日間手術是指患者在24 h內完成出入院的手術或操作，由于特殊原因需要延遲出院，一般不超過48 h。1998年，Tovar等[1]最早報道日間手術應用于肺葉切除。近年來胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）具有創傷小、術后恢復快的優勢，運用越來越廣泛。但VATS術后嚴重心肺并發癥發生率較高，還未正式納入國家日間手術目錄。本研究旨在探索集中管理日間手術模式下4級VATS患者圍術期安全性，并分析延遲出院的危險因素，為開展VATS日間手術提供臨床參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院2021年日間病房4級VATS患者的臨床資料。納入標準：① 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；② 全身麻醉下行VATS。排除標準：① 合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘，且處于急性期；② 術前胸部CT顯示阻塞性肺炎、胸腔積液或伴有嚴重肺部感染；③ 合并嚴重心腦血管疾病；④ 嚴重肝功能障礙（Child-Pugh C級）或嚴重腎功能衰竭（需要透析）；⑤ 凝血功能異常，存在出凝血傾向。
1.2 方法
VATS日間手術流程：符合手術條件的患者先在日間手術預約中心登記，完善術前檢查后攜帶結果至麻醉門診進行風險評估。通過麻醉評估后，患者于手術當日辦理入院，并完成手術。日間病房胸腔鏡手術中操作與我院胸外科普通病房并無差別，患者行肺單一病灶切除術（肺楔形、肺段、肺葉切除術）或肺聯合切除術。患者圍術期接受胸外科快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）措施，主要包括術前健康教育；術中采用椎旁神經或胸段豎脊肌阻滯復合全身麻醉方案，目標導向的液體和循環管理，做好肺保護和維持正常體溫；術后進行6 min步行距離等呼吸功能鍛煉、采用多模式鎮痛管理。疼痛評估采用數字分級法（numerical rating scale，NRS）[2]。患者術后第1 d行胸部X線片、生化和血常規檢查。觀察胸腔閉式引流情況，胸腔引流管無氣泡溢出和引流液<200 mL/d，術后第2 d早晨拔除引流管后出院。若存在漏氣可能，根據如下標準進行分級[3]：0度無漏氣；Ⅰ度用力咳嗽時漏氣；Ⅱ度輕咳或深呼氣末漏氣；Ⅲ度平靜呼氣末即有漏氣，結合X線表現，患者延遲出院或轉專科治療。在院期間術后并發癥采用CTCAE分級[4]，針對每個不良事件進行嚴重程度級別劃分，常見不良事件評價標準（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）分級≥3級定義為嚴重并發癥。
出院標準：出院前對患者進行麻醉后出院評分系統（Postanesthesia discharge scoring system，PADSS）評分[5]，評分≥9分，經麻醉醫生和胸外科醫生評估后，患者在家屬陪同下方可出院。出院后1、3、7、30 d進行隨訪。延遲出院危險因素分析研究納入標準：日間病房行4級VATS術式患者。排除標準：① 既往有心肺手術病史；② 有惡性腫瘤病史；③ 未完成日間入出院管理。
記錄患者的基礎情況、術后并發癥、出院7 d非計劃門急診就診、出院30 d非計劃再住院發生率。記錄延遲出院情況，同時分析延遲出院患者的危險因素。
1.3 統計學分析
本文采用SPSS 26.0進行統計分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）［M（IQR）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，計數資料采用例數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。單因素logistic回歸對可能的危險因素進行單因素分析，篩選出有意義的變量并結合臨床實際納入部分變量進行多因素logistic回歸分析。通過線性回歸行多重共線性檢驗，方差擴大因子>10認為存在嚴重多重共線性。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過南京大學醫學院附屬鼓樓醫院醫學倫理委員會審批，批準號：2022-229-02。
2 結果
2.1 患者一般資料
本研究共收治4級VATS患者383例，其中男179例、女204例。所有患者術中均無輸血或中轉開胸，無圍術期死亡。其中肺結節切除術患者287例，術后常規病理結果顯示肺結節良性病變59例（20.56%），肺原位腺癌69例（24.04%），肺微浸潤性腺癌96例（33.45%），肺浸潤性腫瘤63例（21.95%）。患者一般資料見表1。
表1
383例患者的一般臨床資料［例（%）］
2.2 術后并發癥
在院期間術后CTCAE 3～4級并發癥發生率為2.87%（11例），肺結節手術、縱隔手術和肺大皰手術分別有8例、2例和1例。22例（5.74%）患者術后第1 d存在≥Ⅱ度肺漏氣，肺結節手術、縱隔手術和肺大皰手術分別有16例、1例和5例，差異無統計學意義（P=0.155）。
出院后并發癥：有18例（4.70%）患者出院7d內因本次手術相關非計劃門急診就診，主要為術后發熱、頻繁咳嗽、發熱、切口感染和胸腔積液。6例（1.57%）患者出院30d內二次住院治療，其中2例CT提示雙側肺炎；2例中度胸腔積液；1例出院后持續中重度疼痛；1例白細胞顯著升高。經對癥治療后，所有患者在后續隨訪中均恢復正常生活，疼痛逐漸減輕（表4），術后30d 隨訪時EQ-5D-3L健康量表評估沒有任何困難。
表2
出院后不同時間點NRS疼痛評分變化［例（%）］
表4
延遲出院危險因素多因素分析
2.3 延遲出院的影響因素分析
本研究共收治患者383例，其中48例（12.53%）延遲出院（術后第2 d未出院）。患者總住院時間（2.27±0.35）d。進行巢式病例對照研究，最終納入369例日間VATS患者。納入年齡、ASA分級、手術類型及病理結果等進行延遲出院的單因素分析，結果顯示，延遲出院與手術類型（P=0.012）有關；見表3。以是否延遲出院為因變量，根據既往研究及臨床實際，以術后第1 d白細胞計數、C反應蛋白、手術類型及病理類型為自變量，納入多因素logistic回歸分析，發現相對于肺楔形切除術患者，進行肺葉切除或肺聯合切除術的患者延遲出院的風險更高［OR=3.015，95%CI（1.174，7.745），P=0.022］，差異有統計學意義；見表4。各變量間不存在共線性。
表3
延遲出院危險因素的單因素分析［例（%）/
/M（IQR）］
3 討論
隨著外科微創技術和ERAS理念不斷地發展，我國日間手術的占比和手術總類也逐年增加。日間手術模式下的胸腔鏡交感神經切斷術也日益成熟[6-7]。然而，4級高危VATS術式，目前還未常規納入國家日間手術目錄，它的安全性還未得到證實。我們日間病房在麻醉科集中管理下與胸外科開展了VATS日間手術，結果表明集中式日間手術管理模式下行VATS安全有效，患者延遲出院與手術切除范圍密切相關。
2021年上海肺科醫院一項關于517例胸外科日間手術的研究[8]結果表明：日間手術可應用于部分早期肺癌微創外科手術，患者術后康復快，且術后無嚴重并發癥發生。我們日間病房11例（2.87%）患者住院期間發生CTCAE 3～4級術后并發癥，包括出血、心律失常、急性呼吸功能不全等。病房醫師通過心電監護及超聲等及時發現并進行處理，使患者轉危為安，安全出院。有7例患者手術后轉專科病房治療，其中3例（1例肺大皰、1例肺段切除、1例肺葉切除）患者術后持續肺漏氣，2例手術創傷大，1例（肺葉切除）術后持續性中重度疼痛，1例（肺楔形切除）術后出血二次手術治療。與國內開展的日間VATS[8-10]相比，本研究術后并發癥發生率較高，可能與本研究肺葉及肺聯合切除手術占比較高有關（占總體肺結節手術20.56%）。此外，對嚴重并發癥的定義存在個體化差異，本研究采用CTCAE分級，可在不同學科之間進行適當的比較，使術后并發癥嚴重程度的評估更加客觀。
我們的隨訪發現，4.70%的患者出院后7 d內門急診就診。出院后30 d非計劃二次住院治療的患者占比1.57%，原因包括術后呼吸急促，持續中重度疼痛、發熱，入院CT證實為雙側肺炎、中度胸腔積液。所有患者接受相應治療并順利出院。2020年華西醫院報道的關于日間手術模式下VATS出院后的并發癥主要包括：氣胸、持續咳嗽、尿潴留及心率增快[10]，該研究與我們的非計劃門急診和二次住院的比例相似。VATS患者出院后仍有一定的手術相關并發癥的風險，患者出院并不意味著診療計劃的終結，出院后隨訪指導是保證患者術后安全必不可少的一環；建立雙向轉診制度，加強日間手術中心與社區醫院的聯動，為患者提供后續治療護理也是保障患者良好愈后的重要手段。
本研究患者的平均住院時間為（2.27±0.35）d，高于上海市肺科醫院[8]和華西醫院[9]的胸外科日間手術患者住院時間［分別是（1.94±0.89）ｄ和1 d］，其原因可能為上海市肺科醫院胸外科日間手術納入術式為：肺楔形切除或簡單肺段切除，本研究納入標準中還包括肺葉切除、肺大皰切除以及縱隔病損切除，而肺葉切除及肺聯合切除手術與出院時間延長相關。整體而言，在日間病房進行VATS，患者于48 h完成出入院是安全有效的。我們日間病房48例（12.53%）延期出院，通過多因素分析可知患者延遲出院的獨立危險因素為肺葉或肺聯合切除術。VATS是早期非小細胞肺癌患者的最佳治療策略[11]。肺葉切除術可降低局部復發風險[11-12]，然而與肺楔形/肺段切除術相比，肺葉切除術患者手術時間延長，術后肺功能下降比例高，急性疼痛及惡心嘔吐等不良反應發生率高導致術后EQ-5D-3L健康評分低，住院時間延長[13-14]。此外研究[15-16]表明，雙側肺聯合切除術患者引流時間和住院時間明顯延長。值得注意的是，在早期非小細胞肺癌患者中，肺葉切除術和肺楔形/肺段切除術的圍術期不良事件發生率無顯著差異[17]，與延遲出院無關。無論切除程度如何，本研究中可能延長入院時間或需緊急處理的重大不良事件發生率不到2.9%。肺葉或肺聯合切除術、肺大皰切除術患者術后第1 d≥Ⅱ度肺漏氣率較其它VATS術式高，差異無統計學意義，但在臨床工作中應提高警惕，告知患者風險并進行安全教育。本研究延遲出院患者數較少，影響因素分析相對局限，值得進一步探索和研究。可以明確的是日間手術中心開展VATS手術，需從肺楔形切除術開始，保證安全性后再逐漸擴大到肺葉切除。
本研究是首次對麻醉科管理下的日間病房開展的VATS安全性總結和分析。我們的結果表明，日間VATS患者術后延遲出院與外科手術切除范圍密切相關。通過制定嚴格的準入標準，實施全面的術前評估、有效的ERAS方案和精準的出院評估，保障開展日間VATS的安全性和有效性。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐璐負責論文設計，數據分析及論文初稿撰寫；路子蘊、邱莉華負責數據整理及數據分析；許華曄負責檢索文獻；王濤、史敏科、馬正良負責提出建議；李冰冰負責論文總體設計及審閱。
日間手術是指患者在24 h內完成出入院的手術或操作，由于特殊原因需要延遲出院，一般不超過48 h。1998年，Tovar等[1]最早報道日間手術應用于肺葉切除。近年來胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）具有創傷小、術后恢復快的優勢，運用越來越廣泛。但VATS術后嚴重心肺并發癥發生率較高，還未正式納入國家日間手術目錄。本研究旨在探索集中管理日間手術模式下4級VATS患者圍術期安全性，并分析延遲出院的危險因素，為開展VATS日間手術提供臨床參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院2021年日間病房4級VATS患者的臨床資料。納入標準：① 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；② 全身麻醉下行VATS。排除標準：① 合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘，且處于急性期；② 術前胸部CT顯示阻塞性肺炎、胸腔積液或伴有嚴重肺部感染；③ 合并嚴重心腦血管疾病；④ 嚴重肝功能障礙（Child-Pugh C級）或嚴重腎功能衰竭（需要透析）；⑤ 凝血功能異常，存在出凝血傾向。
1.2 方法
VATS日間手術流程：符合手術條件的患者先在日間手術預約中心登記，完善術前檢查后攜帶結果至麻醉門診進行風險評估。通過麻醉評估后，患者于手術當日辦理入院，并完成手術。日間病房胸腔鏡手術中操作與我院胸外科普通病房并無差別，患者行肺單一病灶切除術（肺楔形、肺段、肺葉切除術）或肺聯合切除術。患者圍術期接受胸外科快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）措施，主要包括術前健康教育；術中采用椎旁神經或胸段豎脊肌阻滯復合全身麻醉方案，目標導向的液體和循環管理，做好肺保護和維持正常體溫；術后進行6 min步行距離等呼吸功能鍛煉、采用多模式鎮痛管理。疼痛評估采用數字分級法（numerical rating scale，NRS）[2]。患者術后第1 d行胸部X線片、生化和血常規檢查。觀察胸腔閉式引流情況，胸腔引流管無氣泡溢出和引流液<200 mL/d，術后第2 d早晨拔除引流管后出院。若存在漏氣可能，根據如下標準進行分級[3]：0度無漏氣；Ⅰ度用力咳嗽時漏氣；Ⅱ度輕咳或深呼氣末漏氣；Ⅲ度平靜呼氣末即有漏氣，結合X線表現，患者延遲出院或轉專科治療。在院期間術后并發癥采用CTCAE分級[4]，針對每個不良事件進行嚴重程度級別劃分，常見不良事件評價標準（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）分級≥3級定義為嚴重并發癥。
出院標準：出院前對患者進行麻醉后出院評分系統（Postanesthesia discharge scoring system，PADSS）評分[5]，評分≥9分，經麻醉醫生和胸外科醫生評估后，患者在家屬陪同下方可出院。出院后1、3、7、30 d進行隨訪。延遲出院危險因素分析研究納入標準：日間病房行4級VATS術式患者。排除標準：① 既往有心肺手術病史；② 有惡性腫瘤病史；③ 未完成日間入出院管理。
記錄患者的基礎情況、術后并發癥、出院7 d非計劃門急診就診、出院30 d非計劃再住院發生率。記錄延遲出院情況，同時分析延遲出院患者的危險因素。
1.3 統計學分析
本文采用SPSS 26.0進行統計分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）［M（IQR）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，計數資料采用例數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。單因素logistic回歸對可能的危險因素進行單因素分析，篩選出有意義的變量并結合臨床實際納入部分變量進行多因素logistic回歸分析。通過線性回歸行多重共線性檢驗，方差擴大因子>10認為存在嚴重多重共線性。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過南京大學醫學院附屬鼓樓醫院醫學倫理委員會審批，批準號：2022-229-02。
2 結果
2.1 患者一般資料
本研究共收治4級VATS患者383例，其中男179例、女204例。所有患者術中均無輸血或中轉開胸，無圍術期死亡。其中肺結節切除術患者287例，術后常規病理結果顯示肺結節良性病變59例（20.56%），肺原位腺癌69例（24.04%），肺微浸潤性腺癌96例（33.45%），肺浸潤性腫瘤63例（21.95%）。患者一般資料見表1。
表1
383例患者的一般臨床資料［例（%）］
2.2 術后并發癥
在院期間術后CTCAE 3～4級并發癥發生率為2.87%（11例），肺結節手術、縱隔手術和肺大皰手術分別有8例、2例和1例。22例（5.74%）患者術后第1 d存在≥Ⅱ度肺漏氣，肺結節手術、縱隔手術和肺大皰手術分別有16例、1例和5例，差異無統計學意義（P=0.155）。
出院后并發癥：有18例（4.70%）患者出院7d內因本次手術相關非計劃門急診就診，主要為術后發熱、頻繁咳嗽、發熱、切口感染和胸腔積液。6例（1.57%）患者出院30d內二次住院治療，其中2例CT提示雙側肺炎；2例中度胸腔積液；1例出院后持續中重度疼痛；1例白細胞顯著升高。經對癥治療后，所有患者在后續隨訪中均恢復正常生活，疼痛逐漸減輕（表4），術后30d 隨訪時EQ-5D-3L健康量表評估沒有任何困難。
表2
出院后不同時間點NRS疼痛評分變化［例（%）］
表4
延遲出院危險因素多因素分析
2.3 延遲出院的影響因素分析
本研究共收治患者383例，其中48例（12.53%）延遲出院（術后第2 d未出院）。患者總住院時間（2.27±0.35）d。進行巢式病例對照研究，最終納入369例日間VATS患者。納入年齡、ASA分級、手術類型及病理結果等進行延遲出院的單因素分析，結果顯示，延遲出院與手術類型（P=0.012）有關；見表3。以是否延遲出院為因變量，根據既往研究及臨床實際，以術后第1 d白細胞計數、C反應蛋白、手術類型及病理類型為自變量，納入多因素logistic回歸分析，發現相對于肺楔形切除術患者，進行肺葉切除或肺聯合切除術的患者延遲出院的風險更高［OR=3.015，95%CI（1.174，7.745），P=0.022］，差異有統計學意義；見表4。各變量間不存在共線性。
表3
延遲出院危險因素的單因素分析［例（%）//M（IQR）］
3 討論
隨著外科微創技術和ERAS理念不斷地發展，我國日間手術的占比和手術總類也逐年增加。日間手術模式下的胸腔鏡交感神經切斷術也日益成熟[6-7]。然而，4級高危VATS術式，目前還未常規納入國家日間手術目錄，它的安全性還未得到證實。我們日間病房在麻醉科集中管理下與胸外科開展了VATS日間手術，結果表明集中式日間手術管理模式下行VATS安全有效，患者延遲出院與手術切除范圍密切相關。
2021年上海肺科醫院一項關于517例胸外科日間手術的研究[8]結果表明：日間手術可應用于部分早期肺癌微創外科手術，患者術后康復快，且術后無嚴重并發癥發生。我們日間病房11例（2.87%）患者住院期間發生CTCAE 3～4級術后并發癥，包括出血、心律失常、急性呼吸功能不全等。病房醫師通過心電監護及超聲等及時發現并進行處理，使患者轉危為安，安全出院。有7例患者手術后轉專科病房治療，其中3例（1例肺大皰、1例肺段切除、1例肺葉切除）患者術后持續肺漏氣，2例手術創傷大，1例（肺葉切除）術后持續性中重度疼痛，1例（肺楔形切除）術后出血二次手術治療。與國內開展的日間VATS[8-10]相比，本研究術后并發癥發生率較高，可能與本研究肺葉及肺聯合切除手術占比較高有關（占總體肺結節手術20.56%）。此外，對嚴重并發癥的定義存在個體化差異，本研究采用CTCAE分級，可在不同學科之間進行適當的比較，使術后并發癥嚴重程度的評估更加客觀。
我們的隨訪發現，4.70%的患者出院后7 d內門急診就診。出院后30 d非計劃二次住院治療的患者占比1.57%，原因包括術后呼吸急促，持續中重度疼痛、發熱，入院CT證實為雙側肺炎、中度胸腔積液。所有患者接受相應治療并順利出院。2020年華西醫院報道的關于日間手術模式下VATS出院后的并發癥主要包括：氣胸、持續咳嗽、尿潴留及心率增快[10]，該研究與我們的非計劃門急診和二次住院的比例相似。VATS患者出院后仍有一定的手術相關并發癥的風險，患者出院并不意味著診療計劃的終結，出院后隨訪指導是保證患者術后安全必不可少的一環；建立雙向轉診制度，加強日間手術中心與社區醫院的聯動，為患者提供后續治療護理也是保障患者良好愈后的重要手段。
本研究患者的平均住院時間為（2.27±0.35）d，高于上海市肺科醫院[8]和華西醫院[9]的胸外科日間手術患者住院時間［分別是（1.94±0.89）ｄ和1 d］，其原因可能為上海市肺科醫院胸外科日間手術納入術式為：肺楔形切除或簡單肺段切除，本研究納入標準中還包括肺葉切除、肺大皰切除以及縱隔病損切除，而肺葉切除及肺聯合切除手術與出院時間延長相關。整體而言，在日間病房進行VATS，患者于48 h完成出入院是安全有效的。我們日間病房48例（12.53%）延期出院，通過多因素分析可知患者延遲出院的獨立危險因素為肺葉或肺聯合切除術。VATS是早期非小細胞肺癌患者的最佳治療策略[11]。肺葉切除術可降低局部復發風險[11-12]，然而與肺楔形/肺段切除術相比，肺葉切除術患者手術時間延長，術后肺功能下降比例高，急性疼痛及惡心嘔吐等不良反應發生率高導致術后EQ-5D-3L健康評分低，住院時間延長[13-14]。此外研究[15-16]表明，雙側肺聯合切除術患者引流時間和住院時間明顯延長。值得注意的是，在早期非小細胞肺癌患者中，肺葉切除術和肺楔形/肺段切除術的圍術期不良事件發生率無顯著差異[17]，與延遲出院無關。無論切除程度如何，本研究中可能延長入院時間或需緊急處理的重大不良事件發生率不到2.9%。肺葉或肺聯合切除術、肺大皰切除術患者術后第1 d≥Ⅱ度肺漏氣率較其它VATS術式高，差異無統計學意義，但在臨床工作中應提高警惕，告知患者風險并進行安全教育。本研究延遲出院患者數較少，影響因素分析相對局限，值得進一步探索和研究。可以明確的是日間手術中心開展VATS手術，需從肺楔形切除術開始，保證安全性后再逐漸擴大到肺葉切除。
本研究是首次對麻醉科管理下的日間病房開展的VATS安全性總結和分析。我們的結果表明，日間VATS患者術后延遲出院與外科手術切除范圍密切相關。通過制定嚴格的準入標準，實施全面的術前評估、有效的ERAS方案和精準的出院評估，保障開展日間VATS的安全性和有效性。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐璐負責論文設計，數據分析及論文初稿撰寫；路子蘊、邱莉華負責數據整理及數據分析；許華曄負責檢索文獻；王濤、史敏科、馬正良負責提出建議；李冰冰負責論文總體設計及審閱。
