食管癌是所有胃腸道惡性腫瘤中最具侵襲性的一種，東亞是全球食管癌發病率和死亡率最高的地區[1]。在中國，其發病率在所有癌癥中占第6位，死亡率在癌癥相關死亡中排占第4位[2]。手術已經成為可切除癌癥的首選治療方式，Cuschier等[3]首次報道采用胸腔鏡下微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）治療食管癌，經過多年的發展，在食管癌治療中微創腔鏡技術也逐漸成熟，最常見的術式包括胸、腹腔鏡聯合胸內吻合食管癌根治術（MIE-Ivor Lewis），胸、腹腔鏡聯合三切口食管癌根治術（MIE-McKeown）和縱隔鏡輔助經裂孔食管切除術（mediastinoscope-assisted transhiatal esophagectomy，MATHE）。
如何改良食管癌根治術，能更進一步減少術后并發癥，改善患者預后，一直是眾多胸外科醫生所面臨的挑戰。我們團隊在MIE-McKeown基礎上提出一種改良MIE，即功能性微創食管切除術（functional minimally invasive esophagectomy，FMIE），在神經、血管處理等方面進行優化（圖1）。第一，保留并修復后上縱隔胸膜，使得頸部吻合口局部感染不容易播散至胸腔，對管胃固定在食管床起到輔助作用；第二，保留奇靜脈弓，加快靜脈回流，減少組織水腫；第三，保留支氣管動脈，加強肺部血液循環，有助于減少肺部炎癥的發生；第四，保留迷走神經肺支，提高肺反射能力，減少手術后炎癥反應。研究[4]發現，FMIE能有效減少術后肺部并發癥，縮短患者術后的住院時間，提高圍手術期安全性，是一種安全的手術方法。
圖1
功能性微創食管癌切除術保留并縫合后縱隔胸膜以及保留的組織
近年MATHE作為一種不經胸的食管癌根治性手術，被研究的較多，這與FMIE的設計理念相似[5]，研究[6]表明其在圍術期安全性方面是可行的，且能有效減少術后并發癥。以上兩種手術方法在治療食管癌均有一定優勢所在，但目前還沒有研究將FMIE與MATHE進行對比分析。本文旨在比較兩種手術方式治療食管癌的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2018年3月—2022年9月，在濟寧市第一人民醫院胸外科行食管癌手術患者的臨床資料。納入標準：① 患者術前未行新輔助治療；② 腫瘤位于中、下段；③ 腫瘤臨床分期為Ⅰ期及Ⅱ期；④ 不合并其他手術者；⑤ 擁有知情同意書者。排除標準：① 胃切除手術病史；② 身體狀況不能耐受手術及麻醉；③ 臨床資料缺失。兩組手術均由一位經驗豐富的胸外科醫生主刀。所有患者均通過胃鏡病理確診及影像學檢查進行臨床分期。患者均符合食管癌診斷標準。
1.2 數據收集
收集患者術前資料包括年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、是否吸煙、飲酒、伴隨基礎疾病（冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）、腫瘤TNM臨床分期（國際抗癌聯盟2020年第3版）、病理分期、組織學類型、白細胞（white blood cell，WBC）計數、中性粒細胞（neutrophil，NEUT）計數等。術中資料包括手術時間、術中出血量、術中輸血量、淋巴結清掃數目。記錄術后住院時間、術后24 h疼痛評分（numerical pain rating scale，NPRS）和術后并發癥發生狀況（肺部感染、吻合口漏、切口感染、喉返神經損傷、乳糜胸等）。術后并發癥診斷參照相應診斷標準[7]。
1.3 手術方法
1.3.1 FMIE
患者全身麻醉后單腔氣管插管，左側臥位，常規消毒鋪巾。手術操作采用四孔法（操作孔在腋前線3或4肋間及腋后線5肋間，輔助孔在腋中線第8肋間，進鏡孔在第6肋間），人工氣胸壓力8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）探查腫瘤部位及解除胸腔粘連后，奇靜脈上緣應用超聲刀仔細游離并保留后上縱隔胸膜（圖1），清掃左、右喉返神經旁淋巴結，游離并保留奇靜脈弓及支氣管動靜脈，同時保留迷走神經及其肺的分支（圖2），游離食管及腫瘤，清掃食管旁、隆突下等部位淋巴結。右上縱隔胸膜使用可吸收線連續縫合3針（圖1），置入28F胸腔引流管1根，關閉胸部切口。患者取仰臥位，五孔法人工氣腹下常規游離胃并清掃肝總動脈旁、胃左動脈旁淋巴結；頸部取左側胸鎖乳突肌內側緣切口，游離并離斷食管，遠端縫扎并留牽引管（輸血管）；上腹部正中小切口提出胃及食管腫瘤，制作細管狀胃（直徑3～4 cm），連續縫合包埋小彎側，經食管床牽引上提出管狀胃達頸部切口，于頸部機械吻合，置入胃管及十二指腸營養管。管狀胃頂端切口予閉合，間斷漿肌層縫合包埋吻合口。檢查頸部、腹腔無出血，碘伏沖洗頸部切口，置入縱隔引流管1根及頸部切口橡皮引流1條，清點器械紗布無誤，依次縫合頸部及腹部切口。
1.3.2 MATHE
患者全身麻醉成功后，取平臥位，抬高頸背部，常規消毒鋪巾，手術縱隔組及腹腔組上下同時進行。五孔法人工氣腹下超聲刀游離胃大彎，清掃胃左動脈旁淋巴結，游離并切斷胃左動脈，游離胃小彎，超聲刀切斷胃短血管，保留胃網膜右血管弓，游離胃底賁門周圍組織，切開膈肌食管裂孔。縱隔組經左頸部做一4 cm切口作為腔鏡觀察切孔及操作孔，分離頸段食管及左側喉返神經并標記，安裝頸部切口保護套及密封圈，連接二氧化碳氣源，壓力8 cm H2O，游離胸段食管至隆突下水平，過程中注意保護胸導管及奇靜脈無損傷。腹部操作組繼續經食管裂孔向上游離下段食管與上方會師貫通，清掃隆突下淋巴結，注意保護下肺靜脈。頸部離斷食管，經上腹正中做一10 cm切口，拉出食管腫物，提胃出腹腔，沿胃小彎側制作管狀胃，寬約3 cm，間斷漿肌層包埋胃小彎側切緣，經胸腔食管床上提至頸部，行殘胃后壁與食管機械吻合，置入胃管及十二指腸營養管。管狀胃頂端切口予閉合，間斷漿肌層縫合包埋吻合口。檢查頸部、腹腔無出血，碘伏沖洗頸部切口，置入縱隔引流管1根及頸部切口橡皮引流1條，清點器械紗布無誤，依次縫合頸部及腹部切口。
1.4 統計學分析
統計分析采用SPSS 26.0軟件。分類資料以頻數描述，組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。對于正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗；對于非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用秩和檢驗。為減少兩組患者特征偏倚，我們采用傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）減少選擇偏倚，年齡、性別、BMI、合并癥、吸煙史、飲酒史和TNM分期等變量為協變量，以1∶1比例匹配，將卡嵌值設置為0.2。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
研究得到濟寧市第一人民醫院臨床倫理委員會批準，倫理審批號：2018倫審研第112號。
2 結果
共收治食管癌患者352例，符合本次納入標準的患者77例，排除4例臨床資料缺失或不全的患者，共73例納入最終分析，將患者分為兩組，MATHE組37例，FMIE組36例。經PSM之后，成功匹配30對，匹配后的兩組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、合并癥及病理分期差異無統計學意義；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較（例/
）
與FMIE組相比，MATHE組手術時間更短（P=0.022），術后24 h疼痛評分更低（P=0.031），術后第1～3 d引流量更少（P＜0.001），淋巴結清掃數量較少（P＜0.001）。兩組在術中出血量、術后住院時間及腫瘤R0切除方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組圍術期資料比較（例/
）
炎性指標方面，兩組患者術前WBC、NEUT計數差異沒有統計學意義（P>0.05）。術后第1 d，FMIE組WBC、NEUT計數少于MATHE組，差異有統計學意義（P＜0.001）；見表2。
兩組患者術后吻合口漏、乳糜胸、住院死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。FMIE組肺部感染率低于MATHE組，但差異無統計學意義（P=0.053）；FMIE組術后聲音嘶啞發生率低于MATHE組，差異有統計學意義（P=0.038）；見表2。
3 討論
食管癌根治手術是食管癌主要治療手段，作為胸外科領域主要的手術之一，是比較困難和復雜的手術，并且術后并發癥高發[8-10]。近年來，不少胸外科專家學者不斷研究改良手術方法來降低術后并發癥發生率。腫瘤的手術理念由開放向微創手術轉變。MIE被廣泛接受并應用，其中主流術式包括MIE-Ivor Lewis、MIE-McKeown和經裂孔食管癌根治術（transhiatal esophagectomy，THE）[11]。他們各有優缺點，但大量研究與文獻證明他們的療效優于傳統開放手術[12-14]。
MATHE是一種經裂孔入路的MIE，1993年由Bumm[15]首次報道，對于氣管處和上段食管處的淋巴結清掃是有幫助的，在一定程度上解決了傳統THE視野盲區的問題，防止了神經損傷，是對于THE的技術改進。隨著縱隔鏡的出現，該項技術更趨于成熟，提供了更好的視野，使得縱隔淋巴結清掃成為可能。MATHE可確保胸腔相對完整，直接經頸部沿縱隔分離食管，避免了經胸手術和單肺通氣，對肺的干擾較小。研究[5, 16]報道顯示MATHE可行并安全。我們團隊設計的FMIE是在傳統MIE-McKeown基礎上的一種改良經胸腔手術方法，保留了食管旁正常的神經、血管等組織，并縫合修補縱隔胸膜，盡可能減少組織創傷，模擬封閉的縱隔環境，減少術后對肺功能的影響。我們的研究[4]顯示FMIE患者術后肺部并發癥減少，術后胸腔閉式引流量減少，胸腔感染率降低，術后肺功能恢復較好。
本研究發現MATHE組手術時間比FMIE組短，這可能是因為MATHE組同時進行胸腹部手術操作所致。Feng等[17]報道MATHE的平均總操作時間為194 min，胸腔鏡輔助經胸食管切除術（thoracoscope-assisted transthoracic esophagectomy，TATTE）的平均總操作時間為228 min，與我們的研究類似。食管癌是一種侵襲性疾病，且會出現早期淋巴結轉移[18]。既往有研究[19-20]報道，食管癌根治術的淋巴結清掃的數量與預后相關。我們的研究發現FMIE在淋巴結清掃方面比MATHE有優勢，以下因素可能解釋其結果：① 由于手術空間狹窄和視野受限，在胸主動脈弓、氣管分叉周圍的縱隔深間隙和左右喉返神經旁淋巴結方面，尤其對于右側喉返神經旁淋巴結，MATHE淋巴結清掃相對困難；② FMIE在胸腔中擁有更好的手術視野和更多操作器械，使淋巴結清掃相對容易。MATHE手術切口更少，且不涉及胸腔解剖，NPRS方面較FMIE更有優勢。術后引流方面，由于兩組引流管放置位置不同，FMIE組放置胸腔引流，MATHE組放置縱隔引流，我們研究發現兩組術后第1～3 d MATHE組引流量明顯少于FMIE組，差異有統計學意義，這說明MATHE相較于FMIE有更小的創傷性。本次研究發現，兩組術中出血量差異無統計學意義。既往有研究[17]表明MATHE術中出血量大于TATTE，與本研究結果不同。兩組在術后住院時間和腫瘤R0切除方面差異無統計學意義，這表明兩組在快速康復方面類似及兩種手術均具有較好的有效性和安全性。總之，在術中及術后資料方面，MATHE和FMIE各有優點，MATHE在手術時間、術后24 h疼痛評分及術后第1～3 d引流量方面更有優勢；FMIE在術中清掃淋巴結方面更占優勢。
手術創傷會導致細胞外釋放損傷相關分子模式（damage-associated molecular patterns，DAMPs），免疫細胞分泌促炎性因子，從而活化分泌炎性因子，如腫瘤壞死因子-α，白介素6，進而促進NEUT和WBC活化，與病原體相關分子模式（pathogen-associated molecular patterns，PAMPs）共同促進機體的炎性反應[21]。WBC、NEUT是機體炎性程度的反應。過量的手術應激會導致圍手術期的炎性因子聚集，促進腫瘤轉移，導致不良預后。我們的研究發現FMIE組和MATHE組術后第1 d WBC、NEUT計數差異有統計學意義。FMIE組患者術后第1 d炎性指標優于MATHE組，這可能與FMIE組更低的肺部感染率相關。其次，FMIE組患者胸腔閉式引流，患者可以通過主動咳嗽和術后肺功能鍛煉來促進含有炎性介質的胸腔液體排出；而MATHE組患者由于使用的是縱隔引流管，可能產生組織液滯留。同時MATHE組患者年齡偏大，可能是導致MATHE組炎性指標較高的原因之一。
肺部感染是食管癌手術的最常見并發癥之一，TIME試驗[22]報道，MIE的肺部感染約為12%，優于開放手術。這可能是由于保留了呼吸肌，減少了手術創傷和肋骨擴張帶來的疼痛，從而減少了炎性介質的產生，因此會有更低的肺部感染率。我們既往研究表明FMIE組病人肺部感染率為6%，優于標準的MIE，這主要是由于：我們保留并縫合縱隔胸膜，這可以降低頸部吻合口漏患者漏液流入胸腔。保留迷走神經肺支、支氣管動脈和奇靜脈弓可改善FMIE患者的呼吸功能，加速術后肺功能的恢復。本次研究結果表明：MATHE組的肺部感染率為30%，FMIE組肺部感染率約為10%。盡管兩組患者在術后肺部感染方面的差異沒有統計學意義，但是FMIE組患者術后肺部感染患者少于MATHE組。從理論上來說，與經胸腔入路相比，縱隔鏡輔助下經縱隔食管癌根治術可確保胸腔相對完整，對心臟尤其是肺的干擾較小，其理應有更小的肺部影響，為什么MATHE與如此多的肺部并發癥有關？我們認為有以下幾點原因：① 在本單位，MATHE是新技術，實施MATHE初期，我們還不能完全得心應手；② 我們認為MATHE對肺部的干擾性較小，因此我們常常會選擇將肺氣腫，肺功能評估較差的患者納入MATHE組；③ 既往研究[23]表明術后肺部并發癥可能與聲帶嘶啞相關，近50%的食管切除術后喉返神經損傷的患者有呼吸道并發癥。在實施MATHE中，由于我們重視左、右喉返神經處淋巴結的清掃，患者術后的聲音嘶啞比率較高，這也可能間接導致MATHE組的肺部感染發生率較高；④ 雖然兩組患者的伴隨疾病的差異性沒有統計學意義，但是MATHE組合并癥者多于FMIE組。這部分患者可能對手術創傷耐受差，更容易在術后發生肺部感染。⑤ MATHE組相對高齡，這同樣是一個危險因素。
由于MATHE是在較小空間和手術視野中操作，在清掃左、右喉返神經旁淋巴結時更加困難，誤傷喉返神經的可能性更大，因此其組患者術后聲音嘶啞的發生率較高，這也反映了胸外科醫生MATHE的學習曲線更長；而FMIE在胸腔中游離左、右喉返淋巴結時，擁有更大的手術視野和更多可插入胸腔的操作器械，因此其對于喉返神經的損傷，刺激更小。吻合口漏是食管癌術后最嚴重的并發癥之一，與術后高死亡率相關[24]，同時造成很大的經濟負擔。我們的研究發現兩種手術方式術后吻合口漏發生率差異無統計學意義。
綜上所述，MATHE獲取的淋巴結少于FMIE，在腫瘤學角度仍是有欠缺的，同時肺部并發癥發生率高。對于一些早癌或廣泛胸膜粘連等特殊患者，MATHE可能是比較好的手術方式。
利益沖突：無。
作者貢獻：王謙負責數據整理與分析，論文撰寫與修改；劉慧兵負責數據整理和論文撰寫；魏育濤負責論文設計、審閱；倪海洋負責數據整理；張魯昌、靳德峰、崔昭慶負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
食管癌是所有胃腸道惡性腫瘤中最具侵襲性的一種，東亞是全球食管癌發病率和死亡率最高的地區[1]。在中國，其發病率在所有癌癥中占第6位，死亡率在癌癥相關死亡中排占第4位[2]。手術已經成為可切除癌癥的首選治療方式，Cuschier等[3]首次報道采用胸腔鏡下微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）治療食管癌，經過多年的發展，在食管癌治療中微創腔鏡技術也逐漸成熟，最常見的術式包括胸、腹腔鏡聯合胸內吻合食管癌根治術（MIE-Ivor Lewis），胸、腹腔鏡聯合三切口食管癌根治術（MIE-McKeown）和縱隔鏡輔助經裂孔食管切除術（mediastinoscope-assisted transhiatal esophagectomy，MATHE）。
如何改良食管癌根治術，能更進一步減少術后并發癥，改善患者預后，一直是眾多胸外科醫生所面臨的挑戰。我們團隊在MIE-McKeown基礎上提出一種改良MIE，即功能性微創食管切除術（functional minimally invasive esophagectomy，FMIE），在神經、血管處理等方面進行優化（圖1）。第一，保留并修復后上縱隔胸膜，使得頸部吻合口局部感染不容易播散至胸腔，對管胃固定在食管床起到輔助作用；第二，保留奇靜脈弓，加快靜脈回流，減少組織水腫；第三，保留支氣管動脈，加強肺部血液循環，有助于減少肺部炎癥的發生；第四，保留迷走神經肺支，提高肺反射能力，減少手術后炎癥反應。研究[4]發現，FMIE能有效減少術后肺部并發癥，縮短患者術后的住院時間，提高圍手術期安全性，是一種安全的手術方法。
圖1
功能性微創食管癌切除術保留并縫合后縱隔胸膜以及保留的組織
近年MATHE作為一種不經胸的食管癌根治性手術，被研究的較多，這與FMIE的設計理念相似[5]，研究[6]表明其在圍術期安全性方面是可行的，且能有效減少術后并發癥。以上兩種手術方法在治療食管癌均有一定優勢所在，但目前還沒有研究將FMIE與MATHE進行對比分析。本文旨在比較兩種手術方式治療食管癌的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2018年3月—2022年9月，在濟寧市第一人民醫院胸外科行食管癌手術患者的臨床資料。納入標準：① 患者術前未行新輔助治療；② 腫瘤位于中、下段；③ 腫瘤臨床分期為Ⅰ期及Ⅱ期；④ 不合并其他手術者；⑤ 擁有知情同意書者。排除標準：① 胃切除手術病史；② 身體狀況不能耐受手術及麻醉；③ 臨床資料缺失。兩組手術均由一位經驗豐富的胸外科醫生主刀。所有患者均通過胃鏡病理確診及影像學檢查進行臨床分期。患者均符合食管癌診斷標準。
1.2 數據收集
收集患者術前資料包括年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、是否吸煙、飲酒、伴隨基礎疾病（冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）、腫瘤TNM臨床分期（國際抗癌聯盟2020年第3版）、病理分期、組織學類型、白細胞（white blood cell，WBC）計數、中性粒細胞（neutrophil，NEUT）計數等。術中資料包括手術時間、術中出血量、術中輸血量、淋巴結清掃數目。記錄術后住院時間、術后24 h疼痛評分（numerical pain rating scale，NPRS）和術后并發癥發生狀況（肺部感染、吻合口漏、切口感染、喉返神經損傷、乳糜胸等）。術后并發癥診斷參照相應診斷標準[7]。
1.3 手術方法
1.3.1 FMIE
患者全身麻醉后單腔氣管插管，左側臥位，常規消毒鋪巾。手術操作采用四孔法（操作孔在腋前線3或4肋間及腋后線5肋間，輔助孔在腋中線第8肋間，進鏡孔在第6肋間），人工氣胸壓力8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）探查腫瘤部位及解除胸腔粘連后，奇靜脈上緣應用超聲刀仔細游離并保留后上縱隔胸膜（圖1），清掃左、右喉返神經旁淋巴結，游離并保留奇靜脈弓及支氣管動靜脈，同時保留迷走神經及其肺的分支（圖2），游離食管及腫瘤，清掃食管旁、隆突下等部位淋巴結。右上縱隔胸膜使用可吸收線連續縫合3針（圖1），置入28F胸腔引流管1根，關閉胸部切口。患者取仰臥位，五孔法人工氣腹下常規游離胃并清掃肝總動脈旁、胃左動脈旁淋巴結；頸部取左側胸鎖乳突肌內側緣切口，游離并離斷食管，遠端縫扎并留牽引管（輸血管）；上腹部正中小切口提出胃及食管腫瘤，制作細管狀胃（直徑3～4 cm），連續縫合包埋小彎側，經食管床牽引上提出管狀胃達頸部切口，于頸部機械吻合，置入胃管及十二指腸營養管。管狀胃頂端切口予閉合，間斷漿肌層縫合包埋吻合口。檢查頸部、腹腔無出血，碘伏沖洗頸部切口，置入縱隔引流管1根及頸部切口橡皮引流1條，清點器械紗布無誤，依次縫合頸部及腹部切口。
1.3.2 MATHE
患者全身麻醉成功后，取平臥位，抬高頸背部，常規消毒鋪巾，手術縱隔組及腹腔組上下同時進行。五孔法人工氣腹下超聲刀游離胃大彎，清掃胃左動脈旁淋巴結，游離并切斷胃左動脈，游離胃小彎，超聲刀切斷胃短血管，保留胃網膜右血管弓，游離胃底賁門周圍組織，切開膈肌食管裂孔。縱隔組經左頸部做一4 cm切口作為腔鏡觀察切孔及操作孔，分離頸段食管及左側喉返神經并標記，安裝頸部切口保護套及密封圈，連接二氧化碳氣源，壓力8 cm H2O，游離胸段食管至隆突下水平，過程中注意保護胸導管及奇靜脈無損傷。腹部操作組繼續經食管裂孔向上游離下段食管與上方會師貫通，清掃隆突下淋巴結，注意保護下肺靜脈。頸部離斷食管，經上腹正中做一10 cm切口，拉出食管腫物，提胃出腹腔，沿胃小彎側制作管狀胃，寬約3 cm，間斷漿肌層包埋胃小彎側切緣，經胸腔食管床上提至頸部，行殘胃后壁與食管機械吻合，置入胃管及十二指腸營養管。管狀胃頂端切口予閉合，間斷漿肌層縫合包埋吻合口。檢查頸部、腹腔無出血，碘伏沖洗頸部切口，置入縱隔引流管1根及頸部切口橡皮引流1條，清點器械紗布無誤，依次縫合頸部及腹部切口。
1.4 統計學分析
統計分析采用SPSS 26.0軟件。分類資料以頻數描述，組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。對于正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；對于非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用秩和檢驗。為減少兩組患者特征偏倚，我們采用傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）減少選擇偏倚，年齡、性別、BMI、合并癥、吸煙史、飲酒史和TNM分期等變量為協變量，以1∶1比例匹配，將卡嵌值設置為0.2。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
研究得到濟寧市第一人民醫院臨床倫理委員會批準，倫理審批號：2018倫審研第112號。
2 結果
共收治食管癌患者352例，符合本次納入標準的患者77例，排除4例臨床資料缺失或不全的患者，共73例納入最終分析，將患者分為兩組，MATHE組37例，FMIE組36例。經PSM之后，成功匹配30對，匹配后的兩組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、合并癥及病理分期差異無統計學意義；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較（例/）
與FMIE組相比，MATHE組手術時間更短（P=0.022），術后24 h疼痛評分更低（P=0.031），術后第1～3 d引流量更少（P＜0.001），淋巴結清掃數量較少（P＜0.001）。兩組在術中出血量、術后住院時間及腫瘤R0切除方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組圍術期資料比較（例/）
炎性指標方面，兩組患者術前WBC、NEUT計數差異沒有統計學意義（P>0.05）。術后第1 d，FMIE組WBC、NEUT計數少于MATHE組，差異有統計學意義（P＜0.001）；見表2。
兩組患者術后吻合口漏、乳糜胸、住院死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。FMIE組肺部感染率低于MATHE組，但差異無統計學意義（P=0.053）；FMIE組術后聲音嘶啞發生率低于MATHE組，差異有統計學意義（P=0.038）；見表2。
3 討論
食管癌根治手術是食管癌主要治療手段，作為胸外科領域主要的手術之一，是比較困難和復雜的手術，并且術后并發癥高發[8-10]。近年來，不少胸外科專家學者不斷研究改良手術方法來降低術后并發癥發生率。腫瘤的手術理念由開放向微創手術轉變。MIE被廣泛接受并應用，其中主流術式包括MIE-Ivor Lewis、MIE-McKeown和經裂孔食管癌根治術（transhiatal esophagectomy，THE）[11]。他們各有優缺點，但大量研究與文獻證明他們的療效優于傳統開放手術[12-14]。
MATHE是一種經裂孔入路的MIE，1993年由Bumm[15]首次報道，對于氣管處和上段食管處的淋巴結清掃是有幫助的，在一定程度上解決了傳統THE視野盲區的問題，防止了神經損傷，是對于THE的技術改進。隨著縱隔鏡的出現，該項技術更趨于成熟，提供了更好的視野，使得縱隔淋巴結清掃成為可能。MATHE可確保胸腔相對完整，直接經頸部沿縱隔分離食管，避免了經胸手術和單肺通氣，對肺的干擾較小。研究[5, 16]報道顯示MATHE可行并安全。我們團隊設計的FMIE是在傳統MIE-McKeown基礎上的一種改良經胸腔手術方法，保留了食管旁正常的神經、血管等組織，并縫合修補縱隔胸膜，盡可能減少組織創傷，模擬封閉的縱隔環境，減少術后對肺功能的影響。我們的研究[4]顯示FMIE患者術后肺部并發癥減少，術后胸腔閉式引流量減少，胸腔感染率降低，術后肺功能恢復較好。
本研究發現MATHE組手術時間比FMIE組短，這可能是因為MATHE組同時進行胸腹部手術操作所致。Feng等[17]報道MATHE的平均總操作時間為194 min，胸腔鏡輔助經胸食管切除術（thoracoscope-assisted transthoracic esophagectomy，TATTE）的平均總操作時間為228 min，與我們的研究類似。食管癌是一種侵襲性疾病，且會出現早期淋巴結轉移[18]。既往有研究[19-20]報道，食管癌根治術的淋巴結清掃的數量與預后相關。我們的研究發現FMIE在淋巴結清掃方面比MATHE有優勢，以下因素可能解釋其結果：① 由于手術空間狹窄和視野受限，在胸主動脈弓、氣管分叉周圍的縱隔深間隙和左右喉返神經旁淋巴結方面，尤其對于右側喉返神經旁淋巴結，MATHE淋巴結清掃相對困難；② FMIE在胸腔中擁有更好的手術視野和更多操作器械，使淋巴結清掃相對容易。MATHE手術切口更少，且不涉及胸腔解剖，NPRS方面較FMIE更有優勢。術后引流方面，由于兩組引流管放置位置不同，FMIE組放置胸腔引流，MATHE組放置縱隔引流，我們研究發現兩組術后第1～3 d MATHE組引流量明顯少于FMIE組，差異有統計學意義，這說明MATHE相較于FMIE有更小的創傷性。本次研究發現，兩組術中出血量差異無統計學意義。既往有研究[17]表明MATHE術中出血量大于TATTE，與本研究結果不同。兩組在術后住院時間和腫瘤R0切除方面差異無統計學意義，這表明兩組在快速康復方面類似及兩種手術均具有較好的有效性和安全性。總之，在術中及術后資料方面，MATHE和FMIE各有優點，MATHE在手術時間、術后24 h疼痛評分及術后第1～3 d引流量方面更有優勢；FMIE在術中清掃淋巴結方面更占優勢。
手術創傷會導致細胞外釋放損傷相關分子模式（damage-associated molecular patterns，DAMPs），免疫細胞分泌促炎性因子，從而活化分泌炎性因子，如腫瘤壞死因子-α，白介素6，進而促進NEUT和WBC活化，與病原體相關分子模式（pathogen-associated molecular patterns，PAMPs）共同促進機體的炎性反應[21]。WBC、NEUT是機體炎性程度的反應。過量的手術應激會導致圍手術期的炎性因子聚集，促進腫瘤轉移，導致不良預后。我們的研究發現FMIE組和MATHE組術后第1 d WBC、NEUT計數差異有統計學意義。FMIE組患者術后第1 d炎性指標優于MATHE組，這可能與FMIE組更低的肺部感染率相關。其次，FMIE組患者胸腔閉式引流，患者可以通過主動咳嗽和術后肺功能鍛煉來促進含有炎性介質的胸腔液體排出；而MATHE組患者由于使用的是縱隔引流管，可能產生組織液滯留。同時MATHE組患者年齡偏大，可能是導致MATHE組炎性指標較高的原因之一。
肺部感染是食管癌手術的最常見并發癥之一，TIME試驗[22]報道，MIE的肺部感染約為12%，優于開放手術。這可能是由于保留了呼吸肌，減少了手術創傷和肋骨擴張帶來的疼痛，從而減少了炎性介質的產生，因此會有更低的肺部感染率。我們既往研究表明FMIE組病人肺部感染率為6%，優于標準的MIE，這主要是由于：我們保留并縫合縱隔胸膜，這可以降低頸部吻合口漏患者漏液流入胸腔。保留迷走神經肺支、支氣管動脈和奇靜脈弓可改善FMIE患者的呼吸功能，加速術后肺功能的恢復。本次研究結果表明：MATHE組的肺部感染率為30%，FMIE組肺部感染率約為10%。盡管兩組患者在術后肺部感染方面的差異沒有統計學意義，但是FMIE組患者術后肺部感染患者少于MATHE組。從理論上來說，與經胸腔入路相比，縱隔鏡輔助下經縱隔食管癌根治術可確保胸腔相對完整，對心臟尤其是肺的干擾較小，其理應有更小的肺部影響，為什么MATHE與如此多的肺部并發癥有關？我們認為有以下幾點原因：① 在本單位，MATHE是新技術，實施MATHE初期，我們還不能完全得心應手；② 我們認為MATHE對肺部的干擾性較小，因此我們常常會選擇將肺氣腫，肺功能評估較差的患者納入MATHE組；③ 既往研究[23]表明術后肺部并發癥可能與聲帶嘶啞相關，近50%的食管切除術后喉返神經損傷的患者有呼吸道并發癥。在實施MATHE中，由于我們重視左、右喉返神經處淋巴結的清掃，患者術后的聲音嘶啞比率較高，這也可能間接導致MATHE組的肺部感染發生率較高；④ 雖然兩組患者的伴隨疾病的差異性沒有統計學意義，但是MATHE組合并癥者多于FMIE組。這部分患者可能對手術創傷耐受差，更容易在術后發生肺部感染。⑤ MATHE組相對高齡，這同樣是一個危險因素。
由于MATHE是在較小空間和手術視野中操作，在清掃左、右喉返神經旁淋巴結時更加困難，誤傷喉返神經的可能性更大，因此其組患者術后聲音嘶啞的發生率較高，這也反映了胸外科醫生MATHE的學習曲線更長；而FMIE在胸腔中游離左、右喉返淋巴結時，擁有更大的手術視野和更多可插入胸腔的操作器械，因此其對于喉返神經的損傷，刺激更小。吻合口漏是食管癌術后最嚴重的并發癥之一，與術后高死亡率相關[24]，同時造成很大的經濟負擔。我們的研究發現兩種手術方式術后吻合口漏發生率差異無統計學意義。
綜上所述，MATHE獲取的淋巴結少于FMIE，在腫瘤學角度仍是有欠缺的，同時肺部并發癥發生率高。對于一些早癌或廣泛胸膜粘連等特殊患者，MATHE可能是比較好的手術方式。
利益沖突：無。
作者貢獻：王謙負責數據整理與分析，論文撰寫與修改；劉慧兵負責數據整理和論文撰寫；魏育濤負責論文設計、審閱；倪海洋負責數據整理；張魯昌、靳德峰、崔昭慶負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
