醫生的重視。
總體上疫情期間食管癌手術的安全性并未明顯下降。來自歐洲的多中心隊列研究[5]結果顯示：第一輪疫情期間食管癌手術的呼吸系統并發癥和死亡率并未較前顯著增加。美國的數據也類似[6]。但值得注意的是，在這些研究結果中，圍術期的COVID-19感染率是0%。因此這些數據是從COVID-19陰性群體中得到的，在我們當前面臨的臨床工作中難以復制。
檢索的文獻中，食管癌術后合并COVID-19的報道非常少見[7-10]。與僅有的幾個報道病例相比，本病例具有如下特點，也給我們疫情期間圍術期處理帶來了一些啟示和思考。
（1）圍術期COVID-19。之前報道病例均為術后感染。而本例術前2周曾有COVID-19（輕型），癥狀消失，核酸轉陰后住院手術。術后第2 d SARS-CoV-2復陽，并發生肺炎。從結果看，本病例手術時機的選擇存在失誤，在新輔助治療后感染COVID-19，適當推遲手術，可能會降低圍術期風險。此點提示我們：針對不同疫情發展狀況和患者個體因素，應嚴格把控手術時機、降低圍術期風險。對于COVID-19陽性和陰性的病例應分別給予不同的臨床路徑[11]。
（2）感染起病迅速。本例術后第3 d突然出現發熱，血氧下降，同日胸部CT已呈現病毒性肺炎表現。這一現象符合病毒復陽的臨床特點，無潛伏期，起病急進展快。可見術后COVID-19的表現和轉歸具有一定獨特性，提示我們在圍術期應予警惕，做到早發現早診斷早治療。
（3）診治較及時。本例患者在出現癥狀的同日，即完成SARS-CoV-2核酸及抗原檢測，血液檢查及肺部CT等，迅速明確診斷。并及時使用抗病毒藥物Paxlovid及其他相關治療。據文獻[11]報道，外科手術圍術期COVID-19感染的預后較差。本例的經驗顯示：及時的診斷和早期治療，可能會減輕圍術期COVID-19的癥狀，縮短其病程，從而改善預后。
（4）術后早期消化功能恢復。本例術后第1 d即開始空腸管飼，第2 d拔除胃管，第3 d開始經口服藥和飲水，并達到全量空腸營養。第5 d經口進流食。食管癌術后早期進食促進了消化道功能的恢復，有利于控制感染和降低循環負擔。同時在術后早期的心理康復上也起了良好的作用。因此本例圍術期新冠肺炎獲得了較好的治療效果。
綜上，隨著COVID-19疫情和防控政策的變化，圍術期COVID-19也成為食管外科面臨的課題之一。這一領域還存在許多未知，值得我們深入探討，逐步完善其臨床策略。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙彥、游賓負責數據收集和論文撰寫；李輝負責選題與設計、論文撰寫和審閱；谷麗負責治療方案制定以及論文審閱。
臨床資料 患者，男，59歲，4個月前因進行性吞咽困難就診。胃鏡檢查發現食管距門齒25 cm處占位，病理結果為鱗狀細胞癌（鱗癌）。患者有高血壓病史，通過藥物治療，結果滿意。吸煙飲酒各30年。胸部CT檢查考慮腫瘤局部分期較晚且食管旁及雙側喉返神經旁淋巴結腫大（圖1a），臨床分期cT4aN1～2M0。經食管癌多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）討論決定行新輔助治療。術前化療方案為白蛋白紫杉醇+奈達鉑，治療后患者自訴吞咽困難癥狀較前明顯改善。化療2個周期后復查胸部CT可見腫瘤及縱隔淋巴結較前明顯縮小（圖1b），后擬手術治療。
圖1
患者胸部CT
a：患者治療前胸部CT；b：患者接受新輔助治療后胸部CT；c：患者術前胸部CT肺部無感染；d：患者術后第 1 d胸部X線；e：患者術后第3 d胸部CT檢查考慮雙肺感染；f：患者術后第6 d雙肺感染較前明顯好轉；g：患者術后第20 d胸部CT檢查可見雙肺感染較前完全吸收
2022年12月10日，患者于家中自覺咽痛、咳嗽，自測體溫正常，通過口咽拭子的 嚴重急性呼吸系統綜合癥冠狀病毒 2 型病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2） PCR 證實了新型冠狀病毒感染（coronavirus disease 2019，COVID-19）。2周后患者的上呼吸道感染癥狀徹底好轉，于2022年12月24日入院準備手術治療。入院血常規檢查：白細胞計數（WBC）：4.62×109/L；中性粒細胞百分比（NE%） ：71%；中性粒細胞計數（NEU）：3.27×109/L；淋巴細胞計數（LY）：1.0×109/L淋巴細胞百分比（LY%）：21.6%；術前心肺功能檢查均在正常范圍。胸部CT檢查考慮食管腫瘤及縱隔淋巴結較前明顯減小，雙肺未見異常（圖1c）。
患者于2022年12月26日接受了胸腹腔鏡聯合食管癌根治胃代食管頸部吻合手術，手術過程順利，術中留置空腸造口營養管。 術后第 1 d血常規：WBC：8.73×109/L；NE%：89%；NEU：7.77×109/L；LY：0.54×109/L；LY%：6.2%。患者體溫正常。胃管及胸腔閉式引流正常。術后第 1 d空腸內給予葡萄糖氯化鈉溶液500 mL緩慢滴注。同時全靜脈營養支持治療。術后胸部X線檢查考慮雙肺透過度可，無明顯積液，感染（圖1d）。術后第2 d患者腸功能恢復，拔除胃管，空腸內營養增加為500 mL腸內營養劑+500mL糖鹽水。
術后第3 d患者突發高熱，最高40℃，伴咳嗽、咽痛、喘憋。鼻導管吸氧，氧流量5 L/min，床旁指壓血氧儀提示血氧飽和度88%，心率最高130次/min。檢查患者頸部傷口及胸腔引流情況，可基本排除吻合口或殘胃漏。血常規結果：WBC：9.26×109/L； NE%：95.6%；NEU：8.86×109/L；LY：0.19×109/L；LY%：2.1% 。立即行口咽拭子及痰的 SARS-CoV-2 PCR檢測，結果提示陽性。胸部CT發現雙肺散在磨玻璃影，以雙下肺為著，考慮COVID-19（圖1e）。拔除深靜脈留置針，留取血液培養，痰細菌，真菌培養結果均為陰性。請感染科醫生會診，診斷為COVID-19（普通型）。當日即給予患者奈瑪特韋300 mg（150 mg×2）聯合利托那韋100 mg（100 mg×1）（Paxlovid） 口服，1次/12 h。抗生素改為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5 g，1次/12 h。加強霧化，霧化藥物為布地奈德+特布他林+乙酰半胱氨酸。同時將低分子肝素皮下注射量由1次/d 調整為1次/12 h。
患者術后第4 d體溫最高38.3℃，自訴喘憋癥狀較前略好轉，床旁指壓血氧儀提示鼻導管吸氧狀態下氧飽和度95%。胸腔閉式引流色清亮，引流量200 mL。給予拔除，停用靜脈營養，腸內營養為1 500 mL腸內營養劑，靜脈及空腸補充平衡鹽溶液至每日3 000～3 500mL。保持每日出入量平衡。
患者術后第5 d體溫最高37.5℃。血常規：WBC：6.33×109/L；NE%：83.5%；NEU：5.28×109/L；LY：0.64×109/L；LY%：10.1% 。患者術后第6 d體溫最高37℃；主訴喘憋癥狀好轉，乏力較前明顯改善。床旁指壓血氧儀提示鼻導管吸氧狀態下氧飽和度98%。血常規：WBC：4.77×109/L；NE%：74%；NEU：3.53×109/L；LY：0.84×109/L；LY%：17.6%。患者經口進流食后無不適，囑患者逐漸增加經口進食。復查胸部CT見雙下肺感染較前好轉（圖1f）。患者于術后第10 d出院。術后病理提示食管高分化鱗癌。侵及食管全層至外膜，可見脈管侵犯及神經侵犯，食管旁淋巴結轉移 病理分期為ⅢB期。患者出院后未再出現癥狀，于術后第20d復查肺部CT，顯示雙側肺炎較前明顯吸收（圖1g）。
討論 COVID-19是由SARS-CoV-2引起的高度傳染性疾病。健康人群感染后絕大多數以輕癥或無癥狀為表現。而對于免疫力低下的腫瘤患者和接受外科手術的病例，病毒往往會導致嚴重的肺部感染，最終引起呼吸系統衰竭[1]。因此在COVID-19大流行期間，各種腫瘤患者的篩查、化療管理和手術治療的安全性尤其應當值得關注[2]。由于胸外科疾病和手術的特殊性，胸外科醫生在COVID-19大流行期間面臨巨大挑戰。
由于其疾病本身的特點，進展期食管癌即便在新冠疫情期間，也需要得到及時的手術治療。這一點在國內外胸外科界均得到共識[3-4]。尤其如本例這樣可切除的局部晚期，經新輔助治療后的食管癌病例，在食管外科屬于常見情況，應受到胸外科醫生的重視。
總體上疫情期間食管癌手術的安全性并未明顯下降。來自歐洲的多中心隊列研究[5]結果顯示：第一輪疫情期間食管癌手術的呼吸系統并發癥和死亡率并未較前顯著增加。美國的數據也類似[6]。但值得注意的是，在這些研究結果中，圍術期的COVID-19感染率是0%。因此這些數據是從COVID-19陰性群體中得到的，在我們當前面臨的臨床工作中難以復制。
檢索的文獻中，食管癌術后合并COVID-19的報道非常少見[7-10]。與僅有的幾個報道病例相比，本病例具有如下特點，也給我們疫情期間圍術期處理帶來了一些啟示和思考。
（1）圍術期COVID-19。之前報道病例均為術后感染。而本例術前2周曾有COVID-19（輕型），癥狀消失，核酸轉陰后住院手術。術后第2 d SARS-CoV-2復陽，并發生肺炎。從結果看，本病例手術時機的選擇存在失誤，在新輔助治療后感染COVID-19，適當推遲手術，可能會降低圍術期風險。此點提示我們：針對不同疫情發展狀況和患者個體因素，應嚴格把控手術時機、降低圍術期風險。對于COVID-19陽性和陰性的病例應分別給予不同的臨床路徑[11]。
（2）感染起病迅速。本例術后第3 d突然出現發熱，血氧下降，同日胸部CT已呈現病毒性肺炎表現。這一現象符合病毒復陽的臨床特點，無潛伏期，起病急進展快。可見術后COVID-19的表現和轉歸具有一定獨特性，提示我們在圍術期應予警惕，做到早發現早診斷早治療。
（3）診治較及時。本例患者在出現癥狀的同日，即完成SARS-CoV-2核酸及抗原檢測，血液檢查及肺部CT等，迅速明確診斷。并及時使用抗病毒藥物Paxlovid及其他相關治療。據文獻[11]報道，外科手術圍術期COVID-19感染的預后較差。本例的經驗顯示：及時的診斷和早期治療，可能會減輕圍術期COVID-19的癥狀，縮短其病程，從而改善預后。
（4）術后早期消化功能恢復。本例術后第1 d即開始空腸管飼，第2 d拔除胃管，第3 d開始經口服藥和飲水，并達到全量空腸營養。第5 d經口進流食。食管癌術后早期進食促進了消化道功能的恢復，有利于控制感染和降低循環負擔。同時在術后早期的心理康復上也起了良好的作用。因此本例圍術期新冠肺炎獲得了較好的治療效果。
綜上，隨著COVID-19疫情和防控政策的變化，圍術期COVID-19也成為食管外科面臨的課題之一。這一領域還存在許多未知，值得我們深入探討，逐步完善其臨床策略。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙彥、游賓負責數據收集和論文撰寫；李輝負責選題與設計、論文撰寫和審閱；谷麗負責治療方案制定以及論文審閱。
