食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）是指跨越或接觸食管胃結合部（esophagogastric junction，EGJ），且腫瘤中心位于EGJ上下5 cm范圍內的腺癌[1]。近年來，AEG在全球范圍內的發病率逐年上升，手術切除仍是其首選治療方法。而由于解剖位置的特殊性，AEG患者的診療思路在胸外科與胃腸外科中存在交叉重疊，這也導致AEG的外科治療策略難成定論[2]。自1987年Siewert分型原則使用以來，其在指導手術入路選擇方面已被廣泛應用[3]。Siewert Ⅰ型和Ⅲ型手術入路已達成共識[4-5]，但對于SiewertⅡ型AEG最佳手術入路的選擇卻一直存在爭議[6-7]。因此本文回顧性分析經腹膈肌食管裂孔入路組與經胸腹聯合右胸入路組患者的臨床資料，對比不同手術入路治療SiewertⅡ型AEG患者的圍術期臨床療效與遠期預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集2014年8月—2019年12月甘肅省人民醫院胸外一科收治的行手術治療的SiewertⅡ型AEG患者的臨床資料。納入標準：（1）術前行胸、腹部CT、胃鏡、病理活檢及上消化道造影檢查明確診斷為SiewertⅡ型AEG（腫瘤侵及EGJ，且腫瘤中心位于EGJ以上1 cm至以下2 cm范圍內）；（2）AJCC第8版病理分期為T1～T3，以及部分可切除的T4a；術前檢查及術中探查均未發現遠處轉移（M0）（3）術后病理提示殘端陰性，證實為R0切除；（4）術前未接受新輔助治療；（5）既往無食管及胃手術史；（6）臨床資料完整（手術記錄、病理資料、術后隨訪資料齊全）。排除標準：（1）術后病理提示鱗癌、良性腫瘤等非腺癌患者；（2）術中多臟器聯合切除或姑息性手術；（3）由于高齡、心肺或肝腎功能不全無法耐受手術的患者；（4）既往腫瘤病史或合并其它部位惡性腫瘤；（5）隨訪時間內由于其它原因死亡。
我中心早期（2014年8月—2017年12月）使用經腹膈肌食管裂孔入路，自2018年初始開展胸腹聯合右胸入路。在術前談話時，若部分患者對切口有要求時，我們也會選擇單切口經腹入路。最終納入研究共87例患者，根據手術入路方式的不同分為兩組，其中經腹膈肌食管裂孔入路（經腹組）48例，胸腹聯合右胸入路（胸腹聯合組）39例。兩組術前基本資料比較見表1。
表1
兩組患者臨床資料比較（例/
）
1.2 手術方法
1.2.1 經腹膈肌食管裂孔入路（經腹組）
患者平臥位，上腹正中切口進入腹腔，探查腫瘤可切除后，游離胃體，行D2淋巴結清掃。腫瘤長徑≥4 cm時行全胃切除；腫瘤長徑＜4 cm時行近端胃大部切除。打開食管膈肌裂孔，逆行牽拉向上游離食管，清掃下縱隔淋巴結。其中，分期為cT1的患者，食管下切緣距腫瘤上緣≥2 cm，胃體下切緣≥3 cm；分期≥cT2的患者，食管下切緣距腫瘤上緣≥5 cm，胃體下切緣≥5 cm。而后行下段食管切除+近端胃大部切除+食管胃吻合術/下段食管切除+全胃切除+R-Y吻合，清洗腹腔，妥善止血，留置腹腔引流管后關腹。
1.2.2 胸腹聯合右胸入路（胸腹聯合組）
患者平臥位，上腹正中切口進入腹腔，探查腫瘤可切除后，游離胃體，行D2淋巴結清掃。根據上述腫瘤長徑選擇胃體手術方式：（1）游離胃體后打開食管膈肌裂孔，留置腹腔引流管后關腹。患者改為左側臥位，右胸第7肋間進胸，游離食管。按上述標準判斷切緣，將胃體提入胸腔，行下段食管切除+近端胃大部切除+食管胃吻合術；（2）游離胃體后行全胃切除，留置腹腔引流管后關腹。患者改為左側臥位，右胸第7肋間進胸，游離食管，行下段食管切除+全胃切除+R-Y吻合。其中，腫瘤侵犯食管≥4 cm時行上、中、下縱隔淋巴結清掃；反之則行下縱隔淋巴結清掃。妥善止血，留置胸腔引流管后關胸。
1.3 觀察指標
（1）基線資料：年齡、性別、體重指數、有無吸煙史及飲酒史、腫瘤長徑、食管侵犯長度、病理分期、手術入路等；（2）術中及術后情況：包括手術時間（自切皮開始至縫合切口結束）、術中出血量、食管下切緣距離、術后臥床時間、術后住院時間、帶管時間、總引流量、清掃淋巴結總個數、縱隔/腹腔淋巴結個數、術后并發癥發生率及術后3 d視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）；（3）預后情況：從手術當天開始，隨訪時間至術后36個月。術后定期門診復查或電話隨訪，末次隨訪時間截至2022年6月。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。對數據進行正態性檢驗，符合正態分布的連續變量以均數±標準差（`x±s）描述，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的連續變量以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。分類變量以頻數和（或）百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。生存曲線采用Kaplan-Meier法繪制，并進行log-rank檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過甘肅省人民醫院倫理委員會審批，審批號：2022-349。
2 結果
2.1 圍手術期結果
兩組入選患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。兩組在性別、年齡、腫瘤大小和分期等基線指標方面差異無統計學意義（Ｐ＞0.05）；見表1。
相比于胸腹聯合組，經腹組患者的手術時間、術中出血量、術后臥床時間、術后總引流量更短或更少，術后第3 d VAS評分更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。但是胸腹聯合組術中清掃淋巴結總數、胸腔淋巴結清掃數目以及胸腔陽性淋巴結數目均多于經腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而兩組在術后帶管時間、食管及胃切緣距離、腹腔淋巴結清掃數目、腹腔陽性淋巴結數目以及術后并發癥發生率方面差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍手術期結果比較［例/枚（%）/］
2.2 遠期生存情況
兩組患者隨訪時間均截止為術后36個月，胸腹聯合組中位生存時間為25.85個月［95%CI（23.59，28.10）］；而經腹組中位生存時間為20.86個月［95%CI（17.90，23.82）］。胸腹聯合組的3年總生存率高于經腹組，（59.0% vs. 47.9%，χ2=5.614，P=0.018），log-rank檢驗差異有統計學意義（P＜0.05），其K-M生存曲線見圖1。
圖1
兩組生存分析曲線
TA：經腹組；TT：胸腹聯合組
3 討論
近幾十年來，AEG在全球范圍內的發病率逐年上升，由于其解剖部位以及生物學行為的特殊性，針對AEG的外科治療原則，在胸外科與普外科之間一直存在諸多爭議[8]。目前，國內對于部分AEG的分型、分期、手術路徑及淋巴結清掃范圍已經達成一定的共識[9]。而SiewertⅡ型AEG的手術路徑目前尚有較大爭議，對于手術路徑選擇的合理性、淋巴結清掃的徹底性、消化道重建的安全性等方面缺乏統一的標準。
盡管臨床上AEG的手術方式很多，但手術治療的普遍目的始終是減少術后并發癥，提高患者生活質量，延長患者生存期。普外科醫生認為，經腹腔入路手術具有創傷小，術后恢復快，且術中吻合張力小等諸多優勢[10-11]。而胸外科醫生則認為，在保證切緣陰性的前提下，縱隔淋巴結轉移及清掃情況是影響AEG患者術后生存獲益的重要因素[12-13]，而胸腹聯合入路方式恰逢其時。
本研究中，經腹組患者的手術時間、術中出血量、術后臥床時間、術后總引流量以及術后第3 d VAS評分均優于胸腹聯合組，這與Sung等[14]的研究結論一致。
由于胸腹聯合手術期間需變動體位，兩切口入路手術時間及手術創傷大于傳統腹腔入路。同時由于游離食管、清掃縱隔淋巴結，導致術后引流量也高于經腹組。而兩組在術后帶管時間及術后并發癥中并無明顯差異，這卻與其結論相悖。Hao[15]等也認為胸腹兩切口游離食管時對縱隔胸膜損傷過大。我們認為既往研究由普外科醫生完成，或許在術中縱隔淋巴結清掃與術后肺部感染防治中與胸外相關科室中存在部分差異。
淋巴結轉移及清掃情況是影響SiewertⅡ型AEG患者術后生存獲益的重要因素。既往研究[16]認為，SiewertⅡ型AEG的淋巴結主要聚集于腹腔及下縱隔區域。而Kurokawa等[17]的研究表明，隨著腫瘤侵犯食管距離的增加，上、中縱隔淋巴結的轉移率也隨之升高。當食管受累距離＞3 cm后，上、中縱隔淋巴結的轉移率分別升高至13.9%、19.4%。本研究結果顯示，兩組患者的腹腔淋巴結清掃數目及陽性淋巴結數目無明顯差異，而胸腹聯合組患者清掃胸腔淋巴結數目更多，且陽性檢出率更高。經胸入路在視野暴露、操作空間等方面有其不可替代的優勢，尤其在隆突下、食管旁、肺門、膈肌淋巴結的清掃均占顯著優勢。Peng等[18]的研究指出，SiewertⅡ型AEG患者隆突下淋巴結轉移率為6.9%，中段食管旁淋巴結轉移率為17.0%，下段食管旁淋巴結轉移率為16.4%，下肺韌帶淋巴結轉移率為3.1%。而經腹入路在清掃這幾組淋巴結時則略顯劣勢。
遠期生存方面，我們得出胸腹聯合入路組患者具有更優的生存獲益。這與Blank等[19]的研究結果一致。該研究顯示，SiewertⅡ型AEG患者經胸腹聯合手術的生存率要優于經腹膈肌食管裂孔入路（P=0.02）。腫瘤的R0摘除、足夠的切緣距離以及規范有效的淋巴結清掃是保證患者預后的重要因素。Barbour等[20]的回顧性研究指出，為了保證SiewertⅡ型AEG的R0切除，食管切緣至少需要3.5 cm。對于腫瘤侵犯食管位置較高的患者，由于視野暴露及操作難度的原因，經腹組入路難以有效保障足夠的下切緣，同時該類患者食管胃吻合后，由于張力較高而吻合口瘺的發生率也明顯升高。胸腹聯合入路在獲得更為直觀的手術視野、降低手術難度的同時，還可兼顧食管切緣與更多的淋巴結清掃，因此患者有更好的生存獲益。
本研究存在一定的缺點與不足：（1）由于納入研究的樣本量相對較少，且數據來源為單中心，結果可能存在偏倚；（2）對于cT1患者，食管下切緣與胃體下切緣距離未能統一，或許產生偏倚；（3）腫瘤侵犯食管≥4 cm時，部分患者的上縱隔淋巴結清掃不規范；（4）術后病理報告中，部分病例對于淋巴結分組分區描述不規范，結果可能存在偏倚；（5）遠期生存數據收集中，由于部分患者失訪，導致無法入組分析，對遠期生存函數的結果或有偏倚；（6）對于術中食管切緣的粗略測量，結果可能存在偏倚。
綜上所述，針對SiewertⅡ型AEG患者，胸腹聯合右胸入路手術安全有效，胸腔淋巴結清掃更具優勢，且患者生存獲益更多。由于納入研究的樣本量較少，對于遠期療效仍需要更多臨床試驗及長期隨訪來證實，從而更精確地指導臨床應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：白向豆負責論文設計、撰寫與修改，實施研究，整理與分析數據；茍文曦負責論文返修，數據核對，文章潤色；崔百強、洪子強負責數據整理、核對；金大成負責論文修改、潤色；茍云久負責論文設計。
食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）是指跨越或接觸食管胃結合部（esophagogastric junction，EGJ），且腫瘤中心位于EGJ上下5 cm范圍內的腺癌[1]。近年來，AEG在全球范圍內的發病率逐年上升，手術切除仍是其首選治療方法。而由于解剖位置的特殊性，AEG患者的診療思路在胸外科與胃腸外科中存在交叉重疊，這也導致AEG的外科治療策略難成定論[2]。自1987年Siewert分型原則使用以來，其在指導手術入路選擇方面已被廣泛應用[3]。Siewert Ⅰ型和Ⅲ型手術入路已達成共識[4-5]，但對于SiewertⅡ型AEG最佳手術入路的選擇卻一直存在爭議[6-7]。因此本文回顧性分析經腹膈肌食管裂孔入路組與經胸腹聯合右胸入路組患者的臨床資料，對比不同手術入路治療SiewertⅡ型AEG患者的圍術期臨床療效與遠期預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集2014年8月—2019年12月甘肅省人民醫院胸外一科收治的行手術治療的SiewertⅡ型AEG患者的臨床資料。納入標準：（1）術前行胸、腹部CT、胃鏡、病理活檢及上消化道造影檢查明確診斷為SiewertⅡ型AEG（腫瘤侵及EGJ，且腫瘤中心位于EGJ以上1 cm至以下2 cm范圍內）；（2）AJCC第8版病理分期為T1～T3，以及部分可切除的T4a；術前檢查及術中探查均未發現遠處轉移（M0）（3）術后病理提示殘端陰性，證實為R0切除；（4）術前未接受新輔助治療；（5）既往無食管及胃手術史；（6）臨床資料完整（手術記錄、病理資料、術后隨訪資料齊全）。排除標準：（1）術后病理提示鱗癌、良性腫瘤等非腺癌患者；（2）術中多臟器聯合切除或姑息性手術；（3）由于高齡、心肺或肝腎功能不全無法耐受手術的患者；（4）既往腫瘤病史或合并其它部位惡性腫瘤；（5）隨訪時間內由于其它原因死亡。
我中心早期（2014年8月—2017年12月）使用經腹膈肌食管裂孔入路，自2018年初始開展胸腹聯合右胸入路。在術前談話時，若部分患者對切口有要求時，我們也會選擇單切口經腹入路。最終納入研究共87例患者，根據手術入路方式的不同分為兩組，其中經腹膈肌食管裂孔入路（經腹組）48例，胸腹聯合右胸入路（胸腹聯合組）39例。兩組術前基本資料比較見表1。
表1
兩組患者臨床資料比較（例/）
1.2 手術方法
1.2.1 經腹膈肌食管裂孔入路（經腹組）
患者平臥位，上腹正中切口進入腹腔，探查腫瘤可切除后，游離胃體，行D2淋巴結清掃。腫瘤長徑≥4 cm時行全胃切除；腫瘤長徑＜4 cm時行近端胃大部切除。打開食管膈肌裂孔，逆行牽拉向上游離食管，清掃下縱隔淋巴結。其中，分期為cT1的患者，食管下切緣距腫瘤上緣≥2 cm，胃體下切緣≥3 cm；分期≥cT2的患者，食管下切緣距腫瘤上緣≥5 cm，胃體下切緣≥5 cm。而后行下段食管切除+近端胃大部切除+食管胃吻合術/下段食管切除+全胃切除+R-Y吻合，清洗腹腔，妥善止血，留置腹腔引流管后關腹。
1.2.2 胸腹聯合右胸入路（胸腹聯合組）
患者平臥位，上腹正中切口進入腹腔，探查腫瘤可切除后，游離胃體，行D2淋巴結清掃。根據上述腫瘤長徑選擇胃體手術方式：（1）游離胃體后打開食管膈肌裂孔，留置腹腔引流管后關腹。患者改為左側臥位，右胸第7肋間進胸，游離食管。按上述標準判斷切緣，將胃體提入胸腔，行下段食管切除+近端胃大部切除+食管胃吻合術；（2）游離胃體后行全胃切除，留置腹腔引流管后關腹。患者改為左側臥位，右胸第7肋間進胸，游離食管，行下段食管切除+全胃切除+R-Y吻合。其中，腫瘤侵犯食管≥4 cm時行上、中、下縱隔淋巴結清掃；反之則行下縱隔淋巴結清掃。妥善止血，留置胸腔引流管后關胸。
1.3 觀察指標
（1）基線資料：年齡、性別、體重指數、有無吸煙史及飲酒史、腫瘤長徑、食管侵犯長度、病理分期、手術入路等；（2）術中及術后情況：包括手術時間（自切皮開始至縫合切口結束）、術中出血量、食管下切緣距離、術后臥床時間、術后住院時間、帶管時間、總引流量、清掃淋巴結總個數、縱隔/腹腔淋巴結個數、術后并發癥發生率及術后3 d視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）；（3）預后情況：從手術當天開始，隨訪時間至術后36個月。術后定期門診復查或電話隨訪，末次隨訪時間截至2022年6月。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。對數據進行正態性檢驗，符合正態分布的連續變量以均數±標準差（`x±s）描述，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的連續變量以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。分類變量以頻數和（或）百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。生存曲線采用Kaplan-Meier法繪制，并進行log-rank檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過甘肅省人民醫院倫理委員會審批，審批號：2022-349。
2 結果
2.1 圍手術期結果
兩組入選患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。兩組在性別、年齡、腫瘤大小和分期等基線指標方面差異無統計學意義（Ｐ＞0.05）；見表1。
相比于胸腹聯合組，經腹組患者的手術時間、術中出血量、術后臥床時間、術后總引流量更短或更少，術后第3 d VAS評分更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。但是胸腹聯合組術中清掃淋巴結總數、胸腔淋巴結清掃數目以及胸腔陽性淋巴結數目均多于經腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而兩組在術后帶管時間、食管及胃切緣距離、腹腔淋巴結清掃數目、腹腔陽性淋巴結數目以及術后并發癥發生率方面差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍手術期結果比較［例/枚（%）/］
2.2 遠期生存情況
兩組患者隨訪時間均截止為術后36個月，胸腹聯合組中位生存時間為25.85個月［95%CI（23.59，28.10）］；而經腹組中位生存時間為20.86個月［95%CI（17.90，23.82）］。胸腹聯合組的3年總生存率高于經腹組，（59.0% vs. 47.9%，χ2=5.614，P=0.018），log-rank檢驗差異有統計學意義（P＜0.05），其K-M生存曲線見圖1。
圖1
兩組生存分析曲線
TA：經腹組；TT：胸腹聯合組
3 討論
近幾十年來，AEG在全球范圍內的發病率逐年上升，由于其解剖部位以及生物學行為的特殊性，針對AEG的外科治療原則，在胸外科與普外科之間一直存在諸多爭議[8]。目前，國內對于部分AEG的分型、分期、手術路徑及淋巴結清掃范圍已經達成一定的共識[9]。而SiewertⅡ型AEG的手術路徑目前尚有較大爭議，對于手術路徑選擇的合理性、淋巴結清掃的徹底性、消化道重建的安全性等方面缺乏統一的標準。
盡管臨床上AEG的手術方式很多，但手術治療的普遍目的始終是減少術后并發癥，提高患者生活質量，延長患者生存期。普外科醫生認為，經腹腔入路手術具有創傷小，術后恢復快，且術中吻合張力小等諸多優勢[10-11]。而胸外科醫生則認為，在保證切緣陰性的前提下，縱隔淋巴結轉移及清掃情況是影響AEG患者術后生存獲益的重要因素[12-13]，而胸腹聯合入路方式恰逢其時。
本研究中，經腹組患者的手術時間、術中出血量、術后臥床時間、術后總引流量以及術后第3 d VAS評分均優于胸腹聯合組，這與Sung等[14]的研究結論一致。
由于胸腹聯合手術期間需變動體位，兩切口入路手術時間及手術創傷大于傳統腹腔入路。同時由于游離食管、清掃縱隔淋巴結，導致術后引流量也高于經腹組。而兩組在術后帶管時間及術后并發癥中并無明顯差異，這卻與其結論相悖。Hao[15]等也認為胸腹兩切口游離食管時對縱隔胸膜損傷過大。我們認為既往研究由普外科醫生完成，或許在術中縱隔淋巴結清掃與術后肺部感染防治中與胸外相關科室中存在部分差異。
淋巴結轉移及清掃情況是影響SiewertⅡ型AEG患者術后生存獲益的重要因素。既往研究[16]認為，SiewertⅡ型AEG的淋巴結主要聚集于腹腔及下縱隔區域。而Kurokawa等[17]的研究表明，隨著腫瘤侵犯食管距離的增加，上、中縱隔淋巴結的轉移率也隨之升高。當食管受累距離＞3 cm后，上、中縱隔淋巴結的轉移率分別升高至13.9%、19.4%。本研究結果顯示，兩組患者的腹腔淋巴結清掃數目及陽性淋巴結數目無明顯差異，而胸腹聯合組患者清掃胸腔淋巴結數目更多，且陽性檢出率更高。經胸入路在視野暴露、操作空間等方面有其不可替代的優勢，尤其在隆突下、食管旁、肺門、膈肌淋巴結的清掃均占顯著優勢。Peng等[18]的研究指出，SiewertⅡ型AEG患者隆突下淋巴結轉移率為6.9%，中段食管旁淋巴結轉移率為17.0%，下段食管旁淋巴結轉移率為16.4%，下肺韌帶淋巴結轉移率為3.1%。而經腹入路在清掃這幾組淋巴結時則略顯劣勢。
遠期生存方面，我們得出胸腹聯合入路組患者具有更優的生存獲益。這與Blank等[19]的研究結果一致。該研究顯示，SiewertⅡ型AEG患者經胸腹聯合手術的生存率要優于經腹膈肌食管裂孔入路（P=0.02）。腫瘤的R0摘除、足夠的切緣距離以及規范有效的淋巴結清掃是保證患者預后的重要因素。Barbour等[20]的回顧性研究指出，為了保證SiewertⅡ型AEG的R0切除，食管切緣至少需要3.5 cm。對于腫瘤侵犯食管位置較高的患者，由于視野暴露及操作難度的原因，經腹組入路難以有效保障足夠的下切緣，同時該類患者食管胃吻合后，由于張力較高而吻合口瘺的發生率也明顯升高。胸腹聯合入路在獲得更為直觀的手術視野、降低手術難度的同時，還可兼顧食管切緣與更多的淋巴結清掃，因此患者有更好的生存獲益。
本研究存在一定的缺點與不足：（1）由于納入研究的樣本量相對較少，且數據來源為單中心，結果可能存在偏倚；（2）對于cT1患者，食管下切緣與胃體下切緣距離未能統一，或許產生偏倚；（3）腫瘤侵犯食管≥4 cm時，部分患者的上縱隔淋巴結清掃不規范；（4）術后病理報告中，部分病例對于淋巴結分組分區描述不規范，結果可能存在偏倚；（5）遠期生存數據收集中，由于部分患者失訪，導致無法入組分析，對遠期生存函數的結果或有偏倚；（6）對于術中食管切緣的粗略測量，結果可能存在偏倚。
綜上所述，針對SiewertⅡ型AEG患者，胸腹聯合右胸入路手術安全有效，胸腔淋巴結清掃更具優勢，且患者生存獲益更多。由于納入研究的樣本量較少，對于遠期療效仍需要更多臨床試驗及長期隨訪來證實，從而更精確地指導臨床應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：白向豆負責論文設計、撰寫與修改，實施研究，整理與分析數據；茍文曦負責論文返修，數據核對，文章潤色；崔百強、洪子強負責數據整理、核對；金大成負責論文修改、潤色；茍云久負責論文設計。
