根據病理學類型可將肺癌分為非小細胞肺癌（non- small cell lung cancer，NSCLC）和小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC），其中NSCLC約占85%～90%。針對Ⅰ～Ⅱ期NSCLC首選外科手術。肺癌導致惡性腫瘤疾病日趨上升，現已成為我國惡性腫瘤死亡的主要病因[1]。隨著診斷和治療模式的不斷進步，多學科診療（multidisciplinary teams，MDT）模式可以提供更準確的診斷及更精準的個體化治療，患者從中受益，生存率提高[2-3]。達芬奇機器人（Da Vinci robot）具有高敏捷性和精確度的三維立體視野以及可進行360°旋轉的機械臂操作系統，與傳統胸腔鏡相比具有明顯的優勢，因此，達芬奇機器人手術在胸外科的應用越來越普及。我中心MDT成立于2020年7月，現已發展成為肺癌區域醫療中心。本次研究通過比較常規單一學科治療模式下以及經過MDT參與的行達芬奇機器人手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）的早期NSCLC患者的臨床資料，探討MDT與RATS結合在NSCLC患者手術治療過程中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集2020年7月—2021年12月北部戰區總醫院胸外科收治的經RATS手術治療的NSCLC患者187例，據患者治療方式分為MDT組和普通組，其中MDT組85例，普通組102例。MDT組患者入院后進行多學科討論，治療采用多學科討論制定的方案，普通組采用單一學科診療模式；所有手術均由王述民教授團隊使用達芬奇機器人系統完成。
1.2 納入和排除標準
納入標準：（1）術前常規檢驗包含血生化、凝血功能、傳染病4項、糞便常規和血型未見明顯異常；（2）術前檢查包含肺功能、血氣分析、腹部超聲、頭部CT和全身骨顯像（骨ECT）未見腫瘤轉移征象；（3）胸部CT或PET-CT在鎖骨上及對側肺門或對側縱隔未發現腫大淋巴結；（4）患者體力狀態（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分為0～2分；（5）選擇RATS手術治療，并簽署手術知情同意書。排除標準：（1）排除心肺肝腎功能異常且不能完全耐受手術的患者；（2）排除肺結核、炎性假瘤等良性腫瘤等疾病或其它遠處轉移等無法進行手術患者。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
MDT組與普通組患者術前均行霧化吸氧，囑患者進行術前心肺功能鍛煉，控制基礎疾病，戒煙至少1周。術前進行患者宣教，均禁食水12 h，術前30 min常規使用抗生素靜脈滴注。MDT組患者術前經腫瘤科、胸外科、放療科、放射診斷科、呼吸科、核醫學科等MDT小組進行討論，針對患者臨床基本資料進行術中及術后的風險評估，包括心腦血管系統以及呼吸系統可能會發生的并發癥及術后并發癥、術后康復策略，并針對ⅠB期以后患者的后續治療問題。普通組患者進行常規術前準備及護理。兩組患者術后次日復查胸部X線片，術后第1 d、第3 d以及出院前復查血常規和血生化，針對特殊情況，必要時行其它相關檢查。
1.2.2 手術方式
手術全身麻醉進行，患者取健側臥位折刀位，取患者腋中線第7肋間切2～3 cm小口作為輔助操作口，主要協助牽拉肺組織，放置吸引器和一次性直線切割吻合器以及拿取標本。根據病變部位不同，于腋后線第7或第8肋間置入機器人3D鏡頭，肩胛線第7肋間或第8肋間、腋前線第5肋間分別切1 cm小口作為機械臂操作孔。兩組患者根據術中快速冰凍病理回報情況進行系統淋巴結清掃，左側為3～7，9～12組淋巴結，右側為2～4組、7～12組淋巴結。術中進行常規液體量補充。
1.2.3 觀察指標
圍術期指標：（1）手術時間；（2）術中出血量；（3）術后胸腔引流量；（4）術后攜帶引流管時間；（5）清掃淋巴結組數與枚數；（6）術后住院時間。
術后相關并發癥：（1）胸腔積液：直立位胸部X線片顯示患者肋膈角變鈍或胸部CT和超聲提示胸腔大量液體；（2）肺部漏氣：胸腔閉式引流瓶有持續性氣體溢出或電子胸腔引流瓶流量持續性增大；（3）肺部感染：白細胞計數>10×109/L或<3.5×109/L、發熱咳痰并伴有呼吸急促等癥狀；（4）切口延遲愈合：愈合等級為Ⅱ乙、Ⅱ丙。
出院指標：（1）患者不需要靜脈液體或支持治療；（2）患者可進行獨立下床活動，達到入院前水準；（3）患者視覺模擬評分0～4分；（4）出院前1 d復查胸部CT、血常規及生化等各項指標均正常。
1.3 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析與制圖。滿足正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whiney U檢驗。計數資料以例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已經通過中國人民解放軍北部戰區總醫院醫學倫理審查委員會批準，批準號：倫審（2022）105號。
2 結果
2.1 患者一般資料比較
MDT組和普通組患者的基線資料如年齡、性別、吸煙史、腫瘤部位、病理類型以及病理分期等差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者的一般資料［例（%）/M（P25，P75）］
2.2 圍術期結果比較
兩組患者均順利完成手術，圍術期內無死亡病例。兩組患者手術時間、術中出血量、術后第2 d胸腔引流量，清掃淋巴結組數與枚數差異有統計學意義（P<0.05），MDT組優于普通組。術后帶管時間、術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者的術后觀察指標［例（%）/M（P25，P75）］
術后并發癥方面，MDT組胸腔積液、肺部漏氣、肺部感染、切口延遲愈合等術后并發癥發生率較普通組明顯降低（9.4% vs. 29.4%，P=0.017）；見表2。
3 討論
2022年初，中國國家癌癥中心發布了2016年我國癌癥發病率與死亡率的統計數據[4]，這項高質量數據分析為我國癌癥特征的研究提供了最為詳細的流行病學資料；數據表明，無論男性還是女性患者，肺癌依然是最常見的癌癥死亡原因。近年來伴隨著高分辨率CT大量普及應用，早期肺癌的診斷日益增多，尤其是在伴有肺癌高危因素的患者行CT篩查時尤為明顯。越來越多的肺癌患者追求更長的生存預期以及更高的生活質量（quality of life，QoL）。臨床上針對肺癌患者實施多學科綜合治療對延長患者的總體生存時間（overall survival，OS）和無病生存期（disease- free survival，DFS）尤為重要。
20世紀60～70年代，美國安德森腫瘤中心開展了一項關于乳腺腫瘤的多學科討論；英國卡爾曼教授于1995年最早提出MDT概念[5]。MDT模式和傳統的會診模式有顯著不同，MDT模式是一個由多學科專家組（2個以上專科成員），以患者為中心，針對疾病開展臨床病例討論，共同制定出個體化，規范化的最佳疾病解決方案，繼而多學科聯合執行的一種診治模式[6]。MDT主要在于提早預判問題并進行系統干預，評估診療效果，及時調整治療方案。MDT的診療模式充分考慮到患者的個體差異以及腫瘤的異質性，在保證科學診療方案實施的同時，也充分考慮到對患者的實用性和公允性，有效延長肺癌患者的OS，并提高QoL[7-8]。
我中心肺癌MDT成員一般由腫瘤科、胸外科、放療科、放射診斷科、呼吸科、核醫學科等專業人員構成，一般由患者提出申請，經醫師確認后，將患者相關病歷資料上報至肺癌MDT協調管理人員，并準備PPT資料，邀請并通知MDT專家組參與MDT會議。組成成員通過對患者的病史、臨床影像學資料和病理學等檢查結果進行審查并對患者的病情進展作出預測[9-12]。MDT討論綜合了內外科專家從不同角度作出的治療選擇，MDT討論不僅包含手術治療，同樣根據患者病史資料及相關檢查，如患者基礎疾病、吸煙史、高血壓病史以及是否合并其它疾病制定個體化治療方案，患者在圍手術期內的用藥、抗感染、營養支持、以及術后康復，使得患者得到精準個體化醫療，其中若術后病理回報ⅠB期以上患者，在術后輔助治療和用藥選擇方面進行綜合考慮和決定[9,13]；見圖1。由多學科專家共同針對患者的手術入徑、切除方式與范圍進行個案分析，避免術中意外發生，理性地將結合各種治療手段，達到互補作用。患者得到最為高效的治療措施，達到精準切除病變的同時，減少創傷，從而手術時間進一步縮短。術前病情的精準評估與縮短手術時間，可使術者做到減少無效或低效操作。本研究結果顯示，經術前MDT討論后的患者對比普通組患者術中出血量進一步減少，術后帶管時間更短。相關研究[14-16]表明，縮短術中手術麻醉時間，對于患者術后康復起到至關重要的作用。本研究表明，圍手術期資料中，MDT組患者術中出血量進一步降低，術后第2 d引流量、術中清掃淋巴結組數與清掃淋巴結枚數顯著優于普通組。我中心針對RATS治療Ⅰ期NSCLC的一項研究[17]結果表明，患者8年OS率和DFS率分別為76.9%和82.6%，且其中單因素分析結果顯示，淋巴結清掃組數及淋巴結清掃枚數是患者術后OS及DFS的影響因素。
圖1
多學科診療流程圖
術后并發癥方面，MDT組與普通組相比，MDT組術后并發癥發生率更低。導致術后并發癥的原因多種多樣，曾有相關研究[18]指出，高齡患者、術前基礎疾病、手術時間、術中出血量等均是其危險因素。胸外科手術因其特殊性，常規于術后放置胸腔引流管，通過此管引出胸腔積液和殘余氣體，恢復胸膜腔內壓從而促進肺復張。由于胸腔引流管與外界相通，隨著帶管時間延長，進一步增加胸腔肺部感染幾率[19]。肺漏氣與患者肺組織質量和狀態以及切割結扎不徹底有關，因RATS手術特殊性，機器人機械臂減小了對患者肺組織的牽拉程度，因此對于因器械導致患者肺組織破壞過多的情況在本次研究中不予考慮。因受樣本量和住院資料限制影響，本研究未進行患者滿意度調查且僅進行了短期隨訪，后續本研究將持續跟進。
伴隨國內肺癌診治水平的提升，現已步入肺癌精準治療、個性化綜合全程管理模式的時代。基于患者的客觀數據以及循證醫學數據，依托MDT全程管理模式，最大程度延長患者生存期，提高QoL。遵循MDT管理模式，與RATS相結合，為患者提供最優解決方案，達到最終目標。隨著MDT診療模式被腫瘤學界學者的認同[20-22]，單一模式治療手段的局限性日益顯現。對肺部腫瘤高危人群進行篩查，對早期肺癌患者及時進行干預，提升腫瘤治療療效。相信在未來，診療一體以及全程綜合管理模式會給肺癌患者的長期生存帶來明顯改善。
利益沖突：無。
作者貢獻：丁仁泉與成名共同提出研究目的，書寫研究設計，撰寫和修改論文初稿；成名負責數據采集、分析及解釋，校對論文等；徐惟對研究設計提出修改意見，指導方法等；吳瓊、王菲菲、王月、胡博瀟負責文獻檢索，監督研究過程等；王述民負責論文質量總體把控，論文總體審查等。
根據病理學類型可將肺癌分為非小細胞肺癌（non- small cell lung cancer，NSCLC）和小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC），其中NSCLC約占85%～90%。針對Ⅰ～Ⅱ期NSCLC首選外科手術。肺癌導致惡性腫瘤疾病日趨上升，現已成為我國惡性腫瘤死亡的主要病因[1]。隨著診斷和治療模式的不斷進步，多學科診療（multidisciplinary teams，MDT）模式可以提供更準確的診斷及更精準的個體化治療，患者從中受益，生存率提高[2-3]。達芬奇機器人（Da Vinci robot）具有高敏捷性和精確度的三維立體視野以及可進行360°旋轉的機械臂操作系統，與傳統胸腔鏡相比具有明顯的優勢，因此，達芬奇機器人手術在胸外科的應用越來越普及。我中心MDT成立于2020年7月，現已發展成為肺癌區域醫療中心。本次研究通過比較常規單一學科治療模式下以及經過MDT參與的行達芬奇機器人手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）的早期NSCLC患者的臨床資料，探討MDT與RATS結合在NSCLC患者手術治療過程中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集2020年7月—2021年12月北部戰區總醫院胸外科收治的經RATS手術治療的NSCLC患者187例，據患者治療方式分為MDT組和普通組，其中MDT組85例，普通組102例。MDT組患者入院后進行多學科討論，治療采用多學科討論制定的方案，普通組采用單一學科診療模式；所有手術均由王述民教授團隊使用達芬奇機器人系統完成。
1.2 納入和排除標準
納入標準：（1）術前常規檢驗包含血生化、凝血功能、傳染病4項、糞便常規和血型未見明顯異常；（2）術前檢查包含肺功能、血氣分析、腹部超聲、頭部CT和全身骨顯像（骨ECT）未見腫瘤轉移征象；（3）胸部CT或PET-CT在鎖骨上及對側肺門或對側縱隔未發現腫大淋巴結；（4）患者體力狀態（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分為0～2分；（5）選擇RATS手術治療，并簽署手術知情同意書。排除標準：（1）排除心肺肝腎功能異常且不能完全耐受手術的患者；（2）排除肺結核、炎性假瘤等良性腫瘤等疾病或其它遠處轉移等無法進行手術患者。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
MDT組與普通組患者術前均行霧化吸氧，囑患者進行術前心肺功能鍛煉，控制基礎疾病，戒煙至少1周。術前進行患者宣教，均禁食水12 h，術前30 min常規使用抗生素靜脈滴注。MDT組患者術前經腫瘤科、胸外科、放療科、放射診斷科、呼吸科、核醫學科等MDT小組進行討論，針對患者臨床基本資料進行術中及術后的風險評估，包括心腦血管系統以及呼吸系統可能會發生的并發癥及術后并發癥、術后康復策略，并針對ⅠB期以后患者的后續治療問題。普通組患者進行常規術前準備及護理。兩組患者術后次日復查胸部X線片，術后第1 d、第3 d以及出院前復查血常規和血生化，針對特殊情況，必要時行其它相關檢查。
1.2.2 手術方式
手術全身麻醉進行，患者取健側臥位折刀位，取患者腋中線第7肋間切2～3 cm小口作為輔助操作口，主要協助牽拉肺組織，放置吸引器和一次性直線切割吻合器以及拿取標本。根據病變部位不同，于腋后線第7或第8肋間置入機器人3D鏡頭，肩胛線第7肋間或第8肋間、腋前線第5肋間分別切1 cm小口作為機械臂操作孔。兩組患者根據術中快速冰凍病理回報情況進行系統淋巴結清掃，左側為3～7，9～12組淋巴結，右側為2～4組、7～12組淋巴結。術中進行常規液體量補充。
1.2.3 觀察指標
圍術期指標：（1）手術時間；（2）術中出血量；（3）術后胸腔引流量；（4）術后攜帶引流管時間；（5）清掃淋巴結組數與枚數；（6）術后住院時間。
術后相關并發癥：（1）胸腔積液：直立位胸部X線片顯示患者肋膈角變鈍或胸部CT和超聲提示胸腔大量液體；（2）肺部漏氣：胸腔閉式引流瓶有持續性氣體溢出或電子胸腔引流瓶流量持續性增大；（3）肺部感染：白細胞計數>10×109/L或<3.5×109/L、發熱咳痰并伴有呼吸急促等癥狀；（4）切口延遲愈合：愈合等級為Ⅱ乙、Ⅱ丙。
出院指標：（1）患者不需要靜脈液體或支持治療；（2）患者可進行獨立下床活動，達到入院前水準；（3）患者視覺模擬評分0～4分；（4）出院前1 d復查胸部CT、血常規及生化等各項指標均正常。
1.3 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析與制圖。滿足正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whiney U檢驗。計數資料以例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已經通過中國人民解放軍北部戰區總醫院醫學倫理審查委員會批準，批準號：倫審（2022）105號。
2 結果
2.1 患者一般資料比較
MDT組和普通組患者的基線資料如年齡、性別、吸煙史、腫瘤部位、病理類型以及病理分期等差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者的一般資料［例（%）/M（P25，P75）］
2.2 圍術期結果比較
兩組患者均順利完成手術，圍術期內無死亡病例。兩組患者手術時間、術中出血量、術后第2 d胸腔引流量，清掃淋巴結組數與枚數差異有統計學意義（P<0.05），MDT組優于普通組。術后帶管時間、術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者的術后觀察指標［例（%）/M（P25，P75）］
術后并發癥方面，MDT組胸腔積液、肺部漏氣、肺部感染、切口延遲愈合等術后并發癥發生率較普通組明顯降低（9.4% vs. 29.4%，P=0.017）；見表2。
3 討論
2022年初，中國國家癌癥中心發布了2016年我國癌癥發病率與死亡率的統計數據[4]，這項高質量數據分析為我國癌癥特征的研究提供了最為詳細的流行病學資料；數據表明，無論男性還是女性患者，肺癌依然是最常見的癌癥死亡原因。近年來伴隨著高分辨率CT大量普及應用，早期肺癌的診斷日益增多，尤其是在伴有肺癌高危因素的患者行CT篩查時尤為明顯。越來越多的肺癌患者追求更長的生存預期以及更高的生活質量（quality of life，QoL）。臨床上針對肺癌患者實施多學科綜合治療對延長患者的總體生存時間（overall survival，OS）和無病生存期（disease- free survival，DFS）尤為重要。
20世紀60～70年代，美國安德森腫瘤中心開展了一項關于乳腺腫瘤的多學科討論；英國卡爾曼教授于1995年最早提出MDT概念[5]。MDT模式和傳統的會診模式有顯著不同，MDT模式是一個由多學科專家組（2個以上專科成員），以患者為中心，針對疾病開展臨床病例討論，共同制定出個體化，規范化的最佳疾病解決方案，繼而多學科聯合執行的一種診治模式[6]。MDT主要在于提早預判問題并進行系統干預，評估診療效果，及時調整治療方案。MDT的診療模式充分考慮到患者的個體差異以及腫瘤的異質性，在保證科學診療方案實施的同時，也充分考慮到對患者的實用性和公允性，有效延長肺癌患者的OS，并提高QoL[7-8]。
我中心肺癌MDT成員一般由腫瘤科、胸外科、放療科、放射診斷科、呼吸科、核醫學科等專業人員構成，一般由患者提出申請，經醫師確認后，將患者相關病歷資料上報至肺癌MDT協調管理人員，并準備PPT資料，邀請并通知MDT專家組參與MDT會議。組成成員通過對患者的病史、臨床影像學資料和病理學等檢查結果進行審查并對患者的病情進展作出預測[9-12]。MDT討論綜合了內外科專家從不同角度作出的治療選擇，MDT討論不僅包含手術治療，同樣根據患者病史資料及相關檢查，如患者基礎疾病、吸煙史、高血壓病史以及是否合并其它疾病制定個體化治療方案，患者在圍手術期內的用藥、抗感染、營養支持、以及術后康復，使得患者得到精準個體化醫療，其中若術后病理回報ⅠB期以上患者，在術后輔助治療和用藥選擇方面進行綜合考慮和決定[9,13]；見圖1。由多學科專家共同針對患者的手術入徑、切除方式與范圍進行個案分析，避免術中意外發生，理性地將結合各種治療手段，達到互補作用。患者得到最為高效的治療措施，達到精準切除病變的同時，減少創傷，從而手術時間進一步縮短。術前病情的精準評估與縮短手術時間，可使術者做到減少無效或低效操作。本研究結果顯示，經術前MDT討論后的患者對比普通組患者術中出血量進一步減少，術后帶管時間更短。相關研究[14-16]表明，縮短術中手術麻醉時間，對于患者術后康復起到至關重要的作用。本研究表明，圍手術期資料中，MDT組患者術中出血量進一步降低，術后第2 d引流量、術中清掃淋巴結組數與清掃淋巴結枚數顯著優于普通組。我中心針對RATS治療Ⅰ期NSCLC的一項研究[17]結果表明，患者8年OS率和DFS率分別為76.9%和82.6%，且其中單因素分析結果顯示，淋巴結清掃組數及淋巴結清掃枚數是患者術后OS及DFS的影響因素。
圖1
多學科診療流程圖
術后并發癥方面，MDT組與普通組相比，MDT組術后并發癥發生率更低。導致術后并發癥的原因多種多樣，曾有相關研究[18]指出，高齡患者、術前基礎疾病、手術時間、術中出血量等均是其危險因素。胸外科手術因其特殊性，常規于術后放置胸腔引流管，通過此管引出胸腔積液和殘余氣體，恢復胸膜腔內壓從而促進肺復張。由于胸腔引流管與外界相通，隨著帶管時間延長，進一步增加胸腔肺部感染幾率[19]。肺漏氣與患者肺組織質量和狀態以及切割結扎不徹底有關，因RATS手術特殊性，機器人機械臂減小了對患者肺組織的牽拉程度，因此對于因器械導致患者肺組織破壞過多的情況在本次研究中不予考慮。因受樣本量和住院資料限制影響，本研究未進行患者滿意度調查且僅進行了短期隨訪，后續本研究將持續跟進。
伴隨國內肺癌診治水平的提升，現已步入肺癌精準治療、個性化綜合全程管理模式的時代。基于患者的客觀數據以及循證醫學數據，依托MDT全程管理模式，最大程度延長患者生存期，提高QoL。遵循MDT管理模式，與RATS相結合，為患者提供最優解決方案，達到最終目標。隨著MDT診療模式被腫瘤學界學者的認同[20-22]，單一模式治療手段的局限性日益顯現。對肺部腫瘤高危人群進行篩查，對早期肺癌患者及時進行干預，提升腫瘤治療療效。相信在未來，診療一體以及全程綜合管理模式會給肺癌患者的長期生存帶來明顯改善。
利益沖突：無。
作者貢獻：丁仁泉與成名共同提出研究目的，書寫研究設計，撰寫和修改論文初稿；成名負責數據采集、分析及解釋，校對論文等；徐惟對研究設計提出修改意見，指導方法等；吳瓊、王菲菲、王月、胡博瀟負責文獻檢索，監督研究過程等；王述民負責論文質量總體把控，論文總體審查等。
