隨著胸腔鏡技術的發展，越來越多的心臟外科手術從正中開胸的傳統術式向微創手術方式轉變。與正中開胸直視心臟不同的是，全胸腔鏡心臟手術從胸壁切口到心臟之間存在肺的遮擋，術中往往需要控制肺塌陷來提供良好的手術視野。目前通常的做法是采用雙腔氣管插管及單肺通氣的模式造成術側肺塌陷從而充分暴露心臟。然而在應用中發現雙腔氣管插管存在管徑粗、定位較費時、容易對氣道造成機械損傷等缺點，且單肺通氣模式容易造成通氣血流比失衡而不利于氧合，增加術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）的發生率，迫使一部分難以耐受單肺通氣模式的患者失去胸腔鏡微創手術的機會。
單腔氣管插管已被報道可成功應用于胸腔鏡輔助外科手術[1-2]。Kim 等[3]通過回顧性分析對比單腔氣管插管組（n=50）和雙腔氣管插管組（n=46）行微創心臟手術患者，發現單腔氣管插管不影響微創心臟手術麻醉快通道的實施。鄧友明等[4]報道了此方式在小兒胸腔鏡心臟手術中成功應用的經驗，且研究結果表明他可以提供理想的呼吸管理以及良好的手術視野。基于此，我們嘗試將單腔氣管插管廣泛應用于全胸腔鏡微創成人心臟手術。單腔氣管插管具有操作簡便、有利于長時間機械通氣等優勢，且與之匹配的高頻低潮氣量雙肺通氣模式可提供較為理想的氧合，尤其是對于肺功能較差患者。因此，本研究旨在比較單腔插管雙肺通氣和雙腔插管單肺通氣與全胸腔鏡心臟手術圍術期臨床結果。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
本研究為回顧性研究，納入2019年10月—2021年10月于廣東省心血管病研究所行全胸腔鏡心臟手術的成人患者。納入標準：（1）首次體外循環下全胸腔鏡微創心臟手術；（2）年齡≥18歲；（3）為同一主任醫師主刀手術。排除標準：（1）術前存在呼吸道疾病且需要進行慢性氧療；（2）麻醉記錄未明確插管類型。所有病例均經超聲心動圖檢查證實存在需外科手術治療的心臟疾病。
1.2 相關定義
PPCs的定義參考既往臨床研究[5-6]。胸腔積液：胸部正側位片顯示肋膈角鈍化、相鄰解剖結構移位、直立位膈肌清晰輪廓喪失或仰臥位胸部X線片存在非血管陰影的混濁陰影。肺水腫：胸部正側位片或胸部CT顯示片狀磨玻璃樣陰影，伴有充氣支氣管征、小葉間隔增厚、肺血重新分布等征象。肺不張：肺部有混濁陰影伴縱隔、肺門向患處移位，以及鄰近正常肺組織代償性過度充氣。氣胸：胸膜腔內有空氣，同時臟層胸膜周圍無血管影。重插管：在初次拔管后于住院期間再次插管，包括手術室拔管后再次插管的患者。肺滲出：胸部正側位片或胸部CT提示存在局部或彌漫性滲出征象。
1.3 麻醉方式
術前常規要求患者禁飲禁食，所有患者均不使用任何麻醉前用藥。入室后常規監測患者生命體征。用1%利多卡因局麻下行右橈動脈穿刺置管術，行橈動脈有創測壓。麻醉誘導：所有患者常規面罩給氧去氮3 min后，以咪達唑侖0.02～0.08 mg/kg，舒芬太尼1～5 μg/kg，依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2～0.4 mg/kg 實施靜脈麻醉誘導。插管方法：根據患者性別、身高選擇導管型號，單腔氣管導管通常為6.0～8.0；雙腔氣管導管通常為Fr35～Fr39。兩組患者均使用可視喉鏡進行氣管插管。單腔氣管導管前端進入聲門后拔出導絲，肺部聽診確定位置。雙腔氣管導管前端進入聲門后拔出導絲，順勢向左旋轉雙腔管90°，并同步使尖端進入左肺支氣管。可先肺部聽診初步定位，之后置入纖維支氣管鏡可視化檢查并調整。深靜脈穿刺置管：氣管插管后行頸內靜脈穿刺置管術，進行中心靜脈測壓。麻醉維持：以七氟醚 1～3 vol%，丙泊酚2～4 mg/kg/h，瑞芬太尼 0.4 μg/（kg·min），右美托咪定0.5 μg/（kg·h），順式阿曲庫銨2 μg/（kg·min） 并根據患者的反應作相應調整。
1.4 呼吸管理
1.5 手術方式
手術在全身麻醉體外循環下進行。患者取仰臥位，右側胸壁墊高30°，充分暴露右前外側胸壁。全腔鏡手術切口均為三孔法：主操作孔位于第4肋間右鎖骨中線外，切口長度3.0～4.0 cm，腔鏡孔位于第5肋間右腋前線與腋中線之間，長度1.5～2.0 cm，輔助孔位于第4肋間腋前線外側，長度1.5～2.0 cm。經股動靜脈插管建立體外循環，依據具體的術式決定是否進行主動脈阻斷。
1.6 統計學分析
采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析。連續變量行正態性檢驗，符合正態分布的用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布的用中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料和等級資料用頻數和百分比（%）表示，采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。采用二元logistic回歸分析進行組間分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究方案獲得廣東省人民醫院倫理委員會批準，批準號：KY-Q-2021-206-02。
2 結果
共收集399例患者資料，排除50例：9例麻醉記錄未明確插管類型；38例為再次體外循環下心臟手術，3例中轉正中開胸。最終納入349例患者，其中男180例、女169例，平均年齡（50.0±14.8）歲。
349例患者均順利完成全胸腔鏡微創心臟手術。5例患者圍術期死亡，其中單腔氣管插管組4例、雙腔氣管插管1例。單腔插管組中1例主要死亡原因為肺部重癥感染合并呼吸衰竭；1例主要死亡原因為術后低心排血量綜合征；1例心臟呼吸驟停；1例左室破裂合并多器官功能衰竭。雙腔插管組中的死亡病例是由于惡性心律失常致心源性猝死。
缺失數據只有術后24 h胸腔引流量（2.0%），未予特殊處理，進行術后數據對比分析以及變量分析時排除對應個例。
按照插管類型不同分為單腔插管組（n=219）和雙腔插管組（對照組，n=130）。兩組患者基線資料、手術變量以及PPCs等差異無統計學意義；見表1～2。
表1
兩組患者術前資料比較［M（P25，P75）/例（%）］
表2
兩組患者術中及術后資料比較［M（P25，P75）/例（%）］
術中氣管插管類型以及呼吸管理模式與PPCs密切相關。為了進一步明確兩種插管方式與PPCs的關系，分別對單腔插管組和雙腔插管組患者進行二元logistic回歸分析；見表3～4。其中麻醉時間和手術時間與體外循環時間之間共線性較強，插管型號之間共線性較強，因為未納入回歸分析。在單腔插管組回歸分析模型納入的變量中，只有體重指數（body mass index，BMI）與PPCs相關［OR=0.778，95%CI（0.637，0.951），P=0.014］。在雙腔組回歸分析模型納入的變量中，只有吸煙史與PPCs相關［OR=0.058，95%CI（0.004，0.903），P=0.042］。
表3
二元logistic回歸分析結果［M（P25，P75）/M（P25，P75）/例（%）］
3 討論
微創胸腔鏡手術要求肺隔離，通常通過雙腔氣管插管來實現。本中心微創外科手術采取的雙腔氣管插管型號為Fr35～Fr39（Covidien，USA），外直徑11.7～13 mm。雙腔氣管插管的優點在于可以較好控制單肺通氣，實現手術視野的充分暴露，從而保證手術的順利進行。此優勢的前提是雙腔氣管導管的確切定位，纖維支氣管鏡是判斷定位的金標準[10]，但是通過纖維支氣管鏡輔助定位的操作增加了插管時間和相關費用[11-12]。同時經口放置的食道超聲探頭與氣管導管距離較近，術前進行食道超聲檢查時難免觸碰到氣管導管，增加了氣管導管移位的可能性，導管移位之后進一步影響到手術視野的暴露，必要時甚至需要重新插管。氣管插管相關并發癥包括口腔、黏膜、牙齒損傷，術后咽喉疼痛和聲音嘶啞等，而雙腔插管出現此類并發癥的風險更大[13]。一部分患者在心臟術后需要較長時間的機械通氣，此時需將雙腔氣管導管更換為單腔氣管導管，以便更好地進行呼吸道管理，但是可能由于氣道黏膜的腫脹造成重插管困難[14-15]。單腔氣管插管型號為6.0～8.0（Covidien，USA），外直徑8.2～10.8 mm。單腔氣管導管的優點之一是其直徑偏小，插管操作過程中對聲帶、氣道黏膜等機械性損傷相對較輕。對于瘦小體型，氣道直徑較窄的患者尤其適用偏細的單腔氣管導管。此外單腔氣管插管過程操作簡便且無需多余定位操作，因導管移位帶來的二次操作或損傷可能性較低。
雙腔氣管插管通過單肺通氣完成手術側肺塌陷，以便為外科醫生提供最佳的手術視野暴露，但是單肺通氣存在諸多難以避免的缺點。雙腔插管造成的肺損傷累及肺泡?毛細血管單位，包括通氣側肺和塌陷側肺。肺損傷進一步對患者的氧合造成了不利影響。依照不同的定義，低氧血癥在單肺通氣中的發生率為10%～35.5%[16-17]，因此麻醉醫師不可避免會面臨低氧血癥，尤其是對于術前心肺功能儲備較差的患者來說更容易出現低氧血癥[18]。在心臟外科手術中，低氧血癥往往出現于體外循環停止后持續單肺通氣期間。此時麻醉醫師往往需要重新建立雙肺通氣來改善氧合。患者改為雙肺通氣后，手術視野暴露的不佳將會影響到手術進程。除了低氧血癥，單肺通氣還容易造成肺不張。雙腔插管單肺通氣時雙側肺均會出現肺不張：通氣側肺可出現壓迫性肺不張[19]，塌陷側肺可出現吸收性肺不張。本研究中雙腔插管組術后肺不張的發生率為3.1%，高于單腔插管組（1.4%），與之一致。
相比于單肺通氣，雙肺通氣更接近生理狀態。單腔氣管插管在雙肺通氣的情況下只能通過降低潮氣量來提供良好的手術視野暴露。本研究中SLT組和DLT組在手術時間、CPB時間等手術變量結果分析中并沒有統計學差異（P＜0.05），表明低潮氣量雙肺通氣的模式并不會因為術野暴露不佳而影響手術進程。為了在低潮氣量的同時保證患者的氧合，需要增加機械通氣的呼吸頻率。美國國家衛生研究所之前報道的研究結果表明，在低潮氣量時通過高呼吸頻率可以避免呼吸性酸中毒以及調節恰當的呼氣末正壓可以改善氧合，有利于降低死亡率[20-21]。研究結果中單腔插管組出現3例體外膜肺氧合輔助（1.4%），其中2例是由于術后低心排綜合征，1例是由于心臟呼吸驟停，緊急建立體外膜肺氧合輔助，未歸因于肺功能受損。本中心較早將SLT應用于全腔鏡微創心臟手術中，尤其是對于肺部條件較差，術后易出現PPCs的患者均優先考慮SLT，因此本回顧性研究中SLT組患者占比更高（62.8%），但同時也造成無法避免的選擇偏倚，影響了SLT組和DLT組之間PPCs的結果分析。
本研究的結果提示BMI與單腔組PPCs的發生有關。肥胖患者相關的呼吸動力學改變包括肺總量、功能殘氣量和肺活量的降低，以及胸膜壓和氣道阻力的增加[22]。嚴重的肥胖（BMI＞30 kg/m2）還可引發肥胖低通氣綜合征，增加術后出現慢性心力衰竭、肺動脈高壓、急性/慢性呼吸衰竭的風險[23]。單腔插管雙肺通氣模式潮氣量為2～3 mL/kg，同時增加呼吸頻率至25～30次/min，一定程度上減少了氣體交換的時間，尤其是對于順應性較差的肥胖患者來說，更難實現有效的氣體交換，這導致單腔插管的肥胖患者更容易出現PPCs。吸煙史是PPCs發生的危險因素。未戒煙患者相比已戒煙＞1年患者更容易出現PPCs，而已戒煙＞1年患者相比從未吸煙的患者更容易出現PPCs；同時術前吸煙量越少，戒煙天數越長（＞2周），PPCs的發生率越低[24]。雙腔插管本身存在較高的氣道損傷風險，同時單肺通氣易引發肺不張等并發癥，與吸煙所致氣道高反應性、肺損傷等形成相互作用，導致存在吸煙史的雙腔插管患者術后更容易出現PPCs。結合此分析結果，表明BMI正常但術前存在吸煙史的患者采用單腔插管會有利于減少PPCs，而BMI偏高且術前無吸煙史的患者采用雙腔插管會有利于減少PPCs。
本研究存在一些局限性。第一，本研究未獲得兩組之間關于氧合狀況的可靠數據。因為在臨床實際操作中，如患者出現低氧，麻醉醫師均與主刀醫師及時溝通并處理，充分保證患者術中理想的氧合狀態。因此仍然需要前瞻性觀察性研究記錄即時氧合情況。第二，本研究通過手術時間等指標間接評估手術視野暴露，但缺乏可直接評估視野暴露的指標。第三，本研究中肺部并發癥發生率較高，因此未發生PPCs的對照組病例樣本較少，仍需要更大樣本量的臨床研究進行對比分析。
綜上所述，這提示臨床醫生單腔氣管插管可以在手術視野暴露以及術后并發癥中達到一個良好的平衡，能作為雙腔氣管插管的替代方式。同時，選擇單腔插管的肥胖患者和選擇雙腔插管且術前存在吸煙史的患者在圍術期管理中應該更關注PPCs。
利益沖突：無。
作者貢獻：汪珍忠負責論文初稿撰寫；肖碩負責數據整理和分析；方斗、李玉欣負責數據收集；韋錦鋒、葉穎嫻負責麻醉方案實施；張建軍、郭曉綱、曾慶詩負責論文修改；黃煥雷負責論文設計和指導。
隨著胸腔鏡技術的發展，越來越多的心臟外科手術從正中開胸的傳統術式向微創手術方式轉變。與正中開胸直視心臟不同的是，全胸腔鏡心臟手術從胸壁切口到心臟之間存在肺的遮擋，術中往往需要控制肺塌陷來提供良好的手術視野。目前通常的做法是采用雙腔氣管插管及單肺通氣的模式造成術側肺塌陷從而充分暴露心臟。然而在應用中發現雙腔氣管插管存在管徑粗、定位較費時、容易對氣道造成機械損傷等缺點，且單肺通氣模式容易造成通氣血流比失衡而不利于氧合，增加術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）的發生率，迫使一部分難以耐受單肺通氣模式的患者失去胸腔鏡微創手術的機會。
單腔氣管插管已被報道可成功應用于胸腔鏡輔助外科手術[1-2]。Kim 等[3]通過回顧性分析對比單腔氣管插管組（n=50）和雙腔氣管插管組（n=46）行微創心臟手術患者，發現單腔氣管插管不影響微創心臟手術麻醉快通道的實施。鄧友明等[4]報道了此方式在小兒胸腔鏡心臟手術中成功應用的經驗，且研究結果表明他可以提供理想的呼吸管理以及良好的手術視野。基于此，我們嘗試將單腔氣管插管廣泛應用于全胸腔鏡微創成人心臟手術。單腔氣管插管具有操作簡便、有利于長時間機械通氣等優勢，且與之匹配的高頻低潮氣量雙肺通氣模式可提供較為理想的氧合，尤其是對于肺功能較差患者。因此，本研究旨在比較單腔插管雙肺通氣和雙腔插管單肺通氣與全胸腔鏡心臟手術圍術期臨床結果。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
本研究為回顧性研究，納入2019年10月—2021年10月于廣東省心血管病研究所行全胸腔鏡心臟手術的成人患者。納入標準：（1）首次體外循環下全胸腔鏡微創心臟手術；（2）年齡≥18歲；（3）為同一主任醫師主刀手術。排除標準：（1）術前存在呼吸道疾病且需要進行慢性氧療；（2）麻醉記錄未明確插管類型。所有病例均經超聲心動圖檢查證實存在需外科手術治療的心臟疾病。
1.2 相關定義
PPCs的定義參考既往臨床研究[5-6]。胸腔積液：胸部正側位片顯示肋膈角鈍化、相鄰解剖結構移位、直立位膈肌清晰輪廓喪失或仰臥位胸部X線片存在非血管陰影的混濁陰影。肺水腫：胸部正側位片或胸部CT顯示片狀磨玻璃樣陰影，伴有充氣支氣管征、小葉間隔增厚、肺血重新分布等征象。肺不張：肺部有混濁陰影伴縱隔、肺門向患處移位，以及鄰近正常肺組織代償性過度充氣。氣胸：胸膜腔內有空氣，同時臟層胸膜周圍無血管影。重插管：在初次拔管后于住院期間再次插管，包括手術室拔管后再次插管的患者。肺滲出：胸部正側位片或胸部CT提示存在局部或彌漫性滲出征象。
1.3 麻醉方式
術前常規要求患者禁飲禁食，所有患者均不使用任何麻醉前用藥。入室后常規監測患者生命體征。用1%利多卡因局麻下行右橈動脈穿刺置管術，行橈動脈有創測壓。麻醉誘導：所有患者常規面罩給氧去氮3 min后，以咪達唑侖0.02～0.08 mg/kg，舒芬太尼1～5 μg/kg，依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2～0.4 mg/kg 實施靜脈麻醉誘導。插管方法：根據患者性別、身高選擇導管型號，單腔氣管導管通常為6.0～8.0；雙腔氣管導管通常為Fr35～Fr39。兩組患者均使用可視喉鏡進行氣管插管。單腔氣管導管前端進入聲門后拔出導絲，肺部聽診確定位置。雙腔氣管導管前端進入聲門后拔出導絲，順勢向左旋轉雙腔管90°，并同步使尖端進入左肺支氣管。可先肺部聽診初步定位，之后置入纖維支氣管鏡可視化檢查并調整。深靜脈穿刺置管：氣管插管后行頸內靜脈穿刺置管術，進行中心靜脈測壓。麻醉維持：以七氟醚 1～3 vol%，丙泊酚2～4 mg/kg/h，瑞芬太尼 0.4 μg/（kg·min），右美托咪定0.5 μg/（kg·h），順式阿曲庫銨2 μg/（kg·min） 并根據患者的反應作相應調整。
1.4 呼吸管理
1.5 手術方式
手術在全身麻醉體外循環下進行。患者取仰臥位，右側胸壁墊高30°，充分暴露右前外側胸壁。全腔鏡手術切口均為三孔法：主操作孔位于第4肋間右鎖骨中線外，切口長度3.0～4.0 cm，腔鏡孔位于第5肋間右腋前線與腋中線之間，長度1.5～2.0 cm，輔助孔位于第4肋間腋前線外側，長度1.5～2.0 cm。經股動靜脈插管建立體外循環，依據具體的術式決定是否進行主動脈阻斷。
1.6 統計學分析
采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析。連續變量行正態性檢驗，符合正態分布的用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布的用中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料和等級資料用頻數和百分比（%）表示，采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。采用二元logistic回歸分析進行組間分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究方案獲得廣東省人民醫院倫理委員會批準，批準號：KY-Q-2021-206-02。
2 結果
共收集399例患者資料，排除50例：9例麻醉記錄未明確插管類型；38例為再次體外循環下心臟手術，3例中轉正中開胸。最終納入349例患者，其中男180例、女169例，平均年齡（50.0±14.8）歲。
349例患者均順利完成全胸腔鏡微創心臟手術。5例患者圍術期死亡，其中單腔氣管插管組4例、雙腔氣管插管1例。單腔插管組中1例主要死亡原因為肺部重癥感染合并呼吸衰竭；1例主要死亡原因為術后低心排血量綜合征；1例心臟呼吸驟停；1例左室破裂合并多器官功能衰竭。雙腔插管組中的死亡病例是由于惡性心律失常致心源性猝死。
缺失數據只有術后24 h胸腔引流量（2.0%），未予特殊處理，進行術后數據對比分析以及變量分析時排除對應個例。
按照插管類型不同分為單腔插管組（n=219）和雙腔插管組（對照組，n=130）。兩組患者基線資料、手術變量以及PPCs等差異無統計學意義；見表1～2。
表1
兩組患者術前資料比較［M（P25，P75）/例（%）］
表2
兩組患者術中及術后資料比較［M（P25，P75）/例（%）］
術中氣管插管類型以及呼吸管理模式與PPCs密切相關。為了進一步明確兩種插管方式與PPCs的關系，分別對單腔插管組和雙腔插管組患者進行二元logistic回歸分析；見表3～4。其中麻醉時間和手術時間與體外循環時間之間共線性較強，插管型號之間共線性較強，因為未納入回歸分析。在單腔插管組回歸分析模型納入的變量中，只有體重指數（body mass index，BMI）與PPCs相關［OR=0.778，95%CI（0.637，0.951），P=0.014］。在雙腔組回歸分析模型納入的變量中，只有吸煙史與PPCs相關［OR=0.058，95%CI（0.004，0.903），P=0.042］。
表3
二元logistic回歸分析結果［M（P25，P75）/M（P25，P75）/例（%）］
3 討論
微創胸腔鏡手術要求肺隔離，通常通過雙腔氣管插管來實現。本中心微創外科手術采取的雙腔氣管插管型號為Fr35～Fr39（Covidien，USA），外直徑11.7～13 mm。雙腔氣管插管的優點在于可以較好控制單肺通氣，實現手術視野的充分暴露，從而保證手術的順利進行。此優勢的前提是雙腔氣管導管的確切定位，纖維支氣管鏡是判斷定位的金標準[10]，但是通過纖維支氣管鏡輔助定位的操作增加了插管時間和相關費用[11-12]。同時經口放置的食道超聲探頭與氣管導管距離較近，術前進行食道超聲檢查時難免觸碰到氣管導管，增加了氣管導管移位的可能性，導管移位之后進一步影響到手術視野的暴露，必要時甚至需要重新插管。氣管插管相關并發癥包括口腔、黏膜、牙齒損傷，術后咽喉疼痛和聲音嘶啞等，而雙腔插管出現此類并發癥的風險更大[13]。一部分患者在心臟術后需要較長時間的機械通氣，此時需將雙腔氣管導管更換為單腔氣管導管，以便更好地進行呼吸道管理，但是可能由于氣道黏膜的腫脹造成重插管困難[14-15]。單腔氣管插管型號為6.0～8.0（Covidien，USA），外直徑8.2～10.8 mm。單腔氣管導管的優點之一是其直徑偏小，插管操作過程中對聲帶、氣道黏膜等機械性損傷相對較輕。對于瘦小體型，氣道直徑較窄的患者尤其適用偏細的單腔氣管導管。此外單腔氣管插管過程操作簡便且無需多余定位操作，因導管移位帶來的二次操作或損傷可能性較低。
雙腔氣管插管通過單肺通氣完成手術側肺塌陷，以便為外科醫生提供最佳的手術視野暴露，但是單肺通氣存在諸多難以避免的缺點。雙腔插管造成的肺損傷累及肺泡?毛細血管單位，包括通氣側肺和塌陷側肺。肺損傷進一步對患者的氧合造成了不利影響。依照不同的定義，低氧血癥在單肺通氣中的發生率為10%～35.5%[16-17]，因此麻醉醫師不可避免會面臨低氧血癥，尤其是對于術前心肺功能儲備較差的患者來說更容易出現低氧血癥[18]。在心臟外科手術中，低氧血癥往往出現于體外循環停止后持續單肺通氣期間。此時麻醉醫師往往需要重新建立雙肺通氣來改善氧合。患者改為雙肺通氣后，手術視野暴露的不佳將會影響到手術進程。除了低氧血癥，單肺通氣還容易造成肺不張。雙腔插管單肺通氣時雙側肺均會出現肺不張：通氣側肺可出現壓迫性肺不張[19]，塌陷側肺可出現吸收性肺不張。本研究中雙腔插管組術后肺不張的發生率為3.1%，高于單腔插管組（1.4%），與之一致。
相比于單肺通氣，雙肺通氣更接近生理狀態。單腔氣管插管在雙肺通氣的情況下只能通過降低潮氣量來提供良好的手術視野暴露。本研究中SLT組和DLT組在手術時間、CPB時間等手術變量結果分析中并沒有統計學差異（P＜0.05），表明低潮氣量雙肺通氣的模式并不會因為術野暴露不佳而影響手術進程。為了在低潮氣量的同時保證患者的氧合，需要增加機械通氣的呼吸頻率。美國國家衛生研究所之前報道的研究結果表明，在低潮氣量時通過高呼吸頻率可以避免呼吸性酸中毒以及調節恰當的呼氣末正壓可以改善氧合，有利于降低死亡率[20-21]。研究結果中單腔插管組出現3例體外膜肺氧合輔助（1.4%），其中2例是由于術后低心排綜合征，1例是由于心臟呼吸驟停，緊急建立體外膜肺氧合輔助，未歸因于肺功能受損。本中心較早將SLT應用于全腔鏡微創心臟手術中，尤其是對于肺部條件較差，術后易出現PPCs的患者均優先考慮SLT，因此本回顧性研究中SLT組患者占比更高（62.8%），但同時也造成無法避免的選擇偏倚，影響了SLT組和DLT組之間PPCs的結果分析。
本研究的結果提示BMI與單腔組PPCs的發生有關。肥胖患者相關的呼吸動力學改變包括肺總量、功能殘氣量和肺活量的降低，以及胸膜壓和氣道阻力的增加[22]。嚴重的肥胖（BMI＞30 kg/m2）還可引發肥胖低通氣綜合征，增加術后出現慢性心力衰竭、肺動脈高壓、急性/慢性呼吸衰竭的風險[23]。單腔插管雙肺通氣模式潮氣量為2～3 mL/kg，同時增加呼吸頻率至25～30次/min，一定程度上減少了氣體交換的時間，尤其是對于順應性較差的肥胖患者來說，更難實現有效的氣體交換，這導致單腔插管的肥胖患者更容易出現PPCs。吸煙史是PPCs發生的危險因素。未戒煙患者相比已戒煙＞1年患者更容易出現PPCs，而已戒煙＞1年患者相比從未吸煙的患者更容易出現PPCs；同時術前吸煙量越少，戒煙天數越長（＞2周），PPCs的發生率越低[24]。雙腔插管本身存在較高的氣道損傷風險，同時單肺通氣易引發肺不張等并發癥，與吸煙所致氣道高反應性、肺損傷等形成相互作用，導致存在吸煙史的雙腔插管患者術后更容易出現PPCs。結合此分析結果，表明BMI正常但術前存在吸煙史的患者采用單腔插管會有利于減少PPCs，而BMI偏高且術前無吸煙史的患者采用雙腔插管會有利于減少PPCs。
本研究存在一些局限性。第一，本研究未獲得兩組之間關于氧合狀況的可靠數據。因為在臨床實際操作中，如患者出現低氧，麻醉醫師均與主刀醫師及時溝通并處理，充分保證患者術中理想的氧合狀態。因此仍然需要前瞻性觀察性研究記錄即時氧合情況。第二，本研究通過手術時間等指標間接評估手術視野暴露，但缺乏可直接評估視野暴露的指標。第三，本研究中肺部并發癥發生率較高，因此未發生PPCs的對照組病例樣本較少，仍需要更大樣本量的臨床研究進行對比分析。
綜上所述，這提示臨床醫生單腔氣管插管可以在手術視野暴露以及術后并發癥中達到一個良好的平衡，能作為雙腔氣管插管的替代方式。同時，選擇單腔插管的肥胖患者和選擇雙腔插管且術前存在吸煙史的患者在圍術期管理中應該更關注PPCs。
利益沖突：無。
作者貢獻：汪珍忠負責論文初稿撰寫；肖碩負責數據整理和分析；方斗、李玉欣負責數據收集；韋錦鋒、葉穎嫻負責麻醉方案實施；張建軍、郭曉綱、曾慶詩負責論文修改；黃煥雷負責論文設計和指導。
