局部晚期的肺癌患者單純行肺葉切除術會面臨殘端陽性的風險進而造成腫瘤的不完全性切除。支氣管/血管的袖式切除術可以避免全肺切除而保留更多的肺功能[1]。此外，研究[2-3]顯示袖式切除術較全肺切除術而言對于中心型的肺癌患者來說不但可以減少圍手術期并發癥的發生，還可以改善患者的遠期生存。
新輔助化療/放化療是局部晚期肺癌的有效治療手段，尤其是針對一些縱隔淋巴結轉移ⅢA期患者獲益尤為明顯。近些年來免疫檢查點抑制劑程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡蛋白-配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）在肺癌的研究如火如荼，目前已成為晚期驅動基因陰性患者治療的一線選擇。此外，新輔助化療聯合免疫治療在局部晚期肺癌上的研究也在積極進行中。已有研究[4]結果顯示，新輔助免疫治療的加入不但可以獲得有效的術后病理緩解，而且并不會導致手術時機的延遲。新輔助化療聯合免疫治療的目標是啟動免疫系統對抗整個腫瘤，進而增強對微轉移灶的作用從而降低患者的復發風險、提高患者的遠期生存。2018年《新英格蘭雜志》發表了CheckMate-159的臨床研究[5]，結果顯示單藥的Nivo單抗的病理學顯著緩解（major pathological response，MPR）率高達45%，大大高于新輔助化療時代的結果，開啟了新輔助免疫治療的新篇章。CheckMate-816的研究[6]結果進一步證實了新輔助免疫+化療同新輔助化療相比，可以顯著改善患者的病理學完全緩解（pathological complete response，PCR）率，并且有著更好的病理緩解程度。
新輔助化療/放化療后行袖式切除術目前認為是安全可行的，但是新輔助免疫治療后袖式切除術的研究尚不多見[7-8]。因此本研究旨在于評價新輔助免疫聯合化療治療后行袖式切除術的圍手術期安全性。
1 資料與方法
1.1 患者篩選
回顧性分析2020年1月1日—2022年10月1日天津市胸科醫院胸外科接受袖式切除術患者的臨床資料。納入標準：（1）病理確診為肺癌患者；（2）接受支氣管袖式切除者。排除標準：單純行新輔助化療而未聯合免疫治療者。
全組患者治療前均行胸部增強CT明確腫物大小以及周圍鄰近氣管/血管的關系。患者術前行全身PET/CT檢查或者頭部核磁+腹部CT+骨掃描排除遠處轉移。部分患者術前經超聲內鏡活檢明確淋巴結轉移，其余患者依據PET/CT及胸部增強CT診斷。全組患者均行氣管鏡檢查并明確病理，新輔助治療患者術前均再次復查氣管鏡檢查評價支氣管管腔內腫瘤治療變化。
1.2 新輔助治療
新輔助治療患者術前治療前均經氣管鏡或EBUS-TBNA明確病理。免疫聯合化療患者術前非必須進行PD-L1檢測。新輔助化療組每21 d輸注含鉑的雙藥聯合治療方案，新輔助免疫聯合化療組在含鉑雙藥的基礎上加用免疫抑制劑。患者每周期接受胸部平掃CT進行評效，手術前則必須行胸部增強CT評價腫物及淋巴結與氣管/血管的關系。術前的治療周期不盡相同，2周期/3周期根據主治醫生對腫物能否得到根治性切除以及患者能否耐受共同來決定。
1.3 手術治療
全組患者的手術均在胸腔鏡輔助小切口下進行。全組患者均行支氣管袖式切除術，部分患者聯合血管行雙袖式切除術。患者術中均行完整的系統性淋巴結清掃。部分患者還應用了血管成形以及心包內切除的治療策略。氣管吻合應用普理靈縫合線進行端端吻合。吻合后采用心包脂肪墊或縱隔胸膜進行包埋。
數據收集主要包括（1）患者的術前基線資料；（2）術中信息：手術時間、術中出血量以及淋巴結清掃范圍；（3）術后信息：術后30 d死亡率，術后并發癥，術后引流量，帶管時間以及住院時間；（4）新輔助治療組的影像學評估及病理學評價。
1.4 影像學及病理學評價
所有的放射報告均由2名高年資影像學醫師獨立評審，若有不同則尋求第3名高年資放射醫師參與評審。腫瘤的影像學評估采用RECIST（Response Evaluation Criteria for Solid Tumors）1.1標準。術前分期、新輔助治療后分期以及術后分期采用美國癌癥聯合會的第8版TNM分期。
術后病理報告均有2名高年資病理醫師做出診斷。MPR的診斷標準是腫瘤殘余≤10%。PCR的診斷標準是術后原發灶和淋巴結均無腫瘤細胞殘余。
1.5 統計學分析
采用SPSS 25.0進行統計學分析。連續性資料進行正態性檢驗，正態分布的計量資料采用均數和標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用秩和檢驗。分類變量采用例數描述，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異具有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究遵照赫爾辛基宣言的指導并且得到了天津大學附屬胸科醫院倫理委員會的支持（倫理號：2023LW-005）。全部入組的患者均簽署科研知情同意書。
2 結果
2.1 一般資料
8例接受誘導治療的患者中，1例患者由于經濟原因單純行新輔助化學治療排除研究，另外7例患者接受了免疫聯合化療的誘導治療。最終納入22例患者，其中男19例、女3例，中位年齡63歲。新輔助治療組7例，單純手術組15例。
新輔助治療組術前ⅠB期患者1例、ⅡB期3例、ⅢA期3例。單純手術組ⅠA期2例、ⅠB期7例、ⅡA期3例、ⅡB期2例、ⅢA期1例。除了接受新輔助治療的患者分期較晚外，兩組患者其他基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者的基線資料比較（
/例）
2.2 新輔助治療的療效評價
新輔助治療組1例小細胞肺癌患者術前行EP方案聯合度伐利尤單抗新輔助治療后出現免疫相關性肺炎，經激素對癥治療后好轉再進行手術治療，其余6例患者，5例應用帕博麗珠單抗，1例應用替雷利珠單抗，均如期按計劃進行手術治療。全組7例患者均沒有出現影像學完全緩解（complete remission，CR），5例（71.4%）患者出現部分緩解（partial remission，PR），另外2例患者稍有緩解（stable disease，SD）。
術后病理結果顯示，1例（14.3%）患者出現了PCR，3例（42.9%）出現了MPR。根據第8版的TNM分期，5例患者同基線的影像分期相比出現了降期。在淋巴結清掃站數基本相同的情況下，兩組患者無論是N1、N2淋巴結清掃數量，還是淋巴結陽性患者數量和淋巴結陽性率均沒有顯著差別；見表2。
表2
兩組術后病理腫瘤和淋巴結清掃情況對比［
/例/M（P25，P75）］
2.3 患者的圍手術期數據分析
新輔助治療組的7例患者中，1例行支氣管/血管雙袖式切除術，另外6例均行支氣管袖式切除術。單純手術組15例患者均僅行支氣管袖式切除術。全組患者無圍手術期死亡，手術均在胸腔鏡輔助小切口下進行，縫合方式采用4-0普理靈線連續縫合。
兩組患者的術中出血量及手術時長均無明顯差異。新輔助治療組的帶管時間及術后平均住院時間要多于直接手術組，但并未達到統計學差異。新輔助治療組1例患者因支氣管動脈出血于術后當日進行開胸探查止血術，2例切口感染，1例患者因肺漏氣長期帶管。此外，1例患者在新輔助治療后的術前CT發現了免疫相關性肺炎，1例患者在術后擬行術后輔助免疫治療前發現了免疫相關性肺炎。雖然新輔助治療組的術后并發癥發生率高于單純手術組，但尚未達到統計學差異。
表3
兩組圍手術期資料比較［
/M（P25，P75）］
3 討論
本研究回顧性分析了天津市胸科醫院近2年來行新輔助免疫聯合化療及行袖式切除術的病例，我們探究發現加入PD-1抑制劑進入新輔助治療方案后手術難度較前明顯增加。此外，無論是圍手術期并發癥還是PD-1抑制劑相關的不良反應發生率均較高。雖然說新輔助免疫聯合化療會增加患者的相關風險，但是我們認為還是與認識不足存在一定相關性，如果加以更加嚴格認真對待，還是有可能能夠避免。
目前已有多項I期和Ⅱ期臨床試驗報道了新輔助免疫聯合/不聯合化療治療NSCLC的研究結果。2018年CheckMate-159首次公布了新輔助免疫治療的試驗結果，臨床Ⅰ～Ⅲ期的NSCLC患者術前每2周接受單藥的納武利尤單抗新輔助治療。結果顯示20例患者中的9例出現了病理學MPR，無論PD-L1的表達陽性與否，術后病理均出現了緩解[5]。此外，NEOSTAR研究[9]首先探索了雙免疫新輔助治療NSCLC的效果，結果顯示依匹木單抗聯合納武例尤單抗雖然提高了患者15%的MPR率，但是雙藥聯合組接近20%的患者喪失了手術時機，因此這一方案目前已然折戟沙場。NADIM研究[10]則是首次應用免疫聯合化療新輔助治療ⅢA期NSCLC患者，這也是截止目前各項研究中最好的臨床數據，MPR率高達85.36%，PCR率也達到了驚人的25%。本研究結果顯示，新輔助免疫聯合化療組的MPR率為42.9%，PCR率為14.3%，結果略低于國外研究的結果，但是由于樣本量較小，期待未來能夠國內進行多中心的研究加以證實。
有些研究還公布了手術方面的相關信息。CheckMate-159臨床試驗[11]共納入22例患者，其中20例如期接受了手術治療，沒有患者因為免疫治療副作用導致手術的推遲。13例患者試圖通過微創的方式進行手術，但是7例患者不得已接受了中轉開胸的方式，而且10例患者還出現了術后并發癥。但是這項研究中僅有1例患者是行袖式切除術的患者。另一項研究[12]同樣發現新輔助免疫治療會導致中轉開胸和術后并發癥的發生率增加，而該研究中并沒有患者接受袖式切除術。NEOSTAR研究[9]同樣公布了患者的手術相關信息，1例（3%）患者因支氣管胸膜瘺導致了圍手術期死亡，8例（22%）患者因術后漏氣長期帶管。手術醫生反饋41%（15/37）的患者手術難度大于日常手術，19%（7/37）的患者手術時間超過了4 h。本研究中新輔助治療組的手術時間（208.27±70.65）min，同單純手術組［（206.93±60.70）min］相比并沒有顯著延長。術中出血量略少于單純手術組［（128.57±39.34）mL vs. （175.33±75.01）mL］，但差異無統計學意義。我們考慮這一原因與新輔助治療組的術者均為高年資的醫師且對于新輔助免疫治療的重視而操作更加精細有關。此外由于樣本量較小，亦不能除外其他因素所致的偏倚。
因此，我們認為新輔助免疫聯合化療會增加患者的手術難度，尤其是在袖式切除這樣涉及吻合的復雜手術。手術難度的增加主要包括以下4點：（1）血管與支氣管間的組織層次較之前緊密，血管游離十分困難。（2）組織水腫十分嚴重，往往動脈血管鞘膜難以完全分離，且血管脆性有所增加。（3）支氣管周圍第10組淋巴結與氣管粘連致密，容易加重形成門釘淋巴結。（4）縱隔胸膜更加緊致，電刀和超聲刀游離均變得更加困難。以上原因導致了我們手術難度的增加以及術中出血的風險。本研究就有1例患者因為支氣管動脈出血導致二次手術，這就與新輔助免疫治療后患者支氣管周圍組織水腫瘢痕后血管怒張有關。遺憾的是，這些術者術中的主觀感受有些還不能通過手術時間、術中出血等客觀指標進行體現，譬如術中怒張的支氣管動脈通過電刀的灼燒有時候不能完全止血徹底，部分患者甚至需要單獨進行絲線的結扎處理。此外，病理醫生同樣可以在鏡下觀察到組織上的改變。我們期待未來的研究可以建立相關的評分體系進一步量化，可以更加直觀的感受到新輔助免疫聯合化療對手術難度的影響。
新輔助治療組術后患者的嗎啡注射量要略少于單純手術組，但這一結果的原因與術前應用免疫抑制劑是否存在相關性還需要在未來的研究中加以證實。雖然新輔助治療組的術后帶管時間以及術后平均住院時間要略長于單純治療組，但是并沒有達到統計學差異。本研究最關注的術后并發癥方面，新輔助治療組還是高于單純治療組，雖然這一數據尚未達到統計學差異，但是高達57.1%的術后并發癥發生率還是給與了胸外科醫生足夠的警示。既往的研究[7-8]顯示，雖然新輔助免疫聯合化療治療后袖式切除術并沒有增加圍手術期并發癥，但是由于免疫治療的應用時間尚短，這兩項研究的樣本量同樣較少，分別僅為4例和10例，因此新輔助免疫治療聯合化療后袖式切除術的安全性還是需要今后進一步研究。
本研究同樣存在著很多的局限性。（1）本研究為單中心小樣本量的回顧性研究，統計學效力有限并且存在著患者選擇的偏倚，但是新輔助免疫聯合化療應用于臨床時間尚短，袖式切除術又并非臨床上的常規手術，因此本研究還是能夠為廣大胸外科醫生提供一定的參考意義。（2）新輔助治療組患者病理類型不盡相同包括小細胞肺癌，術前免疫抑制劑的藥物選擇也不盡相同，對于術后患者的并發癥是否會存在影響不得而知，但由于整體樣本量只有7例，因此無法進一步行亞組分析。（3）全組患者均為近2年手術的患者，術后隨訪時間尚短，因此本研究對于預后的指導意義有限，期待未來隨訪時間的延長和更多病例的積累后可以得到相應的結論。（4）術前患者的淋巴結分期只有少部分患者進行了EBUS-TBNA穿刺活檢，大多數均為PET/CT或增強CT的診斷。但是本研究主要研究終點為患者的圍術期并發癥和術后病理的緩解程度，因此這一問題對我們的研究影響相對有限。（5）本研究中患者治療前沒有進行PD-L1的檢測，但是患者均為免疫聯合化療并沒有單獨應用免疫藥物進行新輔助治療。既往研究[8]有過報道，PD-L1的表達程度與否并不會影響新輔助治療的療效。此外，目前晚期一線治療驅動基因陰性的NSCLC患者如果采用免疫聯合化療的治療方案，PD-L1的檢測也同樣不是必須要求的。
本研究進行了新輔助免疫聯合化療后行袖式切除術患者的早期探索性經驗總結。盡管免疫治療會導致手術難度以及手術和免疫相關并發癥風險的增加，但是鑒于術后病理緩解程度上的喜人成果，這一治療選擇還是為局部晚期肺癌患者提供了新的治療選擇。
利益沖突：無
作者貢獻：王崢負責設計文章、文章撰寫、數據收集與分析、查閱文獻；王猛負責數據收集及數據分析；孫大強負責文章設計、審校。
局部晚期的肺癌患者單純行肺葉切除術會面臨殘端陽性的風險進而造成腫瘤的不完全性切除。支氣管/血管的袖式切除術可以避免全肺切除而保留更多的肺功能[1]。此外，研究[2-3]顯示袖式切除術較全肺切除術而言對于中心型的肺癌患者來說不但可以減少圍手術期并發癥的發生，還可以改善患者的遠期生存。
新輔助化療/放化療是局部晚期肺癌的有效治療手段，尤其是針對一些縱隔淋巴結轉移ⅢA期患者獲益尤為明顯。近些年來免疫檢查點抑制劑程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡蛋白-配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）在肺癌的研究如火如荼，目前已成為晚期驅動基因陰性患者治療的一線選擇。此外，新輔助化療聯合免疫治療在局部晚期肺癌上的研究也在積極進行中。已有研究[4]結果顯示，新輔助免疫治療的加入不但可以獲得有效的術后病理緩解，而且并不會導致手術時機的延遲。新輔助化療聯合免疫治療的目標是啟動免疫系統對抗整個腫瘤，進而增強對微轉移灶的作用從而降低患者的復發風險、提高患者的遠期生存。2018年《新英格蘭雜志》發表了CheckMate-159的臨床研究[5]，結果顯示單藥的Nivo單抗的病理學顯著緩解（major pathological response，MPR）率高達45%，大大高于新輔助化療時代的結果，開啟了新輔助免疫治療的新篇章。CheckMate-816的研究[6]結果進一步證實了新輔助免疫+化療同新輔助化療相比，可以顯著改善患者的病理學完全緩解（pathological complete response，PCR）率，并且有著更好的病理緩解程度。
新輔助化療/放化療后行袖式切除術目前認為是安全可行的，但是新輔助免疫治療后袖式切除術的研究尚不多見[7-8]。因此本研究旨在于評價新輔助免疫聯合化療治療后行袖式切除術的圍手術期安全性。
1 資料與方法
1.1 患者篩選
回顧性分析2020年1月1日—2022年10月1日天津市胸科醫院胸外科接受袖式切除術患者的臨床資料。納入標準：（1）病理確診為肺癌患者；（2）接受支氣管袖式切除者。排除標準：單純行新輔助化療而未聯合免疫治療者。
全組患者治療前均行胸部增強CT明確腫物大小以及周圍鄰近氣管/血管的關系。患者術前行全身PET/CT檢查或者頭部核磁+腹部CT+骨掃描排除遠處轉移。部分患者術前經超聲內鏡活檢明確淋巴結轉移，其余患者依據PET/CT及胸部增強CT診斷。全組患者均行氣管鏡檢查并明確病理，新輔助治療患者術前均再次復查氣管鏡檢查評價支氣管管腔內腫瘤治療變化。
1.2 新輔助治療
新輔助治療患者術前治療前均經氣管鏡或EBUS-TBNA明確病理。免疫聯合化療患者術前非必須進行PD-L1檢測。新輔助化療組每21 d輸注含鉑的雙藥聯合治療方案，新輔助免疫聯合化療組在含鉑雙藥的基礎上加用免疫抑制劑。患者每周期接受胸部平掃CT進行評效，手術前則必須行胸部增強CT評價腫物及淋巴結與氣管/血管的關系。術前的治療周期不盡相同，2周期/3周期根據主治醫生對腫物能否得到根治性切除以及患者能否耐受共同來決定。
1.3 手術治療
全組患者的手術均在胸腔鏡輔助小切口下進行。全組患者均行支氣管袖式切除術，部分患者聯合血管行雙袖式切除術。患者術中均行完整的系統性淋巴結清掃。部分患者還應用了血管成形以及心包內切除的治療策略。氣管吻合應用普理靈縫合線進行端端吻合。吻合后采用心包脂肪墊或縱隔胸膜進行包埋。
數據收集主要包括（1）患者的術前基線資料；（2）術中信息：手術時間、術中出血量以及淋巴結清掃范圍；（3）術后信息：術后30 d死亡率，術后并發癥，術后引流量，帶管時間以及住院時間；（4）新輔助治療組的影像學評估及病理學評價。
1.4 影像學及病理學評價
所有的放射報告均由2名高年資影像學醫師獨立評審，若有不同則尋求第3名高年資放射醫師參與評審。腫瘤的影像學評估采用RECIST（Response Evaluation Criteria for Solid Tumors）1.1標準。術前分期、新輔助治療后分期以及術后分期采用美國癌癥聯合會的第8版TNM分期。
術后病理報告均有2名高年資病理醫師做出診斷。MPR的診斷標準是腫瘤殘余≤10%。PCR的診斷標準是術后原發灶和淋巴結均無腫瘤細胞殘余。
1.5 統計學分析
采用SPSS 25.0進行統計學分析。連續性資料進行正態性檢驗，正態分布的計量資料采用均數和標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用秩和檢驗。分類變量采用例數描述，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異具有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究遵照赫爾辛基宣言的指導并且得到了天津大學附屬胸科醫院倫理委員會的支持（倫理號：2023LW-005）。全部入組的患者均簽署科研知情同意書。
2 結果
2.1 一般資料
8例接受誘導治療的患者中，1例患者由于經濟原因單純行新輔助化學治療排除研究，另外7例患者接受了免疫聯合化療的誘導治療。最終納入22例患者，其中男19例、女3例，中位年齡63歲。新輔助治療組7例，單純手術組15例。
新輔助治療組術前ⅠB期患者1例、ⅡB期3例、ⅢA期3例。單純手術組ⅠA期2例、ⅠB期7例、ⅡA期3例、ⅡB期2例、ⅢA期1例。除了接受新輔助治療的患者分期較晚外，兩組患者其他基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者的基線資料比較（/例）
2.2 新輔助治療的療效評價
新輔助治療組1例小細胞肺癌患者術前行EP方案聯合度伐利尤單抗新輔助治療后出現免疫相關性肺炎，經激素對癥治療后好轉再進行手術治療，其余6例患者，5例應用帕博麗珠單抗，1例應用替雷利珠單抗，均如期按計劃進行手術治療。全組7例患者均沒有出現影像學完全緩解（complete remission，CR），5例（71.4%）患者出現部分緩解（partial remission，PR），另外2例患者稍有緩解（stable disease，SD）。
術后病理結果顯示，1例（14.3%）患者出現了PCR，3例（42.9%）出現了MPR。根據第8版的TNM分期，5例患者同基線的影像分期相比出現了降期。在淋巴結清掃站數基本相同的情況下，兩組患者無論是N1、N2淋巴結清掃數量，還是淋巴結陽性患者數量和淋巴結陽性率均沒有顯著差別；見表2。
表2
兩組術后病理腫瘤和淋巴結清掃情況對比［/例/M（P25，P75）］
2.3 患者的圍手術期數據分析
新輔助治療組的7例患者中，1例行支氣管/血管雙袖式切除術，另外6例均行支氣管袖式切除術。單純手術組15例患者均僅行支氣管袖式切除術。全組患者無圍手術期死亡，手術均在胸腔鏡輔助小切口下進行，縫合方式采用4-0普理靈線連續縫合。
兩組患者的術中出血量及手術時長均無明顯差異。新輔助治療組的帶管時間及術后平均住院時間要多于直接手術組，但并未達到統計學差異。新輔助治療組1例患者因支氣管動脈出血于術后當日進行開胸探查止血術，2例切口感染，1例患者因肺漏氣長期帶管。此外，1例患者在新輔助治療后的術前CT發現了免疫相關性肺炎，1例患者在術后擬行術后輔助免疫治療前發現了免疫相關性肺炎。雖然新輔助治療組的術后并發癥發生率高于單純手術組，但尚未達到統計學差異。
表3
兩組圍手術期資料比較［/M（P25，P75）］
3 討論
本研究回顧性分析了天津市胸科醫院近2年來行新輔助免疫聯合化療及行袖式切除術的病例，我們探究發現加入PD-1抑制劑進入新輔助治療方案后手術難度較前明顯增加。此外，無論是圍手術期并發癥還是PD-1抑制劑相關的不良反應發生率均較高。雖然說新輔助免疫聯合化療會增加患者的相關風險，但是我們認為還是與認識不足存在一定相關性，如果加以更加嚴格認真對待，還是有可能能夠避免。
目前已有多項I期和Ⅱ期臨床試驗報道了新輔助免疫聯合/不聯合化療治療NSCLC的研究結果。2018年CheckMate-159首次公布了新輔助免疫治療的試驗結果，臨床Ⅰ～Ⅲ期的NSCLC患者術前每2周接受單藥的納武利尤單抗新輔助治療。結果顯示20例患者中的9例出現了病理學MPR，無論PD-L1的表達陽性與否，術后病理均出現了緩解[5]。此外，NEOSTAR研究[9]首先探索了雙免疫新輔助治療NSCLC的效果，結果顯示依匹木單抗聯合納武例尤單抗雖然提高了患者15%的MPR率，但是雙藥聯合組接近20%的患者喪失了手術時機，因此這一方案目前已然折戟沙場。NADIM研究[10]則是首次應用免疫聯合化療新輔助治療ⅢA期NSCLC患者，這也是截止目前各項研究中最好的臨床數據，MPR率高達85.36%，PCR率也達到了驚人的25%。本研究結果顯示，新輔助免疫聯合化療組的MPR率為42.9%，PCR率為14.3%，結果略低于國外研究的結果，但是由于樣本量較小，期待未來能夠國內進行多中心的研究加以證實。
有些研究還公布了手術方面的相關信息。CheckMate-159臨床試驗[11]共納入22例患者，其中20例如期接受了手術治療，沒有患者因為免疫治療副作用導致手術的推遲。13例患者試圖通過微創的方式進行手術，但是7例患者不得已接受了中轉開胸的方式，而且10例患者還出現了術后并發癥。但是這項研究中僅有1例患者是行袖式切除術的患者。另一項研究[12]同樣發現新輔助免疫治療會導致中轉開胸和術后并發癥的發生率增加，而該研究中并沒有患者接受袖式切除術。NEOSTAR研究[9]同樣公布了患者的手術相關信息，1例（3%）患者因支氣管胸膜瘺導致了圍手術期死亡，8例（22%）患者因術后漏氣長期帶管。手術醫生反饋41%（15/37）的患者手術難度大于日常手術，19%（7/37）的患者手術時間超過了4 h。本研究中新輔助治療組的手術時間（208.27±70.65）min，同單純手術組［（206.93±60.70）min］相比并沒有顯著延長。術中出血量略少于單純手術組［（128.57±39.34）mL vs. （175.33±75.01）mL］，但差異無統計學意義。我們考慮這一原因與新輔助治療組的術者均為高年資的醫師且對于新輔助免疫治療的重視而操作更加精細有關。此外由于樣本量較小，亦不能除外其他因素所致的偏倚。
因此，我們認為新輔助免疫聯合化療會增加患者的手術難度，尤其是在袖式切除這樣涉及吻合的復雜手術。手術難度的增加主要包括以下4點：（1）血管與支氣管間的組織層次較之前緊密，血管游離十分困難。（2）組織水腫十分嚴重，往往動脈血管鞘膜難以完全分離，且血管脆性有所增加。（3）支氣管周圍第10組淋巴結與氣管粘連致密，容易加重形成門釘淋巴結。（4）縱隔胸膜更加緊致，電刀和超聲刀游離均變得更加困難。以上原因導致了我們手術難度的增加以及術中出血的風險。本研究就有1例患者因為支氣管動脈出血導致二次手術，這就與新輔助免疫治療后患者支氣管周圍組織水腫瘢痕后血管怒張有關。遺憾的是，這些術者術中的主觀感受有些還不能通過手術時間、術中出血等客觀指標進行體現，譬如術中怒張的支氣管動脈通過電刀的灼燒有時候不能完全止血徹底，部分患者甚至需要單獨進行絲線的結扎處理。此外，病理醫生同樣可以在鏡下觀察到組織上的改變。我們期待未來的研究可以建立相關的評分體系進一步量化，可以更加直觀的感受到新輔助免疫聯合化療對手術難度的影響。
新輔助治療組術后患者的嗎啡注射量要略少于單純手術組，但這一結果的原因與術前應用免疫抑制劑是否存在相關性還需要在未來的研究中加以證實。雖然新輔助治療組的術后帶管時間以及術后平均住院時間要略長于單純治療組，但是并沒有達到統計學差異。本研究最關注的術后并發癥方面，新輔助治療組還是高于單純治療組，雖然這一數據尚未達到統計學差異，但是高達57.1%的術后并發癥發生率還是給與了胸外科醫生足夠的警示。既往的研究[7-8]顯示，雖然新輔助免疫聯合化療治療后袖式切除術并沒有增加圍手術期并發癥，但是由于免疫治療的應用時間尚短，這兩項研究的樣本量同樣較少，分別僅為4例和10例，因此新輔助免疫治療聯合化療后袖式切除術的安全性還是需要今后進一步研究。
本研究同樣存在著很多的局限性。（1）本研究為單中心小樣本量的回顧性研究，統計學效力有限并且存在著患者選擇的偏倚，但是新輔助免疫聯合化療應用于臨床時間尚短，袖式切除術又并非臨床上的常規手術，因此本研究還是能夠為廣大胸外科醫生提供一定的參考意義。（2）新輔助治療組患者病理類型不盡相同包括小細胞肺癌，術前免疫抑制劑的藥物選擇也不盡相同，對于術后患者的并發癥是否會存在影響不得而知，但由于整體樣本量只有7例，因此無法進一步行亞組分析。（3）全組患者均為近2年手術的患者，術后隨訪時間尚短，因此本研究對于預后的指導意義有限，期待未來隨訪時間的延長和更多病例的積累后可以得到相應的結論。（4）術前患者的淋巴結分期只有少部分患者進行了EBUS-TBNA穿刺活檢，大多數均為PET/CT或增強CT的診斷。但是本研究主要研究終點為患者的圍術期并發癥和術后病理的緩解程度，因此這一問題對我們的研究影響相對有限。（5）本研究中患者治療前沒有進行PD-L1的檢測，但是患者均為免疫聯合化療并沒有單獨應用免疫藥物進行新輔助治療。既往研究[8]有過報道，PD-L1的表達程度與否并不會影響新輔助治療的療效。此外，目前晚期一線治療驅動基因陰性的NSCLC患者如果采用免疫聯合化療的治療方案，PD-L1的檢測也同樣不是必須要求的。
本研究進行了新輔助免疫聯合化療后行袖式切除術患者的早期探索性經驗總結。盡管免疫治療會導致手術難度以及手術和免疫相關并發癥風險的增加，但是鑒于術后病理緩解程度上的喜人成果，這一治療選擇還是為局部晚期肺癌患者提供了新的治療選擇。
利益沖突：無
作者貢獻：王崢負責設計文章、文章撰寫、數據收集與分析、查閱文獻；王猛負責數據收集及數據分析；孫大強負責文章設計、審校。
