Bentall和De Bono[1]在1968年首次報道了Bentall手術，即應用帶瓣膜的人工血管管道置換病變的主動脈根部，其后經過了多次改良，逐步發展演變為主動脈根部主動脈瘤壁包裹帶瓣管道分流至右心房的方式以解決近端吻合部位的出血和人工血管的滲血問題，稱為經典Bentall手術，雖然成功解決了出血滲血問題，但其缺陷是分流路徑有持續左向右分流、血栓形成和肺栓塞的風險；1981年Kouchoukos等介紹了改良Bentall手術，放棄了帶瓣管道包裹分流至右心房的方式，即所謂的“裸”Bentall手術，并逐步被廣大外科醫生接受成為國際上的主流術式，但近端吻合部位的滲血、出血仍是改良Bentall手術的一個主要問題，為解決這個問題，我們應用主動脈根部殘余的瘤壁包裹帶瓣管道的根部，即所謂的“袖狀包裹技術”，以解決近端吻合部位的出血、滲血問題，取得了良好的近期臨床結果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2021年3月—2022年3月中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院進行14例改良Bentall手術，加用主動脈根部殘余瘤壁袖狀包裹根部技術，以預防、減少術中和術后出血。其中男12例（85.71%）、女2例（14.29%），年齡32.00～68.00（55.33±10.57）歲，體重49.10～86.20（66.72±12.80）kg。根部瘤合并主動脈瓣關閉不全12例（85.71%）、根部瘤合并主動脈瓣狹窄伴關閉不全1例（7.14%）、主動脈瓣機械瓣置換術后合并根部瘤1例（7.14%）；合并高血壓5例（41.67%）；合并糖尿病1例（8.33%）；馬凡綜合征1例（8.33%）；合并心房顫動2例（16.67%）；合并IgA腎病1例（8.33%）；既往因房顫行射頻消融1例（8.33%）。患者診斷主要依據病史以及主動脈CT血管造影、彩超、心電圖等影像結果。
1.2 手術技術
采用正中切口，均在全身麻醉、低溫、體外循環下進行手術。經升主動脈（12例，85.71%）、或右股動脈（1例，7.14%）、或近端弓（1例，7.14%）動脈插管，右心房插管建立體外循環，右上肺靜脈植入左心引流管；阻斷升主動脈后，切開升主動脈直視灌注心臟停跳液，切除主動脈瓣；“紐扣狀”游離、切取左右冠脈開口，切除主動脈根部瘤壁，保留主動脈瓣環上方6 mm左右的主動脈瘤壁備用（圖1）；應用3-0 Prolene線三根連續縫合植入帶瓣管道（圖1）；應用4-0 Prolene線連續縫合將殘余主動脈瘤壁縫合于緊鄰人工瓣環上方的人工血管上（圖1），起到固定和止血作用；應用電切筆在人工血管上冠狀動脈開口相對應部位的打孔，應用5-0 Prolene線連續縫合將左右冠狀動脈開口吻合于人工血管上；應用5-0 Prolene或4-0 Prolene線連續縫合將帶瓣管道遠端與遠端升主動脈吻合（圖1）。應用帶機械瓣管道8例（57.14%）；帶生物瓣的管道6例（42.86%）。
圖1
手術過程
a：切除主動脈瓣；“紐扣狀”游離、切取左右冠狀動脈開口，切除主動脈根部瘤壁，保留主動脈瓣環上方6 mm左右的主動脈瘤壁備用；b～c：應用 3-0 滑線 3 根連續縫合將帶瓣管道近端與主動脈瓣環縫合，預留 6 mm 左右殘余主動脈瘤壁，狀似“袖口”的邊緣備用；d～e：應用 4-0 滑線連續縫合，將殘余主動脈瘤壁與人工瓣環上方的人工血管縫合在一起，達到止血和加固作用；f～g： 應用電切筆在人工血管上冠狀動脈開口相對應的部位打孔，應用 5-0 Prolene 線連續縫合將左右冠狀動脈開口吻合于人工血管上；應用 5-0 Prolene 或4-0 Prolene 線連續縫合將帶瓣管道遠端與遠端升主動脈吻合
1.3 隨訪
術后通過電話、電子郵件及本院門診進行隨訪，所有14例患者均進行隨訪，隨訪率100.0%。
1.4 統計學分析
采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
本組無圍術期死亡，手術體外循環時間119.00～197.00（147.90±21.29）min；主動脈阻斷時間94.00～154.00（115.70±15.23）min；術后第 1 d胸腔引流量160.00～490.00（333.33±91.98）mL；輸懸紅細胞（0～2）（0.14±0.54）U。術后呼吸機輔助時間7.00～38.00（19.42±8.98）h；術后住ICU時間26.00～166.00（99.08±49.42）h；術后住院時間12.00～20.00（16.33±2.74）d。住院天數20.00～57.00（29.42±9.84）d。
隨訪1.00～11.00（6.17±3.69）個月，無隨訪死亡，無主動脈及主動脈瓣相關并發癥。術前左心室舒張末期內徑49.00～93.00 （66.92±13.11）mm；術后出院前左心室舒張末期內徑43.00～65.00 （51.92±6.71）mm，較術前比明顯縮小（P＜0.05）；術后半年左心室舒張末期內徑41.00～53.00 （48.33±5.50）mm，較術后出院差異有統計學意義（P＜0.05）。術前左心室射血分數39.00%～68.00%（53.42%±9.91%）；術后出院前左心室射血分數36.00%～60.00%（48.67%±8.17%），較術前有輕微下降，但差別無統計意義（P＞0.05）；術后半年左心室射血分數41.00%～53.00%（48.33%±5.50%），較術前（P＞0.05）、術后出院前（P＞0.05）差異無統計學意義；見表1。
表1
左心室術前術后變化情況（
）
3 討論
1968年Bentall和De Bono首次描述應用帶瓣管道置換病變的主動脈根部，即采用機械瓣與人工血管縫合成一個帶瓣管道，把帶瓣管道作為一個整體與主動脈瓣環縫合，將左右冠狀動脈開口吻合于人工血管上，應用殘余主動脈瘤壁包裹人工血管，該手術方式對于主動脈根部病變的外科治療具有里程碑式的意義，稱之為Bentall手術[1]。1978年Cabrol等首次報道了他們對Bentall手術的改良方式，應用殘余的主動脈瘤壁包裹帶瓣管道，瘤壁包裹腔與右房間構建一個1 cm直徑左右的分流隧道，使滲血分流至右房，避免血腫形成壓迫冠狀動脈或導致冠狀動脈吻合部位的撕脫，這種手術方式被稱為Cabrol手術[2-5]。
1981年Kouchoukos等再次對經典Bentall手術進行了改良，放棄了應用殘余主動脈瘤壁包裹帶瓣管道的方式（或包裹+包裹腔到右房的分流），將帶瓣管道完全裸露，即所謂的 “裸”Bentall手術，這種手術方式稱為改良Bentall手術[6-8]，因該術式更接近正常的解剖和生理狀態及其良好的臨床療效，而且克服了經典Bentall手術的弊端，目前已逐步成為國際上的主流手術方式取得了較好的治療效果。亦成為大多數主動脈根部疾病的治療標準[9-12]。
在改良Bentall手術中，帶瓣管道的人工瓣環與主動脈瓣環的吻合，無論是連續縫合還是間斷縫合，由于人工瓣環的止血能力不如人工血管，因此存在吻合后人工瓣環滲血的問題。人工瓣環的滲血及縫針針眼的出血，常使術中止血困難，增加手術止血時間及用血量。為更好的處理近端吻合止血問題，一些學者[13-15]應用殘余主動脈瘤壁包裹縫合根部的方式，取得了良好的臨床效果。
本組的14例患者，在改良Bentall手術的基礎上，加用主動脈根部殘余主動脈瘤壁袖狀包裹技術，即在主動脈瓣環上方保留6 mm左右的主動脈瘤壁，應用,3根3-0 Prolene線連續縫合，將帶瓣管道的瓣膜縫合緣與主動脈瓣環吻合，應用4-0 prolene線連續縫合將殘余自體主動脈瘤壁包裹縫合至帶瓣管道人工環上方的人工血管，促進包裹部位的血栓形成，有效的阻止人工瓣環的滲血及縫針針眼的出血，達到近端吻合止血的目的。采用主動脈根部袖狀包裹技術處理的14 例患者中，無圍手術期死亡，均未發生因近端吻合出血、滲血所引起的止血困難、二次轉機止血、二次開胸止血等情況。術后第 1 d的平均胸腔引流量（333.33±91.98）mL，引流量非常少。輸懸紅細胞0～2（0.14±0.54）U，明顯減少了輸血相關并發癥的發生。
手術中體外循環時間119.00～197.00（147.90±21.29）min；主動脈阻斷時間94.00～154.00（115.70±15.23）min。本組手術的體外循環時間、主動脈阻斷時間，與我中心既往進行的經典Bentall手術主動脈根部包裹分流至右房的手術方式相比稍長，與我們游離主動脈根部、“紐扣”狀游離切取冠狀動脈開口、應用殘余主動脈瘤壁包裹縫合主動脈根部的耗時有一定的關系。隨著手術數量的進一步增加、外科操作的進一步熟練，預計可縮短體外循環時間及主動脈阻斷時間。
隨訪1.00～11.00（6.17±3.69）個月，無隨訪中死亡，無主動脈及主動脈瓣相關并發癥。術后出院前左心室舒張末期內徑較術前比明顯縮小（P＜0.05）；術后半年左心室末期內徑較術后出院前差異有統計學意義（P＜0.05）。提示外科手術后左心室縮小重構的過程，不僅發生在術后的住院時間內，也發生在出院后的隨訪。術后出院前左心室射血分數較術前有輕微下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）；術后半年左心室射血分數較術前（P＞0.05）、術后出院前（P＞0.05）差異無統計學意義。提示在術后左心室縮小重構中，左心室射血分數是有輕度下降，在術后出院前及早期隨訪階段都有下降，但與術前相比差異無統計學意義。中遠期隨訪的結果左心室射血分數是否會有上升需進一步隨訪。
從本中心經驗分析，主動脈根部殘余主動脈瘤壁袖狀包裹技術的方法主要有以下優勢：（1）有效阻止人工瓣環的滲血及縫針針眼的出血，達到近端吻合止血的目的。而近端吻合部位的出血、滲血是改良Bentall術式的主要風險。（2）有效避免血腫形成壓迫冠狀動脈或導致冠狀動脈吻合部位的撕脫。而經典的Bentall包裹后可掩蓋吻合部位出血、有形成假性動脈瘤及壓迫臨近組織器官的風險，有時會產生災難性的后果。（3）總體操作簡單易行，學習曲線短，利于推廣。（4）有效減少出血。本組患者輸懸紅細胞0～2（0.14±0.54）U。 其中有13例（92.9%）患者無輸血。 術后第 1 d胸腔引流量160.00～490.00（333.33±91.98）mL。取得了良好的效果。（5）充分利用患者自身的材料，不增加患者的費用。
這組病例是我們中心在改良Bentall手術的基礎上，加用主動脈根部袖狀包裹技術，也是我們中心從經典Bentall手術包裹至右房的分流到改良Bentall手術過渡的初期嘗試階段的手術，從總的臨床結果來看，主動脈根部袖狀包裹技術應用于改良Bentall手術安全、有效，近期結果良好，可有效預防和減少根部的滲血和小的出血。
利益沖突：無。
Bentall和De Bono[1]在1968年首次報道了Bentall手術，即應用帶瓣膜的人工血管管道置換病變的主動脈根部，其后經過了多次改良，逐步發展演變為主動脈根部主動脈瘤壁包裹帶瓣管道分流至右心房的方式以解決近端吻合部位的出血和人工血管的滲血問題，稱為經典Bentall手術，雖然成功解決了出血滲血問題，但其缺陷是分流路徑有持續左向右分流、血栓形成和肺栓塞的風險；1981年Kouchoukos等介紹了改良Bentall手術，放棄了帶瓣管道包裹分流至右心房的方式，即所謂的“裸”Bentall手術，并逐步被廣大外科醫生接受成為國際上的主流術式，但近端吻合部位的滲血、出血仍是改良Bentall手術的一個主要問題，為解決這個問題，我們應用主動脈根部殘余的瘤壁包裹帶瓣管道的根部，即所謂的“袖狀包裹技術”，以解決近端吻合部位的出血、滲血問題，取得了良好的近期臨床結果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2021年3月—2022年3月中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院進行14例改良Bentall手術，加用主動脈根部殘余瘤壁袖狀包裹根部技術，以預防、減少術中和術后出血。其中男12例（85.71%）、女2例（14.29%），年齡32.00～68.00（55.33±10.57）歲，體重49.10～86.20（66.72±12.80）kg。根部瘤合并主動脈瓣關閉不全12例（85.71%）、根部瘤合并主動脈瓣狹窄伴關閉不全1例（7.14%）、主動脈瓣機械瓣置換術后合并根部瘤1例（7.14%）；合并高血壓5例（41.67%）；合并糖尿病1例（8.33%）；馬凡綜合征1例（8.33%）；合并心房顫動2例（16.67%）；合并IgA腎病1例（8.33%）；既往因房顫行射頻消融1例（8.33%）。患者診斷主要依據病史以及主動脈CT血管造影、彩超、心電圖等影像結果。
1.2 手術技術
采用正中切口，均在全身麻醉、低溫、體外循環下進行手術。經升主動脈（12例，85.71%）、或右股動脈（1例，7.14%）、或近端弓（1例，7.14%）動脈插管，右心房插管建立體外循環，右上肺靜脈植入左心引流管；阻斷升主動脈后，切開升主動脈直視灌注心臟停跳液，切除主動脈瓣；“紐扣狀”游離、切取左右冠脈開口，切除主動脈根部瘤壁，保留主動脈瓣環上方6 mm左右的主動脈瘤壁備用（圖1）；應用3-0 Prolene線三根連續縫合植入帶瓣管道（圖1）；應用4-0 Prolene線連續縫合將殘余主動脈瘤壁縫合于緊鄰人工瓣環上方的人工血管上（圖1），起到固定和止血作用；應用電切筆在人工血管上冠狀動脈開口相對應部位的打孔，應用5-0 Prolene線連續縫合將左右冠狀動脈開口吻合于人工血管上；應用5-0 Prolene或4-0 Prolene線連續縫合將帶瓣管道遠端與遠端升主動脈吻合（圖1）。應用帶機械瓣管道8例（57.14%）；帶生物瓣的管道6例（42.86%）。
圖1
手術過程
a：切除主動脈瓣；“紐扣狀”游離、切取左右冠狀動脈開口，切除主動脈根部瘤壁，保留主動脈瓣環上方6 mm左右的主動脈瘤壁備用；b～c：應用 3-0 滑線 3 根連續縫合將帶瓣管道近端與主動脈瓣環縫合，預留 6 mm 左右殘余主動脈瘤壁，狀似“袖口”的邊緣備用；d～e：應用 4-0 滑線連續縫合，將殘余主動脈瘤壁與人工瓣環上方的人工血管縫合在一起，達到止血和加固作用；f～g： 應用電切筆在人工血管上冠狀動脈開口相對應的部位打孔，應用 5-0 Prolene 線連續縫合將左右冠狀動脈開口吻合于人工血管上；應用 5-0 Prolene 或4-0 Prolene 線連續縫合將帶瓣管道遠端與遠端升主動脈吻合
1.3 隨訪
術后通過電話、電子郵件及本院門診進行隨訪，所有14例患者均進行隨訪，隨訪率100.0%。
1.4 統計學分析
采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
本組無圍術期死亡，手術體外循環時間119.00～197.00（147.90±21.29）min；主動脈阻斷時間94.00～154.00（115.70±15.23）min；術后第 1 d胸腔引流量160.00～490.00（333.33±91.98）mL；輸懸紅細胞（0～2）（0.14±0.54）U。術后呼吸機輔助時間7.00～38.00（19.42±8.98）h；術后住ICU時間26.00～166.00（99.08±49.42）h；術后住院時間12.00～20.00（16.33±2.74）d。住院天數20.00～57.00（29.42±9.84）d。
隨訪1.00～11.00（6.17±3.69）個月，無隨訪死亡，無主動脈及主動脈瓣相關并發癥。術前左心室舒張末期內徑49.00～93.00 （66.92±13.11）mm；術后出院前左心室舒張末期內徑43.00～65.00 （51.92±6.71）mm，較術前比明顯縮小（P＜0.05）；術后半年左心室舒張末期內徑41.00～53.00 （48.33±5.50）mm，較術后出院差異有統計學意義（P＜0.05）。術前左心室射血分數39.00%～68.00%（53.42%±9.91%）；術后出院前左心室射血分數36.00%～60.00%（48.67%±8.17%），較術前有輕微下降，但差別無統計意義（P＞0.05）；術后半年左心室射血分數41.00%～53.00%（48.33%±5.50%），較術前（P＞0.05）、術后出院前（P＞0.05）差異無統計學意義；見表1。
表1
左心室術前術后變化情況（）
3 討論
1968年Bentall和De Bono首次描述應用帶瓣管道置換病變的主動脈根部，即采用機械瓣與人工血管縫合成一個帶瓣管道，把帶瓣管道作為一個整體與主動脈瓣環縫合，將左右冠狀動脈開口吻合于人工血管上，應用殘余主動脈瘤壁包裹人工血管，該手術方式對于主動脈根部病變的外科治療具有里程碑式的意義，稱之為Bentall手術[1]。1978年Cabrol等首次報道了他們對Bentall手術的改良方式，應用殘余的主動脈瘤壁包裹帶瓣管道，瘤壁包裹腔與右房間構建一個1 cm直徑左右的分流隧道，使滲血分流至右房，避免血腫形成壓迫冠狀動脈或導致冠狀動脈吻合部位的撕脫，這種手術方式被稱為Cabrol手術[2-5]。
1981年Kouchoukos等再次對經典Bentall手術進行了改良，放棄了應用殘余主動脈瘤壁包裹帶瓣管道的方式（或包裹+包裹腔到右房的分流），將帶瓣管道完全裸露，即所謂的 “裸”Bentall手術，這種手術方式稱為改良Bentall手術[6-8]，因該術式更接近正常的解剖和生理狀態及其良好的臨床療效，而且克服了經典Bentall手術的弊端，目前已逐步成為國際上的主流手術方式取得了較好的治療效果。亦成為大多數主動脈根部疾病的治療標準[9-12]。
在改良Bentall手術中，帶瓣管道的人工瓣環與主動脈瓣環的吻合，無論是連續縫合還是間斷縫合，由于人工瓣環的止血能力不如人工血管，因此存在吻合后人工瓣環滲血的問題。人工瓣環的滲血及縫針針眼的出血，常使術中止血困難，增加手術止血時間及用血量。為更好的處理近端吻合止血問題，一些學者[13-15]應用殘余主動脈瘤壁包裹縫合根部的方式，取得了良好的臨床效果。
本組的14例患者，在改良Bentall手術的基礎上，加用主動脈根部殘余主動脈瘤壁袖狀包裹技術，即在主動脈瓣環上方保留6 mm左右的主動脈瘤壁，應用,3根3-0 Prolene線連續縫合，將帶瓣管道的瓣膜縫合緣與主動脈瓣環吻合，應用4-0 prolene線連續縫合將殘余自體主動脈瘤壁包裹縫合至帶瓣管道人工環上方的人工血管，促進包裹部位的血栓形成，有效的阻止人工瓣環的滲血及縫針針眼的出血，達到近端吻合止血的目的。采用主動脈根部袖狀包裹技術處理的14 例患者中，無圍手術期死亡，均未發生因近端吻合出血、滲血所引起的止血困難、二次轉機止血、二次開胸止血等情況。術后第 1 d的平均胸腔引流量（333.33±91.98）mL，引流量非常少。輸懸紅細胞0～2（0.14±0.54）U，明顯減少了輸血相關并發癥的發生。
手術中體外循環時間119.00～197.00（147.90±21.29）min；主動脈阻斷時間94.00～154.00（115.70±15.23）min。本組手術的體外循環時間、主動脈阻斷時間，與我中心既往進行的經典Bentall手術主動脈根部包裹分流至右房的手術方式相比稍長，與我們游離主動脈根部、“紐扣”狀游離切取冠狀動脈開口、應用殘余主動脈瘤壁包裹縫合主動脈根部的耗時有一定的關系。隨著手術數量的進一步增加、外科操作的進一步熟練，預計可縮短體外循環時間及主動脈阻斷時間。
隨訪1.00～11.00（6.17±3.69）個月，無隨訪中死亡，無主動脈及主動脈瓣相關并發癥。術后出院前左心室舒張末期內徑較術前比明顯縮小（P＜0.05）；術后半年左心室末期內徑較術后出院前差異有統計學意義（P＜0.05）。提示外科手術后左心室縮小重構的過程，不僅發生在術后的住院時間內，也發生在出院后的隨訪。術后出院前左心室射血分數較術前有輕微下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）；術后半年左心室射血分數較術前（P＞0.05）、術后出院前（P＞0.05）差異無統計學意義。提示在術后左心室縮小重構中，左心室射血分數是有輕度下降，在術后出院前及早期隨訪階段都有下降，但與術前相比差異無統計學意義。中遠期隨訪的結果左心室射血分數是否會有上升需進一步隨訪。
從本中心經驗分析，主動脈根部殘余主動脈瘤壁袖狀包裹技術的方法主要有以下優勢：（1）有效阻止人工瓣環的滲血及縫針針眼的出血，達到近端吻合止血的目的。而近端吻合部位的出血、滲血是改良Bentall術式的主要風險。（2）有效避免血腫形成壓迫冠狀動脈或導致冠狀動脈吻合部位的撕脫。而經典的Bentall包裹后可掩蓋吻合部位出血、有形成假性動脈瘤及壓迫臨近組織器官的風險，有時會產生災難性的后果。（3）總體操作簡單易行，學習曲線短，利于推廣。（4）有效減少出血。本組患者輸懸紅細胞0～2（0.14±0.54）U。 其中有13例（92.9%）患者無輸血。 術后第 1 d胸腔引流量160.00～490.00（333.33±91.98）mL。取得了良好的效果。（5）充分利用患者自身的材料，不增加患者的費用。
這組病例是我們中心在改良Bentall手術的基礎上，加用主動脈根部袖狀包裹技術，也是我們中心從經典Bentall手術包裹至右房的分流到改良Bentall手術過渡的初期嘗試階段的手術，從總的臨床結果來看，主動脈根部袖狀包裹技術應用于改良Bentall手術安全、有效，近期結果良好，可有效預防和減少根部的滲血和小的出血。
利益沖突：無。
