引用本文： 高雪涵, 郭超, 楊麗冰, 張家齊, 劉磊, 周夢馨, 趙珂, 劉洪生, 李單青. 胸腔鏡解剖性肺段切除術在雙側肺癌手術中應用的單中心回顧性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(1): 39-46. doi: 10.7507/1007-4848.202208054 復制
肺癌是當今世界發病率和死亡率最高的惡性腫瘤。隨著胸部CT平掃和低劑量CT（low-dose computerized tomography，LDCT）在體檢中的普及，以及胸部高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT）技術的發展，大量的雙側肺結節被發現，且檢出率正逐年升高[1]。目前，對于雙側肺結節的治療策略尚不清晰[2-3]。大多數研究[1, 4]對雙側肺癌推薦手術切除，手術方式可選擇分期手術或同期雙側序貫手術。分期雙側手術為了避免嚴重并發癥的發生以及獲得更好的遠期預后，需對患者體力耐受程度、肺功能進行評估[5]。近年來，同期雙側手術被廣泛認可，其具有更優的手術效率、患者管理及經濟效益[6-8]。
電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）具有縮短手術時間、減少術后并發癥及疼痛、保護呼吸功能的優勢，已經被廣泛應用于肺癌手術，也讓同期雙側手術成為了可能。近年來研究[9]證實，對于直徑≤2 cm的早期肺癌，肺段切除術的遠期生存不劣于肺葉切除術，并且肺段切除能保留更多的肺功能；同時相較于楔形切除，肺段切除又能達到解剖性切除，在部分早期肺癌中預后更優[10-11]，VATS解剖性肺段切除術為同期雙側肺癌手術提供了新的發展空間。
雖然現階段有研究[12-13]證實了同期VATS手術治療雙側早期肺癌的安全性及可行性，但對于雙側肺癌手術的切除范圍和手術方式選擇未作明確區分，肺段切除術數據量較少，尚需含肺段切除術的同期與分期手術對比及綜合評價。因此，本研究根據肺段切除術的特點，回顧性分析我院VATS肺段切除術在同期和分期雙側肺癌手術中應用的安全性和臨床療效，為探討雙側肺癌手術時機和術式選擇提供證據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）雙側均患有肺內結節，且兩側均行VATS治療；（2）術前檢查無手術禁忌證；（3）病理檢查至少一側為肺惡性腫瘤，包括不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）及轉移癌；（4）至少一側包含VATS解剖性肺段切除術。排除標準：（1）患者資料信息不完整；（2）一側僅行VATS肺大皰切除術、縱隔腫瘤切除術、交感神經切斷術及食管手術等術式。回顧性分析2013年12月—2022年5月北京協和醫院胸外科收治的100例包含VATS解剖性肺段切除術行雙側手術肺癌患者的臨床資料，其中男33例、女67例，平均年齡（58.58±10.86）歲。
根據患者手術時機，分為同期雙側手術組（n=52）和分期雙側手術組（n=48），所有治療均由醫生和患者共同協商，并根據患者個人意愿進行選擇，所有患者均知情并簽署知情同意書。
1.2 觀察指標
記錄所有納入病例的基本情況，包括：性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、吸煙史、家族史、合并基礎疾病、左室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）、術前第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，FEV1）、FEV1占預計值比值（FEV1%）及一秒率［FEV1/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）］。腫瘤特點，包括腫瘤大小、實性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）、腫瘤位置、冰凍病理、石蠟病理、淋巴結轉移、TNM分期及基因檢測等。腫瘤位置根據結節位置與肺門關系，由肺門向胸膜將肺野依次分為內側帶、中間帶及外側帶。手術情況，包括手術方式、涉及肺段個數、操作孔數量、清掃淋巴結站數、術中出血量、手術時間、麻醉時間、蘇醒時間、氣道壓情況及術中肺修補等。預后情況，包括總住院時間、術后住院時間、帶管時間、術后引流量、圍手術期及術后1個月并發癥、日常生活能力（activity daily living，ADL）評分等。通過電話以及術后1個月門診記錄獲得信息數據更新。
1.3 統計學分析
計數資料以頻數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。正態分布且方差齊的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數及上下四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。采用SPSS 21.0統計軟件進行處理。
1.4 倫理審查
本研究經北京協和醫院倫理委員會審核批準，審批號：S-K2117。
2 結果
2.1 一般臨床資料
分期雙側手術組兩次手術中位間隔時間為12.4（0.9～115.8）個月。同期雙側手術組相較于分期雙側手術組具有年齡小［（55.17±11.09）歲 vs.（59.88±11.48）歲，P=0.040］、合并基礎疾病比例小（67.3% vs. 86.4%，P=0.030）的特點。同期雙側手術組肺癌家族史較分期雙側手術組更少見（13.5% vs. 33.3%，P=0.018）。兩組在性別、BMI和吸煙史方面差異無統計學意義。心肺功能評估中，同期雙側手術組與分期雙側手術組在LVEF（P=0.344）、FEV1（P=0.406）、FEV1%（P=0.058）以及FEV1/FEV（P=0.513）方面差異無統計學意義；見表1。
表1
100例含肺段切除的雙側手術患者臨床資料比較［
/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 腫瘤特點
肺結節特點方面，同期雙側手術組患者結節發現至手術時間要短于分期雙側手術組［6.0（2.0，12.0）個月vs. 24.0（12.0，36.0）個月，P=0.000］，且病灶數目≥2個患者比例小（27.0% vs. 45.8%，P=0.049）。兩組的腫瘤大小、腫瘤位置及結節總數差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
含肺段切除的分期及同期雙側手術患者腫瘤特點和病理情況比較［
/例（%）/M（P25，P75）/個（%）］
病理特點方面，同期雙側手術組共有134個病灶，包括AAH/AIS 23個（17.2%）、微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）和浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA）111個（82.8%）；1例（1.9%）患者出現淋巴結轉移；ⅠA期患者48例（90.4%）、ⅠB期1例（1.9%）、ⅢA期1例（1.9%）和癌前病變2例（3.9%）。分期雙側手術組共有141個病灶，包括AAH/AIS 40個（28.4%）、MIA 27個（19.2%）、IA 70個（49.6%）、鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）2個（1.4%）及轉移瘤2個（1.4%）；3例（6.3%）患者出現淋巴結轉移；ⅠA期患者40例（83.3%）、ⅠB期3例（6.3%）、ⅢA期3例（6.3%）、Ⅳ期1例（2.1%）和癌前病變1例（2.1%）。同期雙側手術組4例行基因檢測，3例（5.8%）發現表皮生長因子受體突變；分期雙側手術組9例行基因檢測，5例（10.4%）發現表皮生長因子受體突變。兩組病理特點方面差異均無統計學意義；見表2。
2.3 手術情況
100例患者均成功行雙側VATS手術，且一側或雙側應用解剖性肺段切除術。同期雙側手術組中，肺段聯合楔形切除35例（67.3%）、肺段切除7例（13.5%）、肺葉切除10例（19.2%）；分期雙側手術組中，肺段聯合楔形切除13例（27.1%）、肺段切除8例（16.7%）、肺葉切除27例（56.2%）。同期雙側手術組手術以聯合楔形切除更常見，分期雙側手術組手術以聯合肺葉切除更常見（P=0.000）。兩組在肺段側術式、涉及肺段個數、操作孔選擇、術中冰凍病理結果及術中肺修補次數差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
含肺段切除的分期及同期雙側手術患者手術特點及術中情況比較［
/例（%）］
在術中情況上，同期雙側手術組麻醉蘇醒時間較分期雙側手術組一期及二期手術均更長［（12.20±5.41）min vs. （8.00±4.20）min，P=0.000；（12.20±5.41）min vs. （8.41±6.05）min，P=0.002］。兩組術中氣道壓管理，包括平均氣道壓、峰值氣道壓、最低氣道壓、術中氣道壓波動及變更手術方案差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。但對比分期雙側手術組兩次手術疊加數據，同期雙側手術組淋巴結采樣/清掃站數［（7.79±2.99）站 vs.（9.08±3.25）站，P=0.041］及個數［（17.65±12.77）個 vs.（24.06±15.37）個，P=0.026］更少，放置引流管更少［（1.65±0.48）個 vs.（1.98±0.44）個，P=0.001］。然而術中出血量（P=0.777）、手術時間（P=0.378）和麻醉時間（P=0.625）差異均無統計學意義；見表4。
表4
同期組與分期組兩次手術疊加后手術情況及預后情況對比［
/例（%）］
2.4 臨床療效及預后情況
100例手術患者圍手術期及術后1個月均無嚴重不良事件發生。臨床療效方面，同期雙側手術組比分期雙側手術組一期手術術后第1 d引流量更多［（264.00±174.00）mL vs. （194.00±111.00）mL，P=0.023］。同期雙側手術與分期雙側手術組一期手術、一期手術的平均總住院時間、術后平均住院時間、帶管時間及引流總量差異無統計學意義（P>0.05）。預后方面，同期雙側手術組出院ADL評分比分期雙側手術組一期手術低（81.90±13.88 vs. 87.88±9.60，P=0.023）；同期雙側手術與分期雙側兩次手術圍手術期及術后1個月并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表5。
表5
含肺段切除的分期及同期雙側手術患者臨床療效及預后情況比較［
/例（%）/M（P25，P75）］
與分期雙側手術組兩次疊加數據相比，同期雙側手術組術后第1 d引流量更少［（264.00±174.00）mL vs. （383.00±185.00）mL，P=0.001］，圍手術期（P=0.270）及術后1個月并發癥發生率（P=0.535）差異無統計學意義；見表4。
3 討論
根據1995年美國肺癌研究組的隨機對照研究[14]結果，肺葉切除術被認為是治療早期肺癌的標準手術方式，但隨著微創手術的發展以及醫學界對于早期肺癌研究的深入，使用解剖性肺段切除術治療特定的早期肺癌逐漸被臨床認可。Saji等[9]發現對于＜2 cm的非小細胞肺癌患者，采用肺段切除術遠期生存不劣于肺葉切除，并且相較于肺葉切除，肺段切除術可以更好地保護肺功能，肺段切除術逐漸成為治療ⅠA期肺癌的推薦方式[15]。在本研究中，我們評估了接受含解剖性肺段切除的雙側手術患者的安全性及臨床療效，根據手術時機患者可分為同期雙側手術組和分期雙側手術組。我們的研究發現，同期雙側手術組患者年齡小、合并疾病少，這可能與臨床醫生的選擇相關，多數情況下臨床醫生會選擇分期手術以期減少手術并發癥[16]。雖然心肺功能評估在兩組中沒有差異，但我們也發現接受雙側手術的患者，不論同期或分期，均具備LVEF＞60%、FEV1＞1.5 L且FEV1/FVC＞60%的特點。分期雙側手術組腫瘤發現至手術間期更長，且病灶數目≥2個患者比例大，一方面可能與分期雙側手術組包括了部分隨訪觀察或者異時性雙側原發結節的患者；另一方面對于同時性雙側多原發結節，相較于直接僅行同期雙側手術，采用隨訪觀察至結節進展再行手術治療的方案可能是較好的選擇[15]。
同期雙側手術組術中采樣/清掃淋巴結站數及個數少于分期雙側手術組兩次疊加，一方面可能與同期雙側手術組患者以純磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）和接受楔形切除術多見，對術中淋巴結采樣要求不高；另一方面與縮短手術時間和術者計劃有關，但也提醒我們同期雙側手術患者應注意淋巴結采樣/清掃，或盡可能選擇純GGO患者保證遠期預后[17]。我們發現同期雙側手術時，術中有出現特殊情況更改手術方案的現象，如擴大切除范圍或行肺葉切除，雖然不構成統計學差異，但提示同期雙側手術更需要做好術前規劃和預案。術中翻身對患者氣道管理及循環穩定的影響一直是同期雙側手術關注的重點。Lan等[18]的研究認為同期雙側手術對氣道壓峰值的影響更明顯，但在我們的研究中，雖然同期雙側手術組平均氣道壓、氣道壓峰值及最低氣道壓均要高于分期手術組，但兩組差異并無統計學意義，且同期雙側手術組術中沒有觀察到明顯的氣道壓波動，未增加氣道管理風險。
在我們的數據中，同期雙側手術組總住院時間較分期雙側手術組第二次住院延長＜1 d，術后住院時間較分期雙側手術組第二次住院延長2 d，但差異均無統計學意義。同期雙側手術時間成本與分期手術的單次住院相當。兩組圍手術期及術后1個月并發癥發生率差異均無統計學意義，同期雙側手術組手術及麻醉時間延長、雙側創傷等因素并未增加圍手術期并發癥，含肺段切除術的同期和分期雙側手術均安全有效，這與其他學者[5, 12, 19-20]的研究數據也相吻合。但患者短期包括生活質量、活動能力等的ADL評分確實較分期雙側手術組下降。有研究[19]及臨床經驗認為同期雙側手術較分期雙側手術會節省住院費用、減輕醫療負擔，經濟效益是同期雙側手術的優勢之一，但并非主要優勢。通過本研究，我們證實在雙側肺癌手術中，若一側為解剖性肺段切除術，對側選擇聯合亞肺葉或肺葉切除術均安全可行。在綜合考慮患者本人整體情況允許下，為減少患者心理焦慮、避免二次麻醉傷害，以及住院時間、家屬陪護、住院費用等因素，我們建議患者選擇同期雙側手術，當然最終決定還要依據患者本人意愿。若患者存在高齡、合并基礎疾病多，且結節多發，即使同期雙側手術也無法完全切除所有結節時，可考慮行分期二次手術。
對于微創同期雙側肺癌手術，除了經典的雙側肋間入路，劍突下入路單孔同期雙側手術的方式正逐漸被應用，Negi等[21]和Wang等[22]的研究分別證實了劍突下單孔胸腔鏡同期雙側手術的可行性和優勢，包括保護肋間神經、減輕術后疼痛和加速康復等，劍突下單孔同期雙側手術可能是未來治療同期雙側肺癌新的發展方向。本研究尚有不足之處，作為單中心的回顧性研究，病例數量相對較少，代表性有限；研究僅評估圍手術期安全性及短期療效，未評估患者遠期預后情況；對于雙側肺段切除、肺段聯合肺葉切除等創傷較大的術式因樣本量受限，未進行亞組分析，有待繼續收集相關資料。
綜上所述，VATS 解剖性肺段切除術可以被認為是同期和分期雙側肺癌手術中安全有效的術式，對側可聯合亞肺葉或肺葉切除術。兩組在手術時間及術后1個月并發癥方面差異無統計學意義，但同期雙側手術組出院ADL評分更低，更應關注術后康復。外科醫生在綜合考慮患者心理因素、身體情況及個人意愿的基礎上可優先選擇同期雙側手術，對于高危及無法同期完全性切除的多發結節患者可以采取分期手術的方案。
利益沖突：無。
作者貢獻：高雪涵負責文章設計、撰寫與修改，數據處理，患者隨訪；郭超負責文章設計、修改；楊麗冰、張家齊、劉磊、周夢馨及趙珂負責數據收集、統計分析及患者隨訪；劉洪生和李單青負責文章設計、審核、修改及潤色。
肺癌是當今世界發病率和死亡率最高的惡性腫瘤。隨著胸部CT平掃和低劑量CT（low-dose computerized tomography，LDCT）在體檢中的普及，以及胸部高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT）技術的發展，大量的雙側肺結節被發現，且檢出率正逐年升高[1]。目前，對于雙側肺結節的治療策略尚不清晰[2-3]。大多數研究[1, 4]對雙側肺癌推薦手術切除，手術方式可選擇分期手術或同期雙側序貫手術。分期雙側手術為了避免嚴重并發癥的發生以及獲得更好的遠期預后，需對患者體力耐受程度、肺功能進行評估[5]。近年來，同期雙側手術被廣泛認可，其具有更優的手術效率、患者管理及經濟效益[6-8]。
電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）具有縮短手術時間、減少術后并發癥及疼痛、保護呼吸功能的優勢，已經被廣泛應用于肺癌手術，也讓同期雙側手術成為了可能。近年來研究[9]證實，對于直徑≤2 cm的早期肺癌，肺段切除術的遠期生存不劣于肺葉切除術，并且肺段切除能保留更多的肺功能；同時相較于楔形切除，肺段切除又能達到解剖性切除，在部分早期肺癌中預后更優[10-11]，VATS解剖性肺段切除術為同期雙側肺癌手術提供了新的發展空間。
雖然現階段有研究[12-13]證實了同期VATS手術治療雙側早期肺癌的安全性及可行性，但對于雙側肺癌手術的切除范圍和手術方式選擇未作明確區分，肺段切除術數據量較少，尚需含肺段切除術的同期與分期手術對比及綜合評價。因此，本研究根據肺段切除術的特點，回顧性分析我院VATS肺段切除術在同期和分期雙側肺癌手術中應用的安全性和臨床療效，為探討雙側肺癌手術時機和術式選擇提供證據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）雙側均患有肺內結節，且兩側均行VATS治療；（2）術前檢查無手術禁忌證；（3）病理檢查至少一側為肺惡性腫瘤，包括不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）及轉移癌；（4）至少一側包含VATS解剖性肺段切除術。排除標準：（1）患者資料信息不完整；（2）一側僅行VATS肺大皰切除術、縱隔腫瘤切除術、交感神經切斷術及食管手術等術式。回顧性分析2013年12月—2022年5月北京協和醫院胸外科收治的100例包含VATS解剖性肺段切除術行雙側手術肺癌患者的臨床資料，其中男33例、女67例，平均年齡（58.58±10.86）歲。
根據患者手術時機，分為同期雙側手術組（n=52）和分期雙側手術組（n=48），所有治療均由醫生和患者共同協商，并根據患者個人意愿進行選擇，所有患者均知情并簽署知情同意書。
1.2 觀察指標
記錄所有納入病例的基本情況，包括：性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、吸煙史、家族史、合并基礎疾病、左室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）、術前第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，FEV1）、FEV1占預計值比值（FEV1%）及一秒率［FEV1/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）］。腫瘤特點，包括腫瘤大小、實性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）、腫瘤位置、冰凍病理、石蠟病理、淋巴結轉移、TNM分期及基因檢測等。腫瘤位置根據結節位置與肺門關系，由肺門向胸膜將肺野依次分為內側帶、中間帶及外側帶。手術情況，包括手術方式、涉及肺段個數、操作孔數量、清掃淋巴結站數、術中出血量、手術時間、麻醉時間、蘇醒時間、氣道壓情況及術中肺修補等。預后情況，包括總住院時間、術后住院時間、帶管時間、術后引流量、圍手術期及術后1個月并發癥、日常生活能力（activity daily living，ADL）評分等。通過電話以及術后1個月門診記錄獲得信息數據更新。
1.3 統計學分析
計數資料以頻數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。正態分布且方差齊的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數及上下四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。采用SPSS 21.0統計軟件進行處理。
1.4 倫理審查
本研究經北京協和醫院倫理委員會審核批準，審批號：S-K2117。
2 結果
2.1 一般臨床資料
分期雙側手術組兩次手術中位間隔時間為12.4（0.9～115.8）個月。同期雙側手術組相較于分期雙側手術組具有年齡小［（55.17±11.09）歲 vs.（59.88±11.48）歲，P=0.040］、合并基礎疾病比例小（67.3% vs. 86.4%，P=0.030）的特點。同期雙側手術組肺癌家族史較分期雙側手術組更少見（13.5% vs. 33.3%，P=0.018）。兩組在性別、BMI和吸煙史方面差異無統計學意義。心肺功能評估中，同期雙側手術組與分期雙側手術組在LVEF（P=0.344）、FEV1（P=0.406）、FEV1%（P=0.058）以及FEV1/FEV（P=0.513）方面差異無統計學意義；見表1。
表1
100例含肺段切除的雙側手術患者臨床資料比較［/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 腫瘤特點
肺結節特點方面，同期雙側手術組患者結節發現至手術時間要短于分期雙側手術組［6.0（2.0，12.0）個月vs. 24.0（12.0，36.0）個月，P=0.000］，且病灶數目≥2個患者比例小（27.0% vs. 45.8%，P=0.049）。兩組的腫瘤大小、腫瘤位置及結節總數差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
含肺段切除的分期及同期雙側手術患者腫瘤特點和病理情況比較［/例（%）/M（P25，P75）/個（%）］
病理特點方面，同期雙側手術組共有134個病灶，包括AAH/AIS 23個（17.2%）、微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）和浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA）111個（82.8%）；1例（1.9%）患者出現淋巴結轉移；ⅠA期患者48例（90.4%）、ⅠB期1例（1.9%）、ⅢA期1例（1.9%）和癌前病變2例（3.9%）。分期雙側手術組共有141個病灶，包括AAH/AIS 40個（28.4%）、MIA 27個（19.2%）、IA 70個（49.6%）、鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）2個（1.4%）及轉移瘤2個（1.4%）；3例（6.3%）患者出現淋巴結轉移；ⅠA期患者40例（83.3%）、ⅠB期3例（6.3%）、ⅢA期3例（6.3%）、Ⅳ期1例（2.1%）和癌前病變1例（2.1%）。同期雙側手術組4例行基因檢測，3例（5.8%）發現表皮生長因子受體突變；分期雙側手術組9例行基因檢測，5例（10.4%）發現表皮生長因子受體突變。兩組病理特點方面差異均無統計學意義；見表2。
2.3 手術情況
100例患者均成功行雙側VATS手術，且一側或雙側應用解剖性肺段切除術。同期雙側手術組中，肺段聯合楔形切除35例（67.3%）、肺段切除7例（13.5%）、肺葉切除10例（19.2%）；分期雙側手術組中，肺段聯合楔形切除13例（27.1%）、肺段切除8例（16.7%）、肺葉切除27例（56.2%）。同期雙側手術組手術以聯合楔形切除更常見，分期雙側手術組手術以聯合肺葉切除更常見（P=0.000）。兩組在肺段側術式、涉及肺段個數、操作孔選擇、術中冰凍病理結果及術中肺修補次數差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
含肺段切除的分期及同期雙側手術患者手術特點及術中情況比較［/例（%）］
在術中情況上，同期雙側手術組麻醉蘇醒時間較分期雙側手術組一期及二期手術均更長［（12.20±5.41）min vs. （8.00±4.20）min，P=0.000；（12.20±5.41）min vs. （8.41±6.05）min，P=0.002］。兩組術中氣道壓管理，包括平均氣道壓、峰值氣道壓、最低氣道壓、術中氣道壓波動及變更手術方案差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。但對比分期雙側手術組兩次手術疊加數據，同期雙側手術組淋巴結采樣/清掃站數［（7.79±2.99）站 vs.（9.08±3.25）站，P=0.041］及個數［（17.65±12.77）個 vs.（24.06±15.37）個，P=0.026］更少，放置引流管更少［（1.65±0.48）個 vs.（1.98±0.44）個，P=0.001］。然而術中出血量（P=0.777）、手術時間（P=0.378）和麻醉時間（P=0.625）差異均無統計學意義；見表4。
表4
同期組與分期組兩次手術疊加后手術情況及預后情況對比［/例（%）］
2.4 臨床療效及預后情況
100例手術患者圍手術期及術后1個月均無嚴重不良事件發生。臨床療效方面，同期雙側手術組比分期雙側手術組一期手術術后第1 d引流量更多［（264.00±174.00）mL vs. （194.00±111.00）mL，P=0.023］。同期雙側手術與分期雙側手術組一期手術、一期手術的平均總住院時間、術后平均住院時間、帶管時間及引流總量差異無統計學意義（P>0.05）。預后方面，同期雙側手術組出院ADL評分比分期雙側手術組一期手術低（81.90±13.88 vs. 87.88±9.60，P=0.023）；同期雙側手術與分期雙側兩次手術圍手術期及術后1個月并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表5。
表5
含肺段切除的分期及同期雙側手術患者臨床療效及預后情況比較［/例（%）/M（P25，P75）］
與分期雙側手術組兩次疊加數據相比，同期雙側手術組術后第1 d引流量更少［（264.00±174.00）mL vs. （383.00±185.00）mL，P=0.001］，圍手術期（P=0.270）及術后1個月并發癥發生率（P=0.535）差異無統計學意義；見表4。
3 討論
根據1995年美國肺癌研究組的隨機對照研究[14]結果，肺葉切除術被認為是治療早期肺癌的標準手術方式，但隨著微創手術的發展以及醫學界對于早期肺癌研究的深入，使用解剖性肺段切除術治療特定的早期肺癌逐漸被臨床認可。Saji等[9]發現對于＜2 cm的非小細胞肺癌患者，采用肺段切除術遠期生存不劣于肺葉切除，并且相較于肺葉切除，肺段切除術可以更好地保護肺功能，肺段切除術逐漸成為治療ⅠA期肺癌的推薦方式[15]。在本研究中，我們評估了接受含解剖性肺段切除的雙側手術患者的安全性及臨床療效，根據手術時機患者可分為同期雙側手術組和分期雙側手術組。我們的研究發現，同期雙側手術組患者年齡小、合并疾病少，這可能與臨床醫生的選擇相關，多數情況下臨床醫生會選擇分期手術以期減少手術并發癥[16]。雖然心肺功能評估在兩組中沒有差異，但我們也發現接受雙側手術的患者，不論同期或分期，均具備LVEF＞60%、FEV1＞1.5 L且FEV1/FVC＞60%的特點。分期雙側手術組腫瘤發現至手術間期更長，且病灶數目≥2個患者比例大，一方面可能與分期雙側手術組包括了部分隨訪觀察或者異時性雙側原發結節的患者；另一方面對于同時性雙側多原發結節，相較于直接僅行同期雙側手術，采用隨訪觀察至結節進展再行手術治療的方案可能是較好的選擇[15]。
同期雙側手術組術中采樣/清掃淋巴結站數及個數少于分期雙側手術組兩次疊加，一方面可能與同期雙側手術組患者以純磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）和接受楔形切除術多見，對術中淋巴結采樣要求不高；另一方面與縮短手術時間和術者計劃有關，但也提醒我們同期雙側手術患者應注意淋巴結采樣/清掃，或盡可能選擇純GGO患者保證遠期預后[17]。我們發現同期雙側手術時，術中有出現特殊情況更改手術方案的現象，如擴大切除范圍或行肺葉切除，雖然不構成統計學差異，但提示同期雙側手術更需要做好術前規劃和預案。術中翻身對患者氣道管理及循環穩定的影響一直是同期雙側手術關注的重點。Lan等[18]的研究認為同期雙側手術對氣道壓峰值的影響更明顯，但在我們的研究中，雖然同期雙側手術組平均氣道壓、氣道壓峰值及最低氣道壓均要高于分期手術組，但兩組差異并無統計學意義，且同期雙側手術組術中沒有觀察到明顯的氣道壓波動，未增加氣道管理風險。
在我們的數據中，同期雙側手術組總住院時間較分期雙側手術組第二次住院延長＜1 d，術后住院時間較分期雙側手術組第二次住院延長2 d，但差異均無統計學意義。同期雙側手術時間成本與分期手術的單次住院相當。兩組圍手術期及術后1個月并發癥發生率差異均無統計學意義，同期雙側手術組手術及麻醉時間延長、雙側創傷等因素并未增加圍手術期并發癥，含肺段切除術的同期和分期雙側手術均安全有效，這與其他學者[5, 12, 19-20]的研究數據也相吻合。但患者短期包括生活質量、活動能力等的ADL評分確實較分期雙側手術組下降。有研究[19]及臨床經驗認為同期雙側手術較分期雙側手術會節省住院費用、減輕醫療負擔，經濟效益是同期雙側手術的優勢之一，但并非主要優勢。通過本研究，我們證實在雙側肺癌手術中，若一側為解剖性肺段切除術，對側選擇聯合亞肺葉或肺葉切除術均安全可行。在綜合考慮患者本人整體情況允許下，為減少患者心理焦慮、避免二次麻醉傷害，以及住院時間、家屬陪護、住院費用等因素，我們建議患者選擇同期雙側手術，當然最終決定還要依據患者本人意愿。若患者存在高齡、合并基礎疾病多，且結節多發，即使同期雙側手術也無法完全切除所有結節時，可考慮行分期二次手術。
對于微創同期雙側肺癌手術，除了經典的雙側肋間入路，劍突下入路單孔同期雙側手術的方式正逐漸被應用，Negi等[21]和Wang等[22]的研究分別證實了劍突下單孔胸腔鏡同期雙側手術的可行性和優勢，包括保護肋間神經、減輕術后疼痛和加速康復等，劍突下單孔同期雙側手術可能是未來治療同期雙側肺癌新的發展方向。本研究尚有不足之處，作為單中心的回顧性研究，病例數量相對較少，代表性有限；研究僅評估圍手術期安全性及短期療效，未評估患者遠期預后情況；對于雙側肺段切除、肺段聯合肺葉切除等創傷較大的術式因樣本量受限，未進行亞組分析，有待繼續收集相關資料。
綜上所述，VATS 解剖性肺段切除術可以被認為是同期和分期雙側肺癌手術中安全有效的術式，對側可聯合亞肺葉或肺葉切除術。兩組在手術時間及術后1個月并發癥方面差異無統計學意義，但同期雙側手術組出院ADL評分更低，更應關注術后康復。外科醫生在綜合考慮患者心理因素、身體情況及個人意愿的基礎上可優先選擇同期雙側手術，對于高危及無法同期完全性切除的多發結節患者可以采取分期手術的方案。
利益沖突：無。
作者貢獻：高雪涵負責文章設計、撰寫與修改，數據處理，患者隨訪；郭超負責文章設計、修改；楊麗冰、張家齊、劉磊、周夢馨及趙珂負責數據收集、統計分析及患者隨訪；劉洪生和李單青負責文章設計、審核、修改及潤色。
