本文報道1例59歲男性勞力性心絞痛患者，冠狀動脈造影顯示多支病變。最初的策略為冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）。術前行定量血流分數（quantitative flow ration，QFR）測定提示后降支無需處理，回旋支細小，前降支和第一對角支的QFR<0.8，故主要針對前降支和第一對角支進行再血管化，更改手術策略為小切口非體外循環心臟跳動下CABG，最終策略為左乳內動脈-第一對角支-前降支（序貫橋）。術后采用計算機斷層掃描血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）評估CABG后前降支遠段和第一對角支的FFR均>0.8，同時行CABG術后SYNTAX評分為20分，功能學SYNTAX評分為3分，提示預后良好。
臨床資料 患者，男，59歲，因“反復胸痛1年”于2022年4月6日入住亞心總醫院，表現為典型勞力性心絞痛，無吸煙、高血壓、糖尿病等危險因素。心電圖未顯示明顯ST-T改變。心臟彩色超聲未見節段性室壁運動異常。肌鈣蛋白正常。冠狀動脈（冠脈）造影提示：左主干、左前降支近中段顯著狹窄，為彌漫性病變；第一對角支開口、回旋支開口、后降支顯著狹窄。冠脈造影見圖1。SYNTAX評分顯示33分，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）優于經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。基于解剖學的異常，通常選擇正中開胸的方法，左乳內動脈-左前降支，大隱靜脈-第一對角支，大隱靜脈-回旋支，大隱靜脈-后降支。對病變血管進行定量血流分數（quantitative flow ration，QFR）計算，獲得功能學參數。從右冠脈開口一直到右冠脈遠段后三叉前QFR并無降低，后側支0.99。從右冠脈遠段到后降支，QFR為0.92，此處病變應不需行再血管化治療。回旋支測定QFR為0.79，處于灰區狀態，可處理，也可不處理，但直徑偏細，大約為1.75 mm。左前降支遠段測量QFR為0.54，需行再血管化治療。行功能性SYNTAX評分提示31分。第一對角支直徑粗大，從開口的0.76衰減到遠段的0.39，有顯著下降，故也應行再血管化治療；見圖2。本案例的重點是處理左前降支和第一對角支。為預估單純左前降支處理后第一對角支缺血情況，我們進行了基于QFR的單根橋再血管化模擬，箭頭所指的即為左乳內動脈橋血管出口，假定為2 mm，假定左乳內動脈QFR無顯著衰減，如果第一對角支開口為0.85，開口狹窄導致0.37的衰減，第一對角支遠段的QFR可能為0.48，因此第一對角支須行再血管化治療；見圖3。
圖1
不同體位下冠狀動脈病變
a：左主干顯著狹窄；b：左回旋支開口重度狹窄；c：左前降支近中段彌漫性病變；d：第一對角支開口重度狹窄；e：右冠狀動脈近中段基本正常；f：后降支局限性重度狹窄；箭頭所指為病變處
圖2
病變血管QFR計算
a：提示后側支QFR為0.99，無需處理；b：提示后降支QFR為0.92，無需處理；QFR：定量血流分數c：左回旋支QFR為0.79，灰區，直徑為1.75 mm，偏細；d：左前降支QFR為0.54；QFR：定量血流分數e：第一對角支QFR為0.39；f：左前降支彌漫性病變QFR衰減曲線；QFR：定量血流分數
圖3
基于QFR的單根橋再血管化模擬
a：乳內動脈橋吻合口位于左前降支中段，橋血管直徑根據CT影像設定為2 mm；b：如果單根橋，第一對角支開口為0.85，開口狹窄導致0.37的衰減，第一對角支遠段QFR可能為0.48；箭頭為虛擬橋位置；QFR：定量血流分數
我們選擇小切口非體外循環心臟跳動下CABG，最終策略為左乳內動脈-第一對角支-左前降支（序貫橋）。采用CABG后SYNTAX評分為20分，屬于預后良好的狀態。而采用全動脈化橋的方案，再狹窄率低，遠期預后好。患者于4月12日行微創單乳房內動脈-冠脈旁路移植術×2。具體手術過程如下：患者選擇右側35°臥位，采用靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，插入各監測管。左側胸前外側小切口，第5肋間入胸（根據CT數據顯示的左側乳內動脈與左前降支最短距離點），斷下肺韌帶，塌陷左肺，骨骼化并游離左乳內動脈至起始部，阻斷前給予肝素1 mg/kg靜脈推注。離斷胸廓內動脈遠端，用罌粟堿紗布包好備用，切開心包探查血管，探查左前降支和第一對角支的距離，并在對應的骨骼化后左乳內動脈橋上做標記。用冠脈固定器固定靶血管，在心臟不停跳下，用左乳內動脈橋的中段標記處與之側側吻合，然后再將左乳內動脈橋遠端標記處與左前降支做端側吻合，構成左乳內動脈-第一對角支-左前降支的序貫動脈橋，手術過程順利。4月13日拔除氣管插管，4月14日轉入普通病房，4月28日出院。
術后我們采用睿心公司的計算機斷層掃描血流儲備分數（computed tomography fractional flow reserve，FFRCT）評估CABG后的效果，左前降支吻合口遠端0.81，第一對角支吻合口遠端0.81。CABG后SYNTAX評分20分，功能學SYNTAX評分為3分，預后良好。患者1個月后門診隨訪無不適。
本研究已通過武漢亞心總醫院倫理審查，審查編號：WAGHMEC-LW-2022001。
討論 冠心病的治療包括藥物治療、介入治療和CABG。傳統的CABG是基于冠脈造影結果，動脈搭橋長期通暢率高，10年通暢率可達到90%，靜脈橋的通暢率低，術后12～18個月的靜脈橋通暢率75%[1]，10年通暢率為55%～60%[2]。隨著器械的進步，PCI的再狹窄率已經降低到<5%，血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）指導的PCI進一步提高PCI的效果。FAME研究[3]證實，對冠脈缺血的血管進行再血管化治療才能獲益。
基于功能學的評估選擇QFR<0.8的血管進行再血管化治療有助于臨床決策，避免不必要的再血管化治療，改變手術方式，避免不必要的損傷。但是采用有創的FFR測定，費用昂貴，操作繁瑣，同時存在一定的操作風險，無創檢查如定量血流分數（quantitative flow ratio，QFR）是一種基于三維冠脈造影重建和計算流體力學的新方法，與FFR相比有良好的一致性，FAVORⅡ-China/Europe&Japan研究顯示，在線QFR與FFR有較高的一致性，QFR診斷準確率達到92/87%，顯著高于單純冠脈造影的診斷準確率，已經在臨床獲得廣泛應用[4-5]。因此可在術前進行QFR測量代替FFR，評估缺血血管和治療方式。基于QFR優化多支病變治療的DECISION QFR研究[6]是一項前瞻性、多中心、隨機對照試驗，已經完成入組，期待其結果。本例患者術前進行QFR測定，后側支0.99。后降支0.92，此處病變應不需行再血管化治療。左回旋支測定QFR為0.79，處于灰區狀態（0.75～0.80），可處理，也可不處理，但直徑偏細，大約為1.75 mm，再血管化處理獲益不大。左前降支遠段測量QFR為0.54，需行再血管化治療，第一對角支直徑粗大，QFR為0.39。因此判斷需要處理的血管為左前降支和第一對角支。
QFR可模擬單一血管搭橋后的效果。由于處理左前降支后形態結構的改變，第一對角支的血流動力學也可能發生改變，但可基于QFR的模擬計算功能進行模擬計算。假定乳內動脈橋血管出口為冠脈入口，為2 mm，乳內動脈QFR無顯著衰減，如果第一對角支開口為0.85，開口狹窄導致0.37的衰減，第一對角支遠段的QFR可能為0.48，因此推斷第一對角支需行再血管化治療。因此QFR可使再血管化治療更加精準。
CABG方式有多種，可分為常規CABG和心臟不停跳CABG。常規CABG需在體外循環、心臟停跳下進行，而體外循環可引起全身系統炎性反應、凝血系統障礙、繼發術后出血、神經系統并發癥、臟器功能不全等一系列并發癥。心臟不停跳CABG可以避免體外循環并發癥，降低手術死亡率。心臟不停跳CABG分為正中開胸和胸部小切口，而胸部小切口創傷小，痛苦小，不過多地延長手術及體外循環時間，操作不繁瑣，術后恢復快，住院時間短，費用低，無切口、胸骨感染及畸形，切口隱蔽。序貫橋跟單支橋對比，大部分研究[7]結果提示，序貫橋較單支橋具有更高的遠期通暢率和更低的臨床事件發生率。朱云鵬等[8]的研究顯示52.4%的患者64.4%血管改變了血運重建策略或未行CABG。基于功能學評估結果可以更加精準地評估缺血血管，確定必要的搭橋數，可更多地選擇小切口非體外循環下全動脈橋方案，有助于減小手術創傷，提高手術安全性，保證患者的遠期通暢性。
本例患者需要處理左前降支和第一對角支，考慮橋血管的走形、曲度和微創的可行性，我們選擇小切口非體外循環心臟跳動下CABG，全動脈橋方案。
而對于評估CABG手術后的效果，采用復查冠脈造影來評估CABG術后效果，但有創并且昂貴。FFRCT準確性優于其它無創方法如CT血管造影術、單光子發射計算機斷層掃描、心臟超聲、運動平板試驗等，可作為一個有用的評估CABG術后短期或長期效果的手段。FFRCT準確性達到94%[9]，FFRCT優于其它無創方法，FFRCT的受試者工作特征曲線下面積為0.94，正電子發射斷層成像術為0.87（P<0.001），冠脈CT為0.83（P<0.001），單光子發射計算機斷層掃描為0.70（P<0.001）。DISCOVER-FLOW研究顯示FFRCT的準確性為84.3%[10]，NXT試驗為86%[11]。因此我們可采用FFRCT來評估CABG后短期效果。同時可用CABG后的SYNTAX評分來評估預后。SYNTAX-LE MANS研究[12-13]顯示，CABG術后4年，高SYNTAX評分組低SYNTAX評分組對比全因死亡率（9.1% vs. 1.8%，P=0.084），全因死亡/腦血管病/心肌梗死（16.4% vs. 7.0%，P=0.126）的復合終點。搭橋術后SYNTAX評分能很好預測CABG預后，并且CABG后FFRCT具有良好的可重復性。Papadopoulou等[14]描述了連續80例癥狀性心絞痛患者CT衍生的SYNTAX（MSCT SYNTAX）評分的可行性和可重復性，在這項研究中，MSCT SYNTAX評分被證明是可行的，其結果與常規冠脈造影計算的SYNTAX評分等同。因此我們采用了FFRCT評估CABG術后的效果。如果FFRCT的結果不理想，可選擇雜交手術方式改善原位血管的缺血，保證手術效果。本研究中我們采用FFRCT評估CABG術后的左前降支和第一對角支的效果，均>0.8，具有良好的效果。CABG后SYNTAX評分20分，功能學SYNTAX評分為3分，預后良好。
對于CABG后的短期效果，基于功能學的CABG治療效果優于傳統的CABG，但同樣也應該看到FAME研究中保守治療存在更高的CABG或PCI比例，因此需要更多的參數如WSS來預估斑塊的進展，如預估斑塊進展較快的病變處也需要積極治療，從而提高遠期效果。這個需要我們在下一步的工作中繼續探討。
利益沖突：無。
作者貢獻：雙東思負責論文設計、初稿撰寫，數據整理和分析；符竣負責論文審閱與修改；王江友負責論文審閱與修改；余春俊負責論文審閱與修改；華正東負責論文審閱與修改。
臨床資料 患者，男，59歲，因“反復胸痛1年”于2022年4月6日入住亞心總醫院，表現為典型勞力性心絞痛，無吸煙、高血壓、糖尿病等危險因素。心電圖未顯示明顯ST-T改變。心臟彩色超聲未見節段性室壁運動異常。肌鈣蛋白正常。冠狀動脈（冠脈）造影提示：左主干、左前降支近中段顯著狹窄，為彌漫性病變；第一對角支開口、回旋支開口、后降支顯著狹窄。冠脈造影見圖1。SYNTAX評分顯示33分，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）優于經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。基于解剖學的異常，通常選擇正中開胸的方法，左乳內動脈-左前降支，大隱靜脈-第一對角支，大隱靜脈-回旋支，大隱靜脈-后降支。對病變血管進行定量血流分數（quantitative flow ration，QFR）計算，獲得功能學參數。從右冠脈開口一直到右冠脈遠段后三叉前QFR并無降低，后側支0.99。從右冠脈遠段到后降支，QFR為0.92，此處病變應不需行再血管化治療。回旋支測定QFR為0.79，處于灰區狀態，可處理，也可不處理，但直徑偏細，大約為1.75 mm。左前降支遠段測量QFR為0.54，需行再血管化治療。行功能性SYNTAX評分提示31分。第一對角支直徑粗大，從開口的0.76衰減到遠段的0.39，有顯著下降，故也應行再血管化治療；見圖2。本案例的重點是處理左前降支和第一對角支。為預估單純左前降支處理后第一對角支缺血情況，我們進行了基于QFR的單根橋再血管化模擬，箭頭所指的即為左乳內動脈橋血管出口，假定為2 mm，假定左乳內動脈QFR無顯著衰減，如果第一對角支開口為0.85，開口狹窄導致0.37的衰減，第一對角支遠段的QFR可能為0.48，因此第一對角支須行再血管化治療；見圖3。
圖1
不同體位下冠狀動脈病變
a：左主干顯著狹窄；b：左回旋支開口重度狹窄；c：左前降支近中段彌漫性病變；d：第一對角支開口重度狹窄；e：右冠狀動脈近中段基本正常；f：后降支局限性重度狹窄；箭頭所指為病變處
圖2
病變血管QFR計算
a：提示后側支QFR為0.99，無需處理；b：提示后降支QFR為0.92，無需處理；QFR：定量血流分數c：左回旋支QFR為0.79，灰區，直徑為1.75 mm，偏細；d：左前降支QFR為0.54；QFR：定量血流分數e：第一對角支QFR為0.39；f：左前降支彌漫性病變QFR衰減曲線；QFR：定量血流分數
圖3
基于QFR的單根橋再血管化模擬
a：乳內動脈橋吻合口位于左前降支中段，橋血管直徑根據CT影像設定為2 mm；b：如果單根橋，第一對角支開口為0.85，開口狹窄導致0.37的衰減，第一對角支遠段QFR可能為0.48；箭頭為虛擬橋位置；QFR：定量血流分數
我們選擇小切口非體外循環心臟跳動下CABG，最終策略為左乳內動脈-第一對角支-左前降支（序貫橋）。采用CABG后SYNTAX評分為20分，屬于預后良好的狀態。而采用全動脈化橋的方案，再狹窄率低，遠期預后好。患者于4月12日行微創單乳房內動脈-冠脈旁路移植術×2。具體手術過程如下：患者選擇右側35°臥位，采用靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，插入各監測管。左側胸前外側小切口，第5肋間入胸（根據CT數據顯示的左側乳內動脈與左前降支最短距離點），斷下肺韌帶，塌陷左肺，骨骼化并游離左乳內動脈至起始部，阻斷前給予肝素1 mg/kg靜脈推注。離斷胸廓內動脈遠端，用罌粟堿紗布包好備用，切開心包探查血管，探查左前降支和第一對角支的距離，并在對應的骨骼化后左乳內動脈橋上做標記。用冠脈固定器固定靶血管，在心臟不停跳下，用左乳內動脈橋的中段標記處與之側側吻合，然后再將左乳內動脈橋遠端標記處與左前降支做端側吻合，構成左乳內動脈-第一對角支-左前降支的序貫動脈橋，手術過程順利。4月13日拔除氣管插管，4月14日轉入普通病房，4月28日出院。
術后我們采用睿心公司的計算機斷層掃描血流儲備分數（computed tomography fractional flow reserve，FFRCT）評估CABG后的效果，左前降支吻合口遠端0.81，第一對角支吻合口遠端0.81。CABG后SYNTAX評分20分，功能學SYNTAX評分為3分，預后良好。患者1個月后門診隨訪無不適。
本研究已通過武漢亞心總醫院倫理審查，審查編號：WAGHMEC-LW-2022001。
討論 冠心病的治療包括藥物治療、介入治療和CABG。傳統的CABG是基于冠脈造影結果，動脈搭橋長期通暢率高，10年通暢率可達到90%，靜脈橋的通暢率低，術后12～18個月的靜脈橋通暢率75%[1]，10年通暢率為55%～60%[2]。隨著器械的進步，PCI的再狹窄率已經降低到<5%，血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）指導的PCI進一步提高PCI的效果。FAME研究[3]證實，對冠脈缺血的血管進行再血管化治療才能獲益。
基于功能學的評估選擇QFR<0.8的血管進行再血管化治療有助于臨床決策，避免不必要的再血管化治療，改變手術方式，避免不必要的損傷。但是采用有創的FFR測定，費用昂貴，操作繁瑣，同時存在一定的操作風險，無創檢查如定量血流分數（quantitative flow ratio，QFR）是一種基于三維冠脈造影重建和計算流體力學的新方法，與FFR相比有良好的一致性，FAVORⅡ-China/Europe&Japan研究顯示，在線QFR與FFR有較高的一致性，QFR診斷準確率達到92/87%，顯著高于單純冠脈造影的診斷準確率，已經在臨床獲得廣泛應用[4-5]。因此可在術前進行QFR測量代替FFR，評估缺血血管和治療方式。基于QFR優化多支病變治療的DECISION QFR研究[6]是一項前瞻性、多中心、隨機對照試驗，已經完成入組，期待其結果。本例患者術前進行QFR測定，后側支0.99。后降支0.92，此處病變應不需行再血管化治療。左回旋支測定QFR為0.79，處于灰區狀態（0.75～0.80），可處理，也可不處理，但直徑偏細，大約為1.75 mm，再血管化處理獲益不大。左前降支遠段測量QFR為0.54，需行再血管化治療，第一對角支直徑粗大，QFR為0.39。因此判斷需要處理的血管為左前降支和第一對角支。
QFR可模擬單一血管搭橋后的效果。由于處理左前降支后形態結構的改變，第一對角支的血流動力學也可能發生改變，但可基于QFR的模擬計算功能進行模擬計算。假定乳內動脈橋血管出口為冠脈入口，為2 mm，乳內動脈QFR無顯著衰減，如果第一對角支開口為0.85，開口狹窄導致0.37的衰減，第一對角支遠段的QFR可能為0.48，因此推斷第一對角支需行再血管化治療。因此QFR可使再血管化治療更加精準。
CABG方式有多種，可分為常規CABG和心臟不停跳CABG。常規CABG需在體外循環、心臟停跳下進行，而體外循環可引起全身系統炎性反應、凝血系統障礙、繼發術后出血、神經系統并發癥、臟器功能不全等一系列并發癥。心臟不停跳CABG可以避免體外循環并發癥，降低手術死亡率。心臟不停跳CABG分為正中開胸和胸部小切口，而胸部小切口創傷小，痛苦小，不過多地延長手術及體外循環時間，操作不繁瑣，術后恢復快，住院時間短，費用低，無切口、胸骨感染及畸形，切口隱蔽。序貫橋跟單支橋對比，大部分研究[7]結果提示，序貫橋較單支橋具有更高的遠期通暢率和更低的臨床事件發生率。朱云鵬等[8]的研究顯示52.4%的患者64.4%血管改變了血運重建策略或未行CABG。基于功能學評估結果可以更加精準地評估缺血血管，確定必要的搭橋數，可更多地選擇小切口非體外循環下全動脈橋方案，有助于減小手術創傷，提高手術安全性，保證患者的遠期通暢性。
本例患者需要處理左前降支和第一對角支，考慮橋血管的走形、曲度和微創的可行性，我們選擇小切口非體外循環心臟跳動下CABG，全動脈橋方案。
而對于評估CABG手術后的效果，采用復查冠脈造影來評估CABG術后效果，但有創并且昂貴。FFRCT準確性優于其它無創方法如CT血管造影術、單光子發射計算機斷層掃描、心臟超聲、運動平板試驗等，可作為一個有用的評估CABG術后短期或長期效果的手段。FFRCT準確性達到94%[9]，FFRCT優于其它無創方法，FFRCT的受試者工作特征曲線下面積為0.94，正電子發射斷層成像術為0.87（P<0.001），冠脈CT為0.83（P<0.001），單光子發射計算機斷層掃描為0.70（P<0.001）。DISCOVER-FLOW研究顯示FFRCT的準確性為84.3%[10]，NXT試驗為86%[11]。因此我們可采用FFRCT來評估CABG后短期效果。同時可用CABG后的SYNTAX評分來評估預后。SYNTAX-LE MANS研究[12-13]顯示，CABG術后4年，高SYNTAX評分組低SYNTAX評分組對比全因死亡率（9.1% vs. 1.8%，P=0.084），全因死亡/腦血管病/心肌梗死（16.4% vs. 7.0%，P=0.126）的復合終點。搭橋術后SYNTAX評分能很好預測CABG預后，并且CABG后FFRCT具有良好的可重復性。Papadopoulou等[14]描述了連續80例癥狀性心絞痛患者CT衍生的SYNTAX（MSCT SYNTAX）評分的可行性和可重復性，在這項研究中，MSCT SYNTAX評分被證明是可行的，其結果與常規冠脈造影計算的SYNTAX評分等同。因此我們采用了FFRCT評估CABG術后的效果。如果FFRCT的結果不理想，可選擇雜交手術方式改善原位血管的缺血，保證手術效果。本研究中我們采用FFRCT評估CABG術后的左前降支和第一對角支的效果，均>0.8，具有良好的效果。CABG后SYNTAX評分20分，功能學SYNTAX評分為3分，預后良好。
對于CABG后的短期效果，基于功能學的CABG治療效果優于傳統的CABG，但同樣也應該看到FAME研究中保守治療存在更高的CABG或PCI比例，因此需要更多的參數如WSS來預估斑塊的進展，如預估斑塊進展較快的病變處也需要積極治療，從而提高遠期效果。這個需要我們在下一步的工作中繼續探討。
利益沖突：無。
作者貢獻：雙東思負責論文設計、初稿撰寫，數據整理和分析；符竣負責論文審閱與修改；王江友負責論文審閱與修改；余春俊負責論文審閱與修改；華正東負責論文審閱與修改。
