隨著醫學技術的發展以及初次二尖瓣手術后患者預期壽命的延長，越來越多的患者需要行二次瓣膜手術，2002—2016年，再次二尖瓣手術的患者數量以每年10%的速度增長[1-3]。二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）仍然是二尖瓣疾病再次手術的標準治療方案；雖然，MVR后的PPM還沒有得到廣泛的調查，但其發生率也有文獻[4-7]報道，當進行有效瓣口面積（effective orifice area，EOA）評估后，MVR術后出現人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM）的總體發生率為30%～85%[5,8-9]，其也能夠引起類似二尖瓣狹窄的病理生理改變。因為瓣膜功能障礙或PPM導致的二尖瓣再次手術，如果置換初次手術同尺寸型號瓣膜或者強行置入過大的人工瓣膜可能會導致二尖瓣瓣環撕裂，增加圍手術期患者死亡的風險；針對這一類再次手術患者，即使徹底清除自體瓣膜及瓣下結構也難以置入理想型號的人工瓣膜，所以常規二尖瓣置換術對于二尖瓣瓣環過小的患者沒有實質性的幫助。我中心將“襯裙”技術[10]應用于此類患者再次手術中，以此來置換相同甚至更大尺寸瓣膜，不僅可降低圍手術期手術風險，還可獲得良好的血流動力學。因此，本研究旨探討及評估行“襯裙”手術的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入武漢亞洲心臟病醫院2019—2021年 26 例既往行 MVR或二尖瓣修復術患者，其中行MVR術23例（88.5%），二尖瓣修復術3例（11.5%）。收集患者基本資料，包括年齡、性別、體表面積、心功能分級（Ⅲ/Ⅳ級）；既往病史資料包括高血壓、糖尿病、心肌梗死、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、腎功能衰竭（急性腎損傷/慢性腎功能衰竭）、腦梗死等。術前超聲心動圖記錄患者二尖瓣跨瓣流速、二尖瓣跨瓣壓差、主肺動脈寬度、左心房內徑、左心室舒張末期直徑、左心室射血分數等。手術相關資料包括體外循環時間、主動脈阻斷時間、平均二尖瓣移植物尺寸、伴隨手術情況、圍手術期死亡例數、術后并發癥等。
1.2 手術方法
所有患者均全身麻醉，正中開胸手術治療，建立體外循環，動脈插管通過股動脈或升主動脈插管；靜脈回流通過右心房或股靜脈插管；采用順行、冠狀動脈開口直接灌注Del-Nido停搏液進行心肌保護。經右房、房間隔切口顯露二尖瓣膜，切除原置換的瓣膜，徹底清除瓣環上下血管翳及增生的纖維組織，瓣環結構可能會被破壞，組織完全或部分缺失；見圖1。測量瓣環徑，結合瓣環徑大小和EOAI值選擇型號合適的瓣膜。使用人工血管移植物（InterGard，Maquet Carvatical，La Ciotat，法國）和任何品牌的人工二尖瓣瓣膜［包括Bileaflet St.Jude （St.Jude Medical，Inc，St.Paul，MN）和Medtronic AP（Meditronic Inc，Minneapolis，Minn）］等組裝帶瓣人工血管移植物。用4/0 Prolene線將人工瓣膜雙層連續縫合固定于人工血管移植物中，人工血管裙邊長約5～8 mm；見圖2。用4/0 Prolene線將帶瓣膜的人工血管與左房壁組織或自體瓣環吻合，將縫合線從心房側穿過左心房流出道組織和“裙邊”，不縫合于人工瓣膜的縫合環；見圖3。縫合時應注意后瓣環的縫合及顯露，通常二尖瓣疾病都會伴隨左房的擴大，大部分患者經房間隔切口顯露情況滿意，對于左房過小或左房原本不大的患者可以考慮雙房切口。術后常規行經食管超聲心動圖評估人工瓣膜功能是否良好，有無左心室流出道梗阻等。術畢返回監護室通過經胸超聲心動圖關注瓣膜啟閉情況、有無瓣周漏；盡早予以常規抗凝治療，根據患者情況調整治療用藥，避免血栓形成。術后1個月、3個月、6個月、12個月心臟彩色超聲隨訪復查評估瓣膜功能。
圖1
徹底清除瓣環上下血管翳及增生的纖維組織
圖2
人工瓣膜雙層連續縫合固定于人工血管移植物
圖3
將帶瓣膜的人工血管與左房壁組織或自體瓣環吻合
1.3 倫理審查
本研究已通過武漢亞洲心臟病醫院醫學倫理委員會批準，審批號：2022-13032，并獲得患者及監護人知情同意。
1.4 統計學分析
通過軟件 R software（version 4.2.1）進行統計學分析并繪圖。 正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述；非正態分布的計量資料采用中位數［M（P25，P75）］描述。對于正態分布資料，術前、術后瓣膜跨瓣壓差峰值采用配對t檢驗進行統計學分析；對于非正態分布資料，置換前、后瓣膜尺寸采用Wilcoxon秩和檢驗進行統計學分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
2.1 術前資料
全組26例再次手術患者數據中，男7例、女19例，年齡 27～67（53.46±11.18）歲；所有患者均曾行二尖瓣手術，其中有 23 例行二尖瓣置換術，3例患者行二尖瓣修復術；既往行主動脈瓣手術18例；術前二尖瓣跨瓣壓差（20.92±9.83）mm Hg；見表1。
表1
26 例患者的基本資料（
/例）
2.2 圍手術期資料
全組體外循環和主動脈阻斷時間分別為（231.11±77.05）min 和（148.5±52.70）min。術中3例患者因合并主動脈根部疾病行主動脈根部擴大伴主動脈瓣置術；4例患者因主動脈及主動脈瓣問題行Bentall手術；1例患者因主動脈病變合并升主動脈明顯擴張而行Wheat’s手術；4例因房顫行心臟射頻消融改良迷宮術；1例因術前Ⅲ°房室傳導阻滯行永久起搏器安置術。所有患者均無血栓形成或左室流出道梗阻；見表2。全組置換前植入的人工二尖瓣平均尺寸為（26.69±0.77）mm，術中植入人工二尖瓣平均尺寸為（29.08±0.68）mm（P＜0.001）。術前平均跨瓣壓差（20.92±9.83）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術后平均跨瓣壓差為（14.77±5.34）mm Hg（P=0.005）。
表2
26例患者的圍手術期資料（
/例）
所有患者均手術成功，院內死亡1例，考慮神經系統并發癥。余患者均存活并無神經系統并發癥。4例術后出現肺部并發癥，如肺部感染、肺不張，經治療后均好轉；見表2。術后未發生因出血致開胸探查病例。所有患者均常規留置臨時起搏導線，未出現Ⅲ度房室傳導阻滯導致心律失常病例。
3 討論
與初次心臟手術相比，再次二尖瓣手術的死亡風險更高[11]。在常規MVR術后發生PPM的情況不容忽視，因為它與不良的臨床預后息息相關，包括再次出現充血性心力衰竭、持續性肺動脈高壓，且為晚期生存率的獨立危險因素[5，12-13]；因此，因瓣膜修復失敗，生物瓣衰敗/撕裂，機械瓣卡瓣/瓣周漏，PPM等因素導致的再次手術中，如何選擇合適的瓣膜尺寸讓患者的血流動力學更穩定和得到更多的獲益成為再次手術關注的重點，也是目前困擾心臟外科醫師的主要問題；但是，在手術過程中置換初次手術同尺寸型號瓣膜或者強行置入過大的人工瓣膜可能會引起災難性的并發癥，包括房室溝破裂，難以制止的持續性出血[14]等，增加圍手術期患者死亡的風險。同時，再次手術大部分患者在瓣環狹窄的同時伴有嚴重鈣化，二尖瓣環鈣化累及周圍結構的患者也較為多見，手術中徹底清除人工瓣膜及瓣下結構是必須的，但過多的清除增生組織會引起部分瓣環的缺失，如何安全置入新的人工瓣膜是手術中的難點，常規的二尖瓣人工瓣膜置換是直接縫合于瓣環水平，進針過深可能會引起主動脈瓣的損傷、回旋支損傷、左室破裂等嚴重的并發癥。
我中心創新性的采用“襯裙”技術置換二尖瓣，不僅可以降低人工瓣膜再次植入的風險，還可以植入較大型號的人工瓣膜。在“襯裙”二尖瓣的手術過程中，利用“襯裙”技術將自行組裝二尖瓣的“裙邊”縫合于左房壁上，在人工血管縫合時需注意連續等比例均勻縫合，否則導致新瓣環植入困難；且術中不需要進行復雜的組織清除及瓣環重建。正因該技術暴露手術區域容易，術野清晰，減少了許多復雜手術環節，大大縮短了主動脈阻斷時間及手術時間。“襯裙”技術有利于降低致命并發癥的發生率。同時，襯裙MVR可以有效避免主動脈竇及主動脈瓣損傷、回旋支損傷、左室破裂、Ⅲ°房室傳導阻滯、左室流出道梗阻、瓣周漏等二尖瓣置換的并發癥，可以避免瓣下處理不當造成卡瓣、易血栓形成、血管翳形成、生物瓣粘連、心功能受損等情況，該技術同樣也適用于小左室、左室破裂后的修補、白塞氏病、置入生物瓣等患者。在我中心，“襯裙”二尖瓣手術已經開展多年，再次手術的患者施行該手術方案也較多，越來越多患者要求植入生物瓣；在本組的二尖瓣再次手術患者中，與先前植入的二尖瓣相比較，植入了大兩個甚至三個尺寸的人工瓣膜，獲得了較大的開口面積，擴大了有EOA，降低了PPM 發生的可能，讓再次手術患者得到更大的獲益。本組患者中未出現患者術后出血需開胸探查，無其他術中及術后嚴重并發癥出現。所有患者均進行了超聲心動圖隨訪，近期結果滿意。
本文中介紹的“襯裙”二尖瓣手術允許在保留原瓣環位置情況下使用具有更大開口面積的人工瓣膜，類似于2008年報道的兒童二尖瓣置換術中的“煙囪”技術[15]，Gonzalez等[16]利用該技術給兩位小兒患者進行了MVR，并取得良好的短期術后血流動力學結果；目前國內外尚無成人二尖瓣疾病再次手術中應用該技術的相關研究報道。
本文的不足與存在缺陷 本研究為一項回顧性分析研究，此研究方法可能導致部分觀察指標的選擇偏倚。并且，由于回顧性研究的特性，本研究在統計指標上存在缺漏，在患者出院后的1個月、3個月、6個月甚至更長時間的隨訪指標仍需繼續追蹤及統計。另外本研究為單中心研究，納入的病例數量有限，病例來源相對單一，只能反映本中心就診患者的臨床特點。因此，在接下來的研究中，我們可以聯合多中心，納入更多的臨床病例進行研究，提高本研究的可信度，減少結論偏倚。同時也可以進行前瞻性研究對比，進一步明確“襯裙”技術在二尖瓣再次手術中的優勢及可能存在的問題。
綜上所述，對于二尖瓣瓣環較小患者，如需再次手術治療，“襯裙”手術治療策略是安全有效的，可獲得較大尺寸的人工瓣膜植入，以獲得更好的有EOA，從而具有良好的術后血流動力學特征和臨床效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉文豪負責數據分析和論文撰寫；宋來春負責論文設計、審閱；楊明遠、吳競成負責數據分析、整理；陶涼負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
隨著醫學技術的發展以及初次二尖瓣手術后患者預期壽命的延長，越來越多的患者需要行二次瓣膜手術，2002—2016年，再次二尖瓣手術的患者數量以每年10%的速度增長[1-3]。二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）仍然是二尖瓣疾病再次手術的標準治療方案；雖然，MVR后的PPM還沒有得到廣泛的調查，但其發生率也有文獻[4-7]報道，當進行有效瓣口面積（effective orifice area，EOA）評估后，MVR術后出現人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM）的總體發生率為30%～85%[5,8-9]，其也能夠引起類似二尖瓣狹窄的病理生理改變。因為瓣膜功能障礙或PPM導致的二尖瓣再次手術，如果置換初次手術同尺寸型號瓣膜或者強行置入過大的人工瓣膜可能會導致二尖瓣瓣環撕裂，增加圍手術期患者死亡的風險；針對這一類再次手術患者，即使徹底清除自體瓣膜及瓣下結構也難以置入理想型號的人工瓣膜，所以常規二尖瓣置換術對于二尖瓣瓣環過小的患者沒有實質性的幫助。我中心將“襯裙”技術[10]應用于此類患者再次手術中，以此來置換相同甚至更大尺寸瓣膜，不僅可降低圍手術期手術風險，還可獲得良好的血流動力學。因此，本研究旨探討及評估行“襯裙”手術的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入武漢亞洲心臟病醫院2019—2021年 26 例既往行 MVR或二尖瓣修復術患者，其中行MVR術23例（88.5%），二尖瓣修復術3例（11.5%）。收集患者基本資料，包括年齡、性別、體表面積、心功能分級（Ⅲ/Ⅳ級）；既往病史資料包括高血壓、糖尿病、心肌梗死、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、腎功能衰竭（急性腎損傷/慢性腎功能衰竭）、腦梗死等。術前超聲心動圖記錄患者二尖瓣跨瓣流速、二尖瓣跨瓣壓差、主肺動脈寬度、左心房內徑、左心室舒張末期直徑、左心室射血分數等。手術相關資料包括體外循環時間、主動脈阻斷時間、平均二尖瓣移植物尺寸、伴隨手術情況、圍手術期死亡例數、術后并發癥等。
1.2 手術方法
所有患者均全身麻醉，正中開胸手術治療，建立體外循環，動脈插管通過股動脈或升主動脈插管；靜脈回流通過右心房或股靜脈插管；采用順行、冠狀動脈開口直接灌注Del-Nido停搏液進行心肌保護。經右房、房間隔切口顯露二尖瓣膜，切除原置換的瓣膜，徹底清除瓣環上下血管翳及增生的纖維組織，瓣環結構可能會被破壞，組織完全或部分缺失；見圖1。測量瓣環徑，結合瓣環徑大小和EOAI值選擇型號合適的瓣膜。使用人工血管移植物（InterGard，Maquet Carvatical，La Ciotat，法國）和任何品牌的人工二尖瓣瓣膜［包括Bileaflet St.Jude （St.Jude Medical，Inc，St.Paul，MN）和Medtronic AP（Meditronic Inc，Minneapolis，Minn）］等組裝帶瓣人工血管移植物。用4/0 Prolene線將人工瓣膜雙層連續縫合固定于人工血管移植物中，人工血管裙邊長約5～8 mm；見圖2。用4/0 Prolene線將帶瓣膜的人工血管與左房壁組織或自體瓣環吻合，將縫合線從心房側穿過左心房流出道組織和“裙邊”，不縫合于人工瓣膜的縫合環；見圖3。縫合時應注意后瓣環的縫合及顯露，通常二尖瓣疾病都會伴隨左房的擴大，大部分患者經房間隔切口顯露情況滿意，對于左房過小或左房原本不大的患者可以考慮雙房切口。術后常規行經食管超聲心動圖評估人工瓣膜功能是否良好，有無左心室流出道梗阻等。術畢返回監護室通過經胸超聲心動圖關注瓣膜啟閉情況、有無瓣周漏；盡早予以常規抗凝治療，根據患者情況調整治療用藥，避免血栓形成。術后1個月、3個月、6個月、12個月心臟彩色超聲隨訪復查評估瓣膜功能。
圖1
徹底清除瓣環上下血管翳及增生的纖維組織
圖2
人工瓣膜雙層連續縫合固定于人工血管移植物
圖3
將帶瓣膜的人工血管與左房壁組織或自體瓣環吻合
1.3 倫理審查
本研究已通過武漢亞洲心臟病醫院醫學倫理委員會批準，審批號：2022-13032，并獲得患者及監護人知情同意。
1.4 統計學分析
通過軟件 R software（version 4.2.1）進行統計學分析并繪圖。 正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述；非正態分布的計量資料采用中位數［M（P25，P75）］描述。對于正態分布資料，術前、術后瓣膜跨瓣壓差峰值采用配對t檢驗進行統計學分析；對于非正態分布資料，置換前、后瓣膜尺寸采用Wilcoxon秩和檢驗進行統計學分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
2.1 術前資料
全組26例再次手術患者數據中，男7例、女19例，年齡 27～67（53.46±11.18）歲；所有患者均曾行二尖瓣手術，其中有 23 例行二尖瓣置換術，3例患者行二尖瓣修復術；既往行主動脈瓣手術18例；術前二尖瓣跨瓣壓差（20.92±9.83）mm Hg；見表1。
表1
26 例患者的基本資料（/例）
2.2 圍手術期資料
全組體外循環和主動脈阻斷時間分別為（231.11±77.05）min 和（148.5±52.70）min。術中3例患者因合并主動脈根部疾病行主動脈根部擴大伴主動脈瓣置術；4例患者因主動脈及主動脈瓣問題行Bentall手術；1例患者因主動脈病變合并升主動脈明顯擴張而行Wheat’s手術；4例因房顫行心臟射頻消融改良迷宮術；1例因術前Ⅲ°房室傳導阻滯行永久起搏器安置術。所有患者均無血栓形成或左室流出道梗阻；見表2。全組置換前植入的人工二尖瓣平均尺寸為（26.69±0.77）mm，術中植入人工二尖瓣平均尺寸為（29.08±0.68）mm（P＜0.001）。術前平均跨瓣壓差（20.92±9.83）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術后平均跨瓣壓差為（14.77±5.34）mm Hg（P=0.005）。
表2
26例患者的圍手術期資料（/例）
所有患者均手術成功，院內死亡1例，考慮神經系統并發癥。余患者均存活并無神經系統并發癥。4例術后出現肺部并發癥，如肺部感染、肺不張，經治療后均好轉；見表2。術后未發生因出血致開胸探查病例。所有患者均常規留置臨時起搏導線，未出現Ⅲ度房室傳導阻滯導致心律失常病例。
3 討論
與初次心臟手術相比，再次二尖瓣手術的死亡風險更高[11]。在常規MVR術后發生PPM的情況不容忽視，因為它與不良的臨床預后息息相關，包括再次出現充血性心力衰竭、持續性肺動脈高壓，且為晚期生存率的獨立危險因素[5，12-13]；因此，因瓣膜修復失敗，生物瓣衰敗/撕裂，機械瓣卡瓣/瓣周漏，PPM等因素導致的再次手術中，如何選擇合適的瓣膜尺寸讓患者的血流動力學更穩定和得到更多的獲益成為再次手術關注的重點，也是目前困擾心臟外科醫師的主要問題；但是，在手術過程中置換初次手術同尺寸型號瓣膜或者強行置入過大的人工瓣膜可能會引起災難性的并發癥，包括房室溝破裂，難以制止的持續性出血[14]等，增加圍手術期患者死亡的風險。同時，再次手術大部分患者在瓣環狹窄的同時伴有嚴重鈣化，二尖瓣環鈣化累及周圍結構的患者也較為多見，手術中徹底清除人工瓣膜及瓣下結構是必須的，但過多的清除增生組織會引起部分瓣環的缺失，如何安全置入新的人工瓣膜是手術中的難點，常規的二尖瓣人工瓣膜置換是直接縫合于瓣環水平，進針過深可能會引起主動脈瓣的損傷、回旋支損傷、左室破裂等嚴重的并發癥。
我中心創新性的采用“襯裙”技術置換二尖瓣，不僅可以降低人工瓣膜再次植入的風險，還可以植入較大型號的人工瓣膜。在“襯裙”二尖瓣的手術過程中，利用“襯裙”技術將自行組裝二尖瓣的“裙邊”縫合于左房壁上，在人工血管縫合時需注意連續等比例均勻縫合，否則導致新瓣環植入困難；且術中不需要進行復雜的組織清除及瓣環重建。正因該技術暴露手術區域容易，術野清晰，減少了許多復雜手術環節，大大縮短了主動脈阻斷時間及手術時間。“襯裙”技術有利于降低致命并發癥的發生率。同時，襯裙MVR可以有效避免主動脈竇及主動脈瓣損傷、回旋支損傷、左室破裂、Ⅲ°房室傳導阻滯、左室流出道梗阻、瓣周漏等二尖瓣置換的并發癥，可以避免瓣下處理不當造成卡瓣、易血栓形成、血管翳形成、生物瓣粘連、心功能受損等情況，該技術同樣也適用于小左室、左室破裂后的修補、白塞氏病、置入生物瓣等患者。在我中心，“襯裙”二尖瓣手術已經開展多年，再次手術的患者施行該手術方案也較多，越來越多患者要求植入生物瓣；在本組的二尖瓣再次手術患者中，與先前植入的二尖瓣相比較，植入了大兩個甚至三個尺寸的人工瓣膜，獲得了較大的開口面積，擴大了有EOA，降低了PPM 發生的可能，讓再次手術患者得到更大的獲益。本組患者中未出現患者術后出血需開胸探查，無其他術中及術后嚴重并發癥出現。所有患者均進行了超聲心動圖隨訪，近期結果滿意。
本文中介紹的“襯裙”二尖瓣手術允許在保留原瓣環位置情況下使用具有更大開口面積的人工瓣膜，類似于2008年報道的兒童二尖瓣置換術中的“煙囪”技術[15]，Gonzalez等[16]利用該技術給兩位小兒患者進行了MVR，并取得良好的短期術后血流動力學結果；目前國內外尚無成人二尖瓣疾病再次手術中應用該技術的相關研究報道。
本文的不足與存在缺陷 本研究為一項回顧性分析研究，此研究方法可能導致部分觀察指標的選擇偏倚。并且，由于回顧性研究的特性，本研究在統計指標上存在缺漏，在患者出院后的1個月、3個月、6個月甚至更長時間的隨訪指標仍需繼續追蹤及統計。另外本研究為單中心研究，納入的病例數量有限，病例來源相對單一，只能反映本中心就診患者的臨床特點。因此，在接下來的研究中，我們可以聯合多中心，納入更多的臨床病例進行研究，提高本研究的可信度，減少結論偏倚。同時也可以進行前瞻性研究對比，進一步明確“襯裙”技術在二尖瓣再次手術中的優勢及可能存在的問題。
綜上所述，對于二尖瓣瓣環較小患者，如需再次手術治療，“襯裙”手術治療策略是安全有效的，可獲得較大尺寸的人工瓣膜植入，以獲得更好的有EOA，從而具有良好的術后血流動力學特征和臨床效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉文豪負責數據分析和論文撰寫；宋來春負責論文設計、審閱；楊明遠、吳競成負責數據分析、整理；陶涼負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
