累及弓部的主動脈病變主要包括夾層、動脈瘤、潰瘍、壁內血腫等，選擇傳統外科手術需要應用體外循環，代表性手術方式為深低溫停循環下主動脈弓人工血管置換術，然而對高齡、高危、復雜合并癥的患者而言，仍存在較高的并發癥和死亡率，即使在大的心血管中心早期死亡率也高達5%～15%[1]。過去幾十年，隨著腔內技術的發展，升主動脈和主動脈弓的腔內修復成為了可能[2]，但全腔內治療仍然存在較多的技術困難和并發癥。依賴于解剖和病理生理，弓部病變可以采用雜交技術治療，其中Ⅰ型雜交全主動脈弓修復術定義為：開胸，非體外循環下，升主動脈-弓上三分支人工血管轉流，完成弓部去分支，結合胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）[3]。但升主動脈Z0區作為支架錨定區存在一定風險，既往文獻[4]曾報道術后發生逆撕Stanford A型主動脈夾層、內漏等并發癥。我們前期也遇到過支架近端刺破升主動脈壁導致逆撕夾層的發生。為了加固Z0錨定區，我們采用人工血管對升主動脈及部分主動脈弓進行包裹，取得良好的臨床效果，總結如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析2019年3月—2022年3月首都醫科大學附屬北京安貞醫院行升主動脈包裹聯合Ⅰ型雜交全主動脈弓修復術治療累及弓部主動脈病變患者的臨床資料。所有患者術前診斷均依賴于主動脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）。彩色超聲（彩超）評估心臟功能、雙側頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈的直徑和質量。納入標準：Ⅰ型雜交合并升主動脈直徑＞30 mm，同期行升主動脈包裹。排除標準：升主動脈直徑＞50 mm，升主動脈夾層、壁內血腫，合并嚴重的主動脈瓣關閉不全、結締組織病、升主動脈鈣化。
1.2 手術方法
手術步驟參考先前報道[5]。一站式雜交手術室，全身麻醉，常規正中開胸或小切口，小切口采用胸骨上段倒“T”型，第4肋間橫斷胸骨。切開心包，游離升主動脈、無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈。根據術前CTA測量數據，主干選擇直徑12～18 mm，分支選擇直徑8～12 mm的人工血管，自制成雙“Y”型血管。全身肝素化，活化凝血時間（activated clotting time，ACT）>250 s。側壁鉗阻斷部分升主動脈，切開升主動脈前壁，雙“Y”型血管主干近端與升主動脈前壁端側吻合。依次分別阻斷無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈，近端縫閉，分別與血管主干遠端、分支血管、另一分支血管端端吻合，完成弓部去分支；見圖1。
圖1
升主動脈包裹聯合I型雜交全主動脈弓修復術圖像
a：術前主動脈CTA提示復雜B型主動脈夾層；b：雙“Y”形人工血管與升主動脈端側吻合；c：弓部去分支重建無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈，升主動脈包裹；d：升主動脈根部造影，精確定位和測量數據；e：覆膜支架腔內修復術，釋放支架覆蓋病變；f：術后復查主動脈CTA顯示支架形態良好，真腔打開滿意，無逆撕A型夾層、內漏、移位等；CTA：CT血管造影
升主動脈包裹：（1）使用26～30 mm人工血管；（2）包裹近端升主動脈至竇管交界，長度至少＞2 cm；（3）包裹遠端升主動脈及右半弓、無名動脈和左頸總動脈斷端；（4）7×17無創線間斷水平褥式縫合；（5）打結后使Z0錨定區的直徑從40 mm或更大直徑縮小至30 mm以下。
TEVAR：經股動脈置入豬尾導管至升主動脈高壓造影，明確病變位置，精確測量數據，主動脈覆膜支架放大率（oversizing）控制在20%以內，支架遠端不超過T10水平，選擇合適支架，常規由近端向遠端精準釋放。
1.3 結果指標
術后常規服用阿斯匹林腸溶片，每日75 mg抗血小板治療。術后評估圍術期相關并發癥及其預后。出院前復查彩超或主動脈CTA了解主動脈有無逆撕夾層、內漏等；支架是否移位、扭曲、變形等；人工血管有無狹窄、閉塞，是否通暢。隨訪根據電話或院內復查資料，所有患者建議術后3個月、6個月、每年復查1次主動脈CTA。隨訪內容包括術后存活情況、再干預手術情況、主動脈相關事件、脊髓損傷恢復情況等。
1.4 統計學分析
數據分析采用SPSS 22.0軟件。Shapiro-Wilk用于檢驗計量資料是否服從正態分布，若呈正態分布采用均數±標準差（
±s）表示；若不符合正態分布，則采用中位數（上下四分位數）[M（P25，P75）]表示。
1.5 倫理審查
2 結果
2.1 一般資料
共納入44例患者，其中男35例、女9例，中位年齡63.0（57.5，64.6），范圍28～78歲。平均升主動脈直徑（37.7±4.2）mm，范圍30～49 mm。根據病因分類，其中B型主動脈夾層13例，潰瘍11例，動脈瘤10例，壁內血腫5例，潰瘍合并壁內血腫2例，假性動脈瘤1例，憩室1例，創傷性主動脈損傷1例，所有病變均累及主動脈弓。EuroSCOREⅡ得分>7%被認為為高危患者。術前基線資料見表1。
表1
44例手術患者術前基線資料[例（%）/
/M（P25，P75）]
2.2 手術效果
44例患者手術過程順利，全部采用升主動脈包裹，技術成功率100.0%。14例（31.8%）選擇了胸骨上端小切口，平均手術時間（6.2±1.2） h，中位呼吸機使用時間20.0（22.6，55.5）h，中位ICU停留時間22.0（30.3，60.7）h，中位住院時間17.0（16.3，22.0）d。29例（65.9%）圍術期未輸血。7例（15.9%）同期行冠狀動脈造影術、腎動脈支架植入術、髂動脈球囊擴張術、髂動脈支架植入術等介入手術。主動脈覆膜支架共植入82枚，中位數2.0（1.7，2.1）枚；見表2。
表2
圍術期臨床資料[例（%）/
/M（P25，P75）]
2.3 圍術期并發癥
術后胸腔積液15例（34.1%），肝功能不全8例（18.2%），脊髓損傷6例（13.6%），肺不張4例（9.1%），肺部感染3例（6.8%），腎功能不全2例（4.5%），心包積液2例（4.5%），消化道出血2例（4.5%），腦卒中1例（2.3%），氣管切開1例（2.3%），傷口延遲愈合1例（2.3%），股動脈血栓形成1例（2.3%）行股動脈切開取栓術。經積極治療，1例患者術后第5 d仍因腦卒中、急性腎功能衰竭、消化道出血等多器官功能衰竭死亡，圍術期死亡率2.3%，其余43例患者存活出院。出院前均復查主動脈CTA顯示支架定位良好，病變覆蓋良好，B型夾層遠端真腔打開滿意，無逆撕夾層、內漏、移位發生。
2.4 術后隨訪
所有出院患者完成隨訪（隨訪率100.0%），中位隨訪14.5（6～42）個月。隨訪主動脈CTA均無逆撕夾層、內漏、移位、假性動脈瘤、血管扭曲、閉塞等并發癥。1例脊髓損傷患者出院后長期臥床，于術后2年突發死亡，2例脊髓損傷患者下肢肌力完全恢復，其余3例脊髓損傷患者下肢肌力均不同程度恢復；見表3。2例出現頭暈、視物重影。2例存在背痛、傷口疼痛不適。1例術后3個月因支架遠端附近新發夾層再次行TEVAR。1例術后2個月因合并腹主動脈瘤行腔內隔絕術。
表3
6例脊髓損傷患者臨床資料
3 討論
近些年隨著TEVAR技術的發展，累及弓部主動脈病變行雜交手術的經驗越來越豐富[6]，2020年我國發布了相應的專家共識[3]。目前國內關于Ⅰ型雜交全主動脈弓修復術的報道較少。對于高齡、高危、復雜合并癥患者來說，Ⅰ型雜交無需體外循環，避免了體外循環及深低溫停循環帶來的腦損傷、肺損傷、內臟缺血等相關并發癥，弓部去分支技術縮短了手術時間，簡化了手術操作，易于推廣，既往的研究結果也令人鼓舞[7-8]。但Z0 區作為支架錨定區存在逆撕夾層、內漏、移位等風險，安全性和持久性仍存在質疑，主要原因可能在于：（1）目前所有的覆膜支架都不是為Z0區設計的，所需支架直徑常偏大、對動脈壁的徑向支撐力較強，同時升主動脈受到了術中鉗夾損傷、血流沖擊和解剖成角的影響[3]；（2）目前覆膜支架經股動脈逆行釋放，有些病例可能適合順行釋放；（3）Ⅰ型內漏最主要的原因可能在于近端錨定區的長度不足或質量不佳，還有近端過大的支架放大率。
本研究所有手術均采用雙“Y” 形人工血管重建弓部分支，再行升主動脈包裹，好處在于：（1）雙“Y”形血管更有利于分支吻合，避免了移植血管打折、扭轉等，從而避免了血管閉塞和灌注不良的發生；（2）可以延長并加固近端錨定區，避免了“鳥嘴”現象[9]，防止了內漏的發生。有研究表明近端錨定區長度超過2.5 cm，內漏的發生率可降至0%[10]。而且，充足的近端錨定區對于支架的長久固定至關重要[11]；（3）縮小了升主動脈直徑，避免了植入直徑過大的覆膜支架。De Rango等[12]認為升主動脈直徑超過37 mm就會增加逆撕夾層的風險，實際上弓部開放手術患者中僅7%～17%的患者符合雜交手術的解剖要求。有研究[13]表明升主動脈直徑超過40 mm，支架超過42 mm，逆撕夾層的風險大大增加。Hsu等[14]報道了11例升主動脈包裹聯合Ⅰ型雜交全主動脈弓修復術，升主動脈的直徑從42.1 mm環縮到37.2 mm，支架放大率10%～20%，5年隨訪結果滿意。本研究經過升主動脈包裹后，升主動脈直徑縮小至30 mm以下，升主動脈植入的支架最大直徑為36 mm；（4）消除了升主動脈搏動性，預防了動脈擴張、再發破口、假性動脈瘤、支架移位等并發癥。國內梁凱等[15]報道了Ⅱ型雜交全主動脈弓修復術支架釋放過程中向遠端移位，后通過人工血管環縮包裹加固，復查造影無內漏發生，也驗證了升主動脈包裹可以預防支架移位；（5）寬松的支架放大率。一般來說B型夾層要避免植入放大率超過10%的支架[1]。本研究中由于增強了錨定區強度，我們控制在20%的支架放大率，使得臨床應用中支架的選擇有了更多的可能。得益于升主動脈包裹，本研究圍術期及隨訪期間均無逆撕夾層、內漏、移位等嚴重并發癥發生。
弓部主動脈病變的標準手術方式仍然還是開放手術，雜交手術多用于高危患者，使得與開放手術的對比結果出現選擇偏差。一項傾向性評分匹配研究[16-17]顯示雜交手術與開放手術死亡率相近，但雜交手術患者恢復快、住院時間短，代價是更高的再干預率，更適用于高危患者。Preventza等[18]認為由于病變特點不同，哪種手術方式更有優勢，尚無法得到確切的結論，對于不能耐受體外循環和心臟停跳的高危患者，雜交手術提供了一種新的選擇。根據我們的經驗，對于老年患者、有過心腦血管手術病史、復雜合并癥、不愿意接受弓部開放手術風險的患者，可以考慮選擇雜交手術。本研究中患者中位年齡63.0歲，高危因素多，EuroSCOREⅡ得分8.4%。31.8%的患者采用胸骨上端小切口，進一步減輕了手術創傷。65.9%的患者無需輸血，避免了輸血相關并發癥。雜交手術還有一個好處在于，15.9%的患者同期行冠狀動脈造影、腎動脈支架植入等介入手術，減少了患者多次手術的痛苦和花費。
腔內修復術覆蓋肋間動脈，脊髓供血受到不同程度的損傷，術后可能會出現即刻或遲發性截癱。一項Meta分析[19]報道了956例弓部去分支和1 316例弓部外科手術，不可逆的脊髓損傷分別為3.6%和5.0%。研究[20]表明支架遠端位于T10以下是永久性脊髓損傷的獨立危險因素。為了預防脊髓損傷，盡可能采用必要的預防、處理措施：（1）術前使用糖皮質激素；（2）術中維持收縮壓130～140 mm Hg，盡可能多地保留肋間動脈；（3）術后一經診斷脊髓損傷導致的截癱治療參考COPS方案[21]：患者平躺，放置腦脊液引流，腦脊液壓力＜10 mm Hg，持續7 d；充足的氧氣供應，血紅蛋白＞10 mg/dL，心排血量＞2.5 L/min/體表面積（body surface area，BSA）；評估患者認知狀態，觀察腦脊液是否由清亮轉為血性。本研究中不可逆脊髓損傷有2例（下肢肌力恢復<4級，約4.5%），其余4例均不同程度恢復甚至完全恢復，也表明了經過一些輔助技術如腦脊液引流，永久性截癱發生率可顯著降低。未來或許可以采用分期的手術方式來減少脊髓損傷的發生[22]。
本研究也有一些不足：（1）隨訪時間較短，遠期隨訪結局及死亡率還有待觀察；（2）升主動脈包裹技術缺乏隨機對照研究支持，也沒有對照Ⅱ型或Ⅲ全主動脈弓修復術；（3）缺乏多中心、大樣本的臨床研究。
綜上所述，Ⅰ型雜交全主動脈弓修復術由弓部去分支技術和腔內修復術組成，避免了使用體外循環，升主動脈包裹加固了近端錨定區，這種手術方式技術成功率高、安全有效、死亡率和并發癥發生率低，需要警惕的是有脊髓損傷風險，對于高齡、高風險、復雜合并癥且累及弓部主動脈病變的患者是一種安全有效的治療選擇。
利益沖突：無。
作者貢獻：馬金輝負責論文的總體設計和撰寫；張嵐林、陽晟負責數據采集和統計分析；陳彧、董松波負責論文撰寫指導；潘旭冬、許尚棟、鄭軍負責論文批評性審閱。
累及弓部的主動脈病變主要包括夾層、動脈瘤、潰瘍、壁內血腫等，選擇傳統外科手術需要應用體外循環，代表性手術方式為深低溫停循環下主動脈弓人工血管置換術，然而對高齡、高危、復雜合并癥的患者而言，仍存在較高的并發癥和死亡率，即使在大的心血管中心早期死亡率也高達5%～15%[1]。過去幾十年，隨著腔內技術的發展，升主動脈和主動脈弓的腔內修復成為了可能[2]，但全腔內治療仍然存在較多的技術困難和并發癥。依賴于解剖和病理生理，弓部病變可以采用雜交技術治療，其中Ⅰ型雜交全主動脈弓修復術定義為：開胸，非體外循環下，升主動脈-弓上三分支人工血管轉流，完成弓部去分支，結合胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）[3]。但升主動脈Z0區作為支架錨定區存在一定風險，既往文獻[4]曾報道術后發生逆撕Stanford A型主動脈夾層、內漏等并發癥。我們前期也遇到過支架近端刺破升主動脈壁導致逆撕夾層的發生。為了加固Z0錨定區，我們采用人工血管對升主動脈及部分主動脈弓進行包裹，取得良好的臨床效果，總結如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析2019年3月—2022年3月首都醫科大學附屬北京安貞醫院行升主動脈包裹聯合Ⅰ型雜交全主動脈弓修復術治療累及弓部主動脈病變患者的臨床資料。所有患者術前診斷均依賴于主動脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）。彩色超聲（彩超）評估心臟功能、雙側頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈的直徑和質量。納入標準：Ⅰ型雜交合并升主動脈直徑＞30 mm，同期行升主動脈包裹。排除標準：升主動脈直徑＞50 mm，升主動脈夾層、壁內血腫，合并嚴重的主動脈瓣關閉不全、結締組織病、升主動脈鈣化。
1.2 手術方法
手術步驟參考先前報道[5]。一站式雜交手術室，全身麻醉，常規正中開胸或小切口，小切口采用胸骨上段倒“T”型，第4肋間橫斷胸骨。切開心包，游離升主動脈、無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈。根據術前CTA測量數據，主干選擇直徑12～18 mm，分支選擇直徑8～12 mm的人工血管，自制成雙“Y”型血管。全身肝素化，活化凝血時間（activated clotting time，ACT）>250 s。側壁鉗阻斷部分升主動脈，切開升主動脈前壁，雙“Y”型血管主干近端與升主動脈前壁端側吻合。依次分別阻斷無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈，近端縫閉，分別與血管主干遠端、分支血管、另一分支血管端端吻合，完成弓部去分支；見圖1。
圖1
升主動脈包裹聯合I型雜交全主動脈弓修復術圖像
a：術前主動脈CTA提示復雜B型主動脈夾層；b：雙“Y”形人工血管與升主動脈端側吻合；c：弓部去分支重建無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈，升主動脈包裹；d：升主動脈根部造影，精確定位和測量數據；e：覆膜支架腔內修復術，釋放支架覆蓋病變；f：術后復查主動脈CTA顯示支架形態良好，真腔打開滿意，無逆撕A型夾層、內漏、移位等；CTA：CT血管造影
升主動脈包裹：（1）使用26～30 mm人工血管；（2）包裹近端升主動脈至竇管交界，長度至少＞2 cm；（3）包裹遠端升主動脈及右半弓、無名動脈和左頸總動脈斷端；（4）7×17無創線間斷水平褥式縫合；（5）打結后使Z0錨定區的直徑從40 mm或更大直徑縮小至30 mm以下。
TEVAR：經股動脈置入豬尾導管至升主動脈高壓造影，明確病變位置，精確測量數據，主動脈覆膜支架放大率（oversizing）控制在20%以內，支架遠端不超過T10水平，選擇合適支架，常規由近端向遠端精準釋放。
1.3 結果指標
術后常規服用阿斯匹林腸溶片，每日75 mg抗血小板治療。術后評估圍術期相關并發癥及其預后。出院前復查彩超或主動脈CTA了解主動脈有無逆撕夾層、內漏等；支架是否移位、扭曲、變形等；人工血管有無狹窄、閉塞，是否通暢。隨訪根據電話或院內復查資料，所有患者建議術后3個月、6個月、每年復查1次主動脈CTA。隨訪內容包括術后存活情況、再干預手術情況、主動脈相關事件、脊髓損傷恢復情況等。
1.4 統計學分析
數據分析采用SPSS 22.0軟件。Shapiro-Wilk用于檢驗計量資料是否服從正態分布，若呈正態分布采用均數±標準差（±s）表示；若不符合正態分布，則采用中位數（上下四分位數）[M（P25，P75）]表示。
1.5 倫理審查
2 結果
2.1 一般資料
共納入44例患者，其中男35例、女9例，中位年齡63.0（57.5，64.6），范圍28～78歲。平均升主動脈直徑（37.7±4.2）mm，范圍30～49 mm。根據病因分類，其中B型主動脈夾層13例，潰瘍11例，動脈瘤10例，壁內血腫5例，潰瘍合并壁內血腫2例，假性動脈瘤1例，憩室1例，創傷性主動脈損傷1例，所有病變均累及主動脈弓。EuroSCOREⅡ得分>7%被認為為高危患者。術前基線資料見表1。
表1
44例手術患者術前基線資料[例（%）//M（P25，P75）]
2.2 手術效果
44例患者手術過程順利，全部采用升主動脈包裹，技術成功率100.0%。14例（31.8%）選擇了胸骨上端小切口，平均手術時間（6.2±1.2） h，中位呼吸機使用時間20.0（22.6，55.5）h，中位ICU停留時間22.0（30.3，60.7）h，中位住院時間17.0（16.3，22.0）d。29例（65.9%）圍術期未輸血。7例（15.9%）同期行冠狀動脈造影術、腎動脈支架植入術、髂動脈球囊擴張術、髂動脈支架植入術等介入手術。主動脈覆膜支架共植入82枚，中位數2.0（1.7，2.1）枚；見表2。
表2
圍術期臨床資料[例（%）//M（P25，P75）]
2.3 圍術期并發癥
術后胸腔積液15例（34.1%），肝功能不全8例（18.2%），脊髓損傷6例（13.6%），肺不張4例（9.1%），肺部感染3例（6.8%），腎功能不全2例（4.5%），心包積液2例（4.5%），消化道出血2例（4.5%），腦卒中1例（2.3%），氣管切開1例（2.3%），傷口延遲愈合1例（2.3%），股動脈血栓形成1例（2.3%）行股動脈切開取栓術。經積極治療，1例患者術后第5 d仍因腦卒中、急性腎功能衰竭、消化道出血等多器官功能衰竭死亡，圍術期死亡率2.3%，其余43例患者存活出院。出院前均復查主動脈CTA顯示支架定位良好，病變覆蓋良好，B型夾層遠端真腔打開滿意，無逆撕夾層、內漏、移位發生。
2.4 術后隨訪
所有出院患者完成隨訪（隨訪率100.0%），中位隨訪14.5（6～42）個月。隨訪主動脈CTA均無逆撕夾層、內漏、移位、假性動脈瘤、血管扭曲、閉塞等并發癥。1例脊髓損傷患者出院后長期臥床，于術后2年突發死亡，2例脊髓損傷患者下肢肌力完全恢復，其余3例脊髓損傷患者下肢肌力均不同程度恢復；見表3。2例出現頭暈、視物重影。2例存在背痛、傷口疼痛不適。1例術后3個月因支架遠端附近新發夾層再次行TEVAR。1例術后2個月因合并腹主動脈瘤行腔內隔絕術。
表3
6例脊髓損傷患者臨床資料
3 討論
近些年隨著TEVAR技術的發展，累及弓部主動脈病變行雜交手術的經驗越來越豐富[6]，2020年我國發布了相應的專家共識[3]。目前國內關于Ⅰ型雜交全主動脈弓修復術的報道較少。對于高齡、高危、復雜合并癥患者來說，Ⅰ型雜交無需體外循環，避免了體外循環及深低溫停循環帶來的腦損傷、肺損傷、內臟缺血等相關并發癥，弓部去分支技術縮短了手術時間，簡化了手術操作，易于推廣，既往的研究結果也令人鼓舞[7-8]。但Z0 區作為支架錨定區存在逆撕夾層、內漏、移位等風險，安全性和持久性仍存在質疑，主要原因可能在于：（1）目前所有的覆膜支架都不是為Z0區設計的，所需支架直徑常偏大、對動脈壁的徑向支撐力較強，同時升主動脈受到了術中鉗夾損傷、血流沖擊和解剖成角的影響[3]；（2）目前覆膜支架經股動脈逆行釋放，有些病例可能適合順行釋放；（3）Ⅰ型內漏最主要的原因可能在于近端錨定區的長度不足或質量不佳，還有近端過大的支架放大率。
本研究所有手術均采用雙“Y” 形人工血管重建弓部分支，再行升主動脈包裹，好處在于：（1）雙“Y”形血管更有利于分支吻合，避免了移植血管打折、扭轉等，從而避免了血管閉塞和灌注不良的發生；（2）可以延長并加固近端錨定區，避免了“鳥嘴”現象[9]，防止了內漏的發生。有研究表明近端錨定區長度超過2.5 cm，內漏的發生率可降至0%[10]。而且，充足的近端錨定區對于支架的長久固定至關重要[11]；（3）縮小了升主動脈直徑，避免了植入直徑過大的覆膜支架。De Rango等[12]認為升主動脈直徑超過37 mm就會增加逆撕夾層的風險，實際上弓部開放手術患者中僅7%～17%的患者符合雜交手術的解剖要求。有研究[13]表明升主動脈直徑超過40 mm，支架超過42 mm，逆撕夾層的風險大大增加。Hsu等[14]報道了11例升主動脈包裹聯合Ⅰ型雜交全主動脈弓修復術，升主動脈的直徑從42.1 mm環縮到37.2 mm，支架放大率10%～20%，5年隨訪結果滿意。本研究經過升主動脈包裹后，升主動脈直徑縮小至30 mm以下，升主動脈植入的支架最大直徑為36 mm；（4）消除了升主動脈搏動性，預防了動脈擴張、再發破口、假性動脈瘤、支架移位等并發癥。國內梁凱等[15]報道了Ⅱ型雜交全主動脈弓修復術支架釋放過程中向遠端移位，后通過人工血管環縮包裹加固，復查造影無內漏發生，也驗證了升主動脈包裹可以預防支架移位；（5）寬松的支架放大率。一般來說B型夾層要避免植入放大率超過10%的支架[1]。本研究中由于增強了錨定區強度，我們控制在20%的支架放大率，使得臨床應用中支架的選擇有了更多的可能。得益于升主動脈包裹，本研究圍術期及隨訪期間均無逆撕夾層、內漏、移位等嚴重并發癥發生。
弓部主動脈病變的標準手術方式仍然還是開放手術，雜交手術多用于高危患者，使得與開放手術的對比結果出現選擇偏差。一項傾向性評分匹配研究[16-17]顯示雜交手術與開放手術死亡率相近，但雜交手術患者恢復快、住院時間短，代價是更高的再干預率，更適用于高危患者。Preventza等[18]認為由于病變特點不同，哪種手術方式更有優勢，尚無法得到確切的結論，對于不能耐受體外循環和心臟停跳的高危患者，雜交手術提供了一種新的選擇。根據我們的經驗，對于老年患者、有過心腦血管手術病史、復雜合并癥、不愿意接受弓部開放手術風險的患者，可以考慮選擇雜交手術。本研究中患者中位年齡63.0歲，高危因素多，EuroSCOREⅡ得分8.4%。31.8%的患者采用胸骨上端小切口，進一步減輕了手術創傷。65.9%的患者無需輸血，避免了輸血相關并發癥。雜交手術還有一個好處在于，15.9%的患者同期行冠狀動脈造影、腎動脈支架植入等介入手術，減少了患者多次手術的痛苦和花費。
腔內修復術覆蓋肋間動脈，脊髓供血受到不同程度的損傷，術后可能會出現即刻或遲發性截癱。一項Meta分析[19]報道了956例弓部去分支和1 316例弓部外科手術，不可逆的脊髓損傷分別為3.6%和5.0%。研究[20]表明支架遠端位于T10以下是永久性脊髓損傷的獨立危險因素。為了預防脊髓損傷，盡可能采用必要的預防、處理措施：（1）術前使用糖皮質激素；（2）術中維持收縮壓130～140 mm Hg，盡可能多地保留肋間動脈；（3）術后一經診斷脊髓損傷導致的截癱治療參考COPS方案[21]：患者平躺，放置腦脊液引流，腦脊液壓力＜10 mm Hg，持續7 d；充足的氧氣供應，血紅蛋白＞10 mg/dL，心排血量＞2.5 L/min/體表面積（body surface area，BSA）；評估患者認知狀態，觀察腦脊液是否由清亮轉為血性。本研究中不可逆脊髓損傷有2例（下肢肌力恢復<4級，約4.5%），其余4例均不同程度恢復甚至完全恢復，也表明了經過一些輔助技術如腦脊液引流，永久性截癱發生率可顯著降低。未來或許可以采用分期的手術方式來減少脊髓損傷的發生[22]。
本研究也有一些不足：（1）隨訪時間較短，遠期隨訪結局及死亡率還有待觀察；（2）升主動脈包裹技術缺乏隨機對照研究支持，也沒有對照Ⅱ型或Ⅲ全主動脈弓修復術；（3）缺乏多中心、大樣本的臨床研究。
綜上所述，Ⅰ型雜交全主動脈弓修復術由弓部去分支技術和腔內修復術組成，避免了使用體外循環，升主動脈包裹加固了近端錨定區，這種手術方式技術成功率高、安全有效、死亡率和并發癥發生率低，需要警惕的是有脊髓損傷風險，對于高齡、高風險、復雜合并癥且累及弓部主動脈病變的患者是一種安全有效的治療選擇。
利益沖突：無。
作者貢獻：馬金輝負責論文的總體設計和撰寫；張嵐林、陽晟負責數據采集和統計分析；陳彧、董松波負責論文撰寫指導；潘旭冬、許尚棟、鄭軍負責論文批評性審閱。
