乳腺癌是全球發病率最高的惡性腫瘤[1-2]。對于早期乳腺癌患者，治療的金標準是保乳手術（breast conservative therapy，BCT）[3-4]，然而對于不具備BCT指征的患者，切除患側乳房不僅嚴重破壞女性的第二性征，還會給患者帶來巨大的負面心理影響[5]。乳房切除術后乳房重建在提高患者身體形象、生活質量以及滿意度方面都提供了充分的證據[6-8]。
乳房切除術后，基于植入物的乳房重建（implant-based breast reconstruction，IBBR）是最常見的選擇。其中，假體乳房重建的主要好處是患者能夠選擇重建乳房的大小，同時避免了將身體的其他部位合并為手術部位，因此能夠快速康復以及恢復生活和工作。多年來，傳統的胸肌后入路乳房重建（subpectoral breast reconstruction，SBR）相較于胸肌前入路乳房重建（pre-pectoral breast reconstruction，PBR），被認為具有較低的包膜攣縮率，已成為乳房切除術后乳房重建最常用的術式[9]。SBR將假體置于胸大肌深面，能降低假體的可見性、可觸及性和褶皺，但該手術需要分離胸大肌，可能導致與此相關的并發癥，包括手術損傷引起的肌肉不足、肌肉痙攣、力量喪失、運動畸形、乳房下極充盈不足、假體置入的最佳位置有限和術后疼痛等[10]。近年來，隨著補片對組織擴張器和假體的完整軟組織覆蓋，胸肌前入路假體+補片乳房重建逐漸增加[11]。PBR可將假體完全包裹并安全地置于皮瓣下，手術侵襲性小、時間短，減少了術后鎮痛藥的使用，消除了運動畸形，乳房形狀更自然，患者不適感減少[12-13]。SBR和PBR兩種方式均能提供很好的效果，但目前尚不清楚二者的優劣。目前PBR在我國開展的例數較少，關于PBR的報道屈指可數。我院乳腺疾病中心2022年1—7月期間為23例乳腺癌患者行乳腺癌不保留或保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術后胸肌前假體+補片Ⅰ期乳房重建術，現將其早期安全性及美學效果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2022年1—7月四川大學華西醫院乳腺疾病中心收治的術前分期為0～Ⅱ期乳腺癌患者。
納入標準：（1）術前病理證實為浸潤性乳腺癌或導管原位癌；（2）術前分期0～Ⅱ期（腫瘤最大徑≤5 cm）；（3）接受保留皮膚或保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術；（4）心肺功能良好，全身重要臟器無器質性病變；（5）具備定期隨訪的條件。
排除標準：（1）乳房超過Ⅱ度下垂；（2）術前既有遠處轉移的臨床或影像學依據；（3）吸煙、糖尿病、高齡者；（4）患有精神障礙或嚴重的心、肺、肝、腎等疾病者；（5）妊娠及哺乳期女性。
1.2 安全性及美容效果評估
1.2.1 早期安全性評估
早期安全性由術后早期并發癥發生率進行評估。術后并發癥包括主要并發癥及次要并發癥。主要并發癥是指需要返回手術室進行二次手術干預的并發癥，包括手術部位感染、術區出血、切口裂開、皮瓣壞死、植入物丟失等；次要并發癥是指通過保守治療可恢復，不需要返回手術室進行二次手術干預的并發癥，如口服或靜脈抗生素能控制的感染，壓迫能停止的出血或者通過換藥自然愈合的切口裂開和皮瓣壞死。隨訪時外科醫生需要對患者的術后并發癥進行評估，并分別計算術后3個月內主要并發癥及次要并發癥的發生率。
1.2.2 早期美學效果評估
早期美學效果由術后3個月的Ueda評分[14]及Harris評分[15]進行評估。
1.3 手術方法
1.3.1 手術切口及體位
患者自然站立，測量患者健側乳房基底寬度、凸度、寬高比（平面）、患側乳房皮膚松緊度、內側緣和外側緣夾捏厚度、上極夾捏厚度等，并對胸前三角進行測量，仔細評估所需假體型號、體積及術中需要游離的假體腔范圍。標出雙側乳房下皺襞位置、腫瘤位置，全身麻醉滿意后，常規消毒鋪巾，將患側上肢包裹無菌巾并用無菌繃帶從遠心端向近心端纏繞后外展90°固定；手術體位見圖1。
圖1
手術體位
1.3.2 腋窩手術及皮下腺體切除
本研究前哨淋巴結活檢均采用亞甲藍和核素雙示蹤法。乳腺組織位于皮下脂肪層淺筋膜的深、淺層之間，切開皮膚及皮下組織，游離腺體皮瓣上達鎖骨下，內達胸骨旁線，外達腋中線，下達乳房下緣，皮下切除患側腺體及腺體深面肌肉、周圍脂肪。切除腺體后，取腫瘤周圍淺筋膜組織行快速冰凍病理，最大限度在保留乳房皮瓣厚度之同時保證腫瘤治療的安全性。切除乳頭乳暈復合體（nipple-areola complex，NAC）后方深度約為0.5 cm組織送冰凍病理。根據NAC有無侵犯，選擇行不保留乳頭乳暈復合體的乳房皮下切除術（skin-sparing mastectomy，SSM）或保留乳頭乳暈復合體的乳房皮下切除術（nipple-areola-complex-sparing mastectomy，NSM）。保留NAC者，在其下方用絲線荷包縫合使得乳頭凸起。創腔采用2 000 mL無菌蒸餾水充分沖洗，全體手術人員更換手套后行補片縫合及假體植入。
1.3.3 補片縫合及假體植入
補片預先植入患側皮瓣下與胸大肌淺面，并將其邊緣與胸大肌淺面縫合固定，與其后方的胸大肌共同形成袋狀空間，即假體腔，補片構成假體腔前壁，于胸大肌淺面假體腔內植入假體，縫合封閉外側緣。調整雙側乳房外形基本對稱后患側胸壁假體后方向及腋窩方向各置1根乳腺引流管接負壓。清點紗布器械無誤后，逐層縫合關閉切口；補片縫合及假體植入操作見圖2。
圖2
補片縫合及假體植入
1.4術后處理 因植入補片及假體，故術后預防性使用抗生素24h。術后患者保持半臥位以利乳房塑形，術后1～2周乳房下垂塑形完畢后佩戴乳房重建壓力胸衣3個月。腋窩手術部位適當加壓包扎，早期（術后1周）肩關節制動。保持引流管通暢，每日觀察并記錄引流液的顏色、性質及引流量，連續3 d 24 h引流量<30 mL時可拔除引流管。手術后1～2周內患側肩關節勿過度抬伸活動，可適度屈伸活動，術后2周拆線后逐步加強患側上肢功能鍛煉。根據術后病理及免疫組織化學檢查結果決定后續治療方案。
1.5 統計學分析
采用SPSS 27.0軟件對所有數據進行分析。計數資料以例數表示，正態分布計量資料用均數±標準差（
±s）描述，非正態分布計量資料用中位數（范圍）描述。
1.6倫理審查與臨床試驗注冊 研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準，批準號：2022年審（167）號；并在 clinicaltrials.gov 注冊，注冊號：ChiCTR2100047862。
2 結果
2.1 患者基線特征
本研究共納入23例患者（24個乳房），均為女性，年齡27.6～57.4（39.0±6.8）歲，身高150.0～173.0（159.6±5.3）cm，體重48.2～77.8（57.8±7.7）kg，體重指數19.20～30.84（22.72±3.08）kg/m2。
1例患者雙側乳房均為惡性腫瘤，其余患者均為單側惡性腫瘤。6例患者術前接受新輔助化療，（接受新輔助化療前）彩色超聲包塊最大徑8.0～47.0（24.4±11.9）mm。術前分期0期1例、Ⅰ期8例、Ⅱ期14例。術前罩杯A罩杯3例、B罩杯16例、C罩杯4例。乳房下垂度按照Regnault分級法[16]進行分級，15例患者無乳房下垂、6例患者Ⅰ級乳房下垂、2例患者Ⅱ級乳房下垂。3例患者具有乳腺癌家族史；具體基線特征見表1。
表1
23例患者基線特征［例（%）］
2.2 術中及術后情況
8例患者前哨淋巴結活檢陰性，3例患者前哨淋巴結活檢為陽性后予以腋窩淋巴結清掃，12例患者（13個乳房）未行前哨淋巴結活檢直接予以腋窩淋巴結清掃。手術時間82.0～243.0（153.9±49.4）min。術中出血量20.2～80.0（29.2±18.3）mL。18例患者保留NAC，5例（6個乳房）患者未保留NAC。患者住院時間5.0～10.0（7.1±1.2）d。術后病理為浸潤性癌19例、原位癌3例，新輔助化療后未見腫瘤殘留1例。術后臨床分期：新輔助化療后未見癌殘余1例、0期3例、Ⅰ期10例、Ⅱ期6例、Ⅲ期3例。15例患者接受術后輔助化療，7例患者接受術后輔助放療，其中2例已結束放療，5例正在放療中；具體結果見表2。
表2
24個乳房術中及術后情況［例（%）］
2.3 患者術后早期安全性情況
本組患者均獲隨訪，中位隨訪時間4.8（3.0～9.2）個月。術后3個月內總并發癥共6例，其中主要并發癥2例，1例為術后切口裂開，返回手術室于全身麻醉下行重新縫合，其大體外觀、重新縫合操作見圖3；1例為術區出血，表現為術后引流管24 h內持續引流出血性液體約200 mL，返回手術室于局部麻醉下行清創止血；次要并發癥4例，2例為術后切口裂開，經換藥后愈合良好；2例為手術部位感染，經口服或靜脈抗生素后感染得到控制。所有患者在隨訪期間均未出現皮瓣壞死、植入物丟失等不良情況，所有保留NAC患者在隨訪期間均未出現NAC缺血壞死，隨訪期間未發現腫瘤復發或轉移；具體結果見表3。
圖3
切口裂開及重新縫合
表3
23例患者早期并發癥情況［例（%）］
2.4 患者術后早期美學效果情況 術后3個月Ueda評分：優6例、好13例、尚可4例、差0例。術后3個月Harris評分：優10例、良10例、一般3例、差0例，Ueda評分為優、好、尚可及Harris評分為優、良、一般的乳房正位圖見圖4。1例患者接受雙側乳房重建，雙側均為SSM，重建效果見圖5。所有患者在隨訪期間內均未出現假體輪廓顯現、波紋、運動畸形、包膜攣縮等不良情況。23例患者的臨床指征、手術方式及預后情況詳見表4。
圖4
a：Ueda 評分優；b：Ueda 評分好；c：Ueda 評分尚可；d：Harris 評分優；e：Harris 評分良；f：Harris
圖5
雙側乳房重建術后效果
女，47 歲，術前病理證實為雙乳浸潤性癌，接受新輔助化療后術前分期為Ⅱ期，行“雙乳皮下根治性切除+雙側胸肌前假體及補片植入乳房重建術+雙側腋窩淋巴結清掃術+雙側乳頭乳暈切除術”，術后病理石蠟提示 1 枚右側腋窩淋巴結轉移，行右乳單側放療
表4
23例患者的臨床指征、手術方式及預后情況
3 討論
PBR因其避免了胸部肌肉的操作，相較于SBR，其操作簡單，侵襲性小。Ding 等[17]對141例乳腺癌患者開展的開放胸肌后假體+補片Ⅰ期乳房重建術，手術時間為3.6（3.0～6.5）h；吳杰等[18]對18例乳腺癌患者開展的開放胸肌后假體+補片Ⅰ期乳房重建術，術中平均出血量為（83.61±14.12）mL；本研究開展的開放胸肌前假體+補片Ⅰ期乳房重建術，手術時間為82.0～243.0（153.9±49.4）min，術中出血量20.2～80.0（29.2±18.3）mL，縮短了手術時間，減少了術中出血量。
SBR涉及胸大肌的剝離、抬高和造袋操作，常需離斷胸大肌止點以減少肌肉收縮導致的假體移位，但增加了術區的損傷，造成運動畸形的風險是顯著的，所有SBR的患者都會經歷一定程度的運動畸形，這被視為是一種預期事件[19-22]，而且由于胸大肌與覆蓋皮膚的粘附，重建的乳房收縮會給患者帶來不適感[23]。Ribuffo等[24]在一項多中心試驗中開展的SBR報道了68.76%運動畸形發生率，而在接受PBR的患者中沒有發現運動畸形，兩組運動畸形發生率差異是顯著的（P=0.000 1）；Plachinski等[25]在一項PBR與SBR的回顧性分析中，SBR組報道了11.7%的運動畸形發生率，而PBR組報道了1.2%的運動畸形發生率，兩組運動畸形發生率差異具有統計學意義（P=0.005）；本研究在隨訪期間23例患者均未出現運動畸形，我們認為是由于SBR的假體位于胸大肌后方并將其撐起，運動時胸大肌收縮時會引起畸形，而PBR不會對胸大肌造成影響，因此其運動畸形的發生率顯著降低。關于術后疼痛，Schaeffer等[26]報道了PBR與SBR的早期功能結果，結果顯示，PBR組患者疼痛評分明顯較低；本研究系回顧性分析，所有患者術后未填寫術后疼痛評分，故無法對術后疼痛情況進行統計分析。
關于術后并發癥，Arnaout 等[27]開展的SBR，其主要并發癥發生率為11.5%，其中移植物丟失率為5.1%，次要并發癥發生率為23.1%，其中包膜攣縮率為1.3%；Wow 等[28]開展的胸肌后假體+補片Ⅰ期乳房重建術，主要并發癥為9.21%，次要并發癥為26.32%；本研究術后3個月內主要并發癥發生率為8.3%，次要并發癥為16.7%，且在隨訪期間均未出現皮瓣壞死、植入物丟失、包膜攣縮等不良事件，2例主要并發癥均經手術干預后好轉，相較于SBR沒有增加術后并發癥風險，因此開放胸肌前假體+補片Ⅰ期乳房重建術后早期是安全的，但由于本研究隨訪時間短，上述不良事件均為術后早期并發癥，需要后期隨訪復查中進一步關注患者術后遠期并發癥。
PBR不僅消除了因肌肉收縮造成的重建乳房形態的改變，而且假體放入的最內側邊界是根據乳房切除后的邊界決定，而不是由胸大肌的最內側緣決定，此術式更符合解剖要求[29-30]，另一方面，本研究采用TiLOOP@ Bra鈦化聚丙烯網片包裹假體，予以假體更多的支撐強度，實現肌肉范圍外假體表面的完全無張力覆蓋，重建的乳房外形好、下垂度更加自然，包膜攣縮率可以得到有效控制，Casella等[31]對179例PBR患者進行了38.5個月的隨訪，結果顯示其BREAST-Q評分、對乳房的總體滿意度、社會心理健康和性生活滿意度明顯高于SBR患者。王永南等[32]對81例乳腺癌患者行開放SBR，結果顯示Harris評分優良率達72.8%，共報道1例包膜攣縮；本研究術后3個月Ueda評分優好率達82.6%，Harris評分優良率達87.0%，且所有患者在隨訪期間內均未出現包膜攣縮，因此其具有良好的早期美學效果，然而本研究系回顧性研究，患者術前未填寫BREAST-Q量表，無法對術前術后BREAST-Q評分進行統計分析。
波紋和假體輪廓顯現在PBR中很常見，我們認為是由于假體位于胸大肌的前方，表面組織覆蓋過薄所致，而本研究在隨訪期間內未報道假體輪廓顯現、波紋病例，可能與隨訪時間短有關，我們也會在后期隨訪復查中進一步關注上述不良事件的發生情況。
綜上所述，在選擇可靠的患者情況下，乳腺癌不保留或保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術后胸肌前假體+補片Ⅰ期乳房重建術后早期是安全的，具有良好的早期美學效果，在符合適應證的患者中有廣闊的應用空間，可作為常規手術進行推廣，但是本研究也存在一定的局限性，由于樣本量較小（23例患者），隨訪時間短，缺乏對照，需后續進行大樣本、多中心、對照的臨床研究及更加長期的隨訪總結以驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：肖曉負責研究具體實施、資料采集、文獻解讀、文章撰寫；龍泉伊負責修改論文；李宏江負責研究方案制定及設計、指導研究。
乳腺癌是全球發病率最高的惡性腫瘤[1-2]。對于早期乳腺癌患者，治療的金標準是保乳手術（breast conservative therapy，BCT）[3-4]，然而對于不具備BCT指征的患者，切除患側乳房不僅嚴重破壞女性的第二性征，還會給患者帶來巨大的負面心理影響[5]。乳房切除術后乳房重建在提高患者身體形象、生活質量以及滿意度方面都提供了充分的證據[6-8]。
乳房切除術后，基于植入物的乳房重建（implant-based breast reconstruction，IBBR）是最常見的選擇。其中，假體乳房重建的主要好處是患者能夠選擇重建乳房的大小，同時避免了將身體的其他部位合并為手術部位，因此能夠快速康復以及恢復生活和工作。多年來，傳統的胸肌后入路乳房重建（subpectoral breast reconstruction，SBR）相較于胸肌前入路乳房重建（pre-pectoral breast reconstruction，PBR），被認為具有較低的包膜攣縮率，已成為乳房切除術后乳房重建最常用的術式[9]。SBR將假體置于胸大肌深面，能降低假體的可見性、可觸及性和褶皺，但該手術需要分離胸大肌，可能導致與此相關的并發癥，包括手術損傷引起的肌肉不足、肌肉痙攣、力量喪失、運動畸形、乳房下極充盈不足、假體置入的最佳位置有限和術后疼痛等[10]。近年來，隨著補片對組織擴張器和假體的完整軟組織覆蓋，胸肌前入路假體+補片乳房重建逐漸增加[11]。PBR可將假體完全包裹并安全地置于皮瓣下，手術侵襲性小、時間短，減少了術后鎮痛藥的使用，消除了運動畸形，乳房形狀更自然，患者不適感減少[12-13]。SBR和PBR兩種方式均能提供很好的效果，但目前尚不清楚二者的優劣。目前PBR在我國開展的例數較少，關于PBR的報道屈指可數。我院乳腺疾病中心2022年1—7月期間為23例乳腺癌患者行乳腺癌不保留或保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術后胸肌前假體+補片Ⅰ期乳房重建術，現將其早期安全性及美學效果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2022年1—7月四川大學華西醫院乳腺疾病中心收治的術前分期為0～Ⅱ期乳腺癌患者。
納入標準：（1）術前病理證實為浸潤性乳腺癌或導管原位癌；（2）術前分期0～Ⅱ期（腫瘤最大徑≤5 cm）；（3）接受保留皮膚或保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術；（4）心肺功能良好，全身重要臟器無器質性病變；（5）具備定期隨訪的條件。
排除標準：（1）乳房超過Ⅱ度下垂；（2）術前既有遠處轉移的臨床或影像學依據；（3）吸煙、糖尿病、高齡者；（4）患有精神障礙或嚴重的心、肺、肝、腎等疾病者；（5）妊娠及哺乳期女性。
1.2 安全性及美容效果評估
1.2.1 早期安全性評估
早期安全性由術后早期并發癥發生率進行評估。術后并發癥包括主要并發癥及次要并發癥。主要并發癥是指需要返回手術室進行二次手術干預的并發癥，包括手術部位感染、術區出血、切口裂開、皮瓣壞死、植入物丟失等；次要并發癥是指通過保守治療可恢復，不需要返回手術室進行二次手術干預的并發癥，如口服或靜脈抗生素能控制的感染，壓迫能停止的出血或者通過換藥自然愈合的切口裂開和皮瓣壞死。隨訪時外科醫生需要對患者的術后并發癥進行評估，并分別計算術后3個月內主要并發癥及次要并發癥的發生率。
1.2.2 早期美學效果評估
早期美學效果由術后3個月的Ueda評分[14]及Harris評分[15]進行評估。
1.3 手術方法
1.3.1 手術切口及體位
患者自然站立，測量患者健側乳房基底寬度、凸度、寬高比（平面）、患側乳房皮膚松緊度、內側緣和外側緣夾捏厚度、上極夾捏厚度等，并對胸前三角進行測量，仔細評估所需假體型號、體積及術中需要游離的假體腔范圍。標出雙側乳房下皺襞位置、腫瘤位置，全身麻醉滿意后，常規消毒鋪巾，將患側上肢包裹無菌巾并用無菌繃帶從遠心端向近心端纏繞后外展90°固定；手術體位見圖1。
圖1
手術體位
1.3.2 腋窩手術及皮下腺體切除
本研究前哨淋巴結活檢均采用亞甲藍和核素雙示蹤法。乳腺組織位于皮下脂肪層淺筋膜的深、淺層之間，切開皮膚及皮下組織，游離腺體皮瓣上達鎖骨下，內達胸骨旁線，外達腋中線，下達乳房下緣，皮下切除患側腺體及腺體深面肌肉、周圍脂肪。切除腺體后，取腫瘤周圍淺筋膜組織行快速冰凍病理，最大限度在保留乳房皮瓣厚度之同時保證腫瘤治療的安全性。切除乳頭乳暈復合體（nipple-areola complex，NAC）后方深度約為0.5 cm組織送冰凍病理。根據NAC有無侵犯，選擇行不保留乳頭乳暈復合體的乳房皮下切除術（skin-sparing mastectomy，SSM）或保留乳頭乳暈復合體的乳房皮下切除術（nipple-areola-complex-sparing mastectomy，NSM）。保留NAC者，在其下方用絲線荷包縫合使得乳頭凸起。創腔采用2 000 mL無菌蒸餾水充分沖洗，全體手術人員更換手套后行補片縫合及假體植入。
1.3.3 補片縫合及假體植入
補片預先植入患側皮瓣下與胸大肌淺面，并將其邊緣與胸大肌淺面縫合固定，與其后方的胸大肌共同形成袋狀空間，即假體腔，補片構成假體腔前壁，于胸大肌淺面假體腔內植入假體，縫合封閉外側緣。調整雙側乳房外形基本對稱后患側胸壁假體后方向及腋窩方向各置1根乳腺引流管接負壓。清點紗布器械無誤后，逐層縫合關閉切口；補片縫合及假體植入操作見圖2。
圖2
補片縫合及假體植入
1.4術后處理 因植入補片及假體，故術后預防性使用抗生素24h。術后患者保持半臥位以利乳房塑形，術后1～2周乳房下垂塑形完畢后佩戴乳房重建壓力胸衣3個月。腋窩手術部位適當加壓包扎，早期（術后1周）肩關節制動。保持引流管通暢，每日觀察并記錄引流液的顏色、性質及引流量，連續3 d 24 h引流量<30 mL時可拔除引流管。手術后1～2周內患側肩關節勿過度抬伸活動，可適度屈伸活動，術后2周拆線后逐步加強患側上肢功能鍛煉。根據術后病理及免疫組織化學檢查結果決定后續治療方案。
1.5 統計學分析
采用SPSS 27.0軟件對所有數據進行分析。計數資料以例數表示，正態分布計量資料用均數±標準差（±s）描述，非正態分布計量資料用中位數（范圍）描述。
1.6倫理審查與臨床試驗注冊 研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準，批準號：2022年審（167）號；并在 clinicaltrials.gov 注冊，注冊號：ChiCTR2100047862。
2 結果
2.1 患者基線特征
本研究共納入23例患者（24個乳房），均為女性，年齡27.6～57.4（39.0±6.8）歲，身高150.0～173.0（159.6±5.3）cm，體重48.2～77.8（57.8±7.7）kg，體重指數19.20～30.84（22.72±3.08）kg/m2。
1例患者雙側乳房均為惡性腫瘤，其余患者均為單側惡性腫瘤。6例患者術前接受新輔助化療，（接受新輔助化療前）彩色超聲包塊最大徑8.0～47.0（24.4±11.9）mm。術前分期0期1例、Ⅰ期8例、Ⅱ期14例。術前罩杯A罩杯3例、B罩杯16例、C罩杯4例。乳房下垂度按照Regnault分級法[16]進行分級，15例患者無乳房下垂、6例患者Ⅰ級乳房下垂、2例患者Ⅱ級乳房下垂。3例患者具有乳腺癌家族史；具體基線特征見表1。
表1
23例患者基線特征［例（%）］
2.2 術中及術后情況
8例患者前哨淋巴結活檢陰性，3例患者前哨淋巴結活檢為陽性后予以腋窩淋巴結清掃，12例患者（13個乳房）未行前哨淋巴結活檢直接予以腋窩淋巴結清掃。手術時間82.0～243.0（153.9±49.4）min。術中出血量20.2～80.0（29.2±18.3）mL。18例患者保留NAC，5例（6個乳房）患者未保留NAC。患者住院時間5.0～10.0（7.1±1.2）d。術后病理為浸潤性癌19例、原位癌3例，新輔助化療后未見腫瘤殘留1例。術后臨床分期：新輔助化療后未見癌殘余1例、0期3例、Ⅰ期10例、Ⅱ期6例、Ⅲ期3例。15例患者接受術后輔助化療，7例患者接受術后輔助放療，其中2例已結束放療，5例正在放療中；具體結果見表2。
表2
24個乳房術中及術后情況［例（%）］
2.3 患者術后早期安全性情況
本組患者均獲隨訪，中位隨訪時間4.8（3.0～9.2）個月。術后3個月內總并發癥共6例，其中主要并發癥2例，1例為術后切口裂開，返回手術室于全身麻醉下行重新縫合，其大體外觀、重新縫合操作見圖3；1例為術區出血，表現為術后引流管24 h內持續引流出血性液體約200 mL，返回手術室于局部麻醉下行清創止血；次要并發癥4例，2例為術后切口裂開，經換藥后愈合良好；2例為手術部位感染，經口服或靜脈抗生素后感染得到控制。所有患者在隨訪期間均未出現皮瓣壞死、植入物丟失等不良情況，所有保留NAC患者在隨訪期間均未出現NAC缺血壞死，隨訪期間未發現腫瘤復發或轉移；具體結果見表3。
圖3
切口裂開及重新縫合
表3
23例患者早期并發癥情況［例（%）］
2.4 患者術后早期美學效果情況 術后3個月Ueda評分：優6例、好13例、尚可4例、差0例。術后3個月Harris評分：優10例、良10例、一般3例、差0例，Ueda評分為優、好、尚可及Harris評分為優、良、一般的乳房正位圖見圖4。1例患者接受雙側乳房重建，雙側均為SSM，重建效果見圖5。所有患者在隨訪期間內均未出現假體輪廓顯現、波紋、運動畸形、包膜攣縮等不良情況。23例患者的臨床指征、手術方式及預后情況詳見表4。
圖4
a：Ueda 評分優；b：Ueda 評分好；c：Ueda 評分尚可；d：Harris 評分優；e：Harris 評分良；f：Harris
圖5
雙側乳房重建術后效果
女，47 歲，術前病理證實為雙乳浸潤性癌，接受新輔助化療后術前分期為Ⅱ期，行“雙乳皮下根治性切除+雙側胸肌前假體及補片植入乳房重建術+雙側腋窩淋巴結清掃術+雙側乳頭乳暈切除術”，術后病理石蠟提示 1 枚右側腋窩淋巴結轉移，行右乳單側放療
表4
23例患者的臨床指征、手術方式及預后情況
3 討論
PBR因其避免了胸部肌肉的操作，相較于SBR，其操作簡單，侵襲性小。Ding 等[17]對141例乳腺癌患者開展的開放胸肌后假體+補片Ⅰ期乳房重建術，手術時間為3.6（3.0～6.5）h；吳杰等[18]對18例乳腺癌患者開展的開放胸肌后假體+補片Ⅰ期乳房重建術，術中平均出血量為（83.61±14.12）mL；本研究開展的開放胸肌前假體+補片Ⅰ期乳房重建術，手術時間為82.0～243.0（153.9±49.4）min，術中出血量20.2～80.0（29.2±18.3）mL，縮短了手術時間，減少了術中出血量。
SBR涉及胸大肌的剝離、抬高和造袋操作，常需離斷胸大肌止點以減少肌肉收縮導致的假體移位，但增加了術區的損傷，造成運動畸形的風險是顯著的，所有SBR的患者都會經歷一定程度的運動畸形，這被視為是一種預期事件[19-22]，而且由于胸大肌與覆蓋皮膚的粘附，重建的乳房收縮會給患者帶來不適感[23]。Ribuffo等[24]在一項多中心試驗中開展的SBR報道了68.76%運動畸形發生率，而在接受PBR的患者中沒有發現運動畸形，兩組運動畸形發生率差異是顯著的（P=0.000 1）；Plachinski等[25]在一項PBR與SBR的回顧性分析中，SBR組報道了11.7%的運動畸形發生率，而PBR組報道了1.2%的運動畸形發生率，兩組運動畸形發生率差異具有統計學意義（P=0.005）；本研究在隨訪期間23例患者均未出現運動畸形，我們認為是由于SBR的假體位于胸大肌后方并將其撐起，運動時胸大肌收縮時會引起畸形，而PBR不會對胸大肌造成影響，因此其運動畸形的發生率顯著降低。關于術后疼痛，Schaeffer等[26]報道了PBR與SBR的早期功能結果，結果顯示，PBR組患者疼痛評分明顯較低；本研究系回顧性分析，所有患者術后未填寫術后疼痛評分，故無法對術后疼痛情況進行統計分析。
關于術后并發癥，Arnaout 等[27]開展的SBR，其主要并發癥發生率為11.5%，其中移植物丟失率為5.1%，次要并發癥發生率為23.1%，其中包膜攣縮率為1.3%；Wow 等[28]開展的胸肌后假體+補片Ⅰ期乳房重建術，主要并發癥為9.21%，次要并發癥為26.32%；本研究術后3個月內主要并發癥發生率為8.3%，次要并發癥為16.7%，且在隨訪期間均未出現皮瓣壞死、植入物丟失、包膜攣縮等不良事件，2例主要并發癥均經手術干預后好轉，相較于SBR沒有增加術后并發癥風險，因此開放胸肌前假體+補片Ⅰ期乳房重建術后早期是安全的，但由于本研究隨訪時間短，上述不良事件均為術后早期并發癥，需要后期隨訪復查中進一步關注患者術后遠期并發癥。
PBR不僅消除了因肌肉收縮造成的重建乳房形態的改變，而且假體放入的最內側邊界是根據乳房切除后的邊界決定，而不是由胸大肌的最內側緣決定，此術式更符合解剖要求[29-30]，另一方面，本研究采用TiLOOP@ Bra鈦化聚丙烯網片包裹假體，予以假體更多的支撐強度，實現肌肉范圍外假體表面的完全無張力覆蓋，重建的乳房外形好、下垂度更加自然，包膜攣縮率可以得到有效控制，Casella等[31]對179例PBR患者進行了38.5個月的隨訪，結果顯示其BREAST-Q評分、對乳房的總體滿意度、社會心理健康和性生活滿意度明顯高于SBR患者。王永南等[32]對81例乳腺癌患者行開放SBR，結果顯示Harris評分優良率達72.8%，共報道1例包膜攣縮；本研究術后3個月Ueda評分優好率達82.6%，Harris評分優良率達87.0%，且所有患者在隨訪期間內均未出現包膜攣縮，因此其具有良好的早期美學效果，然而本研究系回顧性研究，患者術前未填寫BREAST-Q量表，無法對術前術后BREAST-Q評分進行統計分析。
波紋和假體輪廓顯現在PBR中很常見，我們認為是由于假體位于胸大肌的前方，表面組織覆蓋過薄所致，而本研究在隨訪期間內未報道假體輪廓顯現、波紋病例，可能與隨訪時間短有關，我們也會在后期隨訪復查中進一步關注上述不良事件的發生情況。
綜上所述，在選擇可靠的患者情況下，乳腺癌不保留或保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術后胸肌前假體+補片Ⅰ期乳房重建術后早期是安全的，具有良好的早期美學效果，在符合適應證的患者中有廣闊的應用空間，可作為常規手術進行推廣，但是本研究也存在一定的局限性，由于樣本量較小（23例患者），隨訪時間短，缺乏對照，需后續進行大樣本、多中心、對照的臨床研究及更加長期的隨訪總結以驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：肖曉負責研究具體實施、資料采集、文獻解讀、文章撰寫；龍泉伊負責修改論文；李宏江負責研究方案制定及設計、指導研究。
