前縱隔腫瘤是胸外科常見疾病之一，好發于青、中年，患者的臨床癥狀多無特異性，大多為常規體檢發現或因咳嗽、胸痛、胸悶等壓迫癥狀就診。由于部分前縱隔腫瘤如畸胎瘤有較高的惡變傾向，可引起繼發感染，壓迫周圍重要的臟器或結構，對心肺功能造成一定影響[1]，目前的治療方式仍采取以手術為主的綜合治療[2]。
早期胸骨正中切口的開胸手術被認為是前縱隔腫瘤切除的標準術式[3]，也是迄今為止使用最廣泛的手術方法，該術式可以在直視下操作，手術野暴露充分，但該術式創傷大、失血量多、圍手術期并發癥多[4]，如伴有肌無力患者圍手術期常服用大量激素，易造成胸骨愈合不良[5]，不利于患者快速康復。隨著近年來電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）技術進入胸外科領域，正中開胸手術已逐漸被創傷更小、并發癥更少、預后更好的胸腔鏡手術代替[4]。2001年Yoshino等[6]首次報告了使用達芬奇機器人系統成功為1例74歲患者完成了前縱隔腫物切除手術。自此，達芬奇機器人輔助手術（robot-assisted thoracoscopic surgery，RATS）在胸外科領域的應用范圍不斷擴大。本研究通過對比分析79例于我院胸外科行微創手術治療前縱隔腫瘤的患者的臨床資料，以探討達芬奇機器人應用于劍突下入路前縱隔腫瘤切除手術的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料與分組
本研究為回顧性分析，納入2020年6月—2022年4月期間蘭州大學第一醫院胸外科同一醫療組通過劍突下入路接受前縱隔腫瘤切除手術的79例患者。按照手術方式不同，將患者分為RATS組（41例）和VATS組（38例）。收集兩組患者的年齡、身高、體重、性別等一般資料，住院費用、手術時間、術中出血量等圍手術期資料及術后并發癥資料，并進行分析比較。
納入標準：（1）術前經胸部增強CT等相關檢查明確為前縱隔腫瘤；（2）手術指征明確，患者或受委托人術前了解手術方式及風險，簽署手術知情同意書；（3）術前合并重癥肌無力者經治療后癥狀控制穩定，且經神經內科會診后排除手術禁忌；（4）患者手術及圍手術期宣教、護理均由本科室同一醫療組醫護人員完成。
排除標準：（1）腫瘤侵犯氣管、食管、大血管、心包及肺組織，或瘤體巨大，經醫師評估后無法行微創手術治療；（2）明確合并其它部位腫瘤；（3）心肺功能障礙、凝血功能障礙或其它重要臟器功能不全，無法耐受全身麻醉；（4）其它不適宜手術的情況。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
術前兩組患者均進行同等強度的呼吸功能訓練，完善心電圖、心臟彩色超聲、消化系統彩色超聲、肺功能及胸部增強CT、血常規、生化全項、出凝血、術前感染八項、血型、腫瘤標志物等術前常規檢查，以明確是否有手術禁忌證。術前合并肌無力癥狀的患者經神經內科會診、行肌電圖檢查及新斯的明試驗確診重癥肌無力，術前兩周給予口服嗅吡斯的明藥物治療，嚴密觀察用藥后反應，經治療后肌無力癥狀控制相對穩定后擇期行手術治療。
1.2.2 手術方法
RATS組：患者麻醉誘導后行單腔氣管插管，必要時增加封堵器進行單肺通氣。左側橈動脈行動脈穿刺置管以監測動脈血壓，右側頸靜脈建立中央靜脈通路，留置導尿管，術中持續監測心率、動脈血氧飽和度及麻醉深度。取平臥位，雙臂外展，常規消毒術野皮膚，鋪無菌手術巾。戳卡孔按照《機器人輔助縱隔腫瘤手術中國專家共識（2019版）》[2]進行布局；見圖1。患者取平臥位，在背部距腋下約一拳距離處放置一腋墊，使其胸廓挺起。在劍突下約2 cm處做一1 cm縱行切口，置入10 mm Trocar作為觀察孔，接入壓力為8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的CO2建立人工氣胸，以增大胸骨后間隙，充分顯露縱隔內的組織結構。在兩側肋弓下，距劍突下切口約5～8 cm處分別做約1 cm的切口，置入8 mm Trocar作為操作孔，為保證機械臂全面覆蓋，又避免相互干擾，通常情況下相鄰Trocar間距大于5～8 cm。
圖1
戳卡布局
鈍性分離部分胸骨后間隙后放置機械臂，進胸探查，打開雙側縱隔胸膜以提供更好的視野和更多的空間，術中圖片見圖2。自下而上依次剔除心包前脂肪組織，探查清楚腫瘤位置后完整切除腫瘤，一并剔除周圍的脂肪組織，合并重癥肌無力時，還需清除膈神經之前的所有脂肪組織以減輕肌無力癥狀，改善患者預后。完整切除腫瘤后置于標本帶中，通過劍突下切口取出，腫物較大時可適當延長切口。通過劍突下切口放置縱隔引流管，確定雙肺充分復張后關胸，引流管連接負壓進一步排盡胸腔殘氣，手術結束。
圖2
術中圖片
VATS組：麻醉方式、體位、手術方式與達芬奇機器人組類似。切口取劍突下1 cm縱行切口，置入10 mm Trocar作為觀察孔，于兩側鎖骨中線肋緣下分別取一5 mm切口，分別置入5 mm Trocar作為兩操作孔。
1.2.3 術后處理
（1）術后兩組患者均給予抗感染、止痛、祛痰、霧化吸入等對癥處理措施。（2）待患者術后完全清醒后，敦促患者下床活動、進食水，并記錄從手術結束至開始下地、進食水所用時間。（3）術前合并重癥肌無力的患者，術后繼續規律抗重癥肌無力治療。（4）鼓勵患者主動咳嗽排痰，積極進行呼吸功能康復訓練，以預防肺部感染的發生。（5）采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）進行術后疼痛綜合評定，并記錄術后第1、3 d的疼痛評分峰值。VAS疼痛評分分值為0～10分，讓患者根據自己的主觀感覺來選擇分數，0分：沒有任何疼痛感；1～3分：有輕微疼痛，可以忍受；4～6分，疼痛較為明顯，影響睡眠，但尚能忍受；7～10分，劇烈疼痛，難以忍受。（6）術后第1、3 d行胸部X線片及胸腔積液B超檢查，以判斷是否有肺部感染及積液、積氣。若患者無明顯不適，檢查顯示雙肺膨脹良好，咳嗽時引流瓶波動較小或無波動，引流管引流量<30 mL/d時，即可拔除引流管出院。
1.3 觀察指標
統計兩組患者圍手術期資料及術后并發癥資料，具體包括：（1）手術相關指標：手術時間、術中出血量；（2）術后恢復情況指標：術后住院時間、術后進食水時間、術后下地活動時間、術后引流量、引流管留置時間；（3）感染相關指標：術后第1、3 d白細胞計數及中性粒細胞百分比；（4）疼痛指標：術后第1、3 d VAS評分，鎮痛泵使用時間、自主按壓鎮痛泵次數；（5）術后并發癥發生情況：心律失常、重癥肌無力、肺部感染、胸腔積液、深靜脈血栓等。
1.4 統計學分析
數據采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，方差齊時組間比較采用t檢驗，方差不齊時組間比較采用
檢驗。不符合正態分布的計量資料用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）描述，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過蘭州大學第一醫院倫理委員會審批，倫理審批號：LDYYLL2022-326。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料
共納入患者79例，其中RATS組41例，VATS組38例。兩組共11例患者術前合并重癥肌無力，RATS組3例，VATS組8例，其中10例均以眼瞼下垂為主要癥狀，Osserman分型Ⅰ型；胸腔鏡組有1例合并四肢無力，Osserman分型ⅡA型。兩組患者在基線資料方面差異均無統計學意義，具有可比性（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者一般資料比較［例（%）/
］
2.2 兩組患者圍手術期資料
RATS組的住院費用、手術時間均高于VATS組（P<0.05）。RATS組在術中出血量、術后住院時間、術后進食水時間、術后下地活動時間、術后第1、3 d白細胞計數及中性粒細胞百分比、術后第1 d VAS評分、鎮痛泵使用時間、自主按壓鎮痛泵次數、縱隔腔引流量等方面均優于VATS組（P<0.05）。兩組患者術后第3d VAS評分、引流管留置時間差異無統計學意義（P>0.05）；表2。
表2
兩組患者圍手術期資料比較［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.3 術后并發癥
79例患者均順利完成手術，無中轉開胸、非計劃內二次手術、圍手術期死亡等嚴重并發癥。出院后1個月、3個月門診隨訪胸部CT，隨訪期間兩組患者均未出現轉移、復發。RATS組患者術后并發癥總發生率為9.76%，VATS組患者術后并發癥總發生率為10.53%，兩組患者術后心律失常、重癥肌無力、肺部感染、胸腔積液、深靜脈血栓及并發癥總發生率差異均無統計學意義（P>0.05）；見表3。并發癥經積極對癥治療后好轉出院。
表3
兩組患者術后并發癥比較［例（%）］
3 討論
縱隔內器官、組織較多，胎生結構來源復雜，因此縱隔腫瘤種類繁多，其中原發性腫瘤以良性居多，但也有相當一部分為惡性[7]，如神經纖維肉瘤、惡性神經鞘瘤及部分畸胎瘤。胸部增強CT能顯示腫瘤大小、部位以及與周圍組織的關系。除惡性淋巴源性腫瘤適用放射治療外，絕大多數原發性縱隔腫瘤只要無其它禁忌證，均應行手術治療[8]。
胸骨縱劈手術、胸腔鏡手術、達芬奇機器人手術是前縱隔腫瘤切除目前常見的3種手術方式[9]。傳統的胸骨縱劈手術創傷大、術中出血量多，術后易引起胸骨骨髓炎、胸骨愈合不良、縱隔炎等并發癥，且患者疼痛明顯[10]，不利于術后的快速康復。但傳統手術方式仍有其不可替代的優勢，對于瘤體較大，特別是巨大前縱隔腫瘤且與周圍重要臟器及無名靜脈、上腔靜脈等大血管粘連緊密時，開胸手術則是更好的選擇[11]。20世紀90年代以來胸腔鏡技術蓬勃發展，與開胸手術相比，胸腔鏡手術的術中失血量更少，術后胸腔引流更少，術后住院時間更短[12]，一定程度上彌補了開胸手術的缺陷。根據手術入路不同，胸腔鏡手術可分為側胸入路、劍突下入路、頸部入路或聯合入路等方式[13]。經劍突下入路保證了胸廓的完整性，且不經過肋間操作，避免了損傷肋間神經而造成的術后疼痛[14]，更容易識別雙側膈神經及胸腺上極[15]，對肺功能損害更小，手術切口也更加美觀，因此近年來在臨床上應用廣泛。2001年以來，達芬奇機器人輔助手術在胸外科領域已有報道[16]。達芬奇系統主要有三個部分組成：外科醫生操作臺、床旁機械臂系統和成像設備。內窺鏡器械臂由手術醫生在操作臺上精確控制，而不是直接放在病人身上，也在一定程度上減少了對助手的依賴，解放了更多的人力[17]。達芬奇機器人手術的進展及新型手術器械的研發，為前縱隔腫瘤微創手術開辟了新的可能性。
本研究結果顯示RATS組術中出血量、縱隔引流量少于VATS組，分析原因可能是機器人具有足夠靈活的機械臂、3D高清成像和震顫濾過系統。前縱隔空間狹小，解剖結構復雜，傳統胸腔鏡在二維成像系統下手眼協調性較差，器械操作自由度有限[18]，尤其當瘤體滋養血管豐富，或與周圍組織粘連緊密時，剝離瘤體時容易將滋養血管離斷造成術中出血。相比于胸腔鏡手術中的人手操控，達芬奇機器人擁有更加靈活的機械臂，手術醫師通過操作臺控制機械臂，可以進行前、后、左、右、旋前、旋后、環轉540°七個自由度，精細地完成牽拉、分離、夾閉、切割、縫合等基本操作，有效避免了因為操作失誤而引起的意外出血，降低了手術風險。同時CO2充氣技術使膈肌向腹部移位，同時向兩側壓迫肺組織，大大增加了胸骨后空間，改善了視覺效果，也降低了損傷周圍臟器、血管、膈神經的風險，減少了術中出血量，安全性更佳，故RATS組術中出血量少于VATS組。
3D高清成像系統可以清晰、完整、真實地還原所視區域的細節，此外還可以將術野組織成比例縮放10～40倍，即外科醫生手動1 cm，機械臂動1 mm，如有必要，可使精度范圍調在5 μm之內[19]，為高精度的手術提供保證。經劍突下入路的手術器械較長，傳統胸腔鏡手術經長時間操作后，主刀醫生和扶鏡手不可避免地會出現手部震顫，由于杠桿原理，震顫被動放大后易造成副損傷，增大創傷面積。毛細血管和胸膜等周圍組織的損傷可能會增加引流量，而機器人內置的震顫濾過系統和動作定標系統可以消除人手無法避免的顫動，提高了手術操作穩定性、準確性，很大程度上減少了RATS組的出血量和創傷面積，使得RATS組的術后滲出液更少，因此縱隔引流量少于VATS組，微創效果更佳。
RATS組術后炎性指標（術后第1、3 d的白細胞計數、中性粒細胞百分比）和疼痛指標（術后第1 d VAS峰值評分、鎮痛泵使用時間及自主按壓鎮痛泵次數）優于VATS組。這充分說明了在術后恢復，尤其是減輕術后疼痛、降低感染風險方面，RATS組較VATS組有明顯優勢。魏光夏等[20]對67例接受微創胸腺瘤擴大切除術的病例進行回顧性對比研究發現，達芬奇機器人手術在手術安全性及術后快速恢復方面均優于胸腔鏡手術。分析原因是手術中的精細操作、出血量的減少、組織創傷的減小從根本上減輕了手術應激及術后生理改變，降低了術后炎癥反應和疼痛程度。此外，達芬奇操作系統避免了操作者與患者的直接接觸，這也減少了患者的感染風險[21]，為快速康復提供可能性，這可能也是RATS組患者術后住院時間、開始進食水及下地活動時間更短的原因。
RATS組患者的平均手術時間為（176.93±57.76）min，比VATS組的手術時間（149.45±47.04）min更長，這可能是因為術前機器人入位、機械臂、內窺鏡攝像系統的對接需要耗費一定時間，其次也與達芬奇手術開展之初術者手術操作不夠熟練流暢、與手術團隊配合不夠密切有關。據文獻[22]報道，達芬奇機器人手術時間往往更長。Kamel等[23]通過研究發現縱隔腫瘤切除手術大約需要15～20例才能克服達芬奇機器人的學習曲線達到熟練操作，比較機器人早期與晚期的手術經驗發現，手術時間明顯縮短。目前國內外越來越多的文獻報道機器人輔助手術時間正在逐漸縮短[24]。相信隨著技術的不斷改進，達芬奇機器人系統的對接會更快，術前準備工作會更加流暢，從而縮短手術總體耗時。
RATS組患者的平均住院費用為5.14（3.78，6.37）萬元，比VATS組［3.83（3.12，4.63）萬元］更高。由于達芬奇機器人購買、運行成本更高，因此手術費用昂貴，導致達芬奇機器人手術很難在基層醫院開展[25]，但隨著近年來機器人輔助手術技術不斷改進，國產機器人品牌的興起，醫保政策不斷完善，機器及耗材價格下降，臨床使用會逐漸得到普及。有足夠理由相信，未來機器人輔助手術將會成為縱隔腫瘤的常規手術方式。
經劍突下切口前縱隔腫瘤切除術后常見的并發癥有心律失常、重癥肌無力、肺部感染、胸腔積液、深靜脈血栓等。達芬奇機器人無觸覺反饋系統，無法像腔鏡手術一樣真實感受瘤體的質地、縫線打結的松緊程度和器械操作的真實力度[26]，且經劍突下切口切除前縱隔腫物時主要在心包表面進行操作，心臟不可避免會受到壓迫，這可能會導致一系列心律失常。觸覺反饋系統的缺失使術者無法敏銳地感知電凝鉤、超聲刀對心臟的壓力，因此可能增加心律失常的發生率。但隨著手術經驗的積累和熟練程度的提高，這種情況在很大程度上是可以避免的。徹底清除前縱隔脂肪對于改善重癥肌無力患者的癥狀具有重要意義，達芬奇機器人系統擁有靈活的機械臂，可以徹底清掃前縱隔內的脂肪組織，一定程度上降低了術后重癥肌無力的發生率。兩組患者均發生1例胸腔積液，可能由手術創面慢性滲血及引流管刺激引起，少量的胸腔積液可由胸膜自行吸收。術中嚴密止血，術后督促患者積極進行肺功能康復訓練，及早拔除引流管，都可以減少術后胸腔積液的發生。兩組患者術后各并發癥發生率與總發生率差異均無統計學意義，這也說明從手術效果角度來看，RATS組的安全性良好。
本次研究也存在一定的局限性：（1）本研究屬于單中心研究，只納入了同一醫療組患者的臨床資料，而且達芬奇機器人手術是在同意承擔治療費用的患者身上進行的，醫療保險并不涵蓋此項治療，這可能會造成選擇偏倚，后續需要納入本科室其它醫療組及不同地域患者的臨床資料，進行大樣本量多中心對照研究，以客觀評價達芬奇機器人的臨床療效；（2）本研究考慮到手術區域狹小，采用三孔技術可以更好地避免手術器械之間互相碰撞、干擾，更有利于手術操作，未來會嘗試采用創傷更小的單孔技術；（3）缺少長期隨訪的數據，兩組患者只進行了術后1個月、3個月的隨訪，比較了短期的臨床療效，未比較術后遠期并發癥之間的差異及腫瘤的復發情況，還需更長時間的隨訪，用遠期治療效果進一步證實達芬奇機器人手術的臨床療效。
綜上所述，達芬奇機器人輔助手術有效性、安全性更高，更有利于患者術后快速康復，值得在臨床上積極推廣應用，未來將會在胸外科乃至整個外科領域發揮更大的作用，造福更多的患者。
利益沖突：無。
作者貢獻：王晨晗、王鋒負責收集病例資料、撰寫論文；胡文滕、藺瑞江負責設計論文、臨床操作實施；梁秋豪、袁博文負責收集數據、論文撰寫修改；馬敏杰負責臨床操作實施、臨床指導；韓彪負責稿件審查及確認。
前縱隔腫瘤是胸外科常見疾病之一，好發于青、中年，患者的臨床癥狀多無特異性，大多為常規體檢發現或因咳嗽、胸痛、胸悶等壓迫癥狀就診。由于部分前縱隔腫瘤如畸胎瘤有較高的惡變傾向，可引起繼發感染，壓迫周圍重要的臟器或結構，對心肺功能造成一定影響[1]，目前的治療方式仍采取以手術為主的綜合治療[2]。
早期胸骨正中切口的開胸手術被認為是前縱隔腫瘤切除的標準術式[3]，也是迄今為止使用最廣泛的手術方法，該術式可以在直視下操作，手術野暴露充分，但該術式創傷大、失血量多、圍手術期并發癥多[4]，如伴有肌無力患者圍手術期常服用大量激素，易造成胸骨愈合不良[5]，不利于患者快速康復。隨著近年來電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）技術進入胸外科領域，正中開胸手術已逐漸被創傷更小、并發癥更少、預后更好的胸腔鏡手術代替[4]。2001年Yoshino等[6]首次報告了使用達芬奇機器人系統成功為1例74歲患者完成了前縱隔腫物切除手術。自此，達芬奇機器人輔助手術（robot-assisted thoracoscopic surgery，RATS）在胸外科領域的應用范圍不斷擴大。本研究通過對比分析79例于我院胸外科行微創手術治療前縱隔腫瘤的患者的臨床資料，以探討達芬奇機器人應用于劍突下入路前縱隔腫瘤切除手術的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料與分組
本研究為回顧性分析，納入2020年6月—2022年4月期間蘭州大學第一醫院胸外科同一醫療組通過劍突下入路接受前縱隔腫瘤切除手術的79例患者。按照手術方式不同，將患者分為RATS組（41例）和VATS組（38例）。收集兩組患者的年齡、身高、體重、性別等一般資料，住院費用、手術時間、術中出血量等圍手術期資料及術后并發癥資料，并進行分析比較。
納入標準：（1）術前經胸部增強CT等相關檢查明確為前縱隔腫瘤；（2）手術指征明確，患者或受委托人術前了解手術方式及風險，簽署手術知情同意書；（3）術前合并重癥肌無力者經治療后癥狀控制穩定，且經神經內科會診后排除手術禁忌；（4）患者手術及圍手術期宣教、護理均由本科室同一醫療組醫護人員完成。
排除標準：（1）腫瘤侵犯氣管、食管、大血管、心包及肺組織，或瘤體巨大，經醫師評估后無法行微創手術治療；（2）明確合并其它部位腫瘤；（3）心肺功能障礙、凝血功能障礙或其它重要臟器功能不全，無法耐受全身麻醉；（4）其它不適宜手術的情況。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
術前兩組患者均進行同等強度的呼吸功能訓練，完善心電圖、心臟彩色超聲、消化系統彩色超聲、肺功能及胸部增強CT、血常規、生化全項、出凝血、術前感染八項、血型、腫瘤標志物等術前常規檢查，以明確是否有手術禁忌證。術前合并肌無力癥狀的患者經神經內科會診、行肌電圖檢查及新斯的明試驗確診重癥肌無力，術前兩周給予口服嗅吡斯的明藥物治療，嚴密觀察用藥后反應，經治療后肌無力癥狀控制相對穩定后擇期行手術治療。
1.2.2 手術方法
RATS組：患者麻醉誘導后行單腔氣管插管，必要時增加封堵器進行單肺通氣。左側橈動脈行動脈穿刺置管以監測動脈血壓，右側頸靜脈建立中央靜脈通路，留置導尿管，術中持續監測心率、動脈血氧飽和度及麻醉深度。取平臥位，雙臂外展，常規消毒術野皮膚，鋪無菌手術巾。戳卡孔按照《機器人輔助縱隔腫瘤手術中國專家共識（2019版）》[2]進行布局；見圖1。患者取平臥位，在背部距腋下約一拳距離處放置一腋墊，使其胸廓挺起。在劍突下約2 cm處做一1 cm縱行切口，置入10 mm Trocar作為觀察孔，接入壓力為8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的CO2建立人工氣胸，以增大胸骨后間隙，充分顯露縱隔內的組織結構。在兩側肋弓下，距劍突下切口約5～8 cm處分別做約1 cm的切口，置入8 mm Trocar作為操作孔，為保證機械臂全面覆蓋，又避免相互干擾，通常情況下相鄰Trocar間距大于5～8 cm。
圖1
戳卡布局
鈍性分離部分胸骨后間隙后放置機械臂，進胸探查，打開雙側縱隔胸膜以提供更好的視野和更多的空間，術中圖片見圖2。自下而上依次剔除心包前脂肪組織，探查清楚腫瘤位置后完整切除腫瘤，一并剔除周圍的脂肪組織，合并重癥肌無力時，還需清除膈神經之前的所有脂肪組織以減輕肌無力癥狀，改善患者預后。完整切除腫瘤后置于標本帶中，通過劍突下切口取出，腫物較大時可適當延長切口。通過劍突下切口放置縱隔引流管，確定雙肺充分復張后關胸，引流管連接負壓進一步排盡胸腔殘氣，手術結束。
圖2
術中圖片
VATS組：麻醉方式、體位、手術方式與達芬奇機器人組類似。切口取劍突下1 cm縱行切口，置入10 mm Trocar作為觀察孔，于兩側鎖骨中線肋緣下分別取一5 mm切口，分別置入5 mm Trocar作為兩操作孔。
1.2.3 術后處理
（1）術后兩組患者均給予抗感染、止痛、祛痰、霧化吸入等對癥處理措施。（2）待患者術后完全清醒后，敦促患者下床活動、進食水，并記錄從手術結束至開始下地、進食水所用時間。（3）術前合并重癥肌無力的患者，術后繼續規律抗重癥肌無力治療。（4）鼓勵患者主動咳嗽排痰，積極進行呼吸功能康復訓練，以預防肺部感染的發生。（5）采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）進行術后疼痛綜合評定，并記錄術后第1、3 d的疼痛評分峰值。VAS疼痛評分分值為0～10分，讓患者根據自己的主觀感覺來選擇分數，0分：沒有任何疼痛感；1～3分：有輕微疼痛，可以忍受；4～6分，疼痛較為明顯，影響睡眠，但尚能忍受；7～10分，劇烈疼痛，難以忍受。（6）術后第1、3 d行胸部X線片及胸腔積液B超檢查，以判斷是否有肺部感染及積液、積氣。若患者無明顯不適，檢查顯示雙肺膨脹良好，咳嗽時引流瓶波動較小或無波動，引流管引流量<30 mL/d時，即可拔除引流管出院。
1.3 觀察指標
統計兩組患者圍手術期資料及術后并發癥資料，具體包括：（1）手術相關指標：手術時間、術中出血量；（2）術后恢復情況指標：術后住院時間、術后進食水時間、術后下地活動時間、術后引流量、引流管留置時間；（3）感染相關指標：術后第1、3 d白細胞計數及中性粒細胞百分比；（4）疼痛指標：術后第1、3 d VAS評分，鎮痛泵使用時間、自主按壓鎮痛泵次數；（5）術后并發癥發生情況：心律失常、重癥肌無力、肺部感染、胸腔積液、深靜脈血栓等。
1.4 統計學分析
數據采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，方差齊時組間比較采用t檢驗，方差不齊時組間比較采用檢驗。不符合正態分布的計量資料用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）描述，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過蘭州大學第一醫院倫理委員會審批，倫理審批號：LDYYLL2022-326。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料
共納入患者79例，其中RATS組41例，VATS組38例。兩組共11例患者術前合并重癥肌無力，RATS組3例，VATS組8例，其中10例均以眼瞼下垂為主要癥狀，Osserman分型Ⅰ型；胸腔鏡組有1例合并四肢無力，Osserman分型ⅡA型。兩組患者在基線資料方面差異均無統計學意義，具有可比性（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者一般資料比較［例（%）/］
2.2 兩組患者圍手術期資料
RATS組的住院費用、手術時間均高于VATS組（P<0.05）。RATS組在術中出血量、術后住院時間、術后進食水時間、術后下地活動時間、術后第1、3 d白細胞計數及中性粒細胞百分比、術后第1 d VAS評分、鎮痛泵使用時間、自主按壓鎮痛泵次數、縱隔腔引流量等方面均優于VATS組（P<0.05）。兩組患者術后第3d VAS評分、引流管留置時間差異無統計學意義（P>0.05）；表2。
表2
兩組患者圍手術期資料比較［例（%）//M（P25，P75）］
2.3 術后并發癥
79例患者均順利完成手術，無中轉開胸、非計劃內二次手術、圍手術期死亡等嚴重并發癥。出院后1個月、3個月門診隨訪胸部CT，隨訪期間兩組患者均未出現轉移、復發。RATS組患者術后并發癥總發生率為9.76%，VATS組患者術后并發癥總發生率為10.53%，兩組患者術后心律失常、重癥肌無力、肺部感染、胸腔積液、深靜脈血栓及并發癥總發生率差異均無統計學意義（P>0.05）；見表3。并發癥經積極對癥治療后好轉出院。
表3
兩組患者術后并發癥比較［例（%）］
3 討論
縱隔內器官、組織較多，胎生結構來源復雜，因此縱隔腫瘤種類繁多，其中原發性腫瘤以良性居多，但也有相當一部分為惡性[7]，如神經纖維肉瘤、惡性神經鞘瘤及部分畸胎瘤。胸部增強CT能顯示腫瘤大小、部位以及與周圍組織的關系。除惡性淋巴源性腫瘤適用放射治療外，絕大多數原發性縱隔腫瘤只要無其它禁忌證，均應行手術治療[8]。
胸骨縱劈手術、胸腔鏡手術、達芬奇機器人手術是前縱隔腫瘤切除目前常見的3種手術方式[9]。傳統的胸骨縱劈手術創傷大、術中出血量多，術后易引起胸骨骨髓炎、胸骨愈合不良、縱隔炎等并發癥，且患者疼痛明顯[10]，不利于術后的快速康復。但傳統手術方式仍有其不可替代的優勢，對于瘤體較大，特別是巨大前縱隔腫瘤且與周圍重要臟器及無名靜脈、上腔靜脈等大血管粘連緊密時，開胸手術則是更好的選擇[11]。20世紀90年代以來胸腔鏡技術蓬勃發展，與開胸手術相比，胸腔鏡手術的術中失血量更少，術后胸腔引流更少，術后住院時間更短[12]，一定程度上彌補了開胸手術的缺陷。根據手術入路不同，胸腔鏡手術可分為側胸入路、劍突下入路、頸部入路或聯合入路等方式[13]。經劍突下入路保證了胸廓的完整性，且不經過肋間操作，避免了損傷肋間神經而造成的術后疼痛[14]，更容易識別雙側膈神經及胸腺上極[15]，對肺功能損害更小，手術切口也更加美觀，因此近年來在臨床上應用廣泛。2001年以來，達芬奇機器人輔助手術在胸外科領域已有報道[16]。達芬奇系統主要有三個部分組成：外科醫生操作臺、床旁機械臂系統和成像設備。內窺鏡器械臂由手術醫生在操作臺上精確控制，而不是直接放在病人身上，也在一定程度上減少了對助手的依賴，解放了更多的人力[17]。達芬奇機器人手術的進展及新型手術器械的研發，為前縱隔腫瘤微創手術開辟了新的可能性。
本研究結果顯示RATS組術中出血量、縱隔引流量少于VATS組，分析原因可能是機器人具有足夠靈活的機械臂、3D高清成像和震顫濾過系統。前縱隔空間狹小，解剖結構復雜，傳統胸腔鏡在二維成像系統下手眼協調性較差，器械操作自由度有限[18]，尤其當瘤體滋養血管豐富，或與周圍組織粘連緊密時，剝離瘤體時容易將滋養血管離斷造成術中出血。相比于胸腔鏡手術中的人手操控，達芬奇機器人擁有更加靈活的機械臂，手術醫師通過操作臺控制機械臂，可以進行前、后、左、右、旋前、旋后、環轉540°七個自由度，精細地完成牽拉、分離、夾閉、切割、縫合等基本操作，有效避免了因為操作失誤而引起的意外出血，降低了手術風險。同時CO2充氣技術使膈肌向腹部移位，同時向兩側壓迫肺組織，大大增加了胸骨后空間，改善了視覺效果，也降低了損傷周圍臟器、血管、膈神經的風險，減少了術中出血量，安全性更佳，故RATS組術中出血量少于VATS組。
3D高清成像系統可以清晰、完整、真實地還原所視區域的細節，此外還可以將術野組織成比例縮放10～40倍，即外科醫生手動1 cm，機械臂動1 mm，如有必要，可使精度范圍調在5 μm之內[19]，為高精度的手術提供保證。經劍突下入路的手術器械較長，傳統胸腔鏡手術經長時間操作后，主刀醫生和扶鏡手不可避免地會出現手部震顫，由于杠桿原理，震顫被動放大后易造成副損傷，增大創傷面積。毛細血管和胸膜等周圍組織的損傷可能會增加引流量，而機器人內置的震顫濾過系統和動作定標系統可以消除人手無法避免的顫動，提高了手術操作穩定性、準確性，很大程度上減少了RATS組的出血量和創傷面積，使得RATS組的術后滲出液更少，因此縱隔引流量少于VATS組，微創效果更佳。
RATS組術后炎性指標（術后第1、3 d的白細胞計數、中性粒細胞百分比）和疼痛指標（術后第1 d VAS峰值評分、鎮痛泵使用時間及自主按壓鎮痛泵次數）優于VATS組。這充分說明了在術后恢復，尤其是減輕術后疼痛、降低感染風險方面，RATS組較VATS組有明顯優勢。魏光夏等[20]對67例接受微創胸腺瘤擴大切除術的病例進行回顧性對比研究發現，達芬奇機器人手術在手術安全性及術后快速恢復方面均優于胸腔鏡手術。分析原因是手術中的精細操作、出血量的減少、組織創傷的減小從根本上減輕了手術應激及術后生理改變，降低了術后炎癥反應和疼痛程度。此外，達芬奇操作系統避免了操作者與患者的直接接觸，這也減少了患者的感染風險[21]，為快速康復提供可能性，這可能也是RATS組患者術后住院時間、開始進食水及下地活動時間更短的原因。
RATS組患者的平均手術時間為（176.93±57.76）min，比VATS組的手術時間（149.45±47.04）min更長，這可能是因為術前機器人入位、機械臂、內窺鏡攝像系統的對接需要耗費一定時間，其次也與達芬奇手術開展之初術者手術操作不夠熟練流暢、與手術團隊配合不夠密切有關。據文獻[22]報道，達芬奇機器人手術時間往往更長。Kamel等[23]通過研究發現縱隔腫瘤切除手術大約需要15～20例才能克服達芬奇機器人的學習曲線達到熟練操作，比較機器人早期與晚期的手術經驗發現，手術時間明顯縮短。目前國內外越來越多的文獻報道機器人輔助手術時間正在逐漸縮短[24]。相信隨著技術的不斷改進，達芬奇機器人系統的對接會更快，術前準備工作會更加流暢，從而縮短手術總體耗時。
RATS組患者的平均住院費用為5.14（3.78，6.37）萬元，比VATS組［3.83（3.12，4.63）萬元］更高。由于達芬奇機器人購買、運行成本更高，因此手術費用昂貴，導致達芬奇機器人手術很難在基層醫院開展[25]，但隨著近年來機器人輔助手術技術不斷改進，國產機器人品牌的興起，醫保政策不斷完善，機器及耗材價格下降，臨床使用會逐漸得到普及。有足夠理由相信，未來機器人輔助手術將會成為縱隔腫瘤的常規手術方式。
經劍突下切口前縱隔腫瘤切除術后常見的并發癥有心律失常、重癥肌無力、肺部感染、胸腔積液、深靜脈血栓等。達芬奇機器人無觸覺反饋系統，無法像腔鏡手術一樣真實感受瘤體的質地、縫線打結的松緊程度和器械操作的真實力度[26]，且經劍突下切口切除前縱隔腫物時主要在心包表面進行操作，心臟不可避免會受到壓迫，這可能會導致一系列心律失常。觸覺反饋系統的缺失使術者無法敏銳地感知電凝鉤、超聲刀對心臟的壓力，因此可能增加心律失常的發生率。但隨著手術經驗的積累和熟練程度的提高，這種情況在很大程度上是可以避免的。徹底清除前縱隔脂肪對于改善重癥肌無力患者的癥狀具有重要意義，達芬奇機器人系統擁有靈活的機械臂，可以徹底清掃前縱隔內的脂肪組織，一定程度上降低了術后重癥肌無力的發生率。兩組患者均發生1例胸腔積液，可能由手術創面慢性滲血及引流管刺激引起，少量的胸腔積液可由胸膜自行吸收。術中嚴密止血，術后督促患者積極進行肺功能康復訓練，及早拔除引流管，都可以減少術后胸腔積液的發生。兩組患者術后各并發癥發生率與總發生率差異均無統計學意義，這也說明從手術效果角度來看，RATS組的安全性良好。
本次研究也存在一定的局限性：（1）本研究屬于單中心研究，只納入了同一醫療組患者的臨床資料，而且達芬奇機器人手術是在同意承擔治療費用的患者身上進行的，醫療保險并不涵蓋此項治療，這可能會造成選擇偏倚，后續需要納入本科室其它醫療組及不同地域患者的臨床資料，進行大樣本量多中心對照研究，以客觀評價達芬奇機器人的臨床療效；（2）本研究考慮到手術區域狹小，采用三孔技術可以更好地避免手術器械之間互相碰撞、干擾，更有利于手術操作，未來會嘗試采用創傷更小的單孔技術；（3）缺少長期隨訪的數據，兩組患者只進行了術后1個月、3個月的隨訪，比較了短期的臨床療效，未比較術后遠期并發癥之間的差異及腫瘤的復發情況，還需更長時間的隨訪，用遠期治療效果進一步證實達芬奇機器人手術的臨床療效。
綜上所述，達芬奇機器人輔助手術有效性、安全性更高，更有利于患者術后快速康復，值得在臨床上積極推廣應用，未來將會在胸外科乃至整個外科領域發揮更大的作用，造福更多的患者。
利益沖突：無。
作者貢獻：王晨晗、王鋒負責收集病例資料、撰寫論文；胡文滕、藺瑞江負責設計論文、臨床操作實施；梁秋豪、袁博文負責收集數據、論文撰寫修改；馬敏杰負責臨床操作實施、臨床指導；韓彪負責稿件審查及確認。
